Introducci¢n

El s¡ndrome nefr¢tico es la consecuencia cl¡nica del aumento de la permeabilidad de la

pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemi
a y se acompa¤a de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Es, por ta
nto, una manifestaci¢n de enfermedad glomerular renal. Otros t rminos alternativos q
ue se han utilizado para definir este s¡ndrome son nefrosis y nefrosis lipoidea.
De forma arbitraria se considera que una proteinuria es capaz de producir s¡ndrome
nefr¢tico si es superior a 3,5 g/ 24 h/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en ni¤os (pr
oteinuria en rango nefr¢tico). Sin embargo, las manifestaciones cl¡nicas del s¡ndrome
nefr¢tico pueden no aparecer con cifras superiores a este valor o, por otra parte,
ser ya muy aparentes con cifras menores de 3,5 g/24 h. Por esto, es preferible
denominar proteinuria nefr¢tica a aquella capaz de producir hipoalbuminemia.
La trascendencia del s¡ndrome nefr¢tico no est€ tanto en la magnitud de la proteinuria
, sino en que representa una lesi¢n glomerular importante y, en la mayor¡a de los ca
sos, un factor de mal pron¢stico evolutivo de la lesi¢n renal. Por otra parte, el s¡nd
rome nefr¢tico supone un trastorno bioqu¡mico sist mico de important¡simas consecuencias
y tiene un enfoque terap utico global independiente del de la nefropat¡a que lo ori
gin¢.
Causas del s¡ndrome nefr¢tico
El s¡ndrome nefr¢tico constituye la respuesta homog nea a est¡mulos muy heterog neos. Cual
quier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir s¡ndrome nefr¢tic
o en alg£n momento de su evoluci¢n. Las causas m€s frecuentes se recogen en la tabla 1
. Su incidencia se estima en 2/100.000 habitantes, sin que se hayan efectuado es
timaciones recientes que permitan conocer si esta incidencia est€ cambiando. La fr
ecuencia relativa de las enfermedades que producen s¡ndrome nefr¢tico var¡a con la eda
d. As¡, la mayor¡a de los s¡ndromes nefr¢ticos en ni¤os se deben a nefropat¡a de cambios m¡
os. En los adultos, la causa m€s frecuente es una forma secundaria, la nefropat¡a di
ab tica. La prevalencia de glomerulonefritis primarias, en adultos con s¡ndrome nefr¢t
ico, es variable, dependiendo de la regi¢n geogr€fica y de la poblaci¢n estudiada. Las
m€s frecuentes son la nefropat¡a membranosa, la glomerulonefritis esclerosante y fo
cal (en aumento y la primera causa en la raza negra) y la nefropat¡a por cambios m¡n
imos (Tabla 7.4.1).
Fisiopatolog¡a de la proteinuria del s¡ndrome nefr¢tico
El fen¢meno fisiopatol¢gico central del s¡ndrome nefr¢tico radica en el aumento de la pe
rmeabilidad glomerular y la consiguiente p rdida de prote¡nas por la orina. El resto
de las alteraciones que se describen en el s¡ndrome nefr¢tico son consecuencia dire
cta de esta proteinuria masiva.
La pared capilar glomerular normal, compuesta por las c lulas endoteliales, la mem
brana basal glomerular y las c lulas epiteliales viscerales, constituye una barrer
a por tama¤o y por carga el ctrica al paso de prote¡nas de tama¤o superior a 70 kd. Como
resultado, la concentraci¢n de la alb£mina en el ultrafiltrado glomerular es s¢lo 1/1
0.000 de la del plasma. En el s¡ndrome nefr¢tico, la proteinuria podr¡a producirse, al
menos te¢ricamente, por un trastorno electroqu¡mico (p rdida de la electronegatividad
de la barrera de filtraci¢n), o bien por una alteraci¢n estructural de la membrana
de filtraci¢n que condicione un aumento del tama¤o de los poros de la misma.
En la limitaci¢n por tama¤o tiene un papel primordial la existencia de poros en la p
ared de las c lulas epiteliales viscerales que evitar¡an el paso de macromol culas de
tama¤o superior a 150 kd. Diversas mol culas de adhesi¢n, como la nefrina, as¡ como inte
grinas y prote¡nas del citoesqueleto, parecen ser constituyentes fundamentales de
estos poros. Adem€s, en algunos modelos te¢ricos se sugiere la existencia de otros p
oros de mayor radio, cuyo n£mero estar¡a aumentado en el da¤o glomerular, favoreciendo
la proteinuria masiva. Estos poros disminuir¡an con f€rmacos antiprotein£ricos como l
os inhidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). La alteraci¢n estruct
ural de las c lulas epiteliales glomerulares es caracter¡stica de todos los procesos
que cursan con s¡ndrome nefr¢tico. La limitada capacidad proliferativa de estas c lul
as tras una noxa favorecer¡a la proteinuria y la insudaci¢n de prote¡nas plasm€ticas que
mediante microscopia ¢ptica se traducir¡a en dep¢sitos proteicos, alteraciones en la
membrana basal glomerular y anomal¡as del mesangio glomerular.
Tabla 7.4.1. Etiolog¡a del s¡ndrome nefr¢tico
1.
Ni¤os
Adultos
14.8
52.2
15.1
33.3
22.2
75.8
4.3
-2.
140.3 .9
Lupus
Glomerulonefritis
Nefropat¡a
Otras
Enfermedades
Glomerulonefritis
Enfermedades
(%)
eritematoso
(%) IgA
lesiones
desist
cambios
glomerulares
glomerulares
sist
esclerosante
membranosa
mesangiocapilar
micas:
primarias*
m¡nimos
mico secundarias
**
primarias
y focal
Enf. mixta del tejido conectivo
S¡ndrome de Goodpasture
Vasculitis sist micas
Dermatitis herpetiforme
Lipodistrofia parcial
Dermatomiositis
Sarcoidosis
Artritis reumatoide
P£rpura de Sch nlein-Henoch
Crioglobulinemia esencial mixta
Colitis ulcerosa
S¡ndrome de Sj gren
ÿ-Glomerulonefritis
Diabetes
Enfermedades
mellitus
metab¢licas
inmunotactoide
** y gen tico-familiares:
Enfermedad de Graves Basedow
S¡ndrome de Alport
S¡ndrome u¤a-r¢tula
D ficit de à1-antitripsina
S¡ndrome
Amiloidosisnefr¢tico
** cong nito
Hipotiroidismo
Enfermedad de Fabry
Cistinosis
Enfermedad de c lulas falciformes
ÿ-Bacterianas
S¡ndrome
Enfermedades
nefr¢tico
(GNinfecciosas:
postestreptoc¢cicas,
familiar endocarditis infecciosa, "nefritis de shunt"
, s¡filis, tuberculosis, pielonefritis cr¢nica)
V¡ricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes z¢ster, VHC)
-Tumores
Otras
Neoplasias:
(paludismo,
s¢lidos (carcinomas
toxoplasmosis,
y sarcomas)*
filariasis, tripanosomiasis
ÿ-Mercurio*
Linfomas
F€rmacos:y leucemias
Probenecid
Hero¡na
Rifampicina
Interfer¢n
Sales de oroà **
Captopril **
Litio
Warfarina
Penicilamina **
Inmunizaciones
AINE **
Clorpropamida
-Preeclampsia
Contrastes
Miscel€nea:yodados
Nefroangioesclerosis
HTA renal unilateral
Nefropat¡a cr¢nica
de la obesidad
de rechazo **
Necrosis papilar
ÿ*Nefropat¡a
Prevalenciapordereflujo
las diferentes alteraciones histol¢gicas del s¡ndrome nefr¢tico debid
o a glomerulonefritis primarias en aquellos casos biopsiados seg£n el Registro esp
a¤ol de Glomerulonefritis, a¤os 1996-1997. El % corresponde al total de biopsias reg
istradas, independientemente de que correspondan a lesiones primarias o secundar
ias.
