Afasias PDF

CIENCIAS COGNITIVAS
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN
DE LAS AFASIAS
Aproximación cognitiva
Presentación
A lo largo de la última década, la búsqueda de una explicación com-

prensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad
de hacer converger los modelos y métodos de todas aquellas disciplinas
que asumen que sus objetos respectivos de estudio están mediatizados
por la actividad de la mente. La Psicología Experimental, la Neuropsi-
cología o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos
básicos del cognitivismo al entender que toda forma de comporta-
miento es la expresión de la actividad mental de una estructura bioló-
gica llamada cerebro. Cerebro, cognición y conducta se han convertido
en el trinomio indisoluble en los modelos y teorías de las Ciencias Cog-
nitivas, un movimiento científico interdisciplinar en el que están com-
prometidos por igual psicólogos experimentales, neuropsicólogos, neu-
rocientíficos, psicolingüistas, filósofos de la mente, etcétera. Todos y
cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar
las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estruc-
turales y fisiológicos del cerebro, la realidad psicológica de la mente y
la actividad humana.
Con la Colección Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Paname-

ricana inicia una nueva andadura científica por este singular y exci-
tante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y
científicos cognitivos de habla española los últimos avances de este
campo en constante evolución.
José M.a Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchón

Universidad Autónoma de Madrid
CIENCIAS COGNITIVAS
EVALUACIÓN Y
REHABILITACIÓN
DE LAS AFASIAS
Aproximación cognitiva
Fernando Cuetos Vega

Profesor Titular de Psicolingüística
Universidad de Oviedo
Colección:
CIENCIAS COGNITIVAS
Directores:
José M.a Ruiz-Vargas
Profesor Titular de Psicología
Mercedes Belinchón
Profesora Titular de Psicología
Todos los derechos reservados.

Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados
en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio,
ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro,
sin el permiso previo de Editoriil Médica Panamericana, S.A.
© 1998, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.

Alberto Alcocer, 24
28036 Madrid
ISBN (del torno): 84-7903-388-6

Depósito Legal: M-2448-1998
Impreso en España, enero 1998
Unigraf, S.A. Móstoles (Madrid)
Dedicado a. mi mujer Elvira
mis hijos David y Gonzalo
Prólogo
Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con

anterioridad, es bastante común comenzar con una explicación que jus-
tifique su presencia. Generalmente, esa justificación suele estar basada
en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a
los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de éste que tiene en sus
manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afa-
sias, no está en la temática general, Evaluación y rehabilitación de las
afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproxi-
mación cognitiva. Es pues, el subtítulo el que hace a este libro diferen-
te de la mayoría de los publicados sobre las afasias en lengua española.
Quizás lo primero que habría que decir sobre el enfoque cognitivo es
que no se trata de una aproximación más, entre otras muchas, al cam-
po de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo
que se venía haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como
neuropsicología clásica. La principal novedad de este nuevo enfoque
radica en que, en vez de modelos neurológicos, utiliza modelos cogniti-
vos como marco de interpretación de los trastornos afásicos, por lo que
no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se loca-
liza la lesión y sí al proceso cognitivo que ha quedado dañado a conse-
cuencia de la lesión. Se trata por lo tanto de un plano de actuación bas-
tante distinto del anterior, como iremos describiendo en páginas.
posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al
terapeuta, no sólo clasificar a los pacientes afásicos en base a su con-
ducta, sino además interpretar las causas que originan esas conductas
anómalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los progra-
mas de rehabilitación. Mientras que de cara a la programación de las
actividades de rehabilitación es de poca utilidad saber que un paciente
tiene una lesión en la circunvolución temporal media del hemisferio
4
izquierdo (sí que lo es para otras finalidades como el tratamiento far-
macológico o la cirugía), en cambio, es de gran utilidad saber que un
paciente tiene dañada la conexión entre la representación fonológica de
la palabra y su significado, ya que esa información permite decidir cuá-
les serán las actividades más recomendables para rehabilitar a ese
paciente. Y ciertamente la aplicación del enfoque cognitivo está produ-
ciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitación.
Justamente fue la eficacia en la rehabilitación, la razón que nos
impulsó a escribir este libro. Desde hace algunos años se vienen publi-
cando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran
los brillantes resultados que la neuropsicología cognitiva consigue en la
rehabilitación de los pacientes afásicos. Y nos parecía necesario dispo-
ner de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientación a los
investigadores y logopedas de habla española. Probablemente unos y
otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es
que sirva de estímulo a los primeros para que desarrollen modelos cada
vez más precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayu-
den a entender mejor los trastornos de los pacientes afásicos. Y a los
segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes
desde este enfoque y así sus datos 'puedan servir, por una parte, para
mejorar los modelos del procesamiento lingüístico y por otra, más
importante aún, para obtener resultados mucho más alentadores con
sus pacientes.
No quiero terminar este prólogo sin antes agradecer a los Drs Jordi
Peña, Enrique Vera y Mercedes Belinchón los valiosos comentarios que
hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se
pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. También
agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Final-
mente quiero señalar que este libro es fruto de un proyecto de investi-
gación del Ministerio de Educación y Ciencia (DGICYT n° PM90-0123)
y de otro de la Universidad -de Oviedo (DF93-206-20).
Fernando Cuetos Vega

Universidad de Oviedo
Índice 5
Índice
CAPITULO 1.- INTRODUCCIÓN 7

1.1. Características del enfoque cognitivo 7
1.2. Confluencia cerebro-mente 14
1.3 Plan del libro 16
CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGÜÍSTICO 19

2.1. Necesidad de un modelo cognitivo 19
2.2. Percepción del habla 20
2.3. Producción oral 30
2.4. Lectura 37
2.5. Escritura 46
2.6. Procesamiento de oraciones 52
2.7. Relaciones estructura-función en el procesamiento lingüístico 56
CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFÁSICOS 61

3.1. Hacia una nueva tipología 61
3,2. Agnosias auditivas 62
3.3. Anomias 75
3.4. Dislexias 83
3.5. Disgrafias 97
3.6. Trastornos a nivel de oración 103
CAPITULO 4.- EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS 113

4.1. Características la evaluación cognitiva 113
4,2. La batería EPLA 119
4.3. La batería ELA 122
4.4. Pruebas específicas para cada trastorno 124
4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluación 144
6 indice
CAPÍTULO 5.- REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS
AFÁSICOS 147
5.1. Características de la rehabilitación cognitiva 147
5.2. Factores que influyen en la rehabilitación 150
5.3. Diseños en la rehabilitación 153
5.4. Efectos de generalización 160
5.5. Tipos de rehabilitación 162
5.6. Programas específicos para la rehabilitación de
cada tipo de trastorno 166
5.6.1. Programas de rehabilitación de los trastornos de
comprensión oral 168
producción oral 174
5.6.3. Programas de rehabilitación de los trastornos de lectura 179
5.6.4. Programas de rehabilitación de los trastornos
de escritura 187
5.6.5. Programas de rehabilitación de los trastornos a nivel
de oración 196
5.7. Perspectivas futuras 204
Referencias bibliográficas 209

Indice de autores 229
Indice analítico 235
1
Introducción
1.1. Características del enfoque cognitivo

La Neuropsicología Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto
de la convergencia de la Psicología Cognitiva y la Neuropsicología.
Surgió cuando los psicólogos cognitivos se dieron cuenta de que el
estudio de los pacientes que han sufrido una lesión cerebral constitu-
yen una valiosa fuente de información sobre el funcionamiento de la
mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han
ido a parar sólo al campo de los psicología, ya que los modelos sobre
la mente están permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuen-
cia, son capaces de proporcionar las directrices sobre cómo deben de
ser los programas más adecuados para su rehabilitación. Se trata por
lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los métodos experimen-
tales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como suje-
tos a los pacientes afásicos.
Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitivo conviene
comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clásico, para
poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cog-
nitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos,
procedimientos y metodología que son ciertamente muy distintos.
La neuropsicología clásica, que es la que se sigue mayoritariamente en
este momento en nuestro país, trata de encuadrar las afasias dentro de
un pequeño grupo de síndromes cuyas principales razones de existencia
son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades
de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos síndromes
para tratar de localizar la lesión en el cerebro. Puesto que las dos gran-
des zonas del lenguaje (área de Broca y área de Wernicke) se encuentran
situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona
8 Introducción
anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destrucción de una y otra
produce síntomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el
paciente, se puede inferir dónde se localiza la lesión. Así, si muestra pro-
blemas de comprensión pero su habla es fluida, posiblemente la lesión
se sitúe en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida,
pero conserva razonablemente bien la comprensión, la lesión se locali-
za en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensión y la pro-
ducción pero tiene dificultades con la repetición, probablemente la
lesión se sitúe en las vías que conectan estas dos áreas. En definitiva, en
base a estos (y a algunos otros) síntomas se distinguen siete grupos de
pacientes afásicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuan-
do manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesión de la
zona anterior (la diferencia entre éstas radica en que en la afasia Trans-
cortical Motora está preservada la repetición y en la de Broca no, ade-
más de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y
afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero
tienen problemas de comprensión como consecuencia de la lesión en la
zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repetición
mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Con-
ducción cuando sus problemas son de repetición a consecuencia de
lesión en las fibras que unen ambas áreas, afasia Global cuando la
lesión es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensión
como de producción y finalmente la afasia Anómica, que consiste en un
problema en la recuperación de las palabras y que aparece en menor o
mayor grado en todos los pacientes afásicos, por lo que carece de valor
localizador (Peña .y Pérez, 1990).
A partir de esta clasificación, el procedimiento de trabajo de la neu-
ropsicología clásica consiste en descubrir los síntomas que padece un
paciente 'y en base a esa semiología clasificarlo en un determinado sín-
drome con el fin poder deducir dónde tiene localizada la lesión. Para la
neuropsicología clásica, poder localizar el lugar tamaño de la lesión
en el cerebro a partir de los síntomas que manifiesta el paciente es uno
de los objetivos prioritarios. Hace sólo unos pocos años ésta era una
tarea de suma importancia, ya que no se disponía de las técnicas de
diagnóstico por imagen (tomografía asistida por ordenador, resonancia
magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) de que se dispo-
ne hoy en día y había que inferir las lesiones por la conducta anómala
de los pacientes. Así, si un paciente sufría de agramatismo y disartria,
probablemente su lesión se situase por el área de Broca; si sufría para-
gramatismo y problemas en la percepción del habla, probablemente la
lesión se situase en el área de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta fun-
ción ha quedado relegada porque las nuevas técnicas de diagnóstico por
imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho más rápi-
Introducción 9
da y fiable que todas las baterías neuropsicológicas y, por lo tanto, el

objetivo y planteamiento de la neuropsicología tienen que ser otros.
Pero además de este cambio de objetivos, hay un problema en el
intento de hacer una neuropsicología de síndromes. Las agrupaciones
de síntomas en síndromes no siempre son claras ya que es sobrada-
mente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo síndrome
no comparten las mismas características, sino que a veces existe entre
ellos una gran variabilidad (lo cual es lógico, puesto que las lesiones
no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cere-
bro). En todo síndrome se encuentran pacientes que no padecen deter-
minados síntomas considerados típicos y sin embargo, padecen otros
que no están incluidos en esa categoría. Para tratar de solucionar este
problema, los neuropsicólogos clásicos crearon algunas etiquetas
amplias (más bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia
global. Pero incluso con estas categorías tan laxas todavía quedan
muchos pacientes que no se ajustañ a ninguno de los síndromes esta-
blecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12
categorías, Benson (1979) encontró que sólo el 59% encajaba en algu-
na de ellas. Reinvang (1985) aún obtuvo porcentajes más bajos, ya
que sólo consiguió clasificar el 49% de los pacientes. Pero aún más
drástico es Marshall (1986), ya que afirma que sólo el 20 ó 30 por
ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los síndromes
clásicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de
estas categorías.
Un problema más de este sistema de clasificación empleado por la
neuropsicología clásica es que las categorías se hacen, a veces, siguien-
do criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de
un determinado síntoma ajeno al trastorno en cuestión. Así, una distin-
ción que se hace de los pacientes disléxicos es si el trastorno viene
acompañado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina
"alexia con agrafia" o no sufre esa alteración, y entonces se llama "ale-
xia sin agrafia". Ciertamente, una clasificación de este tipo nos dice
poco acerca de la naturaleza de la alexia.
Con todo, quizás el inconveniente mayor es que las clasificaciones
hechas por la neuropsicología clásica no aportan ninguna indicación
acerca de cuál puede ser el tratamiento más adecuado. Saber que un
paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesión en el lóbulo tem-
poral, no permite deducir qué actividades necesita este paciente para
mejorar.
El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos
dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afásicos en base a los
modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se inter-
preta como consecuencia de la alteración de alguno de los componentes
10 Introducción
del sistema de procesamiento lingüístico. No se trata de una nueva foi
ma de clasificar a los pacientes sin más, sino de explicar sus trastorno
de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla
remos de síndromes, sino que intentaremos dar una explicación de lo
síntomas que sufren los pacientes afásicos, independientemente de eti
queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasia
de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qui
ciertos pacientes producen un lenguaje agramático o las dificultades do
algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa
sia de Wernicke, pero sí trataremos de explicar por qué se producen la
parafasias •o a qué se deben los problemas en la percepción del lengua
je oral. Incluso entraremos en disquisiciones mucho más finas y en ve;
de las parafasias en general explicaremos cuál es el origen de cada unc
de los diferentes tipos de parafasias: semánticas, neologísticas, fonoló-
gicas, fonéticas, etc., ya que se trata de síntomas diferentes y disocia-
bles. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene
porqué cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que pode-
mos encontrar pacientes que cometen parafasias semántica y no hacen
parafasias fonológicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) descri-
bieron un paciente (con jergafasia). que era incapaz de formar una sola
palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es más, la frecuen-
cia con que emitía cada fonema era similar a la frecuencia media con
que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede así porque los
mecanismos encargados del procesamiento léxico y fonológico son dife-
rentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera indepen-
diente. En sentido opuesto, con esta disociación de síntomas, también es
esperable que pacientes no clasificados como afásicos de Wernicke pue-
dan cometer parafasias.
En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por
síndromes con el objetivo final de localizar la lesión en el cerebro tuvo
interés en un momento histórico pero no parece que hoy sea demasia-
do útil. No debe por ello extrañar que la neuropsicología cognitiva pre-
fiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicología sin
síndromes.
La neuropsicología cognitiva parte ya del hecho de que su misión no
es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene dañada, sino
la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los
pacientes con lesión cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias
para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de proce-
samiento desarrollados por la psicología cognitiva para los sujetos nor-
males y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es
que los pacientes afásicos utilizan los mismos mecanismos de procesa-
miento que los normales menos alguno de esos mecanismos que se
Introducción 11
encuentra dañado. El objetivo, por tanto, que se plantea es averiguar
cuál de los mecanismos no está funcionando adecuadamente y cómo se
puede recuperar. Al mismo tiempo, los datos de los pacientes sirven
para enriquecer nuestros conocimientos de los modelos, ya que los
pacientes son una especie de experimento natural que, desgraciadamen-
te, nos proporciona la naturaleza. En este sentido, los beneficios, son
mutuos ya que la psicología cognitiva se sirve de los datos de los pacien-
tes para poner a prueba sus teorías y la clínica utiliza las teorías sobre
el funcionamiento del sistema cognitivo para interpretar la conducta de
los pacientes y buscar las actividades más adecuadas para su modifica-
ción (Coltheart, 1985).
Este procedimiento de interpretar los trastornos de los pacientes a
partir de los modelos cognitivos necesariamente tiene que estar funda-
mentado en determinados principioS y ciertamente hay unos supuestos
que comparten todos los investigAdores que trabajan desde este enfo-
que. El principal, y origen de todos los demás, es el supuesto de modu-
laridad, según el cual, el sistema cognitivo se compone de un conjunto
de procesos o módulos, cada uno de los cuales sé encarga de una tarea
específica. Dentro del lenguaje hay varios módulos componentes, cada
uno de ellos especializado en una función determinada. Esta concepción
modular, aunque en principio fue cuestionada desde algunas áreas,
actualmente cuenta con una amplia aprobación y, sobre todo, cuenta
con fuerte apoyo empírico. Justamente uno de los apoyos más sólidos
son los estudios con paciente afásicos, como veremos a lo largo del
libro, puesto que fallan en ciertas actividades lingüísticas y mantienen
intactas el resto. También las investigaciones realizadas con las moder-
nas técnicas de imaginería mental apoyan la organización modular del
sistema de procesamiento lingüístico, ya que cuando una persona reali-
za una tarea lingüística no se produce una activación general del cere-
bro, sino que, dependiendo del tipo de tarea que realice, se activan
zonas cerebrales distintas. Además, desde un punto de vista evolutivo,
es muy lógico que la mente se organice por módulos, ya que eso supo-
ne una fácil incorporación de las nuevas adquisiciones. Como afirma
Marr (1976), si la mente no estuviese organizada por módulos, cada
pequeña innovación supondría una reorganización de todo el sistema.
En cambio, una organización modular sólo exige pequeños cambios
para incorporar el nuevo módulo al sistema que ya está funcionando.
De todas formas, no se trata de asumir el concepto de módulos en sen-
tido fodoriano, sólo de admitir que hay componentes encargados de
realizar funciones específicas.
Por supuesto, no hay coincidencia exacta entre los diferentes investi-
gadores respecto a cuáles son los módulos que componen el sistema lin-
glistico y, sobre todo, respecto a cuál es la relación que existe entre esos
12 Ininuiticei(in
módulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los distin-