** barrera
La Las m€s en
frecuentes.
funci¢n de la carga se debe a las cargas negativas de los glucosamin
oglucanos poliani¢nicos ricos en hepar€n sulfato de la membrana basal glomerular, qu
e restringir¡an el paso de peque¤as prote¡nas poliani¢nicas plasm€ticas de tama¤o entre 70-
50 kd, principalmente, la alb£mina. Por esto, las prote¡nas cargadas positivamente,
a igualdad de tama¤os, presentan un mayor aclaramiento renal respecto a las de car
ga negativa. La nefropat¡a de cambios m¡nimos constituye el paradigma de las enferme
dades causadas por un trastorno glomerular electroqu¡mico. En estos casos no se ob
servan alteraciones morfol¢gicas con microscopia ¢ptica, y la proteinuria es muy sel
ectiva (se pierden, sobre todo, alb£mina y otras prote¡nas negativas, mientras que a
quellas de mayor peso molecular, como la IgG, quedan retenidas). La causa de est
e aumento de la permeabilidad glomerular se desconoce, pero se piensa en un fact
or circulante liberado por linfocitos y monocitos.
Peque¤as modificaciones en las propiedades de permeabilidad de la pared glomerular
 producen importantes p rdidas de prote¡nas de peso molecular intermedio (entre 40 y
150 kd). Entre las que se incluyen: alb£mina, IgG, transferrina, ceruloplasmina y
glucoprote¡na à1 -€cida. Tambi n se pierden peque¤as cantidades de prote¡nas de tama¤o alg
uperior como las formas peque¤as de HDL (200 kd). Las prote¡nas de muy elevado peso
molecular como IgM, macroglobulinas, fibrin¢geno, factor XIII, fibronectina y lipo
prote¡nas de mayor tama¤o no se pierden, incluso con grandes alteraciones en la perm
eabilidad y selectividad glomerular. Desde un punto de vista pr€ctico, en el s¡ndrom
e nefr¢tico no se pierden prote¡nas de tama¤o superior a los 200 kd. Las alteraciones
en la composici¢n del plasma secundarias a la proteinuria se resumen en la tabla 2
(Tabla 7.4.2).
Independientemente de la extensi¢n del da¤o glomerular, otros factores pueden condic
ionar una variaci¢n muy amplia en la proteinuria, como son el filtrado glomerular,
el flujo plasm€tico renal, la actividad del sistema reninaangiotensina, la produc
ci¢n y concentraci¢n plasm€tica de alb£mina, la ingesta proteica diaria y la administrac
i¢n de f€rmacos antihipertensivos.
Consecuencias del s¡ndrome nefr¢tico
Hipoproteinemia
La alb£mina es la prote¡na plasm€tica m€s abundante y representa el 70-90% de la protein
uria detectada en el s¡ndrome nefr¢tico. La alb£mina filtrada es catabolizada en parte
por el t£bulo renal, cuya tasa catab¢lica aumenta, pudiendo representar hasta un 20
% de la alb£mina filtrada en el s¡ndrome nefr¢tico.
Para compensar las p rdidas, el h¡gado aumenta la tasa de s¡ntesis de alb£mina hasta en
un 300% por mecanismos de transcripci¢n. Este incremento se correlaciona con la al
buminuria, pero no con la presi¢n onc¢tica del plasma o con la concentraci¢n s rica de a
lb£mina, y se abole si la ingesta proteica est€ disminuida, lo que explica por qu las
dietas hipoproteicas disminuyen la proteinuria, pero no aumentan la concentraci¢n
de alb£mina en el plasma.
Tabla 7.4.2. Alteraci¢n en la composici¢n del plasma de los pacientes con s¡ndrome nef
r¢tico*
ÿ-Abaja
Consecuencia
Prote¡na
lteraciones
(Factor
Predisposici¢n
alta
baja
Alteraci¢n
Edemas,
DInmunodeficiencia,
ficit
Alb£mina
IgG
Factores
Fibrin¢geno,
Factores
Inhibidores
Antitrombina
de
B,
hiperlipidemia,
opsonizaci¢n
C1q,
de
del
cl¡nica
del prote¡nas
procoagulantes:
IX
aC2,
sistema
complemento:
ytrombosis
de
III
XI
tendencia
C8,(aunque
la coagulaci¢n:
fibrinol¡tico:
bacteriana
C9)
del
descenso
arteriales
sistema
aalta
V,infecciones
VII,
del
Prote¡na
hemost€tico:
ani¢n
y venosas
VIII GAP,
C y Prote¡na
balance nitrogenado
S) negativo
ÿTbransferrina
Zinc
TBG
VDBP
*-baja
aja
Disgeusia,
Sin
Hipocalcemia,
Anemia
Estas
plasmin¢geno,
prote¡nas
(prote¡na
Eritropoyetina
trascendencia
alteraciones
microc¡tica,
impotencia,
dehiperparatiroidismo
ligadora
transporte
alta
cl¡nica
nohipocr¢mica
a2trastornos
de
aparecen
antiplasmina
vit. D)de forma
en la constante
secundario
inmunidad en
celular
todo s¡ndrome nefr¢tico, ya q
ÿue depende de la gravedad de la proteinuria y de factores individuales.
La hipoalbuminemia (alb£mina inferior a 3 g/dl) aparece cuando la proteinuria y el
catabolismo renal de la alb£mina superan la capacidad de s¡ntesis hep€tica. El grado
de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no
de forma constante, ya que otros factores como la edad, el estado nutricional y
el tipo de lesi¢n renal tambi n influyen, lo que justifica que haya pacientes con pr
oteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. Este hallazgo es caracter¡stico de al
gunas lesiones glomerulares que cursan con hiperfiltraci¢n, como la nefropat¡a de la
obesidad, la nefropat¡a de reflujo o la secundaria a reducci¢n de masa renal.
La p rdida de la alb£mina y otras prote¡nas favorece la aparici¢n de diversos trastornos
que pueden ensombrecer la evoluci¢n del s¡ndrome nefr¢tico (Tabla 7.4.2).
Edema: mecanismos de formaci¢n
La aparici¢n de edemas es el signo cl¡nico m€s llamativo y suele ser el motivo de cons
ulta, especialmente, en los ni¤os peque¤os. Es un edema blando, con f¢vea y que se acu
mula en zonas declives (pies, sacro) y en regiones con presi¢n tisular peque¤a, como
en la regi¢n periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis
y derrame pleural. El edema pulmonar no se produce a menos que exista alguna ot
ra condici¢n a¤adida (insuficiencia renal o card¡aca).
Los mecanismos implicados en la g nesis de los edemas no est€n del todo aclarados, a
unque parece que predomina la existencia de una alteraci¢n primaria en la excreci¢n
renal de sodio y agua sobre el mero efecto hemodin€mico de la hipoalbuminemia.
Seg£n la teor¡a cl€sica o de hipovolemia, la retenci¢n renal de agua y sodio es consecue
ncia de la disminuci¢n de la presi¢n onc¢tica plasm€tica resultante de la hipoalbuminemi
a. Se favorecer¡a as¡ la extravasaci¢n de l¡quido del compartimiento intravascular al in
tersticial, ocasionando edemas. La respuesta homeost€tica a la hipovolemia activar¡a
el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentar¡a el tono simp€tico y la liber
aci¢n de hormona antidiur tica. Gradualmente, el volumen plasm€tico se normalizar¡a a ex
pensas de un aumento del espacio extracelular y de un incremento importante del
edema visible (Fig. 7.4.1A).
Sin embargo, este enfoque cl€sico no se correlaciona con varias observaciones cl¡nic
as y experimentales:
Aunque los m todos de determinaci¢n volum trica adolecen de problemas metodol¢gicos, el
hallazgo m€s constante en adultos con s¡ndrome nefr¢tico es que el volumen plasm€tico e
s normal o est€ ligeramente aumentado. En los ni¤os s¡ parece existir una mayor propor
ci¢n de casos con hipovolemia.
No existe correlaci¢n entre la magnitud de la hipoalbuminemia y la aparici¢n e inte
nsidad de los edemas. De hecho, en la analbuminemia cong nita no aparecen edemas,
manteni ndose un volumen plasm€tico normal en todo momento.
El bloqueo farmacol¢gico del sistema renina-angiotensina no produce natriuresis,
como ser¡a de esperar si la retenci¢n de sodio fuera consecuencia de la activaci¢n de
este sistema.
Especialmente interesante es la observaci¢n de que la retenci¢n de sodio y agua pre
cede al desarrollo de la hipoalbuminemia, cesando antes de que sta se haya correg
ido.
En modelos experimentales de nefrosis unilateral inducida por puromicina se dem
uestra, en ausencia de hipoalbuminemia, una €vida retenci¢n de sodio por parte del r
i¤¢n afecto, manteni ndose normal la excreci¢n de sodio y agua por parte del ri¤¢n contrala
eral sano.
En este contexto, la teor¡a alternativa que explicar¡a la g nesis de los edemas ser¡a la
teor¡a de expansi¢n de volumen o hipervolemia. Seg£n sta, se producir¡a un da¤o intr¡nsec
e la nefrona que conducir¡a a un aumento primario en la reabsorci¢n tubular de sodio
, independientemente de la situaci¢n hemodin€mica, induci ndose una expansi¢n de volumen
que favorecer¡a la aparici¢n de edemas (Fig. 7.4.1B). Los factores intrarrenales re
sponsables de la retenci¢n de sodio se localizan en segmentos tubulares distales,
concretamente en el t£bulo colector, habi ndose descrito resistencia a la acci¢n del f
actor natriur tico atrial que ser¡a postreceptor por aumento de la actividad de la c
GMP fosfodiesterasa, y a un aumento en la actividad de la bomba Na+, K+ -ATPasa
del t£bulo colector. La inervaci¢n renal tambi n tiene cierta participaci¢n, ya que la r
etenci¢n de sodio mejora tras la denervaci¢n renal.
La teor¡a de la hipervolemia es hoy d¡a la m€s aceptada. En caso de hipoalbuminemias m
uy graves, sobre todo en ni¤os, se dar¡a la situaci¢n de hipovolemia efectiva y tendr¡an
m€s trascendencia los mecanismos propuestos por la teor¡a cl€sica o de hipovolemia.
Hiperlipemia
Es el resultado de un incremento en la s¡ntesis hep€tica de l¡pidos y apolipoprote¡nas y
, sobre todo, de un descenso en el aclaramiento de quilomicrones, lipoprote¡nas de
muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL) y de densidad intermedia (IDL)
. De acuerdo con la clasificaci¢n de Frederickson, los pacientes nefr¢ticos presenta
n hiperlipoproteinemias de los tipos IIa (£nico trastorno detectable en el 30% de
los pacientes con s¡ndrome nefr¢tico), IIb y V.
La hipercolesterolemia es la anomal¡a lip¡dica m€s constante y su gravedad se correlac
iona de forma inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia y con el descenso de
la presi¢n onc¢tica plasm€tica. La hipertrigliceridemia, menos frecuente, s¢lo aparece
cuando la alb£mina s rica disminuye por debajo de 1-2 g/dl.
Patogenia de la formaci¢n del edema en el s¡ndrome nefr¢tico. A) Teor¡a de la hipervolem
ia o expansi¢n de volumen, seg£n la cual el edema ser¡a resultado de la retenci¢n de agu
a y sodio por el propio ri¤¢n enfermo, que producir¡a una expansi¢n del volumen plasm€tico
y un aumento en la presi¢n hidrost€tica capilar que, junto a la hipoalbuminemia, fa
vorecer¡a la trasudaci¢n de l¡quido al espacio intersticial. B) Teor¡a cl€sica o de la hip
ovolemia, seg£n la cual el descenso en la presi¢n onc¢tica secundario a la hipoalbumin
emia favorecer¡a una situaci¢n de hipovolemia y la retenci¢n de agua y sodio a trav s de
la activaci¢n del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situaci¢n s¢lo tiene
trascendencia cl¡nica en circunstancias de hipoalbuminemia grave (alb£mina < 2 g/dl)
.
Figura 7.4.1.
Los pacientes nefr¢ticos experimentan un incremento de las LDL y de las VLDL, a ve
ces, asociado a aumentos de las IDL. Los valores s ricos de lipoprote¡nas de alta de
nsidad (HDL) son variables, dependiendo de la gravedad de la proteinuria y de la
naturaleza de la lesi¢n subyacente. La fracci¢n HDL 2 desciende m€s que la HDL3. Otra
s alteraciones lip¡dicas son: aumento de las apolipoprote¡nas B, C-II y E (asociadas
a las VLDL y LDL); normalidad en las concentraciones de las apolipoprote¡nas Apo
A-I y Apo A-II (asociadas a las HDL); aumento en la concentraci¢n de lipoprote¡na(a)
y descenso de un 30-60% en la actividad de la lipoprote¡n lipasa y en la activida
d de la lecit¡n-colesterol-acil-transferasa.
De forma muy caracter¡stica existe lipiduria, observ€ndose cilindros grasos en el se
dimento de orina.
Se desconoce la patogenia de estas alteraciones. La hipercolesterolemia parece s
er, al menos en parte, consecuencia de la reducci¢n en la presi¢n onc¢tica plasm€tica. E
ste descenso favorece, por mecanismos transcripcionales, la s¡ntesis hep€tica de lip
oprote¡nas que contienen apolipoprote¡nas B y colesterol. Existe igualmente un defec
to funcional del aclaramiento de las lipoprote¡nas por los receptores tisulares de
LDL.
La hipertrigliceridemia se correlaciona con el aclaramiento renal de alb£mina y no
con el descenso en la presi¢n onc¢tica. Se produce como consecuencia de un cataboli
smo inadecuado de los triglic ridos y no de un aumento en su s¡ntesis. Entre los fac
tores involucrados se incluyen el descenso en la actividad de la lipoprote¡n lipas
a que retardar¡a la hidr¢lisis de triglic ridos a VLDL y quilomicrones y la p rdida urin
aria de un factor hasta ahora no identificado, que frenar¡a el aclaramiento de las
VLDL y de los quilomicrones.
El significado cl¡nico de la hiperlipemia en el s¡ndrome nefr¢tico no est€ claro, pero s
e piensa que contribuye al porcentaje elevado de mortalidad cardiovascular obser
vada en el s¡ndrome nefr¢tico. De hecho, se ha comunicado un riesgo de enfermedad co
ronaria 5,5 veces superior al de la poblaci¢n general, si bien la presencia concom
itante en el s¡ndrome nefr¢tico de hipertensi¢n, hipercoagulabilidad y otros factores
de riesgo cardiovascular hace dif¡cil definir el papel de la las alteraciones lip¡di
cas por s¡ solas. No obstante, el perfil ater¢geno de las mismas (aumento de LDL y l
ipoprote¡na A y descenso de HDL) es evidente.