tos modelos propuestos; algunos autores sostienen que los módulos tie-
nen un funcionamiento autónomo, en el sentido de que realizan su tra-
bajo sin dejarse influir por otros módulos situados en niveles superiores,
mientras que otros, en cambio, defienden un funcionamiento interacti-
yo que implica un intercambio de información entre los módulos al mis-
mo tiempo que están procesando la información. Pero aun siendo estas
cuestiones de gran interés teórico para la psicología cognitiva, no lo son
tanto para la neuropsicología cognitiva, ya que para esta disciplina lo
realmente importante es que al estar organizado el sistema cognitivo
por módulos, se pueden destruir, total o parcialmente, algunos de ellos
y quedar intactos el resto.
Esta última afirmación se basa en un segundo supuesto sobre el que
se sustenta la neuropsicología cognitiva denominado isomorfismo, que
se refiere a la base orgánica de los módulos. Obviamente el sistema de
procesamiento lingüístico no es algo ajeno al componente biológico,
sino que tiene que tener una representación en el cerebro. Aunque des-
de el enfoque cognitivo apenas se hace referencia al componente orgá-
nico, nadie duda de que las actividades cognitivas son él resultado del
funcionamiento del sistema nervioso, y que lo que nosotros llamamos
módulos cognitivos, en realidad se corresponden con grupos de neuro-
nas o circuitos neuronales.
Y como la lesión puede alcanzar a ciertos grupos de neuronas de
manera particular sin que afecte a otras zonas del cerebro, eso implica
que puede destruir algunos módulos y dejar al resto funcionando nor-
malmente. Éste constituye el tercer supuesto importante en que se basa
la neuropsicología cognitiva y se denomina fraccionabilidad (Caramaz-
za, 1984).
Finalmente, el cuarto principio denominado sustractividad sostiene
que la conducta patológica que presenta el paciente afásico después de
la lesión es el resultado del funcionamiento del sistema de procesa-
miento lingüístico menos los módulos lesionados. Éste probablemente
sea el supuesto más criticado de los que sustentan la neuropsicología
cognitiva, ya que la conduct; que muestra el paciente puede derivar del
uso de estrategias compensatorias, más que del funcionamiento dé los
módulos intactos. Pero el hecho de que estas conductas anómalas apa-
rezcan en el mismo instante en que se produce la lesión, es prueba de
que, al menos en algunos pacientes, no ha habido lugar para el desa-
rrollo de estrategias compensatorias.
Basado en estos cuatro supuestos, el neuropsicólogo cognitivo dis-
pone de una herramienta sumamente útil para interpretar la con-
ducta de los pacientes. Esta herramienta no es otra que los modelos
cognitivos elaborados en los laboratorios con los sujetos normales.
Introducción 13
A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar análisis

mucho más finos y puede, por ello, explicar la conducta de cualquier
paciente que haya sufrido lesión cerebral por extraña e incompren-
sible que esa conducta pueda parecer. Mientras que la neuropsicolo-
gía clásica no es capaz de explicarnos por qué un paciente con lesión
en la zona parietooccipital izquierda lee "ayer" donde dice "maña-
na" o por qué le resulta más difícil comprender las oraciones irre-
versibles que las reversibles, la neuropsicología cognitiva puede dar
una explicación precisa de estos trastornos y de las causas que los
originan.
Y no cabe duda de que la interpretación de los síntomas es funda-
mental para poder preparar el programa de tratamiento más adecua-
do. De poco sirve saber que un paciente padece determinados sínto-
mas si no se conocen sus causas. Tampoco es de mucha utilidad el
averiguar con exactitud cuál es la zona del cerebro que tiene dañada
el paciente. Un tratamiento sólo será eficaz cuando se comprende la
causa que origina determinado síntoma, ya que así se dispondrá de
una base para programar las pautas de intervención. Si un paciente
tiene dificultadés para leer palabras, tendremos que saber si esas difi-
cultades son de tipo visual o lingüístico, si es por un fallo en la iden-
tificación de las letras, en la aplicación de las reglas de conversión
grafema a fonema, en el acceso al significado o en cualquiera otro de
los muchos procesos que intervienen en la lectura, pues las activida-
des de recuperación serán muy diferentes en cada caso. Afortunada-
mente disponemos de pruebas muy finas mediante las cuales pode-
mos evaluar separadamente cada uno de los procesos cognitivos que
forman parte del sistema de procesamiento lingüístico, y eso nos
permite averiguar cuáles son los problemas concretos de nuestro
paciente, o dicho de forma más precisa, qué procesos tiene dañados
y cuáles están intactos. A partir de esa información, podremos pre-
parar un programa de rehabilitación ajustado y del que podremos
saber cuál es su función exacta. Muchas veces los terapeutas utilizan
determinadas actividades porque son las que se vienen empleando
desde hace tiempo, pero sin saber claramente cuál es su finalidad,
incluso a veces sin haber comprobado siquiera si esa terapia es o no
efectiva. Y no cabe duda de que es absolutamente necesario disponer
siempre de un modelo que permita predecir cuáles serán los efectos
de cada terapia. Sólo así estaremos seguros de lo que estamos hacien-
do en cada momento y de las consecuencias que nuestra terapia ten-
drá. Pues como decían Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabón (1964), un
terapeuta debe saber en cada momento la finalidad de sus ejercicios
de recuperación y no dejarse sorprender nunca por la pregunta de
¿Por qué haces esto?
14 Introduceion
1.2. Confluencia cerebro-mente

De todas formas, por lo que estamos diciendo, no se debe extraer la
conclusión de que los neuropsicólogos cognitivos no estamos interesa-
dos por la neurobiología de la conducta. Sí que nos interesa conocer el
funcionamiento del cerebro y la localización de las lesiones cerebrales
en los casos de trastornos afásicos, y de hecho, lugar y tamaño de la
lesión son dos factores que se tienen muy en cuenta cuando se inicia la
rehabilitación, como más adelante veremos. Lo que ocurre es que para
localizar las lesiones existen actualmente métodos mucho más precisos,
como ya hemos dicho, que las pruebas neuropsicológicas y por lo tan-
to otros profesionales pueden resolver mejor estas cuestiones. En cam-
bio, el neuropsicólogo puede conseguir precisar el daño cognitivo que
se produce en los pacientes que han sufrido lesión cerebral. Y por
supuesto, si se combinan los datos del neurólogo, del neurorradiólogo,
del neuropsicólogo y de otros muchos profesionales, se puede conseguir
un buen mapa de las funciones cognitivas que desempeñan las diferen-
tes áreas cerebrales, porque no cabe duda de que el sistema de procesa-
miento cognitivo tiene que estar asentado en un cerebro y en este senti-
do, los estudios neurológicos que se realicen sobre el cerebro podrán
servir como una buena fuente para confirmar o refutar los modelos cog-
nitivos. A su vez, el neuropsicólogo cognitivo puede proporciona mode-
los y tareas muy útiles para explorar el funcionamiento del cerebro.
Cuando los resultados de una y otra disciplina convergen los resultados
son mucho más consistentes. Recientemente tenemos unos cuantos
ejemplos interesantes de esta convergencia. Probablemente el caso más
claro es el de la percepción visual que a continuación describimos a
modo de ilustración.
Desde lá Psicología Cognitiva se venía postulando que la percepción
de los objetos se realiza en una serie de estadios o módulos que actú-
an sucesivamente tal como se puede ver en el siguiente gráfico. (Fig. 1).
Primero construimos una representación inicial o esbozo del objeto que
tenemos ante nuestros ojos mediante un análisis muy superficial y en
el que nos guiamos básicamente por los contornos. Inmediatamente
analizamos las características principales de ese objeto, como son la
forma, el color, el movimiento, etc., y a partir de esa información cons-
truimos una representación más completa. Esa representación será la
que nos sirve para llevar a cabo la búsqueda en la memoria de la repre-
sentación correspondiente y el consecuente reconocimiento de ese obje-
to.
Este modelo, inicialmente propuesto por Marr (1982), está amplia-
mente respaldado con datos tanto experimentales como de la simula-
ción. Y desde la neuropsicología cognitiva se han intentado explicar los
1 '1
Objeto
Representación
inicial
Color
Representación
del objeto
l'ig. 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepción de obje-

1 os,
diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesión de alguno

de los procesos componentes. Así, se ha encontrado un tipo de agnosia,
denominada ceguera visual, que muestra los síntomas que se producirí-
an cuando se lesiona el módulo de la representación inicial. Otro tipo
de agnosia, denominada agnosia para la forma que encajaría con lesión
en el módulo de la forma, acromatopsia cuando una lesión se produce
en el modulo del color, agnosia para el movimiento cuando se lesiona el
módulo del movimiento, etc. Pues bien, Zeki (1993) comprobó que el
procesamiento visual se va realizando en el cerebro en sucesivas zonas
amicales desde una primera zona, la V1 a otras zonas en las que se
analiza la forma (V3), el color (V4), el movimiento (V5), etc. Es decir,
hay una clara correspondencia entre las zonas corticales estudiadas por
los neurólogos y los módulos cognitivos estudiados por los psicólogos.
Sería deseable encontrar ese mismo correlato con otras funciones cog-
nitivas y sin duda alguna, la investigación en los próximos años irá
encaminada en este sentido. Sin embargo, en el caso concreto del len-
wiaje, desgraciadamente aún no se ha podido establecer una correspon-
dencia tan clara. Probablemente, porque el lenguaje es una actividad
más compleja que requiere la intervención de zonas más amplias del
cerebro. O porque aún no hemos sido capaces de diseñar las pruebas
específicas que nos permitan aislar los componentes del lenguaje. Pero
lo que está claro es que los estudios realizados con la tomografía por
emisión de positrones y la resonancia magnética funcional, muestran
16 Introducción
que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier
tarea lingüística, sino que las regiones que se activan son distintas en
función de cuál sea la tarea que realizan los sujetos e incluso en función
de cuáles son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y
Petersen, 1996), lo que prueba el carácter modular del sistema de pro-
cesamiento lingüístico.
1.3. Plan del libro

En este libro, tal como indica el subtítulo, nos centraremos en estos
módulos cognitivos sin apenas hacer referencia a su correlato biológico.
Esto quiere decir, que no hablaremos de neuronas ni de zonas cortica-
les, sino que en su lugar describiremos la organización y funcionamien-
to del sistema de procesamiento lingüístico, ya que, como hemos dicho,
todas las interpretaciones que vamos a hacer de los trastornos afásicos,
así como de los procedimientos de evaluación y rehabilitación, están
basados en ese sistema. Rara vez haremos referencia a la zona del cere-
bro que tiene lesionada un paciente y sí constantemente a los procesos
cognitivos que no están funcionando a nivel normal.
Es por ello que, en el capítulo que viene a continuación comenzare-
mos por describir cómo funcionan los mecanismos cognitivos que nos
permiten procesar el lenguaje en todas su manifestaciones, tanto en
comprensión como en producción y tanto en su forma oral como escri-
ta. Para la exposición de estos mecanismos utilizaremos el procedi-
miento de diagramas formados por cajas y flechas, como es convencio-
nal, en los que las cajas representan almacenes de conocimientos y las
flechas las conexiones entre esos almacenes. Esta forma de representar
los modelos mediante diagramas es muy intuitiva y facilita enormemen-
te su comprensión. El riesgo que tiene es que puede hacer pensar que
todas las cajas son almacenes similares y que todas las flechas funcio-
nan de la misma manera, cuando la realidad es otra, ya que dos proce-
sos representados ambos mediante cajas (o mediante flechas) pueden ser
muy distintos y pueden regirse por leyes totalmente diferentes (Berndt y
Mitchum, 1995). Así, la caja que representa lo que llamamos el léxico
auditivo en realidad es un almacén de memoria en el que se encuentran
representadas las palabras que somos capaces de identificar auditiva-
mente. En cambio, la caja que representa al mecanismo de conversión
acústico en fonológico, en realidad representa una operación más que
un almacén. En términos generales, a todos estos componentes, almace-
nes, operaciones y conexiones entre almacenes, les llamamos procesos
cognitivos, aunque como decimos, su funcionamiento puede ser bastan-
te distinto. Pero eso ya lo iremos explicando a lo largo del libro.
Introducción 17
En el tercer capítulo describiremos los diferentes trastornos que se

pueden producir por lesión de alguno de los componentes de este siste-
ma de procesamiento lingúístico. La tipología que utilizaremos será, por
lo tanto, bastante diferente a la clásica, pues en vez de etiquetas gene-
rales, hablaremos de módulos dañados. Y puesto que el sistema de pro-
cesamiento lingüístico está formado por muchos módulos y conexiones
entre esos módulos, el número de trastornos que identificaremos será
bastante más elevado del que se suele encontrar en los libros sobre las
afasias.
El cuarto capítulo va destinado a la evaluación. En él expondremos
las directrices a seguir cuando se evalúa a los pacientes desde este enfo-
que. Presentaremos dos baterías (EPLA y ELA) construidas desde esta
orientación y describiremos las pruebas más adecuadas para diagnosti-
car cada trastorno.
Y ya en el último capítulo haremos una exposición de las principales
consideraciones a seguir desde este enfoque en lo que a la rehabilitación
se refiere, e intentaremos presentar los programas de rehabilitación que
han demostrado ser más eficaces en la recuperación de cada trastorno
específico.
2
El Sistema de Procesamiento
Lingüístico
2.1. Necesidad de un modelo cognitivo

Antes de entrar a describir los trastornos que se producen por alteración
de alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingüístico
es necesario conocer, con cierto detalle, cómo funciona ese sistema en
condiciones normales. Esto de comenzar por analizar el funcionamiento
normal del sistema es absolutamente necesario sea cual sea el tipo de
trastorno que se estudie: un tratado sobre alteraciones digestivas tendrá
que comenzar por describir el funcionamiento del aparato digestivo,
antes que las alteraciones, un manual de mecánica tendrá que comenzar
por describir cómo funciona el motor antes de exponer las posibles ave-
rías. Y puesto que los trastornos que aquí analizaremos son de tipo cog-
nitivo, tendremos que comenzar por describir la maquinaria cognitiva
que nos permite comprender y producir el lenguaje. Esto puede resultar
chocante para muchos neuropsicólogos, acostumbrados como están a
que la mayor parte de los manuales sobre las afasias comiencen por una
descripción del funcionamiento del sistema nervioso, especialmente de
las partes del cerebro relacionadas con el lenguaje. Pero, es así porque
la clasificación que se hace en esos libros de los trastornos viene deter-
minada, como ya hemos dicho, por las zonas cerebrales lesionadas. Por
el contrario, el análisis que aquí hacemos de los trastornos afásicos es
cognitivo y por lo tanto el sistema que describiremos es el de procesa-
miento lingüístico.
Obviamente esa descripción no puede ser extensa, pues no es éste el
tema central del libro (para una revisión en profundidad véase Belinchón,
Riviére e Igoa, 1992), aunque sí que tratará de recoger sus principales
características, así como los procesos que lo componen. Comenzaremos
20 FI Sistema de Procesamiento Lingüístico
por los mecanismos que nos permiten percibir y comprender el habla, a
continuación los mecanismos de producción oral, después los mecanismos
encargados del lenguaje escrito (primero la lectura y luego la escritura) y
finalmente, nos centraremos en la comprensión y producción de oraciones.
2.2. Percepción del habla

La percepción de los sonidos es posible gracias a la maquinaria interna
de los oídos que consigue transformar las ondas sonoras que llegan por
el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. Ciertas
características físicas de esas ondas, como la frecuencia, la intensidad y
el timbre con que llegan a los oídos son las que nos permiten distinguir
unos sonidos de otros.
La percepción del habla, aunque en principio comparte esos mismos
procesos de análisis de las características físicas de cualquier sonido,
posee, sin embargo, unas características particulares que la diferencian
de la percepción auditiva en general. Estas peculiaridades se refieren
principalmente a la tarea de categorización de los sonidos, ya que en la
percepción del habla no sólo tenemos que discriminar la intensidad o la
frecuencia con qué una persona habla, sino que además tenemos que
clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de catego-
rías de sonidos. Así, cuando oímos un teléfono sonar o a un perro
ladrar, nuestra única tarea es la de discriminar los rasgos físicos de
intensidad frecuencia, timbre, etc, de ese sonido para poder decidir que
se trata de un ladrido o de un teléfono sonando. Sin embargo, cuando
escuchamos a alguien hablar, además de ese análisis, tenemos que clasi-
ficar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categorías abs-
tractas, denominadas fonemas, que componen el español. El amplio
vocabulario que constituye la lengua española está construido a partir
de estos 24 fonemas en diferentes combinaciones.
Esta tarea de categorización de los sonidos no es nada sencilla, en
primer lugar, porque el número de fonemas existentes no es algo que
esté ya programado en nuestro sistema biológico, sino que es arbitra-
rio y específico paró cada idioma. Así, en castellano diferenciamos 24
fonemas, pero eso no quiere decir que ocurra lo mismo en otros idio-
mas, ya que hay idiomas que disponen de un mayor número de fone-
mas mientras que otros no llegan a esa cifra. Esto hace que algunos
fonemas pueden ser comunes en varios idiomas, mientras que otros son
específicos de uno solo. Solamente con las vocales, aparecen ya gran-
des diferencias entre los distintos sistemas lingüísticos. Hay sistemas
como el "aranda" australiano o el "groenlandés" esquimal que sólo
diferencian tres vocales, sistemas como el nuestro que diferencian cin-
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 21
co, algunos como el inglés que diferencian doce, o idiomas como el