Otra consecuencia cl¡nica de la hiperlipemia observada en modelos de experimentaci¢n
animal ser¡a su capacidad de acelerar el da¤o glomerular, promoviendo un equivalent
e a la arterioesclerosis en el glom rulo renal, por mecanismos no bien definidos,
en los que intervendr¡an diversos l¡pidos proinflamatorios y profibrog nicos, que favo
recer¡an el infiltrado inflamatorio y la fibrosis renal.
Ante estos hallazgos es recomendable adoptar las medidas terap uticas necesarias p
ara normalizar la hiperlipemia de todo paciente con s¡ndrome nefr¢tico, a pesar de q
ue no se dispone de datos prospectivos que demuestren una reducci¢n de la morbimor
talidad cardiovascular o de la progresi¢n de la enfermedad renal con la correcci¢n d
e las anomal¡as lip¡dicas.
Trombosis
La trombosis de la vena renal y, en general, los fen¢menos tromboemb¢licos constituy
en una de las complicaciones m€s graves del s¡ndrome nefr¢tico. La incidencia de compl
icaciones tromboemb¢licas var¡a seg£n el m todo de detecci¢n empleado y es de hasta un 5%
en los ni¤os y un 44% en los adultos, siendo generalmente m€s frecuentes en los mese
s iniciales de la enfermedad. En los ni¤os, las trombosis son m€s graves y afectan e
n la mitad de los casos al €rbol arterial. En los adultos, sin embargo, predominan
las trombosis venosas, fundamentalmente en las venas profundas de los miembros
inferiores. S¢lo un 5% de los pacientes con trombosis venosa profunda tienen evide
ncia cl¡nica de tromboembolismo pulmonar, aunque con estudios de ventilaci¢n-perfusi¢n
pulmonar puede detectarse en un 15-20% de los pacientes nefr¢ticos, porcentaje qu
e aumenta hasta el 33-50% si existe trombosis de la vena renal acompa¤ante.
La hipoalbuminemia (alb£mina s rica inferior a 2,5 g/dl), la proteinuria superior a
10 g/24 h, valores de antitrombina III inferiores al 75% de lo normal y la hipov
olemia se han asociado con un riesgo elevado de complicaciones tromboemb¢licas.
Entre los mecanismos propuestos para explicar la elevada incidencia de trombosis
en estos pacientes se incluyen alteraciones en la cascada de la coagulaci¢n y en
la fibrin¢lisis, en la funci¢n plaquetaria y endotelial, incremento en el fibrin¢geno
circulante, aumento de la viscosidad sangu¡nea, estasis venosa y la administraci¢n d
e diur ticos y esteroides. Especial importancia se ha atribuido al d ficit de antitr
ombina III.
Trombosis de la vena renal
En varios estudios prospectivos se ha demostrado una incidencia de trombosis de
la vena renal uni o bilateral en el s¡ndrome nefr¢tico del 5-62% (media de 25-35%).
Por razones no bien conocidas, la incidencia es mayor si la causa del s¡ndrome nef
r¢tico es la nefropat¡a membranosa (30-48%, seg£n las series). Otras nefropat¡as con may
or riesgo de trombosis de la vena renal son la glomerulonefritis mesangiocapilar
y la nefritis del lupus eritematoso sist mico, por lo que se ha especulado que la
formaci¢n o dep¢sito intrarrenal de inmunocomplejos podr¡a tener alguna participaci¢n.
Por el contrario, el riesgo es m¡nimo en la nefropat¡a diab tica, en la glomerulonefri
tis esclerosante y focal y en la nefropat¡a por cambios m¡nimos. En los ni¤os es una c
omplicaci¢n muy rara, excepto en el s¡ndrome nefr¢tico cong nito.
La tendencia a formar trombos en la vena renal se cree que se debe a la hemoconc
entraci¢n de la circulaci¢n postglomerular en pacientes que ya tienen una situaci¢n de
hipercoagulabilidad por el propio s¡ndrome nefr¢tico.
Rara vez (10%) la presentaci¢n cl¡nica es aguda y sintom€tica, habitualmente en pacien
tes hipovol micos, manifest€ndose con dolor lumbar intenso uni o bilateral, hematuri
a que puede llegar a ser macrosc¢pica, elevaci¢n de la LDH s rica, insuficiencia renal
aguda, modificaciones en la proteinuria y aumento del tama¤o renal. Otra forma de
presentaci¢n, m€s frecuente que la anterior, es la forma cr¢nica, de curso insidioso
y asintom€tico. La funci¢n y el tama¤o renal no suelen modificarse debido a la formaci¢n
de vasos colaterales. Muchas veces, el diagn¢stico se establece ante un embolismo
pulmonar (detectable hasta en un 35% de los pacientes con trombosis de la vena
renal), o por la aparici¢n de edema en miembros inferiores desproporcionado para e
l grado de hipoalbuminemia, en caso de que la trombosis se extienda hasta la cav
a.
Para el diagn¢stico resulta £til la ecograf¡a, la eco-doppler, la resonancia magn tica y
la TC, si bien presentan muchos resultados falsos positivos y s¢lo, excepcionalme
nte falsos negativos, por lo que la normalidad de estas pruebas pr€cticamente desc
arta la existencia de trombosis de la vena renal. La confirmaci¢n diagn¢stica exige
una cavograf¡a con venograf¡as selectivas.
Dada la elevada prevalencia de trombosis venosa en pacientes con nefropat¡a membra
nosa, se discute si debe realizarse de forma sistem€tica una venograf¡a a todo pacie
nte con s¡ndrome nefr¢tico y esta nefropat¡a. Hoy d¡a se acepta que este procedimiento d
eber¡a reservarse a los pacientes con alguno de estos signos o s¡ntomas: deterioro r€p
ido e inexplicable de la funci¢n renal, dolor agudo en una fosa lumbar, hematuria
macrosc¢pica, dolor pleur¡tico u otros s¡ntomas sugerentes de tromboembolismo pulmonar
.
Hipertensi¢n arterial
Es una complicaci¢n muy frecuente en el s¡ndrome nefr¢tico. Kuster y cols. en 1990 com
unicaron que el 78% de los adultos con nefropat¡a de cambios m¡nimos y el 89% con ne
fropat¡a membranosa eran hipertensos. Tras entrar en remisi¢n completa y parcial, la
hipertensi¢n s¢lo persisti¢ en el 33% y 30%, respectivamente. Los factores predispone
ntes a la hipertensi¢n no se conocen con claridad, pudiendo estar relacionados con
la retenci¢n de sodio y agua, o con la p rdida urinaria de sustancias antihipertens
ivas.
Insuficiencia renal aguda
A pesar de la normalidad glomerular en la microscopia ¢ptica, muchos pacientes con
s¡ndrome nefr¢tico por cambios m¡nimos tienen una discreta reducci¢n del filtrado glome
rular relacionado probablemente con la fusi¢n de los podocitos y el descenso del c
ociente de ultrafiltraci¢n. Sin embargo, en algunos casos de s¡ndrome nefr¢tico puede
aparecer insuficiencia renal aguda que puede ser de suficiente trascendencia com
o para precisar medidas de depuraci¢n extrarrenal. Suelen ser pacientes de edad av
anzada (excepcionalmente, ni¤os) tratados con diur ticos y con histolog¡a de s¡ndrome ne
fr¢tico por cambios m¡nimos o, menos frecuentemente, de hialinosis focal y segmentar
ia, en los que existe t¡picamente una profunda hipoalbuminemia. En la histolog¡a es
muy relevante la existencia de necrosis tubular isqu mica acompa¤ando a la lesi¢n glom
erular.
La etiolog¡a es desconocida, habi ndose propuesto varios factores que pueden coincid
ir o no en cada caso concreto:
Hipovolemia, especialmente en situaciones de hipoalbuminemias graves y/o tras u
n tratamiento intenso con diur ticos. En estas circunstancias, el volumen plasm€tico
 efectivo y, por tanto, la perfusi¢n renal, estar¡an muy comprometidos, hasta el pun
to de producir una necrosis tubular aguda de origen isqu mico que suele ser revers
ible. En estos casos estar¡a indicado el tratamiento con expansores de plasma del
tipo de la alb£mina para facilitar la restauraci¢n la perfusi¢n renal.
Edema intersticial, que podr¡a provocar colapso tubular y fallo renal. Explicar¡a l
a mejor¡a descrita en el filtrado glomerular en algunos pacientes con insuficienci
a renal aguda y s¡ndrome nefr¢tico tratados con diur ticos.
Administraci¢n de IECA, especialmente en aquellos casos en los que existe hipovol
emia y se haya instaurado un tratamiento diur tico agresivo.?Tabla 7.4.3. Anomal¡as
lip¡dicas detectadas en el s¡ndrome nefr¢tico
L¡pidos plasm€ticos
? Colesterol total
? Triglic ridos (variable)
? Fosfol¡pidos (variable)
Lipoprote¡nas plasm€ticas
? LDL colesterol
? Lp(a)
? VLDL en s¡ndromes nefr¢ticos graves
? IDL y HDL3 (variable)
Apolipoprote¡nas plasm€ticas
? Apo B-100
? Apo A-1
? Apo E, ApoCII (variable)
Lipiduria
Administraci¢n de f€rmacos antiinflamatorios no esteroideos, al inhibir la vasodila
taci¢n dependiente de prostaglandinas que tiende a mantener el flujo plasm€tico rena
l en situaciones de contracci¢n de volumen.
Otras causas de insuficiencia renal ser¡an la trombosis bilateral de la vena renal
, lesiones glomerulares sobrea¤adidas a la que motiv¢ el s¡ndrome nefr¢tico (como una gl
omerulonefritis r€pidamente progresiva con semilunas sobreimpuesta a una nefropat¡a
membranosa), sepsis e hipersensibilidad medicamentosa, especialmente, por diur tic
os.
Alteraciones endocrinas
El s¡ndrome nefr¢tico altera la regulaci¢n de diversos sistemas endocrinos, bien por l
a propia p rdida urinaria de hormonas proteicas, bien por las modificaciones en la
distribuci¢n intravascular y extravascular de las mismas.
Vitamina D: La prote¡na fijadora de vitamina D (VDBP) se pierde por la orina, gene
rando un descenso de los valores plasm€ticos de calcidiol, manteni ndose normales o
ligeramente disminuidos los de calcitriol. El significado cl¡nico de estas alterac
iones en el metabolismo de la vitamina D es desconocido y s¢lo una minor¡a de pacien
tes desarrolla hipocalcemia verdadera.
Metabolismo tiroideo: En la mitad de los pacientes con s¡ndrome nefr¢tico, las conce
ntraciones de tiroxina (T4) y de triyodotironina total (T3) est€n descendidas, deb
ido a las p rdidas urinarias de globulinas fijadoras de hormonas tiroideas (TBG) y
de T4, y a una disminuci¢n en la conversi¢n perif rica de T4 a T3. Hay una buena corr
elaci¢n entre los niveles de T4 y T3 total y la concentraci¢n plasm€tica de alb£mina.
A pesar de esto, los pacientes est€n cl¡nicamente eutiroieos, manteni ndose normales l
os valores s ricos de TSH y de T4 libre. S¢lo de forma excepcional podr€ aparecer un h
ipotiroidismo cl¡nico.
Eritropoyetina: Aumentan las p rdidas urinarias de esta hormona, lo que junto a un
a disminuci¢n en la capacidad de s¡ntesis de la misma se traduce en un d ficit relativ
o de eritropoyetina. Sin embargo, la repercusi¢n sobre la eritropoyesis es nula, e
xcepto en casos aislados.
Otras hormonas: Los 17-hidroxicorticosteroides est€n disminuidos por las p rdidas ur
inarias de la globulina transportadora de corticoides, sin que se traduzca en hi
pocortisolismo sintom€tico, ya que la fracci¢n libre del cortisol no se modifica. Ex
iste, igualmente, un aumento en las p rdidas urinarias de testosterona, con una re
spuesta insuficiente de la LH hipofisiaria.
Infecciones
Hay varios factores que condicionan una elevada susceptibilidad a las infeccione
s en los pacientes nefr¢ticos, incluyendo d ficit de IgG (por disminuci¢n de su s¡ntesis
y aumento de las p rdidas por filtraci¢n y catabolismo renales), opsonizaci¢n inadecu
ada por disminuci¢n en el factor B del complemento, as¡ como trastornos en la inmuni
dad celular favorecidos por el d ficit de vitamina D, la malnutrici¢n, y las carenci
as de transferrina y zinc, ambos esenciales para la adecuada funci¢n linfocitaria.
Los ni¤os son los pacientes con mayor riesgo de padecer infecciones, hasta el punt
o de que en la era preantibi¢tica constitu¡an la principal causa de mortalidad de es
tos enfermos, y hoy d¡a sigue siendo un gran problema en pa¡ses del tercer mundo. La
s afecciones m€s frecuentes son la peritonitis primaria, sobre todo, en ni¤os con hi
povolemia. Los g rmenes implicados suelen ser encapsulados, particularmente, Strep
tococcus pneumoniae. La celulitis es t¡pica de pacientes muy edematosos a partir d
e una lesi¢n cut€nea (venopunci¢n, biopsia de grasa subcut€nea, punci¢n de paracentesis).
Los g rmenes implicados son Streptococcus ?-hemol¡tico y diversos gram negativos, si
endo excepcional la celulitis por Staphylococcus aureus. Streptococcus aureus.
Otras complicaciones
En los s¡ndromes nefr¢ticos de larga duraci¢n pueden aparecer otras complicaciones. As¡,
la proteinuria continuada y el aumento en el catabolismo renal de las prote¡nas f
iltradas desencadenan un balance negativo de nitr¢geno y una malnutrici¢n proteica.
Por otra parte, las consecuencias cl¡nicas de la p rdida de algunas prote¡nas concreta
s ya han sido comentadas y se reflejan en la tabla 2. Tambi n se han descrito alte
raciones tubulares proximales, como glucosuria, hiperfosfaturia y s¡ndrome de Fanc
oni. Por £ltimo, el aumento en la fracci¢n s rica libre de algunos f€rmacos de elevada f
ijaci¢n proteica puede facilitar la aparici¢n de efectos secundarios adversos. Espec
ial precauci¢n debe seguirse con la utilizaci¢n de anticoagulantes orales y de f€rmaco
s hipolipemiantes del tipo de los fibratos (riesgo aumentado de necrosis muscula
r). En el control de los f€rmacos debe tenerse en cuenta que en aquellos f€rmacos de
elevada fijaci¢n proteica, la proporci¢n de f€rmaco libre y, por tanto, con actividad
cl¡nica, estar€ incrementada.