"penyabí" indio que diferencian veinte vocales (Crystal, 1994). De esta
manera, para poder percibir correctamente una lengua determinada,
un primer requisito sería conocer los fonemas que esa lengua tiene, con
el fin de poder clasificar los sonidos de acuerdo a esas categorías esta-
blecidas.
Pero aun conociendo los fonemas de una lengua hay otras dificulta-
des para llevar a cabo la categorización del habla en esos fonemas. Éstas
son las principales:
1.- El habla es continua y no segmentada en unidades discretas.
Aunque pudiera parecer que hay pequeñas pausas entre las palabras o
segmentos fonéticos, quizás debido a la influencia de la escritura en la
que hay pequeñas separaciones entre las palabras, e incluso entre las
letras (al menos en la escritura a máquina), lo cierto es que en el habla
no hay tal separación. Cuando se observa el habla a través del espec-
trograma, se ve como una señal continua, algo incluso parecido al
sonido de una sirena, sin apenas separaciones, debido a que el sonido
final de una palabra enlaza con el inicial de la siguiente. Esto dificulta
enormemente la percepción del lenguaje, especialmente en los casos
más problemáticos como les ocurre a los niños pequeños, a cierto tipo
de afásicos (como ya comentaremos) o a nosotros mismos cuando
escuchamos a una persona hablar en un idioma extranjero que no
dominamos bien. Justamente ésta es una de las principales dificultades
con la que se encuentran los investigadores que tratan de construir arti-
lugios que puedan percibir el habla y de hecho, las máquinas que ya
funcionan exigen que se les hable despacio separando bien las pala-
bras.
2.- Una segunda dificultad para percibir el habla surge porque los
segmentos fonéticos no tienen propiedades invariantes. La "b" de la
palabra "bueno" se escribe igual que la de "bota", "brisa" o "blan-
co", pero no se pronuncia igual, ya que su articulación viene deter-
minada por los sonidos que la siguen o preceden. En el espectrograma
se puede comprobar que cada una de esas "bes" tiene propiedades
acústicas diferentes. Y es así porque los fonemas no se corresponden
con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios
sonidos que comparten ciertos rasgos acústicos. Son como una espe-
cie de prototipo de una categoría amplia de sonidos. Esta es otra de
las principales dificultades para construir máquinas de percepción del
habla.
3.-A las dificultades anteriores habría que sumar las diferencias que
existen entre los hablantes de un idioma en la pronunciación exacta de
los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de voz, etc., o
simplemente al descuido en la articulación.
22 Fi Sistema de Procesamiento Lingüístico
Análisis auditivo
Por las características que acabamos de exponer sobre el habla, se dedu-
ce que la percepción es un proceso nada fácil que requiere una maqui-
naria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del con-
texto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se
nos escapan cuando escuchamos una conversación (algo realmente difí-
cil para una máquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados
hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pic-
kett (1964) en el que registraban la conversación de varios sujetos que
se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento.
Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversación
y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos
no tenían ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto
de la conversación, sólo conseguían reconocer aproximadamente la
mitad cuando las escuchaban aisladas.
Además, la percepción del habla, requiere un buen funcionamiento
de los mecanismos de análisis encargados de clasificar los sonidos que
llegan a nuestros oídos en alguna de las categorías de fonemas exis-
tentes. Tres son los niveles de análisis que realizamos para conseguirlo
(Studdert-Kennedy, 1976): análisis acústico, análisis fonético y análisis
fonológico.
En el nivel acústico se hace un análisis del estímulo en términos de
sus principales variables físicas, como son la frecuencia, la intensidad,
la duración, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este
estadio no es específico del habla. De ahí que cuando escuchamos a una
persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no
comprendamos nada de lo que está diciendo, sí que percibimos la inten-
sidad con la que está hablando o su timbre de voz.
En el nivel fonético se hace un análisis de los rasgos fonéticos con que
ha sido articulado ese estímulo, esto es, detectamos si se trata de un
sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un
chino cuando le oímos hablar en su idioma, sí que podríamos decir si
está emitiendo sonidos nasales: vibrantes, etc.
Por último, en el nivel fonológico, clasificamos el segmento fonético
identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los
existentes en nuestra lengua. Este último estadio es, por lo tanto, dis-
tinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente,
debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificación de los
fonemas. Cuando un inglés escucha las palabras "bat" y "calm" distin-
gue los sonidos vocálicos de las dos palabras como dos fonemas distin-
tos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un español puede parecer-
le el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.
En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente
emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonéticos que a su
vez nos permitan reconocer los fonemas. A veces, conseguimos identificar
sólo parte de los rasgos fonéticos y eso nos puede llevar a clasificar ese
sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el
fonema erróneo compartirá muchos rasgos con el verdadero. Así, es fácil
que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez de /b/, /m/ por /n/, /t/ por
/d/ o viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /z/ o /b/ por /g/.
Estos serían entonces, expresados en forma de diagrama, los prime-
ros procesos que realizamos en la percepción del habla: (Fig. 2).
Bota
bil ocl son post med ling sor r. fonéticos
/b/ /o/ /a/ fonema
boca bota lata mesa palabras
bota
Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepción del habla.
Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de

rasgos fonéticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y
esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos
rasgos. A su vez, los detectores de fonemas trasmiten la activación a las
representaciones de las palabras que contienen esos fonemas. La forma en
que esto se hace es materia de discusión, ya que algunos modelos
defienden una actuación serial, en la que la información fluye sólo desde
los procesos periféricos a los más centrales, y otros interactiva, en la que
la información fluye en ambas direcciones, de tal manera que la identifi-
cación de los fonemas ayuda, a su vez, a identificar los rasgos fonéticos y
las palabras a los fonemas (McClelland y Elma, 1986). Pero aquí no
vamos a entrar en estas cuestiones.
¿Y qué papel juega la sílaba? Hasta ahora hemos estado consideran-
do que los oyentes tenernos que identificar los fonemas como paso pre-
vio) al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas consti-
tuyen la unidad más pequeña del lenguaje. Sin embargo, también exis-
te la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la
sílaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975,
Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Seguí, 1981). Ciertamente, parece
más fácil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de
sílaba que de fonema. Los niños desde muy pequeños son capaces de
seguir juegos que exigen tener conciencia de la sílaba, pero hasta mucho
después (los analfabetos no lo llegan a conseguir nunca) no adquieren
conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegría y Bertelson, 1979). ¿Por
qué entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la
sílaba? La explicación pudiera estar en que la mayor parte de los estu-
dios sobre segmentación del habla se han hecho en inglés y el inglés es
un idioma en el que es difícil precisar la sílaba (muchas veces ni siquie-
ra hay acuerdo entre los ingleses sobre dónde termina una sílaba y
comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silábicos como
el francés o el castellano las cosas pueden ser diferentes.
En unos famosos experimentos realizados en francés por Mehler y
col. (1981), los sujetos tenían que detectar secuencias de sonidos "CV"
(consonante-vocal) o "CVC" (consonante-vocal-consonante) en pala-
bras bisílabas cuya primera sílaba tenía estructura CV o CVC. Cuan-
do había coincidencia entre la secuencia que tenían que detectar y la
sílaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo "PA" en "PAla-
cio" o "PAL" en "PALmera") los tiempos eran más cortos que cuando
la secuencia no coincidía con la sílaba (ejemplo "PA" en "PALmera" o
"PAL" en "PAlacio"). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmen-
tación el fonema no se tendrían que producir esas diferencias, ya que los
fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cam-
bio, el hecho de que la coincidencia silábica produzca esas diferencias
es un dato robusto a favor de una segmentación silábica.
Estos resultados encontrados en francés abogan claramente por la seg-
mentación silábica más que por la fonémica. Sin embargo, cuando trata-
ron de replicar estos experimeritos en inglés (Cutler, Mehler, Norris y
Seguí, 1983, 1986) no encontraron el efecto silábico, esto es, el hecho de
que los sonidos a detectar coincidiesen con la sílaba no disminuía los
tiempos de reacción. La interpretación que se hace es que los sujetos fran-
ceses utilizan la sílaba como unidad de segmentación y los ingleses el
fonema. ¿Y en castellano? ¿Qué unidad de segmentación utilizamos los
hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la sílaba también
está claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentación
silábica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes
investigaciones han mostrado que también los hablantes españoles son
sensibles a la sílaba en la percepción del habla (Bradley, Sánchez-Casas y

García-Albea, 1993, Sebastián, Dupoux, Seguí y Mehler, 1992).
En definitiva, que al menos en los idiomas silábicos, como el francés
o el castellano, tenemos que tener en cuenta a la sílaba, ya que parece
jugar un papel importante, bien como estadio inicial en vez del fonema,
bien como paso intermedio entre el fonema y la sílaba, tal como se
refleja en el siguiente modelo. (Fig. 3).
Bota
bil ocl son post med ling sor r. fonéticos
/b/ lo/ It/ /a/ fonema
ol/ /ta/ sílaba
boca bota lata mesa palabras
bota
Fig. 3. Modelo de percepción del habla ahora incluyendo el nivel silábico.
Procesos léxicos
Si en el primer estadio de percepción del habla la misión era categori-

zar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fone-
mas y/o sílabas, en el siguiente estadio, que denominamos léxico o de
reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa
secuencia de sonidos. Para ello necesitamos disponer de un almacén de
memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que
conocemos oralmente para así poder identificar cuál es la que corres-
ponde a una secuencia de sonidos determinada. A este almacén de pala-
bras lo denominamos léxico auditivo (para diferenciarlo de otros léxi-
cos que iremos exponiendo).
26 H1 Sistema de Procesamiento Lingüístico
Resulta sorprendente pensar lo efectivos y rápidos que son los pro-

cesos de reconocimiento de palabras ya que a pesar del enorme
número de palabras que conocemos, pocos milisegundos después de
escuchar una secuencia de sonidos ya hemos identificado la palabra
correspondiente. ¿Cómo se lleva a cabo este proceso? Se podría pen-
sar que primero se identifican los fonemas y/o sílabas e inmedia-
tamente a continuación comienzan a funcionar los procesos de reco-
nocimiento de palabras. Sin embargo, el carácter temporal del habla,
esto es, el hecho de que los sonidos de una palabra vayan llegando
sucesivamente al oído favorece el que se realice un procesamiento en
paralelo de los fonemas y de las palabras. Ciertamente, tal como
demostraron hace ya algún tiempo Marslen-Wilson y Tyler (1980),
los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a. funcionar en
el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros soni-
dos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. En unos
experimentos realizados por estos autores en los que los sujetos tení-
an que reconocer las palabras que iban escuchando, los tiempos que
empleaban en el reconocimiento eran incluso más cortos que el tiem-
po que duraba la emisión de las palabras (tiempo medio de pronun-
ciación de la palabra 400 ms, tiempo medio de reconocimiento 275
ms). ¿Cómo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de
terminar de ser escuchada? Se podría pensar que gracias a la ayuda
del contexto. Ciertamente, el lenguaje es muy previsible, de manera
que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto deter-
minado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de qué
palabra se trata. Pero no es solamente el contexto el que nos ayuda
a reconocer con rapidez las palabras, ya que incluso cuando se pre-
sentan aisladas se pueden reconocer antes de que se hayan terminado
de pronunciar. En este caso, la rapidez de reconocimiento depende
principalmente de dónde tenga situada la palabra el "punto de unici-
dad". Se llama punto de unicidad al fonema a partir del cuál la pala-
bra es única, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience
con esos fonemas. Sólo hay una palabra que comience por "rinoc"
que es "rinoceronte". En cambio hay varias que comienzan por
"rino" (rinología, rinoplastia, etc). En consecuencia, el punto de uni-
cidad de la palabra rinoceronte es el fonema /c/. Pues bien, cuando la
palabra tiene el punto de unicidad al principio, el tiempo de recono-
cimiento es más corto incluso que el de pronunciación ya que ense-
guida sabemos de qué palabra se trata (la palabra "etcétera" se
podrá reconocer rápidamente, porque el punto de unicidad está en el
tercer fonema). En cambio, cuando el punto de unicidad está al final
(por ejemplo con la palabra "aguja") es necesario escuchar toda la
palabra para poder identificarla.
El Sistema (.1e Procesamiento Lingüístico 27
El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) Marslen-

Wilson y Welsh (1978) para explicar el sistema de procesamiento léxi-
co es el siguiente. En el momento en que se identifica el primer fonema
de la palabra se activan todas las palabras que comienzan por ese fone-
ma (por ejemplo cuando se identifica el fonema /e/ se activan palabras
como "edad", "estrella", "escaso", etc.). A este grupo de palabras acti-
vadas se denomina "cohorte" de la palabra. Una vez identificado el
segundo fonema, el número de palabras activadas se reduce (por ejem-
plo, si se trata del fonema /p/ quedarán activadas palabras como "epo-
peya", "episodio", "época", etc.). Y a medida que se van identificando
nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto
de unicidad y sólo queda la palabra clave que es la que se reconoce
como correspondiente a esos sonidos.
De todas formas, aun siendo el punto de unicidad la variable más
importante, no es la única que interviene en el reconocimiento de las
palabras, sino que existen otras variables también relevantes. Por ejem-
plo, la frecuencia de uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan
el mismo punto de unicidad la más frecuente se reconoce primero (Taft
y Humbley, 1986). De hecho, en una nueva versión del modelo de
cohorte (Marslen-Wilson, 1987) ya se incorpora un nuevo mecanismo
para dar cuenta del efecto frecuencia. La explicación es que las palabras
tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. A
medida que se escucha una y otra vez la misma palabra, disminuye el
umbral de la representación de esa palabra y es necesario entonces
menos activación para alcanzar ese umbral. La mayor parte de los
modelos actuales de reconocimiento de palabras ya asignan umbrales
diferentes a las representaciones de las palabras en función de la fre-
cuencia de uso. Otra variable importante es el patrón de acentuación.
El acento marca también un punto de distinción de la palabra. La cate-
goría gramatical, la complejidad morfológica o la composición silábica,
son también otras de las muchas variables que influyen en este estadio
léxico.
Procesos semánticos
Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre

hasta que se activa la representación auditiva de una palabra. Pero esto
no significa que se hubiese activado el significado de esa palabra, pues-
to que la forma fonológica y el significado se encuentran en almacenes
separados. Y aunque, generalmente, la recuperación de una forma fono-
lógica conlleva la inmediata y automática recuperación del significado
(cuando escuchamos la palabra "lámpara" no podemos evitar la acti-
28 El Sistema de Procesamiento Lingüístico
vación de su significado), sin embargo, hay ocasiones en las que se pro-
duce la activación de la forma fonológica y no del significado (y vice-
versa). A veces escuchamos una palabra que estamos seguros que hemos
escuchado anteriormente y de la que sin embargo no recordamos su sig-
nificado. De la misma manera que a veces activamos un significado y
no encontramos la palabra que lo designa. Por lo tanto, es necesario
postular un nuevo almacén, aunque en este caso para los significados de
las palabras, o lo que es lo mismo, para los conceptos. A este almacén
lo denominarnos sistema semántico.
La organización del sistema semántico es diferente de la del léxico
auditivo, así como también su funcionamiento. Para empezar, las repre-
sentaciones del sistema semántico o conceptos se organizan por catego-
rías tal corno reflejan los datos experimentales. Desde hace tiempo se
sabe que tendemos a agrupar las listas de los objetos que tenemos que
recordar por categorías. También desde hace tiempo se conoce el efecto
de priming semántico que se encuentra en las tareas de categorización
semántica; esto es, cuando tenemos que decidir si "un tigre es un mamí-
fero" el tiempo que invertimos en la decisión es menor si previamente
hemos escuchado una palabra relacionada semánticamente (por ejemplo
la palabra "león").
Lo que no está claro es si los conceptos se representan mediante
nodos tal corno sostiene la teoría de redes propuesta por Collins y Qui-
llian (1969) y Collins y Loftus (1975) o a través de sus rasgos, tal como
defienden Smith, Shoben y Rips (1974). Según la teoría de redes, los
conceptos están representados en la memoria como unidades indepen-
dientes conectadas entre sí por medio de una red de relaciones y es en
esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. El sig-
nificado de "mesa" vendría dado por su relación con el concepto más
general de "mueble" al que está unido por la relación "es un" (una
mesa es un mueble), con el concepto "patas" mediante la relación "tie-
ne" (la mesa tiene patas), con los conceptos, "madera", "silla", etc. La
teoría de rasgos, en cambio, defiende que lo que está representado en la
memoria no son los conceptos, sino los rasgos que definen a esos con-
ceptos. El concepto "mesa" Istaría representado en el sistema semánti-
co mediante los rasgos "es un mueble", "tiene cuatro patas", "es de
madera", etc. Es difícil probar experimentalmente cuál de estas dos teo-
rías es la correcta ya que tienen muchos aspectos en común y práctica-
mente hacen las mismas predicciones. Hollan (1975) llega incluso a afir-
mar que estas dos teorías son isomórficas y sólo difieren en su aspecto
externo. Para Hollan la teoría de rasgos podría ser reformulada como
una teoría de redes sin pérdida alguna de su poder explicativo y vice-
versa.
Sí está bastante claro, en cambio, cuáles son los tipos de categorías
en las que se agrupan los conceptos. Se sabe, por ejemplo, que esas cate-
gorías no son producto de una peculiar organización innata del sistema
semántico, sino que son resultado del aprendizaje. Así, una de las dis-
tinciones más generales de los conceptos en nuestro sistema semántico
es la de seres vivos vs artefactos. Esta división obedece a las caracterís-
ticas que distinguen a unos y otros. Mientras que los seres vivos se dife-
rencian por sus rasgos perceptivos (la trompa del elefante, las rayas del
tigre, etc.) los artefactos tienen unos rasgos que permiten deducir su
función (la hoja afilada del cuchillo permite deducir que sirve para cor-
tar, las ruedas de la carretilla que sirve para rodar, etc.). Incluso estas
dos categorías podrían almacenarse en zonas distintas del cerebro; en
este sentido, la categoría seres vivos podría estar situada en la zona tem-
porolímbica, mientras que la categoría artefactos estaría por la zona
frontoparietal (Gonnerman, Devlin, Kempler, Seidenberg y Andersen,
1996). Y de hecho, como veremos más adelante, se han encontrado
pacientes que tienen dañados los conceptos pertenecientes a una de
estas categorías y no a la otra.
Otro dato bien establecido es que el sistema semántico es común para
todas las modalidades perceptivas. Mientras que el léxico auditivo sólo
sirve para reconocer las palabras que nos llegan a través del lenguaje
oral, las representaciones del sistema semántico se activan igual para
cualquier modalidad perceptiva. El concepto "manzana" se activa de la
misma manera cuando escuchamos la palabra /manzana], cuando lee-
mos la palabra "manzana"; cuando vemos un dibujo de una manzana,
cuando nos llega el olor de manzana, etc. No obstante, esta opinión no
es compartida por todos los investigadores. Shallice (1988), por ejem-
plo, afirma que existen diferentes sistemas semánticos: un sistema
semántico verbal para la comprensión de palabras, un sistema semánti-
co pictórico para la comprensión de dibujos, etc. Pero los datos de los
pacientes que sufren lesión en el sistema semántico apoyan más la exis-
tencia de un sistema semántico único.
En cualquier caso, hemos de reconocer que a pesar de los muchos
avances que últimamente se están consiguiendo, el sistema semántico
sigue siendo el almacén menos conocido de cuantos intervienen en la
comprensión del lenguaje.
Ya para terminar este apartado de percepción de habla, vamos a
exponer en forma de diagrama y a modo de resumen los procesos que
intervienen en la comprensión de una palabra hablada. Primero comien-
zan a funcionar los procesos de análisis auditivo, y bajo este término
englobamos todos los estadios de análisis acústico, análisis fonético y
análisis fonológico y/o silábico. Después la identificación de la forma
fonológica en el léxico auditivo y finalmente la activación del significa-
do en el sistema semántico. (Fig. 4).
Palabra hablada
Análisis acústico
Léxico
auditivo
Sistema
semántico
Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensión oral de palabras.
2.3. Producción oral
En la producción oral el camino a recorrer es el inverso al que des-

cribíamos en la comprensión, ya que ahora se parte de un significado
para terminar en la articulación de los sonidos que componen las pala-
bras. En el caso del habla espontánea se comienza por activar el signi-
ficado, en el sistema semántico, con el fin de poder dar forma a la idea
que queremos transmitir. La representación del significado transmite la
activación a la forma fonológica a la que se halla conectada, y que se
encuentra en el nivel del lexema, o léxico fonológico en la terminolo-
gía que aquí estamos utilizando. A su vez, esta representación fonoló-
gica activa a cada uno de los fonemas que la componen. Finalmente,
entran en funcionamiento los programas motores que permiten articu-
lar esos fonemas. Cuando en vez de habla espontánea la tarea es deno-
minar objetos o dibujos de objetos, los primeros pasos van encamina-
dos a identificar esos objetos, pero una vez que hemos accedido al
sistema semántico los procesos son los mismos que en el habla espon-
tánea. Tres son en definitiva, los principales procesos que intervienen
en la producción oral, de acuerdo con la mayoría de los modelos psi-
colingüísticos (Garrett, 1982, Levelt, 1989): conceptualización, o acti-
vación en el sistema semántico de los conceptos que se van a denomi-
nar, lexicalización o recuperación en el léxico fonológico y almacén de
fonemas de la forma verbal que expresa el concepto y articulación o
activación de los programas motores encargados de articular los soni-
dos. (Fig. 5).
Sistema
semántico
Léxico
fonológico
Almacén de
fonemas
Habla
Fig. 5. Modelo de producción oral.
Conceptualización
El primer paso de la producción oral comienza con la activación del
concepto (o de sus rasgos) en el sistema semántico, bien porque perci-
bimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha
nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exi-
ge su activación. Esa activación se expande en dos direcciones: hori-
zontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema semánti-
co y verticalmente hacia el léxico fonológico a la representación o
representaciones léxicas correspondientes. Decimos representación o
representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de
maneras diferentes (por ejemplo, las palabras "burro", "asno" o "polli-
no" se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben
activación, aunque la más frecuente será la más activada. Pero como
indicábamos, la activación también alcanza a otros conceptos relacio-
nados que a su vez activarán a sus correspondientes representaciones
léxicas y su grado de activación será tanto mayor cuanto mayor es su
relación. Así, cuando se activan los rasgos semánticos correspondientes
a "mamífero carnicero muy feroz y de gran tamaño, parecido al
gato...", no sólo se activa la palabra "tigre", sino también alcanzará un
alto grado de activación la palabra "león" y en menor medida la pala-
bra "lagarto".
De esta manera, cuando se produce un error de sustitución léxica es
porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado más
que la adecuada, bien porque tiene un umbral más bajo al ser más uti-
lizada, bien porque acaba de ser nombrada y continúa activada. Los
primeros se denominan errores semánticos ("león" por "tigre", "mesa"
por "silla") y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores
semánticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurológica-
mente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas,
aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como más
adelante veremos.
Lexicalización
La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo
que llamamos el léxico fonológico. La organización y funcionamiento
del léxico fonológico es muy similar a la del léxico auditivo que ya
hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin
embargo, son físicamente diferentes y se utilizan en actividades dife-
rentes.
Al igual que en el léxico aditivo, una de las variables más importan-
tes en la organización del léxico fonológico es la frecuencia de uso.
Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de
activación de manera que en próximas ocasiones será más fácil acceder
a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello
difíciles de activar. No en vano el fenómeno de la punta de la lengua,
esa incómoda situación que a veces sufrimos, consistente en no encon-
trar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las pala-
bras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anómicos,
su capacidad para recuperar la forma fonológica de las palabras viene
marcada dramáticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden uti-
lizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las
menos frecuentes. No obstante, en la recuperación, léxica también influ-
yen otras variables como la categoría gramatical, la imaginabilidad o la
complejidad morfológica.
Como es evidente, la producción oral no termina en el nivel léxico,
sino que a su vez las representaciones léxicas activadas transmiten acti-
vación a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo ante-
rior, la palabra "tigre" activa a los fonemas "/t/ /i/ /g/ /r/ /e/". Y tam-
bién en este caso se puede producir un error fonológico porque se active
un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porque
es más frecuente y tiene por ello el umbral más bajo, porque se acaba
de pronunciar y está todavía activado, etc.). Así también es fácil equi-
vocarse y decir "tidre" en vez de "tigre".
En resumen, esta serían las activaciones que se producen para pro-
nunciar la palabra concreta "tigre" (Fig. 6).
mueble felino mamífero salvaje r. semánticos
mesa tigre león lagarto conceptual
timbre tigre león mugre r. léxica
m i g 1 a r fonemas
jd
tigre
Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la

palabra "tigre".
Dentro de los procesos de lexicalización, algunos autores (Bock y

Levelt, 1994; Dell y O'Seaghdha, 1992) defienden la existencia de un
estadio más, ya que sostienen que hay un estadio intermedio entre el sis-
tema semántico y el léxico fonológico en el que se encontrarían las pro-
piedades sintácticas de las palabras. A este estadio lo denominan "lem-
ma", debido a que las palabras como entidades sintácticas se las
denomina "lemmas". De ser así, serían tres los niveles por los que hay
que pasar para la producción oral:
1.- En el nivel conceptual se encuentra el significado de las palabras,
tal como ya hemos descrito. Aquí estarían todos los conocimientos que
tenemos, por ejemplo, sobre el "tigre".
2.- En el nivel del lemma se encuentran las propiedades sintácticas
de las palabras. Siguiendo con la palabra "tigre", sabemos que es un
sustantivo, que en español se le asigna el género masculino frente a
otros objetos similares, pero que, sin embargo, se les asigna género
femenino (ej "pantera", "jirafa", etc.).
3.- En el nivel del lexema se encuentran las formas fonológicas de las
palabras. En el caso de la palabra "tigre" recuperamos la información
de que es monomorfémica y que está formada por cinco fonemas
(/t/,/i/,/g/,/r/,/e/).
En el diagrama siguiente se pueden ver estos tres niveles, tal como
hemos explicado (Fig. 7):
mueble felino mamífero salvaje r. semánticos
mesa tigre león lagarto conceptual
masculino tigre H nombre lemma
timbre tigre león mugre lexema
t m i g 1 a fonemas
tigre
Fig. 7. Diagrama de algunas dal las activaciones que se producen al pronunciar la

palabra "tigre", ahora incluyendo el nivel silábico.
En este modelo, la activación iría del nivel conceptual al nivel del

lemma, de éste al lexema para finalmente activar los fonemas. Y los
tipos de errores en este caso podrían ser de tres tipos. Cuando el error
se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada sería una rela-
cionada semánticamente ("gato" por "perro", "primo" por "sobrino",
etc.). Cuando ocurre a nivel de léxico fonológico la palabra selecciona-
da sería una relacionada fonológicamente ("prisa" por "brisa"). Y los
errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antónimo ("arri-

ba" por "abajo", "ayer" por "mañana", etc.) y que en otros modelos
se explican a nivel semántico, en éste de tres estadios se explicaría a
nivel de lemma.
Este modelo de tres estadios se encuentra actualmente sometido a
fuerte discusión, ya que algunos autores (Caramazza, 1997) sostienen
que no es necesario postular que este estadio del lemma se encuentre
intermedio (y obligatorio) entre los estadios semántico y léxico, sino
que se puede acceder a él de forma independiente.
Procesos articulatorios
En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son

retenidos en un almacén a corto plazo, denominado retén de respues-
ta, mientras se preparan las órdenes articulatorias que posibilitan su
emisión. Cualquiera que sea la tarea (denominación, lectura en voz
alta, repetición, etc) los fonemas tienen que esperar un breve tiempo
para que puedan ser articulados de una manera ordenada. Este alma-
cenamiento es muy breve, pues el almacén no dispone de capacidad
para retener los estímulos durante demasiado tiempo, y si tenemos
que repetir una palabra larga (especialmente si es desconocida) es fácil
que nos olvidemos de algún fonema antes de terminar de pronunciar-
la.
Finalmente entran en funcionamiento los procesos motores. Pero
para ello, es necesario comenzar por especificar los rasgos articulatorios
que tenemos que producir. Es así, porque como ya hemos dicho, los
fonemas son entidades abstractas que aglutinan todos los sonidos de un
idioma; de ahí que cuando tenemos que pronunciarlos, tenemos que
buscar las formas concretas que vamos a usar en ese momento y que
constituyen los fonos. Cada fono tiene unos rasgos articulatorios deter-
minados y para producirlos se ponen en funcionamiento los procesos
motores encargados de mover los órganos del aparato fonador. Cada
fonema, o quizás cada sílaba (al menos en idiomas como el español) tie-
ne establecido un código desde el cuál salen las órdenes a los músculos
que intervienen en la fonación: laringe, lengua, labios, etc. Estos pro-
gramas motores están automatizados, lo que nos evita tener que pensar
en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expre-
sar una palabra.
Este es el esquema de los procesos que intervienen en esta última eta-
pa de producción del habla, desde el retén de respuesta. (Fig. 8).
Retén fonológico
Código articulatorio
Ordenes neurales
a la musculatura
del habla
Ejecución del habla
Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la producción del habla.
Repetición
Otra tarea del lenguaje oral de la que también tenemos que dar cuenta es
la repetición, pues aunque no es lo más común, a veces, cuando escucha-
mos una palabra tenemos que repetirla, bien porque así lo exige la tarea,
bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la
exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos oído,
o para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho.
La repetición implica procesos tanto de comprensión como de producción
ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla.
De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos serían los
procesos que implica la retición de una palabra. ,En primer lugar, análi-
sis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Después, activación de
la representación de la palabra en el léxico auditivo y del correspon-
diente significado en el sistema semántico. A continuación, activación
de la forma fonológica en el léxico fonológico. Finalmente, activación
de los fonemas que componen esa palabra y articulación de los mismos.
No obstante, no es éste el único camino posible para llevar a cabo la
repetición ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos
piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a tra-
vés de la conexión directa que existe entre el léxico auditivo y el léxico
fonológico sin pasar por el sistema semántico.
El Sistema de Procesamiento 1 jngüístico 37
También podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e

incluso palabras inventadas (pseudopalabras), que por lo tanto no pue-
den estar representadas en el léxico. Para repetir estos estímulos es nece-
sario postular una vía no léxica que permita la repetición mediante
algún mecanismo diferente. A este mecanismo se le denomina de con-
versión acústico en fonológico y funciona identificando cada fonema y
activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas.
En el diagrama que se expone a continuación aparecen todos los pro-
cesos que intervienen en el lenguaje oral, tanto en comprensión como en
producción. En ese gráfico se señalan las tres vías que se pueden seguir
en repetición: en línea discontinua la que se utiliza para repetir palabras
desconocidas, en línea continua la ruta léxica asemántica, utilizada para
repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado y en línea
gruesa la ruta semántica, que se emplea cuando además de repetir la
palabra se comprende su significado. (Fig. 9).
Palabra Hablada
Análisis acústico
Léxico
Auditivo
Y
Conversión Sistema
acústico-fonológico Semántico
Léxico
fonológico
Y
Almacén de
fonemas
Habla
Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensión y pro-
ducción del lenguaje oral.
2.4 Lectura
Si en un apartado anterior decíamos que la percepción del habla es

un tipo especial de percepción auditiva, ahora tenernos que decir que
la lectura es un tipo especial de percepción visual, ya que además del
análisis de' los rasgos físicos (color e intensidad de la tinta, tamaño
de la letra etc.), común a otras modalidades perceptivas, es necesario
identificar los signos gráficos (grafemas), para poder llegar a recono-
cer las palabras. Bien es cierto que algunos problemas de percepción
del habla no existen en la lectura. Así, no existe el problema de la
varianza puesto que las letras tienen una forma determinada, que
aunque varía cuando se utilizan distintos tipos de letras y especial-
mente cuando se escribe a mano debido al estilo personal de cada
uno, en la escritura de imprenta que es la más común, las letras tie-
nen siempre los mismos rasgos. Tampoco existe el problema de la fal-
ta de segmentación que señalábamos en el habla, ya que en la lengua
escrita existe una separación clara entre palabra y palabra e incluso
una pequeña separación entre cada letra. Además, la lectura tiene la
ventaja de no estar sometida a restricciones temporales, ya que las
palabras pueden estar presentes delante de nuestra vista todo el tiem-
po que sea necesario, contrariamente al habla que se desvanece inme-
diatamente. Sin embargo, a pesar de que la lectura está libre de estos
problemas hay que resaltar que son muchas las personas que no con-
siguen aprender a leer, especialmente si se compara con el pequeño
porcentaje de las personas que no llegan a entender el habla.
Análisis visual
Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misión
identificar las letras a partir de los signos gráficos presentes en la pági-
na. Para ello, centramos nuestra atención en pequeños trozos del texto
de aproximadamente una palabra (dos si son cortas o media si es larga)
que es lo que abarcamos en una fijación. Pues, aunque nuestro campo
visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza
visual, que es el que corresponde a la fóvea es muy pequeño y no abar-
ca más allá de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un tex-
to, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera línea y
en ese momento comienza el proceso de extraer la información presente
en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa información nues-
tros ojos dan un pequeño salto, denominado movimiento saccádico, has-
ta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijación y nueva
extracción de información. Nuevo salto saccádico y nueva fijación hasta
que se termina la línea (en cada línea se suelen producir entre 4 y 5 fija-
ciones con sus correspondientes saltos saccádicos). Cuando se termina la
línea hay un salto hacia atrás al comienzo de la línea siguiente para con-
tinuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, .en vez de hacia
Sistema de Procesamiento Lingüístico 39
delante, se produce un salto hacia atrás, una regresión, hacia la parte leí-
da, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982):
Sobre el material que se selecciona en cada fijación (decíamos que una
palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de análi-
sis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algún
tiempo se sostuvo que las letras se reconocían comparándolas directa-
mente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su
memoria, esta hipótesis es poco defendible en la actualidad, ya que exi-
giría disponer de un número casi infinito de plantillas debido a que son
muchas las formas en que se puede escribir cada letra (F, f, F, f, F...). Los
datos empíricos más bien apoyan un sistema de reconocimiento basado
en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas
como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos ras-
gos que son los que la definen (en el caso de la "f" todas las formas ante-
riores comparten los rasgos de estar formadas por una línea vertical y dos
horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconoci-
miento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que
comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un análisis de los ras-
gos como paso previo a la identificación de las letras.
En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, según los
modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos.
De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comien-
zan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la
activación a las representaciones de las letras que posean alguno de los
rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que
posean esas letras. Y no es sólo activación lo que se transmite, sino
que, junto a la activación también se transmite inhibición a los detec-
tores que no poseen esas características. Así, los detectores de rasgos
envían inhibición a las letras que no poseen esos rasgos y las letras a
las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activación/inhibi-
ción que hace que la representación que más activación y menos inhi-
bición reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionarían
los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la
palabra ROCA. Para empezar, comenzarían a activarse ciertos detecto-
res de rasgos, tales como el de línea vertical por la letra R, línea incli-
nada también para la letra R, el detector de círculos de la letra O, etc.
Estos detectores pasarían la activación a las letras que los poseen, así
el detector de círculos pasaría la activación a la letra O, también a la
letra Q (aunque esta letra recibiría inhibición del rasgo línea horizon-
tal en la parte de abajo por no estar presente en el estímulo). A medi-
da que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activación, ellas a su
vez activan a las palabras que las contienen. Así, la R inicial activará
a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),
40 Ei Sistema de Procesamiento Lingüístico
Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen

al leer la palabra "ROCA".
la O segunda activará a palabras como SOLO, COLA ROJO, etc.

Aunque como también reciben inhibición de otras letras, no tienen
mucha posibilidad de alcanzar el umbral de encendido. Las palabras
que comparten varias letras con la palabra estímulo (ROSA, ROTA,
ROCE, ROPA, etc.) recibirán gran cantidad de activación, pero la inhi-
bición que reciben de una de las letras es suficiente para que no alcan-
cen el umbral (salvo en los casos en los que se produce un error de
reconocimiento y que suele ser una de estas palabras la que se sustitu-
ye por la correcta).
En el modelo anterior, las representaciones de los gra femas conectan
directamente con las de las palabras. Sin embargo, al igual que en la
percepción del habla apuntábamos la posibilidad de un estadio inter-
medio entre el nivel de fonema y el de la palabra que era la sílaba, en
la lectura, también es posible que la sílaba juegue un papel importante
en el reconocimiento de palabras. Especialmente en castellano, por tra-
tarse de un idioma silábico. Y de hecho, existe evidencia cada vez más
sólida sobre el protagonismo de la sílaba, bien como unidad de seg-
1-q Sistema (le Procesamiento Lingüístico 41
mentacion, bien corno estadio intermedio (Carreiras, Alvarez y De