Evaluaci¢n cl¡nica inicial
En la evaluaci¢n inicial se debe intentar filiar la causa del s¡ndrome nefr¢tico para
poder iniciar un tratamiento espec¡fico, ya que cuanto m€s tiempo se prolongue el s¡nd
rome nefr¢tico, mayores son las posibilidades de que haya complicaciones derivadas
del mismo. Tambi n se pretende conocer la gravedad y las repercusiones del s¡ndrome
nefr¢tico a fin de poder abordarlas de forma efectiva. La historia cl¡nica y la exp
loraci¢n f¡sica cuidadosas permiten orientar en muchas ocasiones el diagn¢stico etiol¢gi
co. La evaluaci¢n cl¡nica y las exploraciones complementarias que se solicitan siste
m€ticamente en un s¡ndrome nefr¢tico se resumen en la tabla 4. Las pruebas solicitadas
deben adecuarse al contexto cl¡nico del paciente. En este sentido se ha demostrad
o la escasa utilidad y el elevado costo econ¢mico del rastreo serol¢gico, sin sospec
ha cl¡nica subyacente. Igualmente, no es necesario buscar una neoplasia en todo ad
ulto con s¡ndrome nefr¢tico mediante pruebas costosas y molestas que deben reservars
e a aquellos pacientes en los que existan sospechas tras una anamnesis y explora
ci¢n f¡sica rigurosas. Tambi n hay que tener presente que la velocidad de sedimentaci¢n
est€ elevada en m€s de dos tercios de los pacientes con s¡ndrome nefr¢tico, siendo super
ior a 100 mm/h en el 20% de los pacientes, sin que indique la existencia de un t
rastorno sist mico. El incremento del fibrin¢geno y de otras prote¡nas plasm€ticas es pr
incipal responsable de esta elevaci¢n de la velocidad de sedimentaci¢n.
Si tras la esta evaluaci¢n inicial no se descubre la causa del s¡ndrome nefr¢tico, est
ar¡a indicada la biopsia renal, por las implicaciones tanto pron¢sticas como terap uti
cas que representa.
Tratamiento general del s¡ndrome nefr¢tico
Independientemente de la causa del s¡ndrome nefr¢tico y de su tratamiento espec¡fico s
i lo hubiere, existe un tratamiento general mediante medidas higi nicas, diet ticas
y farmacol¢gicas, que pretende disminuir la morbimortalidad de las complicaciones
asociadas a este s¡ndrome.
Tratamiento del edema
Aunque resulta molesto y es un motivo de gran preocupaci¢n para el paciente, el ed
ema del s¡ndrome nefr¢tico no suele tener especial trascendencia cl¡nica. S¢lo ocasional
mente puede ser grave y acompa¤arse de derrame pleural y peric€rdico. El objetivo de
l tratamiento no es tanto conseguir la desaparici¢n completa de los edemas, sino r
educirlos a un nivel tolerable. Este tratamiento abarca medidas higi nico-diet ticas
y diversas pautas farmacol¢gicas que se resumen en la tabla 5.
Tabla 7.4.4. Evaluaci¢n cl¡nica y de laboratorio del s¡ndrome nefr¢tico
Anamnesis:
Antecedentes, signos y s¡ntomas de enfermedades sist micas (lupus eritematoso sist mi
co, vasculitis, amiloidosis, diabetes)
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infecci¢n far¡ngea, VHC o VIH)
Ingesta de f€rmacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposici¢n a f€rm
acos
Exploraci¢n f¡sica:
Signos de enfermedad sist mica
Situaci¢n hemodin€mica (presi¢n arterial, ortostatismo, frecuencia card¡aca, ingurgitac
i¢n yugular)
Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios
Pruebas sistem€ticas de laboratorio:
Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, prote¡nas totales, alb£mina, colesterol y
triglic ridos
Velocidad de sedimentaci¢n
Orina: proteinuria de 24 horas, iones
Aclaramiento de creatinina
Sedimento urinario
Pruebas serol¢gicas espec¡ficas:
Fracciones C3 y C4 del complemento
Anticuerpos antinucleares
ANCA*
HBAg*#
Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa)*
Serolog¡a frente a s¡filis*
Ac frente a VIH y VHC*
T cnicas de imagen:
Ecograf¡a renal
* No deben determinarse de forma sistem€tica sin que exista cierto grado de sospe
cha cl¡nica.
Medidas
# Especialmente
diet ticas:
en ni¤os.
La restricci¢n de sal a 2-4 g diarios es una medida eficaz para
parar o retardar la progresi¢n de los edemas, pero no suele ser suficiente para co
nseguir un balance negativo de sodio. En los per¡odos de m€ximo edema (anasarca) deb
e restringirse parcialmente la ingesta de l¡quidos, que no debe superar la diuresi
s.
Medidas posturales: El descanso prolongado en dec£bito supino o en sedestaci¢n con l
as piernas levantadas es recomendable en aquellos pacientes en anasarca, al dism
inuir la presi¢n hidrost€tica en los miembros inferiores y favorecer el paso de l¡quid
o desde el espacio intersticial al plasm€tico. Las medias el€sticas hasta la ra¡z del
muslo, junto a una adecuada profilaxis antitromb¢tica, tambi n favorecen la diuresis
.
Tabla 7.4.5. Tratamiento del edema del s¡ndrome nefr¢tico
Tratamiento espec¡fico de la causa del s¡ndrome nefr¢tico
Medidas higi nico-diet ticas
Restricci¢n en la ingesta de sodio (2-4 g/d¡a)
Restricci¢n en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia
Medidas posturales (dec£bito supino o sedestaci¢n con piernas levantadas) en caso d
e edema importante
 Vendas el€sticas de compresi¢n fuerte en miembros inferiores hasta la ra¡z del muslo.
S¢lo en caso de edema importante y con la profilaxis antitromb¢tica adecuada
Suspender (si es posible) fenito¡na, probenecid y antiinflamatorios no esteroideo
s
Diur ticos
Del asa (furosemida, torasemida), en dosis crecientes, teniendo en cuenta que:
La dosis debe duplicarse o triplicarse
En presencia de insuficiencia renal, la dosis debe incrementarse todav¡a m€s
La frecuencia de administraci¢n debe incrementarse (2-3 dosis diarias)
Asociar tiacidas si la respuesta a los diur ticos del asa es insuficiente
Vigilar cuidadosamente los valores s ricos de potasio, especialmente si se est€n us
ando esteroides adem€s de diur ticos
Vigilar la aparici¢n de alcalosis metab¢lica. Si aparece y se precisa mantener los
diur ticos, valorar la administraci¢n de acetazolamida
Medidas para disminuir la proteinuria
Dieta normo-hipoproteica (ver texto)
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de los recep
tores de angiotensina II, vigilando cuidadosamente la presi¢n arterial
Anasarca refractaria e incapacitante
Considerar la administraci¢n iv de los diur ticos. En caso de filtrado glomerular i
nferior a 30-50 ml/min, considerar perfusi¢n iv continua de diur tico
Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 g de alb£mina concentrada pobre en sal cada 8
horas durante 2-3
Hemofiltraci¢n continua o ultrafiltraci¢n mediante m€quinas de hemodi€lisis
Diur ticos: A pesar de utilizar todas las medidas anteriores, en la mayor¡a de los c
asos se precisa la utilizaci¢n de diur ticos, fundamentalmente, del asa. Debe teners
e en cuenta que, a igualdad de dosis, la respuesta natriur tica a estos f€rmacos es
inferior a la observada en sujetos normales. Las dosis habitualmente empleadas s
on aproximadamente dos a tres veces las normales (furosemida 40-60 mg iv o 80-12
0 mg vo, o dosis equivalentes de otros diur ticos del asa) y deben administrarse c
on mayor frecuencia (2-4 veces/d¡a). No debe olvidarse que las dos causas m€s frecue
ntes de resistencia al tratamiento diur tico son la ingesta excesiva de sal y la a
dministraci¢n de dosis inadecuadas y/o a frecuencias insuficientes de diur ticos. La
s causas de esta resistencia farmacol¢gica son m£ltiples: 1) Aumento del volumen de
distribuci¢n: Los diur ticos del asa tienen una elevada fijaci¢n proteica, por lo que
en el seno de una hipoalbuminemia, la fracci¢n de diur tico que se distribuye al esp
acio extravascular aumenta, quedando menos f€rmaco para ser secretado a la luz tub
ular renal. 2) Disminuci¢n de la respuesta intraluminal del diur tico al fijarse a l
a alb£mina filtrada e inactivarse. En este sentido se ha propuesto la administraci¢n
de sulfisoxazol, sulfamida que se fija a la alb£mina urinaria desplazando a la fu
rosemida, si bien esta estrategia no ha demostrado ser £til en estudios cl¡nicos. 3)
Aumento de la reabsorci¢n de sodio en segmentos tubulares distales. 4) Insuficien
cia renal: Si el s¡ndrome nefr¢tico se acompa¤a de insuficiencia renal, la secreci¢n tub
ular del diur tico estar€ disminuida, por lo que se precisan dosis m€s elevadas que la
s ya comentadas para que el f€rmaco alcance una concentraci¢n intratubular adecuada.
Algunos f€rmacos, como la fenito¡na, los antiinflamatorios no esteroideos y el probe
necid, disminuyen el efecto natriur tico de los diur ticos, por lo que habr€ que suspe
nderlos en la medida de lo posible en caso de una respuesta diur tica inadecuada.
Si se precisa mayor efecto diur tico, pueden asociarse a los diur ticos del asa, tia
cidas o diur ticos distales ahorradores de potasio, al actuar en segmentos distint
os del t£bulo renal (50-100 mg/d¡a de hidroclorotiacida, 500-1.000 mg/d¡a de clorotiac
ida, 5-20 mg/d¡a de metolazona o espironolactona, 50-200 mg/d¡a). Sin embargo, puede
n producirse efectos sin rgicos inesperados, por lo que se recomienda su empleo en
el medio hospitalario o con un estrecho control ambulatorio.
En casos refractarios, habitualmente con hipoalbuminemia grave (< 2 g/dl), el em
pleo de diur ticos del asa junto a alb£mina (60 mg de furosemida junto a 20-40 g de
alb£mina concentrada) mejora discretamente la respuesta natriur tica, seg£n algunos tr
abajos recientes. Esta asociaci¢n debe reservarse para situaciones extremas, debid
o a su elevado coste y a que la alb£mina se perder€ r€pidamente por la orina aumentand
o la proteinuria. Si todo lo anterior falla puede plantearse la utilizaci¢n de t cni
cas de hemodi€lisis para extraer l¡quido y aliviar la sobrecarga de volumen.
Hipoproteinemia
No se recomiendan dietas hiperproteicas, ya que no mejoran la hipoalbuminemia y,
adem€s, inducen hiperfiltraci¢n glomerular, pudiendo agravarse la lesi¢n renal. Las d
ietas hipoproteicas tienen un efecto favorable sobre los l¡pidos y sobre la protei
nuria, pero tienen un riesgo elevado de favorecer la malnutrici¢n a medio o largo
plazo, por lo que no se prescriben habitualmente, salvo que se garantice un segu
imiento muy estrecho del balance nitrogenado. Hoy d¡a se recomienda en enfermos co
n funci¢n renal normal la ingesta de 1 g/kg/d¡a de prote¡nas de alto valor biol¢gico (di
eta normoproteica), as¡ como una ingesta cal¢rica elevada (35 kcal/kg/d¡a). En el caso
de que exista insuficiencia renal acompa¤ando al s¡ndrome nefr¢tico s¡ es recomendable
una moderada restricci¢n del aporte proteico (0,6 g/kg/d¡a) con suplementos de amino€c
idos.
Otras medidas muy £tiles para disminuir de forma no espec¡fica la proteinuria se det
allan a continuaci¢n:
Antiinflamatorios no esteroideos: Disminuyen la proteinuria en mayor cuant¡a que l
a explicada por los efectos hemodin€micos sobre la vascularizaci¢n glomerular. Sin e
mbargo, la elevada incidencia de efectos secundarios, sobre todo, gastrointestin
ales, desaconsejan su uso rutinario.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: Se ha demostrado que son f€rm
acos muy eficaces para disminuir la proteinuria asociada a las enfermedades glom
erulares, tanto en nefropat¡a diab tica, como en otras nefropat¡as glomerulares, inclu
so en pacientes normotensos. Este efecto antiprotein£rico parece multifactorial y
no es del todo dependiente de mecanismos hemodin€micos, ya que su efecto antihiper
tensivo es m€ximo en horas, mientras que el efecto antiprotein£rico puede tardar has
ta 28 d¡as. Esta acci¢n se potencia por la dieta baja en sal y/o en prote¡nas y por la
asociaci¢n de diur ticos.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: En estudios con animales d
e experimentaci¢n, el efecto antiprotein£rico es menos intenso que el obtenido con l
os IECA. Los estudios con humanos son, hasta la fecha, muy recortados, pero sugi
eren que ambos tipos de f€rmacos tienen una acci¢n antiprotein£rica similar, pero, y l
o que es m€s interesante, sin rgica cuando se utilizan en combinaci¢n, en una proporci¢n
mucho mayor que la obtenida doblando la dosis de alguno de los dos en monoterap
ia. Por tanto, no deben considerarse f€rmacos equivalentes.
Inmunoadsorci¢n con columnas de prote¡na A: Permite disminuir de forma transitoria l
a proteinuria en varios tipos de enfermedades glomerulares.
En algunos pacientes la proteinuria se hace muy intensa y resistente a todo tipo
de tratamiento, generando problemas de malnutrici¢n proteica, hiperlipemia y anas
arca incapacitante. En estos casos seleccionados y, en presencia de insuficienci
a renal importante, puede ser necesaria la nefrectom¡a m dica mediante embolizaci¢n bi
lateral de las arterias renales o mediante cirug¡a abierta.
Tratamiento de la hiperlipemia
Las dietas pobres en colesterol son aconsejables, aunque de limitada eficacia. I
gualmente se recomienda ejercicio razonable y reducci¢n de peso si el paciente es
obeso. A pesar de las medidas anteriores, en la mayor¡a de los pacientes es necesa
rio el tratamiento farmacol¢gico, siendo de elecci¢n en monoterapia los inhibidores
de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa, ya que son los que consiguen re
ducciones m€s importantes de colesterol LDL (25-45%), mejorando las HDL. Los fibra
tos mejoran de forma importante los triglic ridos, con un efecto m€s discreto sobre
el colesterol (disminuye en un 10-25%). Se debe disminuir su dosis en al menos u
n 50%, ya que su fracci¢n libre aumenta en situaciones de hipoalbuminemia, favorec
i ndose la aparici¢n de efectos secundarios a veces graves, como miopat¡a y rabdomi¢lisi
s si no se ajusta la dosis.