Vega, 1993; Domínguez, De Vega y Cuetos 1997). En consecuencia,
este podría ser un modelo alternativo al que presentábamos en la pági-
na anterior (Fig. 11).
Fig. 11. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen

al leer la palabra "ROCA", ahora incluyendo el nivel silábico.
Procesos léxicos
La identificación de las letras y/o sílabas nos permite poder recono-

cer las palabras, pues ese es, en definitiva, el objetivo de la lectura. Y
tal como decíamos en el reconocimiento del habla, que para poder
reconocer una palabra tenemos que tener una representación interna
de esa palabra, para poder reconocer una palabra escrita es necesa-
rio que esa palabra se encuentre representada en nuestra memoria
visual. Al almacén de las palabras escritas lo denominamos léxico
visual y se trata de un almacén físicamente distinto del léxico auditi-
vo. Mientras que en el léxico auditivo se almacenan las formas fono-
lógicas de las palabras en el léxico visual se almacenan las formas
ortográficas. Además, no tienen por qué tener almacenadas las mis-
mas palabras los dos léxicos. Es posible que palabras que se utilizan
con cierta frecuencia en el lenguaje oral no aparezcan representadas
en el léxico visual (por ejemplo, los tacos, ciertas expresiones orales,
etc.) y, por el contrario, palabras que tienen representación en el
léxico visual no aparezcan en el léxico auditivo (por ejemplo, algunas
palabras que sólo aparecen en la literatura). De hecho, en los prime-
ros niveles escolares, los niños tienen un mayor número de represen-
taciones orales que escritas, en cambio, las personas adultas con afi-
ciones lectoras tenemos un léxico visual con más representaciones
que el auditivo.
Respecto a la organización del léxico visual, hemos de decir que es
muy similar a la del léxico auditivo: cada palabra tiene una representa-
ción en este almacén que recibe activación de las letras que la componen
y que a su vez activa al significado presente en el sistema semántico.
Lo que no coincide exactamente son las variables que determinan el
reconocimiento de las palabras. Si en el lenguaje oral decíamos que la
más importante era el punto de unicidad, en el lenguaje escrito esta
variable apenas es relevante, ya 'que no existe secuenciación temporal,
.al aparecer todas las letras que forman la palabra simultáneamente ante
nuestros ojos. En este caso, no tiene por qué producirse una identifica-
ción sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer una identificación
simultánea (en paralelo) de todas ellas, tal como sostienen algunos
autores (McClelland y Rumelhart, 1981). La variable que sí tiene rele-
vancia, en cambio, es el número de vecinos ortográficos, esto es, el
número de palabras que comparten letras con esa palabra. Así, las pala-
bras "caza", "cosa", "cara", "cesa" o "caso" son vecinas ortográficas
de "casa" porque sólo se diferencian en una letra. Cuantos más vecinos
tenga una palabra más difícil resulta su identificación ya que se produ-
ce una especie de competición entre todos. (Grainger y Seguí, 1990).
Pero si la vecindad es una variable importante, la variable más influ-
yente en el reconocimiento de palabras escritas es, sin duda, la frecuen-
cia léxica. Cuando se miden los tiempos de reconocimiento de palabras
se observan unas diferencias enormes entre las palabras frecuentes y las
infrecuentes. Y como veremos, determinados pacientes no tienen pro-
blemas para leer las palabras frecuentes y si las infrecuentes. La expli-
cación más aceptada que se da al efecto frecuencia es la ya comentada
de la disminución del umbral de encendido a medida que vemos una y
otra vez la palabra. En menor medida, en el reconocimiento de palabras
también influyen otras variables como la categoría gramatical, la ima-

ginabilidad, la edad de adquisición, etc.
Después de activada la palabra en el léxico visual, el siguiente paso
es la activación del significado asociado a esa palabra y representado en
el sistema semántico. Tal como ya hemos dicho, el sistema semántico es
único y, por lo tanto, común a todas las modalidades perceptivas, de
manera que el significado que evocamos al leer la palabra "búho" es el
mismo que evocamos cuando escuchamos la palabra /búho/ o vemos el
dibujo de un búho.
En la Fig. 12 se pueden ver los procesos que utilizamos para com-
prender las palabras escritas:
Fig. 12. Modelo de los procesos que intervienen en la lectura.
Si además de comprender una palabra queremos leerla en voz alta,

los procesos que seguimos a partir del su conceptualización en el siste-
ma semántico son los mismos que utilizamos en la denominación, a
saber: del sistema semántico pasa la activación a las representaciones
fonológicas, de ahí a los fonemas y de los fonemas a los procesos
motores. No obstante, existen otros procedimientos alternativos, por-
que a pesar de que la lectura, generalmente, va asociada a la com-
prensión, pues ésa es de hecho su finalidad, se puede leer en voz alta
sin entender el significado. Esto es posible porque existen otras rutas
alternativas a esta semántica que hemos descrito. Una posibilidad es la
de pasar directamente del léxico visual al léxico fonológico sin entrar
en el sistema semántico, ya que existe evidencia de que estos dos léxi-
cos, el visual y el fonológico, tienen conexión directa. Si bien es cierto,

que no todos los investigadores comparten esta hipótesis (Seidenberg y
McClelland, 1989, Hillis y Caramazza, 1991).
La ruta fonológica
Pero existe otra posibilidad más de leer en voz alta, y es sin pasar por
ninguno de los léxicos. Especialmente en castellano que es un idioma
totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posi-
bilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su
correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el lla-
mado mecanismo de conversión grafema en fonema, encargado de
transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes soni-
dos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonológica, pode-
mos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e inclu-
so las pseudopalabras. El único requisito es que sea regular (lo que en
castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura com-
prensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una repre-
sentación en el léxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafe-
mas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso
internamente a través de lo que se ha venido denominando el "habla
interna". En la Figura 13 se puede ver (señalado en línea discontinua)
todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita
utilizando la ruta fonológica. También se pueden ver la ruta léxico-
semántica (en línea gruesa) y la ruta directa (en línea continua).
Si en el funcionamiento de la ruta léxica decíamos que influyen varia-
bles como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisición, etc., de la
palabra, en la fonológica las variables más importantes son la longitud
de la palabra, ya que cuanto más larga es una palabra más reglas de
conversión grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posi-
bilidades de cometer errores son mayores y la complejidad de los gra-
femas, ya que se suelen producir más dificultades con los grafemas
menos frecuentes (j, k, x.r) y con los que tienen dos pronunciaciones
dependiendo de la vocal que les sigue (g, c).
En cuanto a su estructura, tenemos que señalar que aunque nos refe-
rimos a la ruta fonológica como un proceso simple (y de hecho la repre-
sentamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de
un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmen-
tación de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de
aplicación de las reglas de conversión grafema en fonema y el tercero de
ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciación de la
palabra completa.
J.-Palabra hablada Palabra escrita
Análisis acústico Análisis visual
Léxico auditivo
Y
Conversión Sistema Conversión
acústico-fonológico semántico grafema-fonema
Léxico fonológico
Almacén de
fonemas
Habla
Fig. 13. Modelo de las tres rutas de lectura.
Los estudios realizados sobre aprendizaje de la lectura nos muestran

que evolutivamente la ruta fonológica se desarrolla antes y es la más uti-
lizada por los niños que se encuentran en las primeras etapas de la lectu-
ra (especialmente en la etapa alfabética de acuerdo con Frith, 1985). De
hecho, cuando quieren comprender el significado de una palabra la tienen
que leer en voz alta, lo cual es lógico, ya que, como hemos dicho, en un
principio los niños tiene un léxico auditivo mucho más rico que el visual.
Incluso parece que ha sido la ruta fonológica la más comúnmente usada
durante la reciente historia ya que en las bibliotecas de los monasterios
(que eran de los pocos sitios en los que se leía) siempre había un zumbi-
do de fondo debido a la lectura en voz alta de los frailes. Excepto San
Agustín de quién se decía que era tan santo que leía las palabras directa-
mente al corazón pues no tenía que mover los labios para leer.
Los lectores habituados también hacemos uso de la ruta fonológica
46 Fi Sistema de Procesamiento Lingüístico
(aunque sin necesidad de mover los labios ya que empleamos el
"habla interna"). Y el hecho de utilizar una u otra ruta viene deter-
minado por una serie de variables, fundamentalmente el tipo de pala-
bras que vamos a leer. Si se trata de palabras familiares que tienen
representación léxica, utilizamos las rutas léxicas y si se trata de pala-
bras desconocidas o pseudopalabras, la fonológica. No obstante, es
preciso señalar que el funcionamiento de estas rutas no es indepen-
diente, sino que ante cualquier palabra ambas se ponen en funciona-
miento y el resultado vendrá dado por la aportación de ambas. Sólo
cuando una de ellas es destruida (como veremos más adelante) tiene
que seguir funcionando la otra sola. Pero cuando las dos funcionan
normalmente, ambas participan en la lectura, eso sí, en distinta medi-
da en función de las variables antes mencionadas. Incluso, el uso de
una u otra puede estar bajo control del lector. Hendricks y Kolk
(1997) demostraron que mediante instrucciones específicas se podía
inducir a los lectores a usar una u otra ruta. Si en las instrucciones
enfatizaban la rapidez, los sujetos utilizaban principalmente la ruta
léxica que es más rápida (y con ello cometían más errores visuales) y
si enfatizaban la precisión los sujetos utilizaban la ruta fonológica.
2.5 Escritura
El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se
refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fone-
mas se puedan representar mediante diferentes grafemas (11(/ como "k",
"qu" o "c", /6/ como "b" o "y", etc.) hace que algunas palabras sólo
puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representación
mental de su forma ortográfica (¿de qué otra manera se pueden escribir
bien palabras como "horca", "voto" o "hereje"?). Bien es cierto que
hay una serie de reglas ortográficas que tratan de regular esta situación.
Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya
forma ortográfica es totalmente arbitraria.
Esta circunstancia implica que si en la lectura hablábamos de dos
rutas, a pesar de que la léxica no parecía absolutamente necesaria en cas-
tellano, en la escritura sí que parece imprescindible postular dos rutas
para poder escribir todas las palabras. La ruta léxica para las palabras
de ortografía arbitraria y la fonológica para las palabras desconocidas.
Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir
consultando su forma ortográfica en la memoria, también es cierto que
podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tan-
to, no pueden estar representadas en nuestro léxico ortográfico.
Al igual que sucede en la denominación oral, la escritura espontánea se
El Sistema de Procesamicniu Lingüístico 47
inicia con la activación, en el sistema semántico, del concepto cuyo nombre

queremos escribir. Después, se pueden tomar dos caminos diferentes. Cuan-
do utilizamos la ruta léxica, ese concepto activa directamente la forma orto-
gráfica correspondiente que se encuentra almacenada en el léxico ortográ-
fico. Así, el concepto expresado por esta definición: "piezas duras que
forman el esqueleto de los vertebrados" activará la representación ortográ-
fica "hueso". Esta forma ortográfica a su vez activará a cada uno de los
grafemas componentes y presentes en el almacén de grafemas (Fig. 14).
esqueleto -40---0»- hueso músculo sistema semántico
hueco hueso huevo léxico ortográfico
grafema
hueso
Fig. 14. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al escribir la

palabra "hueso".
La organización del léxico ortográfico es similar a la ya explicada

para los otros léxicos y, como en los demás, la variable más importan-
te es la frecuencia de uso, pues es la que marca el umbral de activación.
Cuando la representación de una palabra no está bien consolidada se
pueden producir errores de omisión o intercambio de algunas letras (ej
escribir "bervo" por "verbo"). Aunque también intervienen otras varia-
bles léxicas además de la frecuencia, como son la categoría gramatical,
la complejidad morfológica, etc.
Una segunda posibilidad de realizar la escritura espontánea es acti-
vando la representación fonológica, en vez de la ortográfica, tal como
si la fuésemos a pronunciar. Esa representación fonológica se descom-
pone en fonemas y los fonemas se convierten en grafemas mediante el
mecanismo de conversión de fonemas en grafemas. Esta forma de
escritura, llamada fonológica, no es inusual, ya que a veces no dispo-
48 E/ Sistema de Procesamiento Lingüístico
nemos de la correspondiente forma ortográfica de la palabra que que-
remos escribir (por ejemplo, en el caso de los apellidos desconocidos)
o disponemos de una forma incompleta. Incluso algunas veces tene-
mos esa representación, pero no la consultamos, simplemente porque
no tenemos muy automatizado el uso de la ruta léxica. Especialmente
los niños escriben mal muchas veces las palabras, no porque no dis-
pongan de su representación en el léxico, sino porque no lo consultan
y de hecho cuando se les obliga a acceder al léxico, por ejemplo en los
dictados, cometen menos errores de ortografía (Cuetos, 1993a). El
problema en este caso es que, como decíamos antes, algunos fonemas
pueden ser escritos mediante más de un grafema y esto puede llevar a
escribir las palabras de manera ortográficamente incorrecta. Así,
cuando se escribe a través de la ruta fonológica la palabra "caballo"
se pueden producir 8 formas distintas todas ellas fonológicamente
correctas (cavallo, cabayo, kaballo, cavayo, etc.) pero sólo una correc-
•ta desde el punto de vista ortográfico. En consecuencia, esta ruta es
adecuada cuando se trata de palabras compuestas por los fonemas que
sólo se pueden representar mediante un grafema, pero pueda dar lugar
a errores ortográficos con las palabras que tienen los fonemas que se
pueden representar mediante varias letras distintas /-01, /g/, /b/, etc.
Estos son, en definitiva, los procesos implicados en la escritura de
palabras: en línea continua se representa la ruta ortográfica y en línea
discontinua la fonológica (Fig. 15).
Í Sistema
semántico
Léxico Léxico
fonológico ortográfico
Y
Almacén de Conversión Almacén de
fonemas fonema-grafema gra femas
v
i!
Escritura
Fig. 15. Modelo de los procesos de escritura.

FI Sistema de Procesamiento Lingüístico 49
Uniendo los procesos de escritura al modelo expuesto en las páginas

anteriores, tenemos ya un modelo completo de todos los procesos que
intervienen a nivel léxico en el lenguaje, tanto oral como escrito y tan-
to en comprensión como en producción. Con este modelo podernos dar
cuenta de cualquier tarea sea ésta de repetición, comprensión oral, escri-
ta, lectura en voz alta, escritura espontánea, escritura al dictado, copia,
etc. Lo vamos a ver a continuación con la escritura al dictado y la copia
(Fig. 16).
Escritura al dictado
La escritura al dictado es una actividad bastante frecuente, especialmen-
Palabra hablada Palabra escrita
1
1'
Análisis acústico Análisis visual
Léxico auditivo
■
Conversión Sistema Conversión
acústico-fonológico semántico grafema-fonema
Léxico fonológico Léxico ortográfico
y
Almacén de Conversión Almacén de
_
fonemas fonema-grafema grafemas
Habla Escritura
Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral
como escrito.
te en el período escolar y universitario (los estudiantes universitarios
pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y también en
determinadas profesiones. Veamos cuáles son los procesos que nos per-
miten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la
palabra. A partir de la identificación de los fonemas hay varias posibili-
dades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son
varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la "palabra habla-
da" situada en la parte superior izquierda, a la "escritura", en la parte
inferior derecha. La primera y más comúnmente usada es a través del sis-
tema semántico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de
análisis auditivo, reconocemos esa palabra en el léxico auditivo, recupe-
ramos su significado en el sistema semántico, buscamos su forma orto-
gráfica en el léxico ortográfico y finalmente los grafemas que correspon-
den a esa palabra en el almacén de grafemas. Pero no es ésta la única vía
posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribien-
do al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el
camino sería saltándose el sistema semántico, pasando directamente del
léxico fonológico al léxico ortográfico. Esta segunda ruta, llamada direc-
ta, nos permite escribir con la ortografía adecuada a pesar de no entrar
en el significado. Hay todavía una posibilidad más, que es sin consultar
ninguno de los léxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que
nunca hemos oído ni visto antes o una pseudopalabra no podemos con-
sultar el léxico porque obviamente no existe representación para esa
palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: análisis auditivo
para identificar los fonemas, mecanismo de conversión acústico en fono-
lógico y mecanismo de conversión fonema en grafema.
En general, usamos la ruta léxica para las palabras frecuentes (por-
que son las que tienen representación léxica) y la ruta fonológica para
las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es exclu-
yente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de
escribir una palabra o pseudopalabra viene dado por la aportación de
las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) com-
probamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenían que
escribir al dictado palabras desconocidas hacían uso de ambas rutas:
cuando esa palabra se parecía a una palabra conocida, hacían uso de la
ruta léxica y la escribían con la misma ortografía (por ejemplo, /isporia/
la escribían con "h" ("hisporia") por su similitud con la palabra "his-
toria") y si no se parecía a ninguna de las que tenían en su léxico se
basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendían a escribir con los
grafemas más frecuentes ("b" más que "v", "sin h" más que "con h").
Veremos que en el caso de los pacientes esta interacción puede desapa-
recer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de
la lesión.
Copia
Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseu-
dopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En términos del modelo
expuesto en la página anterior la copia supone pasar de la "palabra escri-
ta" en la parte alta del modelo a la "escritura" en la parte baja. Veamos
entonces, con el modelo delante, cuál es el camino o caminos a recorrer.
En principio, cuando hacemos una copia, lo lógico es que entenda-
mos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos
al sistema semántico. En este caso el recorrido es el siguiente: análisis
visual para identificar las letras, léxico visual para reconocer la palabra
y sistema semántico para recuperar el significado. A continuación léxi-
co ortográfico para recuperar la ortografía de la palabra, almacén de
grafemas y finalmente los procesos motores.
Pero también existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en
el significado. El recorrido podría ser el mismo que el anterior, excepto
el paso por el sistema semántico que se evitaría pasando directamente
del léxico visual al léxico fonológico y de éste al ortográfico. O incluso
directamente del léxico visual al léxico ortográfico.
Y aun tiene que haber otra vía, puesto que somos capaces de copiar
pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos repre-
sentación. Estos estímulos se pueden copiar a través de la vía fonológica,
primero la de lectura y después la de escritura. En este caso intervendrí-
an los siguientes procesos. Vrimero, identificación de los grafemas en el
análisis visual después, conversión de los grafemas en fonemas; posterior-
mente, la conversión de fonemas en grafemas y por último, los procesos
motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas
a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortográficos en los fone-
mas que se representan con dos o más grafemas (es la ruta que utilizan
generalmente los niños pequeños y que hace que cometan errores orto-
gráficos cuando copian, para desesperación de sus profesores).
Hay además una cuarta vía que conecta directamente el sistema de
análisis visual con el nivel de grafemas sin la intervención de ningún
proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita
la identificación de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta últi-
ma no se puede considerar una forma de escritura, sino más bien se tra-
ta de dibujo de letras.
Procesos motores
Una vez seleccionados los grafemas, se almacenan en un retén de cor-
to plazo similar al fonológico que hemos descrito antes, aunque en
este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso
de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente
necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especial-
mente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escri-
bimos con buena letra). A este almacén lo denominamos retén grafé-
mico.
A partir del retén grafémico entran en funcionamiento los procesos
destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos,
si en vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a dele-
trear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas
motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir,
la primera decisión a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayús-
cula cuando se comienza una oración, se escribe un nombre propio o
simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se
rellena un impreso) y minúscula en otros casos. Por otra parte, se pue-
de escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas for-
mas diferentes de representar cada letra se denominan alógrafos y al
almacén de memoria en el que se encuentran almacén alógrafico. Des-
pués de seleccionar los alógrafos viene la recuperación de los procesos
motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, dirección y
tamaño proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los aló-
grafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel
o pizarra es el grafo.
Si en vez de escribir a mano escribimos a máquina o con el ordena-
dor, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguien-
te diagrama (Fig. 17):
2.6. Procesamiento de oraciones
Hasta ahora hemos estado refiriéndonos a la comprensión y producción

de palabras, como si el lenguaje se redujese a palabras aisladas. Sin
embargo, no es en las palabras dónde reside el mensaje, sino en la rela-
ción que se establece entre, las palabras de una oración. Cuando escu-
chamos o leemos las palabras aisladas "violinista", "actriz", "flores" y
"enviar", cada una de ellas nos evoca ciertos significados que tenemos
almacenados en el sistema semántico, pero no nos aportan ningún men-
saje, ninguna información que nosotros no conociéramos, únicamente
nos activan la información que ya poseemos. En cambio, cuando esas
palabra se unen en una oración, por ejemplo "El violinista envió flores
a la actriz", nos están aportando una información que quizás descono-
cíamos. Si cambiamos el orden de las palabras "La actriz envió flores al
violinista", el contenido del mensaje cambia.
Retén
gra fémico
Nombre de
Alógrafos
las letras
Patrones motores Patrones motores

escritura máquina escritura mano
Órdenes muscul. Órdenes muscul. Órdenes muscul.