Tratamiento de las complicaciones tromb¢ticas
En la nefropat¡a membranosa con s¡ndrome nefr¢tico, los beneficios de la anticoagulaci¢n
oral profil€ctica superan el riesgo de hemorragia, aun en ausencia de tromboembol
ismo previo, lo que justifica su utilizaci¢n. En otras nefropat¡as se limita la anti
coagulaci¢n con heparinas de bajo peso molecular o con dicumar¡nicos a pacientes adu
ltos que necesiten guardar reposo y/o est n muy edematosos.
Ante cualquier episodio de trombosis se debe iniciar tratamiento con heparina, s
eguida de anticoagulaci¢n oral prolongada, si bien no se sabe el tiempo que debe m
antenerse este tratamiento (de forma emp¡rica se recomienda al menos seis meses y,
posteriormente, mantener la anticoagulaci¢n hasta que la alb£mina s rica sea superior
a 2 g/dl). Se han comunicado algunos casos de trombosis agudas bilaterales de l
a vena renal tratadas con xito mediante tromb¢lisis con estreptocinasa o urocinasa.
Tratamiento de las complicaciones infecciosas
Cualquier infecci¢n en estos enfermos debe tratarse de forma precoz y agresiva. La
antibioterapia profil€ctica y vacunaci¢n frente al neumococo pueden estar indicados
en pacientes de alto riesgo (ni¤os y ancianos). La respuesta a la vacuna frente a
l neumococo est€ disminuida, de forma que la mitad de los pacientes no mantienen a
decuada concentraci¢n de anticuerpos tras un a¤o de la vacunaci¢n. Tambi n se ha sugerid
o que podr¡a resultar £til la administraci¢n intravenosa de IgG.
Bibliograf¡a
Revisiones generales
Cameron JS. The nephrotic syndrome: management, complications, and pathopysiolog
y. En: Cameron S, Davison AM, Gr nfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG (eds). Ox
ford textbook of clinical nephrology (2 nd ed). Oxford: Oxford University press,
1998:461-92.
Cl des J, Perrichot R, Hanrotel-Saliou C. Traitement symptomatique du syndrome n phr
otique. Presse Med 2000; 29: 430-8.
Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular diseases. En: Brenner BM, Re
ctor FC (eds). The Kidney (6 ed). Philadelphia: WB Saunders, 1999:1392-495.
Kaysen GA. Proteinuria and the nephrotic Syndrome. En: Schrier WB (ed). Renal an
d Electrolyte disorders (5 th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:640-85.
Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Eng J Med 1998; 338:1201-11.
Rivera F, Alc€zar R, Egido J y cols. S¡ndrome nefr¢tico. En: Normas de Actuaci¢n Cl¡nica e
n Nefrolog¡a. Diagn¢stico sindr¢mico y exploraciones diagn¢sticas. Madrid: Harcourt Brac
e de Espa¤a, 1998:19-28.
Citas recientes
Brater DC. Use of diuretics in cirrhosis and nephrotic syndrome. Sem Nephrol 199
9; 19:575-80.
Bratter DC. Drug Therapy: Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339:387-96.
Demant T, Mathes C, Gutlich K y cols. A simultaneous study of the metabolism of
apolipoprotein B and albumin in nephrotic patients. Kidney Int 1998; 54:2064-80.
Dorhout MEJ, Koomans HA. Understanding the nephrotic syndrome: What's new in a d
ecade? Nephron 1995; 70:1-10.
Eddy AA, Schnaper HW. The nephrotic syndrome: from the simple to the complex. Se
min Nephrol 1998; 18:304-16.
Esnault V, Vencer D, Testa A y cols. Effect of protein A immunoadsorption in nep
hrotic s¡ndrome of various etiologies. JASN 1999; 10:2014-7.
Fliser D, Zurbr ggen I, Mutschler E y cols. Coadministration of albumin and furose
mide in patients with the nephrotic syndrome. Kidney Int 1999; 55:629-34.
Fogo A. Nephrotic syndrome: molecular and genetic basis. Nephron 2000; 85:8-13.
Gentile MG, Fellin G, Cofano F y cols. Treatment of proteinuric patients with ve
getarian soy diet and fish oil. Clin Nephrol 1993; 40:315-20.
Glassock RJ. Management of intractable edema in nephrotic syndrome. Kidney Int 1
997; 51:S75-S79.
Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies of unexplained ad
ult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and
1995-1997. Am J Kidney Dis 1997; 30:621-31.
Howard AD, Moore J, Gouge SF y cols. Routine serologic tests in the differential
diagnosis of the adult nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1990; 15:24-30.
Kees-Folts D, Diamond JR. Relationship between hyperlipidemia, lipid mediators a
nd progressive glomerulosclerosis in the nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1993;
13:365-75.
Lacourciere Y, Belanger A, Godin C y cols. Long-term comparison of losartan and
enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephrop
athy. Kidney Int 2000; 58:762-9.
Loghman-Adham M, Siegler RL, Pysher TJ. Acute renal failure in idiopathic nephro
tic syndrome. Clin Nephrol 1997; 47:7680.
Massy ZA, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Lipid-lowering therapy in patients with r
enal disease. Kidney Int 1995; 48:188-98.
Mees ED. Does it make sense to administer albumin to the patient with nephrotic
oedema? Nephrol Dial Transplant 1996; 11:1224-6.
Ordonez JD, Hiatt RA, Killebrew EJ, Fireman BH. The increased risk of coronary h
eart disease associated with nephrotic syndrome. Kidney Int 1993; 44:638-42.
Palmer BF, Alpern RJ. Pathogenesis of edema formation in the nephrotic syndrome.
Kidney Int Suppl 1997; 59:S21-S27.
Praga M. Nefropat¡a por hiperfiltraci¢n. Nefrolog¡a 2000; 20:31135.
Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J
Med 1999; 341:1127-33.
Rivera F, L¢pez-G¢mez JM, P rez Garc¡a R. Epidemiolog¡a de las biopsias renales en Espa¤a.
atos de 1996 y 1997. Registro de glomerulonefritis. Sociedad Espa¤ola de Nefrolog¡a.
Nefrolog¡a 1999; 19:124-34.
Ruotsalainen V, Ljungberg P, Wartiovaara J y cols. Nephrin is specifically locat
ed at the slit diaphragm of glomerular podocytes. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 9
6:7962-7.
Sagripanti A, Barsotti G. Hypercoagulability, intraglomerular coagulation, and t
hromboembolism in nephrotic syndrome. Nephron 1995; 70:271-81.
Schrier RW, Fassett RG. A critique of the overfill hypothesis of sodium and wate
r retention in the nephrotic syndrome. Kidney Int 1998; 53:1111-7.
Vande Walle JGJ, Donckerwolcke RA, Koomans HA. Pathophysiology of edema formatio
n in children with nephrotic syndrome not due to minimal change disease. J Am So
c Nephrol 1999; 10:323-31.
Walser M, Hill S, Tomalis EA. Treatment of nephrotic syndrome with a supplemente
d low-protein diet. Am J Kidney Dis 1996; 28:354-64.
Wilmer WA, Hebert LA, Lewis EJ y cols. Remission of nephrotic syndrome in type 1
diabetes: long-term follow-up of patients in the Captopril Study. Am J Kidney D
is 1999; 34:308-14.
ÿCap¡tulo 7.3.
ÿCap¡tulo 7.5.Clasificaci¢n
Nefropat¡as glomerulares
de las enfermedades
primariasglomerularesÿ