del habla mano y brazo mano y brazo
Deletreo oral Escritura a máquina Escritura a mano
Fig. 17. Modelo de los procesos motores de escritura.
Por lo tanto, pasar del nivel de la palabra al nivel de la oración impli-

ca pasar al nivel del mensaje. Pero cuando pasamos al nivel de la ora-
ción tenemos que hablar además, de un nuevo tipo de palabras a las que
no habíamos hecho referencia hasta ahora, porque carecen de significa-
do: las palabras funcionales. Las palabras funcionales, formadas por pre-
posiciones, artículos, conjunciones, etc., tienen una misión puramente
sintáctica, esto es, su papel es el de servir de conexión entre las de con-
tenido (sustantivos, verbos y adjetivos). De manera que si las de conte-
nido son las que contienen el significado, las funcionales juegan un papel
fundamental en la asignación de los papeles gramaticales, pues depen-
diendo de las conexiones que establecen entre las palabras de contenido
puede variar totalmente el sentido de la oración. Así, el mensaje de la
oración anterior "El violinista envió flores a la actriz" puede pasar a ser
justamente el contrario con sólo cambiar alguna de las palabras funcio-
nales: "Al violinista le envió flores la actriz". Orden en que aparecen las
palabras y colocación de las palabras funcionales, son por lo tanto, dos
factores importantes en la formación de la estructura sintáctica.
El procesamiento de oraciones, tanto en lo que respecta a la com-
prensión como a la producción, ha tenido un gran desarrollo en los últi.
mos años (y en buena medida gracias a los estudios con pacientes afá
sicos, como describiremos en el próximo capítulo). Veamos entonces
cuáles son los principales mecanismos cognitivos que intervienen en
ambas actividades.
Comprensión de oraciones
Cuando escuchamos o leemos una oración, además de reconocer las
palabras que la componen, intentamos averiguar cuáles son las relacio-
nes que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que
esa oración contiene. Dicho en términos muy simples, lo que intentamos
es poder responder a la pregunta de "quién hizo qué a quién". Y para
ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identifi-
car los diferentes sintagmas que componen la oración, averiguar la rela-
ción que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles temáticos
que cada uno de ellos juega, etc. Según la mayoría de los modelos de
comprensión de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes
( Mitchell, 1987):
1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oración en sus corres-
pondientes sintagmas y se etiquetan sintácticamente (sintagma sujeto,
sintagma predicado, etc.).
2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles temáticos a
esos sintagmas.
El primer estadio está fuera del control consciente y consiste en la
aplicación automática de una serie de estrategias sintácticas. Una de las
estrategias más simples consiste en asignar los papeles "sujeto-verbo-
objeto" a las estructuras formadas por las palabras "nombre-verbo-
nombre". Otra estrategia sintáctica es la de unir un sintagma con el sus-
tantivo que está más próximo. En la oración "Juan no vio a Luis
porque estaba en clase" tendemos a considerar, por el factor proximi-
dad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase "estaba en cla-
se" puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio
influyen los factores más superficiales, como son, la categoría gramati-
cal de las palabras, el orden de las palabras, los rasgos prosódicos si se
trata del lenguaje oral o los signos de puntuación si se trata del escrito,
la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva
a cabo este proceso está en este momento sujeta a una fuerte discusión,
ya que algunas hipótesis defienden estrategias de tipo lingüístico (Fra-
zier, 1987), mientras que otras basan la explicación en factores más
pragmáticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y
Corley, 1996).
En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructu-
ra construida y se asignan los papeles temáticos. Este segundo estadio
está bajo el control consciente y de hecho, si la información semánti-
ca y/o pragmática lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a rea-
lizar de nuevo el análisis. Así, por ejemplo, si leemos la oración
"Mientras el payaso bebía el pollo...", nuestra primera intención pue-
de ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por
aplicación de la estrategia canónica "sujeto-verbo-objeto". La infor-
mación semántica nos indica que no es así y que debemos rehacer la
comprensión (la lectura completa de la oración y la presencia de la
coma hubiesen impedido esta interpretación errónea: "Mientras el
payaso bebía, el pollo se escapaba de la pista"). Las variables que
influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo semántico
y pragmático (el significado de las palabras, la plausibilidad de la ora-
ción, etc.).
En algunas oraciones los papeles temáticos coinciden con los grama-
ticales, lo que hace más fácil su comprensión. En otras, sin embargo, el
papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la acción, y por
ello resultan más difíciles de procesar, especialmente para ciertos tipos
de pacientes afásicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en
una oración como esta: "Juan fue besado por María", Juan hace el
papel de sujeto gramatical pero no es el agente de la acción de besar.
Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran
que el análisis de la función verbal se debe considerar como un proce-
so independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en
vez de dos.
El primero sería el de segmentación de la oración en sus principales
componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especifi-
cación de los papeles gramaticales de cada uno.
El segundo el de análisis de la forma verbal para determinar las
relaciones temáticas que lleva asociadas. Así, un verbo intransitivo
como "mirar" requerirá un objeto directo además del sujeto, en cam-
bio, un verbo intransitivo como "estornudar" sólo requerirá un suje-
to. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros
no lo necesitan. Esta es la razón por la que, siendo aparentemente
iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: "El
niño rompió el jarrón", "La piedra rompió el jarrón". Este estadio
puede resultar especialmente difícil con los verbos antónimos (dar-
tomar, tirar-empujar, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u
otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej.
"El soldado dio una flor a la campesina" vs "El soldado recibió una
flor de la campesina").
El tercer estadio sería, como en los modelos anteriores, el de asigna-
ción de los papeles temáticos a partir del significado del verbo y de lz
función gramatical de los sintagmas.
Producción de oraciones
En cuanto a la producción de oraciones, también se lleva a cabo en
varios estadios, tres según el conocido modelo de Garrett (1982).
El primer estadio es de planificación del mensaje que se quiere trans-
mitir. Esto implica un acceso al sistema semántico para activar los sig-
nificados que se expresan en la oración. En este estadio, estos significa-
dos todavía aparecen en forma abstracta, no tienen una forma léxica
definida. Además, en este estadio se especifica la información sobre los
papeles temáticos de la oración, esto es, aparece indicación sobre quién
hará el papel de agente de la oración, quién el de objeto, etc.
En el segundo estadio se construye la estructura de la oración. Por lo
tanto, aquí ya se elige el tipo de estructura concreta que se va a emple-
ar y, en función de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de
una oración activa el nombre que hará de agente irá en primer lugar, si
es pasiva entonces irá después del verbo, etc. En este estadio también se
disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que
permite construir la estructura oracional.
Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las
palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) específicas que for-
marán la oración. Este estadio exige, por lo tanto, acceso al léxico fono-
lógico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. Así, si el
concepto activado era el de "carnívoro doméstico amigo del hombre",
en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas
disponibles: "perro", "can", "animal", "doberman", "él", "éste", etc.
Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayoría de
los modelos de producción siguen postulando esos mismos procesos.
Las diferencias van más en la relación que existe entre los estadios. Así,
los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) también
distingue un estadio de construcción de la estructura y otro estadio de
búsqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios
funcionan en paralelo y de manera interactiva.
En la siguiente figura se expone un modelo general de producción,
formado por los procesos que la mayoría de los autores coinciden en
admitir. La relación(serial o interactiva) que pueda existir entre estos
procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18).
2.7. Relaciones estructura - función en el procesamiento

lingüístico
Tal y como ya hemos dicho en la introducción, los procesos que aquí
hemos descrito tienen necesariamente una .base neurobiológica. En el
Representación del mensaje
Acceso al significado
Elaboración de las estructuras

sintácticas
Acceso al léxico
Fig. 18. Modelo general de producción de oraciones.
caso del sistema de percepción visual veíamos que el isomorfismo entre

mente y cerebro era muy claro, ya que cada módulo estaba perfecta-
mente localizado (percepción de la forma en el área V3, percepción del
color en el área V4, percepción del movimiento en el área VS, etc.). Bien
es cierto que en el lenguaje no se conoce con tanta exactitud cuáles son
las zonas exactas de cada módulo, probablemente porque los procesos
del lenguaje son más complejos y no tienen una localización tan preci-
sa (es posible que algunos procesos se correspondan en realidad con cir-
cuitos cerebrales más que con zonas específicas) y porque es difícil sepa-
rar los componentes ya que en cualquier tarea lingüística, por simple
que sea, son muchas las áreas cerebrales que interactúan.
En términos aproximativos se puede establecer cierta corresponden-
cia entre los modelos cognitivos que hemos descrito y los modelos ana-
tómico-funcionales, aunque todavía queda mucho que precisar. Así, de
acuerdo con el modelo de Wernicke- Geschwind (Geschwind, 1965),
cuando oímos una palabra es la zona auditiva (áreas 41 y 42 de Brod-
mann) la primera que se activa (esta actividad se correspondería con el
primer análisis auditivo). La respuesta del área auditiva pasa a la cir-
cunvolución temporal superior (área 22) (correspondería aproximada-
mente con la recuperación de la forma léxica) y de aquí a un área exten-
sa y difusa de la zona temporo-parietooccipital que abarca las
circunvoluciones angular y supramarginal (áreas 39 y 40) (análisis del

significado). Cuando leemos una palabra las áreas que se activan son las
visuales primarias (análisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lóbu-
lo occipital fuera del área primaria (recuperación de la forma visual de
la palabra) y finalmente de aquí a la zona temporo-parieto-occipital
(activación del significado). Si queremos pronunciar una palabra, la
activación de la zona temporal posterior pasa al área de Broca donde
se programa la forma articulatoria y se transmite la información al área
motora para que regule los movimientos de los músculos del habla.
Sin embargo, las técnicas actuales de neuroimagen (tomografía por
emisión de positrones, resonancia magnética funcional, etc.) están per-
mitiendo localizar con mayor precisión las áreas cerebrales que inter-
vienen en el procesamiento lingüístico. En general, los estudios realiza-
dos con estas técnicas están confirmando el papel de las zonas clásicas
del lenguaje, pero también muestran la participación de otras zonas
cerebrales que no se sospechaba tenían relación con el lenguaje. La uti-
lización de tareas lingüísticas muy específicas y de cuidados diseños
experimentales en los que existen buenas condiciones de control, están
permitiendo conocer con precisión las zonas cerebrales concretas que
intervienen en cada actividad. Así, Petersen, Fox, Posner, Mintun y
Raichle (1988) comprobaron que la presentación de series de letras
escritas que los sujetos veían de manera pasiva, esto es, sin tener que
dar ningún tipo de respuesta, incrementaba el flujo sanguíneo de las
áreas primaria y secundaria visual de ambos hemisferios. Pero cuando
esas series de letras formaban palabras (o pseudopalabras pronuncia-
bles, por ejemplo "cifoje") se activaba una región del cortex occipital
izquierdo que no lo hacía cuando se trataba de series de letras no pro-
nunciables (por ejemplo "kthmls"). Ciertamente esto confirma que el
procésamiento de las palabras escritas es cualitativamente distinto del
procesamiento visual en general.
Igualmente, cuando los sujetos percibían estímulos auditivamente y
también de manera pasiva, incrementaba el flujo sanguíneo de las áre-
as primaria y secundaria auditiva. Pero además, con las palabras y pseu-
dopalabras pronunciables le activaba una zona del hemisferio izquier-
do, el área de Wernicke, que no se activaba ante tonos simples ni
tampoco ante vocales. Tal como afirmábamos al hablar de la percep-
ción del habla, los estímulos verbales exigen un análisis de tipo cualita-
tivo que no requieren los demás estímulos auditivos y que se realiza en
el área de Wernicke.
Cuando la tarea exige el reconocimiento y comprensión de las pala-
bras, el mayor aporte de flujo sanguíneo se produce en la circunvo-
lución temporal superior, media e inferior del hemisferio izquierdo. Así,
Howard, Patterson, •Wise, Brown, Friston, Weiller y Frackowiak (1992)
encontraron que la lectura de palabras incrementaba significativamente
el gasto de flujo sanguíneo en la parte posterior de la circunvolución
temporal media del hemisferio izquierdo. Por su parte Demonet, Cho-
llet, Ramsay, Cardebat, Nespoulous, Wise, Rascol y Frackowiak (1993)
comprobaron que el procesamiento fonológico de las palabras estaba
asociado con la circunvolución temporal superior del hemisferio
izquierdo, mientras que el procesamiento semántico producía activación
de las circunvoluciones temporal media e inferior (en el procesamiento
semántico hay un amplio número de regiones implicadas, pero el lóbu-
lo temporal inferior del hemisferio izquierdo juega un papel clave). En
cuanto a la repetición de palabras, puesto que intervienen procesos tan-
to de comprensión como de producción, esta tarea supone activaciones
simétricas alrededor de las dos cisuras de Silvio (Wise, 1996). Sin
embargo, cuando la tarea de repetición se realiza de forma automática,
el área de Broca y el área de Wernicke no reciben una aportación mayor
de flujo sanguíneo. En este caso, la activación se produce en las áreas
sensorial y motora de la cara, así como en el cortex insular (Kolb y
Whishaw, 1996).
Respecto a las oraciones, los estudios aún no han conseguido la finu-
ra que están consiguiendo con las palabras aisladas, ya que en una ora-
ción, por sencilla que sea, intervienen gran número de procesos, inclui-
dos los de razonamiento, y eso hace que el flujo sanguíneo llega de
manera prácticamente uniforme a toda la corteza cerebral. No obstan-
te, un trabajo reciente realizado por Stromswold, Caplan, Alpert y
Rauch (1996) muestra que el procesamiento de la información relativa
a oraciones se produce en las regiones de la corteza de asociación peri-
silviana izquierda. Y en un tipo particular de oraciones (las oraciones de
relativo incrustadas) que exigen una gran carga de memoria, la zona
que más se activa es el par opercularis del área de Broca.
3
Tipos de Trastornos Afásicos
3.1. Hacia una nueva tipología

El modelo del procesamiento lingüístico descrito en el capítulo anterior
nos permite interpretar, en términos cognitivos, los diferentes trastornos
del lenguaje que se pueden producir a consecuencia de una lesión cere-
bral. Tal como ya hemos discutido, los procesos que componen el siste-
ma lingüístico tienen una base orgánica y cuando se produce una lesión
se daña alguno de estos componentes. Dependiendo de cuál sea el com-
ponente dañado se producirán diferentes alteraciones en el lenguaje; de
manera que a través del tipo de déficit que muestre un paciente pode-
mos inferir qué módulo o módulos del sistema de procesamiento del
lenguaje han sido dañados y cuáles permanecen intactos. Sólo es nece-
sario disponer de un modelo en el que aparezcan detalladas las funcio-
nes de cada módulo. Pero incluso un modelo de este tipo nos permite ir
más allá y hacer predicciones sobre cuál será la ejecución que el pacien-
te tendrá en algunas tareas antes de aplicárselas. Así, si sabemos que un
paciente sufre una lesión que le afecta únicamente al sistema semántico,
podremos predecir que tendrá problemas en la tarea de denominación
de dibujos, ya que los dibujos tienen que ser reconocidos antes de que
puedan ser nombrados. En cambio, no experimentará necesariamente
dificultades en tareas de lectura en voz alta, puesto que la lectura en voz
alta se puede realizar por otras vías alternativas, sin tener que pasar por
el sistema semántico. Igualmente podremos predecir que no tendrá difi-
cultades en tareas de decisión léxica ni oral ni visual, ya que estas tare-
as se realizan en los léxicos, aunque sí las tendrá en tareas de categori-
zación o de emparejamiento palabra-dibujo. De hecho, si algún paciente
no se ajustase a las predicciones del modelo, eso exigiría realizar algu-
62. Tipos de Trastornos Afásicos
nas modificaciones sobre él, ya que los modelos tienen que ser capaces
de explicar todas las características de los pacientes por extrañas que
éstas parezcan.
En consecuencia, la tipología de trastornos que expondremos en este
capítulo no se ajusta a la de los síndromes clásicos (Broca, Wernicke, afa-
sia de conducción, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de
los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describire-
mos están determinados por los componentes del sistema lingüístico. La
alteración de cada componente da lugar a una clase de trastorno distin-
to que requiere una interpretación (y un tratamiento) diferentes. No
importa que ese trastorno constituya un síntoma típico de algún síndro-
me que suele ir asociado a otros síntomas (por ejemplo, el agramatismo
como síntoma más característico de la afasia de Broca, o las parafasias
como síntoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un sínto-
ma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos,
o los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada síntoma
requiere una explicación en base al modelo de procesamiento lingüístico,
vaya solo o acompañado. Esta concepción implica que no se persiguen
las asociaciones de síntomas, sino que, por el contrario, lo que se inten-
ta es averiguar si esos síntomas pueden aparecer de manera indepen-
diente unos de otros, ya que eso supondría la intervención de procesos
distintos. Estarnos, por lo tanto, ante una neuropsicología de disociacio-
nes contrariamente a la clásica que era de asociaciones. Y consecuente-
mente, el número y tipos de trastornos vendrá determinado por los dife-
rentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingüístico.
Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden
surgir, como consecuencia de la lesión de los procesos descritos en el
capítulo anterior. El orden que seguiremos será el mismo que empleamos
al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de
percepción del habla, seguiremos con los trastornos de producción oral,
trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de
oración, tanto en comprensión como en producción. En términos gene-
rales (aunque después ya iremos especificando), a los trastornos de per-
cepción del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de
denominación anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura dis-
grafias y a los trastornos de comprensión y producción de oraciones,
comprensión asintáctica y agramatismo, respectivamente.
3.2. Agnosias auditivas

A consecuencia de la lesión cerebral, muchos pacientes tienen dificulta-
des para comprender el habla. En términos neurológicos sufren una afa-
Tipos de Trastornos Afásicos 63
sia receptiva. Sin embargo, los orígenes de estas dificultades pueden ser
muy variadas, y por ello, también las características de los pacientes.
Franklin (1989) estudió a nueve pacientes que podrían ser etiquetados
de afasia receptiva, puesto que todos compartían la incapacidad para
comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin
embargo, una evaluación cuidadosa indicó que había diferencias nota-
bles entre ellos. Unos tenían severamente dañada la capacidad de dis-
criminar fonemas, mientras que otros no tenían ninguna dificultad con
esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisión léxica ver-
bal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontró que,
había, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepción
auditiva. Por lo tanto, la única forma de poder diferenciar todos los
trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepción y
comprensión del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los
trastornos que pueden aparecen cuando se daña alguno de los procesos
que intervienen en la comprensión del lenguaje oral y que aparecen en
la figura 4 del capítulo anterior.
Recordemos que el primer análisis que realizamos al escuchar el
habla es de tipo puramente físico, lo que llamamos el análisis acústico,
ya que lo hacemos en base a las variables físicas de intensidad y fre-
cuencia. De esta manera, cuando se produce una lesión en este estadio,
el paciente, no sólo deja de percibir el habla, sino también el resto de
los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sor-
dos periféricos, a no ser porque su audiometría es normal, lo cuál es
esperable, ya que la lesión se localiza en el cerebro, no en los órganos
auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de
sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que
estar dañados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una
lesión bilateral de las zonas temporales, ya que el análisis acústico, al no
ser específico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisfe-
rios, razón por la cual, basta con que uno quede intacto para que el
paciente continúe oyendo.
Sordera cortical
Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de
presentar una audiometría normal.
El segundo tipo de operación que realizamos al percibir el habla es la

de identificación de los fonos a partir de los rasgos articulatorios y pos-
terior clasificación de los fonos en determinados fonemas, dependiendo
de cada idioma (tal como explicábamos en el capítulo anterior). Este
64 Tipos de Trastornos Afásicos
proceso de identificación de los fonemas ya es específico del lenguaje y,
por lo tanto, el trastorno en este proceso se produce por una lesión uni-
lateral del hemisferio izquierdo. Lichtheim (1885) sugirió que este tras-
torno se debía a la lesión del área comprendida entre el cortex auditivo
y el área de Wernicke. Esta misma opinión es la que defendió poste-
riormente Geschwind (1965), aunque recientemente se ha visto que
estos pacientes también suelen sufrir lesiones subcorticales.
A diferencia de la sordera cortical, en este caso, el paciente puede
seguir haciendo análisis en base a las variables físicas, por lo que puede
identificar los sonidos ambientales, pero no puede reconocer los sonidos
lingüísticos. Cuando se le habla, sabe si esos sonidos tienen una alta o
baja frecuencia e intensidad, discrimina incluso si quien le habla es un
hombre o mujer, o si le habla en el idioma propio o en un idioma
extranjero, pero no consigue categorizar esos sonidos en fonemas. A
este tipo de trastorno se le conoce con el nombre de sordera verbal
pura, sordera para el sonido de las palabras, o también sordera especí-
fica para las palabras.
Puesto que su problema es sólo de percepción auditiva, los pacientes que
sufren sordera verbal pura se caracterizan por un habla espontánea fluida
con velocidad y entonación normales. No muestran parafasias, ni sustitu-
ciones, ni ningún otro tipo de errores del habla. La lectura en voz alta y la
comprensión lectora también son normales, al igual que la escritura. En
contraposición, muestran una incapacidad, en muchos casos total, para
comprender el lenguaje hablado. Y aunque pueden discriminar la voz
humana de otros sonidos, no la comprenden, dicen que suena corno una
lengua extranjera. El único habla que les suena normal es la suya propia.
Esta dificultad para percibir el habla es especialmente grande cuando no
ven la cara de la persona que les habla (cuando escuchan la radio, el telé-
fono o simplemente cuando la persona se encuentra de espaldas). Cuando
se les articulan bien las palabras, se les habla despacio y se utilizan pala-
bras frecuentes, les resulta bastante más fácil la comprensión. Pero si se les
habla un poco deprisa no consiguen entender nada. Un paciente decía
"Puedo oír las palabras con toda claridad, pero, no puedo captar lo que
dicen", otro decía "Oigo t5do revuelto, como si se tratase de gente extran-
jera hablando a lo lejos. Pienso que deberían hablar más alto, pero si gri-
tan es aún más confuso" (Ellis y Young, 1988, pág. 147).
Quizás habría que distinguir dos tipos de sordera verbal pura, pues-
to que hemos visto que dentro del proceso que llamamos de análisis
auditivo existen dos estadios consecutivos, el fonético y el fonológico,
por lo que es posible que algunos pacientes fallen en el primero y otros
en el segundo. Sin embargo, hasta el momento no se ha hecho esta dis-
tinción, probablemente porque aún no se han diseñado tareas lo sufi-
cientemente finas como para discriminar entre ambos trastornos. En
consecuencia, la etiqueta de sordera verbal pura, al menos de momen-

to, incluye a todos los pacientes con dificultades para identificar fone-
mas, sea su problema de tipo fonético o fonológico.
Bien es cierto que se están haciendo análisis cada vez más específicos
sobre este trastorno que permiten conocer con cierta exactitud el pro-
blema concreto de cada paciente. Así, Auerbach, Allard, Naeser, Ale-
xander y Albert (1982) comprobaron que su paciente no tenía dificul-
tades con las vocales, pero sí con las consonantes. En particular tenía
graves dificultades para percibir el rasgo "lugar de articulación", razón
por la que no era capaz de discriminar, por ejemplo entre sonidos labia-
les y alveolares. El paciente de Takahasi, Kawamura, Shinotou, Hiraya-
ma, Kaga y Shindo (1992) era capaz de identificar el número de sílabas
que tenían las palabras que se le nombraban, a pesar de no entender
esas palabras, lo que indica que percibía la segmentación silábica.
Sordera verbal pura

— • Percepción intacta de los sonidos ambientales con una percepción del
habla alterada
— Puede distinguir las voces de las diferentes personas familiares o el
acento con el que hablan, aunque no entiende lo que dicen
— Su comprensión mejora cuando se le habla muy despacio o cuando se
le emiten sonidos aislados
— Puede comprender las palabras familiares de uso diario cuando están
bien articuladas
La sordera verbal pura suele aparecer dentro del síndrome de afasia

de Wernicke, aunque también se puede encontrar en forma pura, libre
de cualquier otro trastorno afásico. Por otra parte, puede ir acompaña-
da de otros trastornos de percepción auditiva (por ejemplo, para los
sonidos musicales) o ser específica para las palabras, lo que ha genera-
do cierta confusión de síntomas y también de los términos utilizados
para su identificación. Pues es cierto que se utilizan con cierta frecuen-
cia los términos de sordera cortical, agnosia auditiva y sordera verbal
pura como sinónimos. En un intento de poner un cierto orden, Taka-
hasi y cols. (1992) definen el déficit específico para la percepción del
habla como sordera verbal pura, el déficit para la percepción de los
sonidos ambientales como agnosia auditiva, la sordera para la música
como amusia y el déficit que abarca a las tres modalidades como sor-
dera cortical.
Pasamos ahora a los trastornos de tipo léxico que aparecen cuando
fallan los procesos encargados de procesar las palabras.
Una vez superado el estadio inicial de análisis auditivo, el siguiente
proceso en la comprensión del habla es el de reconocimiento de pala-
bras. A medida que se van identificando los fonemas se produce una
consulta en el almacén de las palabras o léxico auditivo, con el fin de
averiguar a qué representación corresponde. Cuando la lesión alcanza a
este almacén léxico o a la conexión del sistema de análisis auditivo con
el almacén léxico, los pacientes no pueden identificar las palabras, aun
cuando identifican todos sus fonemas componentes. De esta manera,
pueden repetir las palabras que escuchan, pero no saben si es una pala-
bra real o inventada. De hecho, tienen la misma facilidad para repetir
palabras que pseudopalabras (ya que en ambos casos utilizan el mismo
mecanismo, el de conversión acústico-fonológico). También son capaces
de escribir al dictado, tanto palabras como pseudopalabras, aunque
cometen faltas de ortografía pues no consiguen acceder a las represen-
taciones léxicas.
Este trastorno se denomina sordera para la forma de la palabra. El
primer caso de sordera para la forma de la palabra publicado fue un
paciente estudiado por Howard y Franklin (1988). Este paciente era
capaz de realizar correctamente las tareas de discriminación de fone-
mas, lo que indica que su sistema de análisis auditivo estaba intacto. Sin
embargo, fallaba en las tareas de decisión léxica auditiva, esto es, no era
capaz de distinguir entre palabras reales o inventadas, aunque no por
problemas semánticos, ya que por el contrario, los factores semánticos
le ayudaban a identificar algunas palabras. Sí que hacía bien la tarea de
decisión léxica visual.
Sordera para la forma de la palabra

— Incapacidad para entender las palabras oralmente
— No distingue entre palabras reales e inventadas
— Puede repetir tanto las palabras como las pseudopalabras
— Escritura ortográficamente incorrecta
El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras
es el de acceso al sistema semántico. Ya hemos explicado que forma y
significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y
aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vincula-
das, de manera que en cuanto reconocernos una palabra enseguida se
activa su significado, a consecuencia de una lesión cerebral, esa cone-
xión se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de acti-
vación que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes
reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.
Expresado en términos de tareas, esto significaría que son capaces de
realizar bien la tarea de decisión léxica auditiva pero que no consiguen
comprender el significado de las palabras que reconoce como familia-
res. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado
de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer
caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897)
aunque entonces no se dispusiese de una explicación de por qué apare-
cían estos síntomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por
Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que
después de un accidente mostraba un tipo de conducta "muy extraña"
ya que hablaba correctamente, leía comprensivamente, pero, sin embar-
go no comprendía el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditi-
vo, ya que era capaz de repetir las palabras que no conseguía entender.
Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras,
ya que entendía esas mismas palabras cuando se le presentaban de for-
ma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y
entender su significado una vez que las leía. Se trataba, por lo tanto, de
un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las
palabras. Más recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una
descripción más completa de otro caso de sordera para el significado de
las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que señalase
distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las órdenes con
algunas palabras determinadas, tales como, "rodilla" o "pelo". Repetía
las palabras una y otra vez correctamente pero no conseguía señalar la
parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le pedía que
escribiese esa palabra que no conseguía entender, la escribía correcta-
mente e inmediatamente que la leía señalaba la parte del cuerpo sin difi-
cultad. La ejecución típica de este paciente al escuchar la orden. "señá-
lese la rodilla" era repetir "rodilla, rodilla, rodilla, ¿qué es?" Después
escribía la palabra rodilla, la leía y decía "¡Oh, rodilla!" y la señalaba
sin dificultad.
A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es
muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en
ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensión
oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tie-
nen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias
importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen
acceder a las representaciones léxicas, los sordos para el significado sí,
y eso implica diferencias en la ejecución de algunas tareas. Así, una
tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisión léxica auditi-
va, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la
forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos síndromes
es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma
cometen faltas de ortografía, debido a que la única vía que pueden

utilizar es a través del mecanismo de conversión acústico en fonológi-
co y a continuación la de conversión de fonemas en grafemas, mien-
tras que los pacientes con sordera para el significado de las palabras
tienen una escritura ortográficamente correcta, puesto que pueden uti-
lizar la ruta léxica. El recorrido que estos últimos pacientes realizan es
el siguiente (véase la figura 16): léxico auditivo, léxico fonológico y
léxico ortográfico.
Sordera para el significado de las palabras

— Incapacidad para entender las palabras presentadas oralmente, aun
cuando:
a) puede repetirlas
b) puede entenderlas en forma escrita
— Escritura ortográficamente correcta
Además de estos procesos que nos permiten pasar de los sonidos al

significado, en el capítulo anterior describíamos un mecanismo de con-
versión acústico en fonológico que nos ofrece la posibilidad de repetir
las palabras que escuchamos sin necesidad de entrar en su significado.
Este mecanismo es el que hace posible que tanto en la sordera para la
forma como en la sordera para el significado de las palabras, los
pacientes, aun cuando no comprendan las palabras, puedan repetirlas.
Por el contrario, cuando falla el mecanismo de conversión acústico en
fonológico los pacientes sólo pueden repetir las palabras que compren-
den, esto es, las palabras que tienen representadas en su léxico auditi-
vo. No consiguen, por el contrario, repetir las palabras que sean des-
conocidas para ellos, ni, por supuesto, las pseudopalabras. A este tipo
de trastorno se le denomina agnosia fonológica, y su única dificultad
perceptible, en el supuesto de que se trate de un caso puro, es la difi-
cultad para repetir las palabras desconocidas., Beauvois, Derouesné y
Bastard (1980) describierón un paciente que tenía un habla espontánea
prácticamente normal, buena lectura comprensiva, así como buena
escritura, y sin embargo, tenía problemas con las palabras nuevas tales
como los términos científicos o los nombres de los pueblos, tanto para
repetirlas como para escribirlas al dictado (puesto que la escritura al
dictado de términos que no están representados en el léxico, sólo se
puede hacer a través del mecanismo de conversión acústico en fonoló-
gico, tal como explicábamos en el párrafo anterior). No tenía, en cam-
bio, ninguna dificultad para escribir las palabras familiares. Las prue-
bas que le pasaron dejaron de manifiesto que la repetición y escritura
npos de Trastornos Atásicos 69
al dictado de las palabras familiares eran prácticamente normales,

mientras que la repetición y escritura al dictado de las palabras nuevas
estaba muy deteriorada. Su problema no podía ser periférico, ya que
percibía perfectamente y escribía al dictado las palabras familiares.
Tampoco era un problema de pronunciación, ya que leía en voz alta las
pseudopalabras que no conseguía repetir. Otros casos similares a este
de Beauvois, Derouesné y Bastard han sido publicado posteriormente
( McCarthy y Warrington, 1984).
Agnosia fonológica
— Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseu-
dopalabras
— Preservación de la capacidad de repetir y escribir al dictado las pala-
bras familiares
También puede ocurrir que la lesión alcance a las dos vías, esto es,
que se interrumpa la conexión acústico-fonológica y que se dañe la vía
directa de acceso al sistema semántico o el propio sistema semántico. En
este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras des-
conocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia
de la primera vía), pero también tienen problemas con las palabras fun-
cionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa
representación semántica. Pero el principal síntoma de estos pacientes es
la producción de errores semánticos en repetición. A este tipo de tras-
torno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un tras-
torno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por
Michel y Andreewsky (1983) cuando se le pedía que repitiese "globo"
decía "corneta", con "rojo" decía "amarillo" o con "independencia"
decía "elecciones". A veces el paciente está convencido de que ha repe-
tido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no
está repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experi-
mentador le dice "planeta" y el paciente dice "luna... fue eso lo que yo
dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto". Ellis y
Young (1988) afirman que estos errores semánticos se producen porque
la palabra que escucha el paciente activa un área conceptual que inclu-
ye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto
explica los intentos de aproximación que estos pacientes a veces reali-
zan: "planeta, luna...Marte...).
El paciente de Michel y Andreewsky también hacía errores semánti-
cos al escribir al dictado. No los hacía, en cambio, al leer en voz alta ni
al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el
70 Tipos de 'Trastornos Aliísicos
sistema semántico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran sólo
de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semánti-
co son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y
para los dibujos.
Los disfásicos profundos también muestran otros síntomas (similares
a los que caracterizan a los disléxicos profundos) y explicables en el
modelo de procesamiento léxico como consecuencia de utilizar la ruta
semántica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen esca-
sa representación semántica. Por-está- razón, tienen más dificultades con
las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras
abstractas tienen menos conexiones en el sistema semántico que las con-
cretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de
contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen
representación semántica) y mayor dificultad con las palabras morfoló-
gicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raíz
y afijos se encuentran separados y sólo la raíz dispone de representación
semántica).
Antes de finalizar con la disfasia profunda habría que matizar que
aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que
cometen errores semánticos en repetición, en realidad habría que
distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta léxico-
semántica está compuesta por varios subprocesos que se pueden
lesionar independientemente. Así, los problemas pueden surgir por
dificultades en el acceso al léxico auditivo, en la conexión del léxi-
co auditivo con el sistema semántico, en el propio sistema semánti-
co o en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico.
Las características, en principio, parecen similares en todos los
casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra dife-
rencias. Así el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era
incapaz de realizar la tarea de decisión léxica auditiva, lo que indi-
ca que tenía problemas para acceder al léxico auditivo. No tenía, en
cambio, problemas en el sistema semántico ni en la conexión del sis-
tema semántico con el léxico fonológico, puesto que su denomina-
ción de dibujos sólo estaba ligeramente dañada. Por el contrario, el
paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque también disfásico pro-
fundo hacía bien la tarea de decisión léxica (96% de aciertos) y
tenía, en cambio, problemas de denominación. De hecho su ejecu-
ción en denominación era similar a la que tenía en repetición. Otro
paciente descrito por Morton (1980) tenía problemas en el sistema
semántico, ya que tenía dificultades para definir las palabras y jus-
tamente las palabras que no conseguía repetir eran las que tampoco
podía definir, mientras que las que conseguía repetir también las
podía definir.
Disfasia profunda:
— Mejor repetición de las palabras concretas que de las abstractas
— Efecto de la categoría gramatical: nombres mejor que verbos, mejor
que adjetivos, mejor que palabras funcionales
— Más dificultades con las palabras morfológicamente compuestas que
con las simples
— Incapacidad para repetir pseudopalabras
— Errores semánticos y derivativos
Cuando la lesión alcanza al propio sistema semántico, el paciente

pierde el significado de las palabras. No entiende las palabras, pero no
sólo cuando se le presentan en la modalidad oral, sino también cuando
las ve escritas y ni siquiera cuando ve los objetos directamente o
mediante un dibujo o fotografía, puesto que el sistema semántico es
común para todas las modalidades. Este tipo de trastorno se denomina
agnosia semántica o también afasia semántica.
La afasia semántica aparece cuando la lesión alcanza a una buena
zona del lóbulo temporal izquierdo, y obviamente, el grado de trastor-
no viene determinado por el alcance de la lesión. No obstante, los efec-
tos siempre afectan más a los rasgos más específicos de los conceptos
que a los más generales; de ahí que es posible que estos pacientes sean
capaces de responder si un determinado ejemplar pertenece a una cate-
goría general (por ejemplo que "el león es un animal") y no saben res-
ponder si pertenece a una categoría más específica (por ejemplo, que "el
león es un mamífero"). De la misma manera, los atributos de los con-
ceptos suele ser de los aspectos más afectados, por lo que aun sabiendo
que un león es un animal, no sabe responder si un león es más grande
o más pequeño que un perro, o reconociendo el paraguas como un obje-
to familiar, no sabe para que sirve, por lo que pueden ir mojándose con
el paraguas cerrado en la mano. Una de nuestras pacientes, que tenía
lesión en el sistema semántico, sólo hacía bien las tareas semánticas
cuando se utilizaban distractores no relacionados con el estímulo clave.
En cambio, en las tareas en las que había distractores semánticos su eje-
cución era mucho peor y cometía numerosos errores. Por ejemplo, en la
tarea de emparejamiento palabra-dibujo cometió 19 errores sobre 40
items, y en diecisiete de las ocasiones esos errores se debían a que ele-
gía el distractor semántico ("puro" por "pipa", "estrella" por "luna",
"sobre" por "sello", etc.).
A veces, puede ocurrir que la lesión no destruye todo el sistema
semántico, sino sólo una parte, en cuyo caso, el paciente únicamente tie-
ne dificultades con determinadas categorías ya que, como hemos dicho,
la organización del sistema semántico es por categorías. Así, cuatro
pacientes estudiados por Warrington y Shallice (1984) que tenían una
destrucción parcial del sistema semántico eran considerablemente mejo-
res en nombrar dibujos de objetos inanimados tales como "antorcha"
que de seres vivientes como "loro". Y ese problema alcanzaba tanto a
la comprensión como a la producción.
Esta disociación entre el procesamiento de seres vivos frente a los no
vivos fue puesto de manifiesto por Warrington (1981). Posteriores estu-
dios corroboraron esta disociación, y además en ambas direcciones, ya
que algunos pacientes efectivamente tenían dificultades específicas para
procesar los objetos vivientes (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Sartori
y Job, 1988) mientras que otros las tenían con los no vivientes (Warring-
ton y McCarthy, 1983, 1987). No obstante, esta disociación no servía
para explicar las características de algunos casos. Por ejemplo, un pacien-
te de Warrington y Shallice (1984) identificaba mejor los seres no vivien-
tes, pero no conseguía identificar los instrumentos musicales y sí las par-
tes del cuerpo. Warrington y Shallice sugieren que quizás la disociación
no sea exactamente entre seres vivientes y no vivientes, sino que venga
dada por otros atributos como pueden ser la función que los objetos
desempeñan o sus rasgos físicos. De esta manera, el conocimiento de la
función puede ser importante para identificar los objetos (por ejemplo, la
hoja afilada del cuchillo que sirve para cortar), mientras que el conoci-
miento de los rasgos físicos puede ser importante para identificar a los
seres vivos (por ejemplo las orejas del elefante).
Otra división que también se observa en algunas agnosias semánticas
es entre conceptos concretos y abstractos. Generalmente, los pacientes
con lesión en el sistema semántico tienen más dificultades con los con-
ceptos abstractos, probablemente porque tienen menos riqueza de cone-
xiones que los concretos y porque no están unidos a objetos que se per-
ciben visualmente. Sin embargo, también en este caso existe doble
disociación, ya que en un tipo de trastorno específico, la jergafasia, los
pacientes suelen mostrar justamente lo contrario: más dificultades con
las palabras concretas que con las abstractas. Desde hace tiempo se
conoce el lenguaje abstracto que utilizan estos pácientes, pero en un tra-
bajo reciente, Marshall, Robson, Pring y Chiat (1996) comprobaron que
estos pacientes solucionaban mejor las tareas semánticas (asociación
semántica, emparejamiento palabra-dibujo, definiciones, etc.) con las
palabras abstractas que con las concretas. Por ejemplo, cuando presen-
taban dos definiciones, una abstracta y otra concreta sobre un mismo
concepto, por ejemplo, "trozo de papel que se mete en un sobre" o
"comunicación escrita enviada por correo" referente a "carta", general-
mente los sujetos (pacientes y no pacientes) eligen la concreta, sin embar-
go, los pacientes que sufren jergafasia tienden a elegir la abstracta.
Agnosia semántica
— Dificultad para entender las palabras independientemente de la moda-
lidad perceptiva
— Similares dificultades en producción
— Comisión de errores semánticos
— Mayores dificultades con los rasgos más específicos de los conceptos
— Las dificultades pueden ser más acusadas con determinadas categorías
Por otra parte, la destrucción del sistema semántico no sólo se pro-

duce en la agnosia semántica, sino que hay algunas enfermedades dege-
nerativas en las que también existe alteración de este almacén. Es el
caso de la demencia tipo Alzheimer, ya que los pacientes pierden el sig-
nificado de los conceptos y palabras y, además, el deterioro se va
haciendo mayor a medida que progresa la enfermedad. Al principio
pierden los rasgos más específicos y finalmente los más generales (Cox,
Bayles y Trosset, 1996). Ahora bien,, en estos pacientes, la destrucción
del almacén semántico va siempre acompañada de deficiencia en otros
procesos lingüísticos, e incluso cognitivos (los más notables son la pér-
dida de memoria episódica y también dificultades perceptivas y de
razonamiento), por lo que es difícil comprobar en qué medida la con-
ducta de estos pacientes se debe a la destrucción del sistema semántico
y no a otros déficit.
Hay, sin embargo, un tipo de demencia en el que el trastorno es selec-
tivo para el almacén semántico. Hodges, Patterson, Oxbury y Funell
(1992) la denominaron demencia semántica. La primera en describir
este trastorno fue Warrington (1975) en un estudio con tres pacientes
con atrofia cerebral progresiva cuyos principales síntomas eran una
anomia cada vez más incapacitante y dificultades para comprender las
palabras. Sin embargo, conservaban los conocimientos episódicos y
autobiográficos, ya que podían recordar sin dificultad los sucesos de
cada día. Desde entonces se han publicado muchos otros casos que
muestran esta alteración específica del sistema semántico. Curiosamen-
te, estos pacientes conservan otras capacidades lingüísticas, tales como
la sintaxis o la fonología, por lo que su habla es fluida y sin esfuerzo y
no cometen parafasias fonémicas. Su lectura en voz alta es correcta,
aunque son incapaces de comprender lo que leen. Además, conservan
intactas las capacidades perceptivas, como indica el hecho de que pue-
dan copiar dibujos o realizar tareas que' exigen discriminación visual,
incluso aunque no entiendan lo que ven. Igualmente conservan el razo-
namiento siempre que no sea verbal.
En la demencia semántica, el deterioro no se produce en algunas cate-
74 Tipos de Trastornos Atásicos
gorías determinadas como hemos visto que ocurre en ciertos casos de
agnosia semántica, sino que abarca a todas las categorías simultánea-
mente. Lo que sí ocurre, como en las agnosias semánticas, es que el
deterioro se manifiesta antes en los rasgos más específicos y sólo al final
de la enfermedad alcanza a los rasgos más generales. La paciente de
Hodges, Patterson y Tyler (1994), en una de las primeras evaluaciones,
clasificaba bien los estímulos cuando se le pedía hacerlo en categorías
generales (por ejemplo, seres vivos vs seres no vivos), su ejecución era
peor con las categorías medianas (animales terrestres vs animales mari-
nos) y era totalmente incapaz con las categorías más específicas (ani-
males feroces vs no feroces). La interpretación es que todavía son capa-
ces de extraer algún rasgo general que les permite clasificar en las
categorías más amplias, pero fallan en la extracción de los rasgos espe-
cíficos. La razón por la que fallan en los rasgos específicos antes que en
los generales resulta fácil de explicar a las dos principales teorías de la
organización de la memoria semántica. Para el modelo de redes, los
conceptos están organizados jerárquicamente, situándose los conceptos
más generales en la parte de arriba y los más específicos en la parte de
abajo. Según esta teoría, los pacientes comenzarían a perder la red por
la parte de abajo. Como dicen Hodges et al (1994) "la enfermedad iría
podando jerárquicamente el árbol del conocimiento comenzando por
las ramitas más periféricas para más tarde alcanzar las ramas principa-
les" (pág. 533). Por el contrario,' para el modelo de rasgos los concep-
tos generales son más resistentes, porque están formados por rasgos que
son compartidos por muchos otros conceptos. En cambio, los más espe-
cíficos poseen rasgos poco compartidos que por lo tanto son más sus-
ceptibles de desaparecer.
Demencia semántica
— Daño selectivo del sistema semántico, lo que produce trastornos de
comprensión de palabras tanto orales como escritas y severa anomia
— Mayores dificultades con los conceptos específicos que con los genera-
les
— Preservación relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la
sintaxis y la fonología
— Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar pro-
blemas no verbales
— Memoria episódica y memoria autobiográfica relativamente preserva-
das
— Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principal-
mente alrededor de la cisura de Silvio
3.3. Anomias
Empleamos el término anomia, en general, para referirnos a los tras-
tornos de producción oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos
en la producción oral porque son varios los procesos que intervienen en
el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de sufrir algún deterioro.
Son el sistema semántico, el léxico fonológico, el almacén de fonemas y
los procesos encargados de programar las órdenes articulatorias.
Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualización o siste-
ma semántico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero
también para acceder al significado en cualquiera de las modalidades
lingüísticas. Y además, puesto que el sistema semántico se organiza por
categorías, los problemas de denominación pueden ser específicos para
algunas categorías determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Cara-
mazza (1985) tenía dificultades sólo para nombrar frutas y verduras.
Por otra parte, estos pacientes cometen gran número de errores semán-
ticos y no son conscientes de esos errores. Las claves fonológicas no les
suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del obje-
to que no son capaces de denominar, pero sí las claves semánticas. Este
trastorno se denomina anomia semántica.
Si el trastorno se produce en el léxico fonológio, el paciente puede
acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la for-
ma fonológica que permita su pronunciación. En este caso, sabe exac-
tamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita.
Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la
molesta situación de tenerlo "en la punta de la lengua". Es más, tal
como sucede en el fenómeno de la punta de la lengua, el paciente
recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los últimos fonemas)
o sabe el número de sílabas que tiene la palabra, aun cuando no consi-
gue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en
nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las
funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente
reemplazadas por otras más generales (por ejemplo dice "cosa" cuando
no consigue nombrar la palabra "brocha" o por circunlocuciones (dice
"eso para pintar"). Estos pacientes comprenden y clasifican perfecta-
mente los dibujos que no son capaces de nombrar o cuando se les sugie-
re una palabra saben si es esa la palabra que buscan o no. Igualmente
son capaces de representar el significado mediante mímica o gestos
Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabras
que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no el
la que corresponde saben que no es esa la palabra, e incluso lo dicen
Así ante el dibujo de una oveja pueden decir "cabra... no, no es eso".
En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta.
des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fone-
mas, sino la frecuencia léxica. La probabilidad de que un anómico pue-
da nombrar un objeto está relacionada con el número de veces que haya
usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que
el déficit de los anómicos reside en la capacidad de activar las repre-
sentaciones del léxico fonológico y el nivel de activación de esas repre-
sentaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elaboró
una reproducción de lo que podía ser el lenguaje de un anómico que
cualquier terapeuta aceptaría como real y sin embargo, lo único que
hizo fue utilizar las cien palabras más frecuentes del lenguaje.
Anomia
— Dificultad en la recuperación de la forma fonológica de las palabras
habiendo accedido a su significado
Habla espontánea escasa en nombres de objetos
— Reemplazamiento de las palabras por otras más generales
— Circunlocuciones
Un tercer tipo de anomia es el que se produce cuando la lesión afecta

a la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico. En este
caso las representaciones de las palabras están en buen estado pero el
paciente no puede acceder a ellas. Por esta razón, el uso de claves puede
ser una gran ayuda para que estos pacientes puedan acceder a las repre-
sentaciones. Una paciente descrita por Howard y Orchand-Lisle (1984)
tenía dificultades para nombrar objetos pero mejoraba si se le propro-
cionaban claves fonológicas (por ejemplo, el primer fonema de la pala-
bra). Sin embargo, también cometía errores semánticos, y lo más curio-
so, si en vez de decirle el primer sonido de la palabra que correspondía
al dibujo se le decía el de otra palabra relacionada semánticamente, inva-
riablemente caía en el error semántico. Así, si se le mostraba el dibujo de
un "león" y se le decía el fonema /t/ inmediatamente decía "tigre".
Aunque estos dos tipos de anomia, anomia a nivel de léxico fonológi-
co y anomia a nivel de conexión del sistema semántico con el léxico
fonológico tienen muchas características en común (la principal la difi-
cultad para acceder a las formas verbales), hay algunos rasgos que las
diferencian. El primero y más importante es que cuando la lesión se sitúa
en el léxico fonológico, se puede producir una pérdida de la representa-
ción y, en estos casos, el paciente no puede acceder a la palabra porque
la palabra ya no está en su cabeza. En cambio, cuando el déficit se loca-
liza en la conexión entre ambos almacenes, la representación aún está
presente, por lo que a veces de manera espontánea, y especialmente con
ayuda, el paciente puede acceder a ella. Además de la accesibilidad de la

palabra, una serie de variables psicolingüísticas y los errores que el
paciente comete al denominar pueden también ayudarnos a precisar don-
de radica la lesión. Kay y Ellis (1987) afirmaban que el efecto frecuencia
y los errores de aproximación fonológica van unidos y son típicos de los
anómicos fonológicos. Sin embargo, Miceli, Giustolisi y Caramazza
(1991) y Zingeser y Berndt (1988) encontraron pacientes cuya denomi-
nación venía muy determinada por la frecuencia de las palabras y, sin
embargo, no hacían errores de aproximación fonológica. La explicación
que ante este hecho hacen Ellis, Kay y Franklin (1992) es que quizás la
frecuencia actúa a nivel de la conexión del sistema semántico con el léxi-
co fonológico y los errores de aproximación se producen cuando la
lesión se sitúa en el propio léxico fonológico. Por otra parte, en los casos
en los que es la conexión la que está dañada, los problemas de anomia
pueden ser más acusados con ciertas categorías, ya que como veíamos el
sistema semántico está organizado por categorías y pueden verse afecta-
das las vías procedentes de algunas categorías determinadas. Así, un
paciente descrito por Semenza y Zettin (1988) sufría anomia específica
para los nombres propios, tanto los referentes a personas como a ciuda-
des. Sin embargo, no se trataba de una alteración del sistema semántico
puesto que no tenía ningún problema de comprensión de estos nombres.
En cuanto a los errores, los pacientes con lesión en el léxico fonológico
cometen perseveraciones, como más adelante comentaremos.
Además, hemos visto que algunos modelos (Dell y O'Seaghdha,
1992; Bock y Levelt, 1994) postulan un estadio intermedio entre el, sis-
tema semántico y el léxico fonológico que también podría sufrir altera-
ción (para Caramazza, 1997, más que intermedio, este estadio es inde-
pendiente). Según estos modelos, en el primer estadio se recupera la
información gramatical acerca de la palabra, el "lemma" y en el segun-
do la forma fonológica el "lexema". Hasta ahora, no se había conside-
rado si se podrían dañar separadamente el lemma y el lexema (o quizás
se había considerado, pero no se habían encontrado pacientes), y se
suponía que los pacientes anómicos cuando tenían dificultades con una
palabra las tendrían tanto para recuperar su forma fonológica como sus
características gramaticales. Pero en un trabajo reciente, Badecker,
Miozzo y Zanuttini (1995) describieron un paciente que era capaz de
decir correctamente el género gramatical de las palabras que era inca-
paz de pronunciar. Le presentaban dibujos para que los nombrase y
cuando no era capaz de nombrarlos le pedían que indicase su género
señalando una de las dos tarjetas que tenía delante con las etiquetas de
"masculino" y "femenino". Su porcentaje de aciertos era del 95%. En
cambio, si le pedía que dijese alguna característica de la palabra como
su longitud, el fonema con el que termina, etc. no era capaz de propor-
cionar ninguna información. Parece pues un ejemplo claro de que la

información gramatical se encuentra en un estadio distinto de la infor-
mación fonológica, y este paciente parece un argumento fuerte a favor
de los modelos que conciben separados ambos estadios. Habrá que ver
si aparecen pacientes con el trastorno opuesto, esto es, con problemas
para indicar el género de los objetos que denominan sin dificultad.
De todas formas, los trastornos para recuperar la forma léxica no
siempre se presentan con las características de los pacientes anómicos
que acabamos de describir. A veces se manifiesta mediante aproximacio-
nes fonológicas a la palabra que intentan recuperar y también con neo-
logismos, como ocurre en los pacientes que sufren jergafasia. Algunos
pacientes con jergafasia no tienen problemas a nivel de sistema semánti-
co, puesto que resuelven sin dificultad tareas que exigen un conocimien-
to del significado de las palabras, como son la de emparejar dibujos con
palabras, clasificar pares de palabras como teniendo similares o dife-
rentes significados o clasificar palabras en categorías. Ni tampoco en los
procesos periféricos de producción del habla, puesto que las palabras
que consiguen emitir las pronuncian bien, incluso aunque sean más difí-
ciles de articular (Ellis, Miller y Sin, 1983, Caramazza, Berndt y Basili,
1983). El déficit, como en el caso de la anomia, parece situarse en el léxi-
co fonológico o en la conexión del sistema semántico con el léxico fono-
lógico. También en este caso, la frecuencia es la variable clave, ya que los
pacientes pueden recuperar las formas fonológicas de las palabras que
han usado muchas veces en su vida, pero no lo consiguen con las pala-
bras menos frecuentes. En estos últimos casos, suelen producir neologis-
mos que son parecidos a la palabra que tratan de decir, esto es, suelen
tener el mismo número de sílabas y compartir con ella un buen número
de fonemas. La explicación más plausible es, por lo tanto, que las repre-
sentaciones léxicas no llegan a activarse en su totalidad, sino sólo en par-
te, pues es un hecho claro que la recuperación de los sonidos en el léxi-
co fonológico no es una operación de tipo todo o nada. Tanto los sujetos
normales (cuando no encontramos en el fenómeno de la punta de la len-
gua) como los afásicos de jerga y los anómicos, podemos recuperar par-
te de la información de la palabra (por ejemplo, el tamaño aproximado,
el sonido inicial o final, etc.), lo que se supone, se produce por la acti-
vación incompleta de la entrada léxica.
Ahora bien, si los jergafásicos tienen el mismo déficit que los anómi-
cos, la pregunta que surge es ¿por qué su comportamiento verbal es dis-
tinto? Los primeros producen neologismos y aproximaciones en el
habla espontánea y los segundos sólo en las tareas de denominación de
dibujos. Ellis y Young (1988) explican esta diferencia apelando a la
capacidad de comprensión de los dos tipos de pacientes. Mientras que
los jergafásicos sufren problemas de percepción del lenguaje oral, los
anómicos tienen intacta su percepción y comprensión del habla. Esto

significa que los anómicos pueden revisar la precisión de sus intentos de
pronunciar palabras, cosa que no ocurre en los jergafásicos. Así el
paciente estudiado por Ellis, Miller y Sin (1983), en sus intentos de pro-
nunciar una determinada palabra, podía a veces incluir la pronun-
ciación correcta de esa palabra y no darse cuenta de que lo había hecho.
Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla es lo que les impide
limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correcta-
mente, tal como sucede en los anómicos, y de ahí sus intentos de apro-
ximación.
jergafasia
— Dificultad para recuperar la pronunciación de las palabras
— Su habla espontánea contiene gran número de neologismos
También la dificultad para recuperar la forma léxica se puede mani-

festar en forma de perseveraciones. Las perseveraciones, presentes en la
mayor parte de los pacientes afásicos, consisten en decir una palabra
que ya ha sido utilizada para nombrar algún estímulo previo, incluso
aunque no tenga ninguna relación con el estímulo al que ahora tiene
que responder. La explicación que se da a este trastorno es que el
paciente puede carecer de la representación léxica que se le está pidien-
do y en su lugar utiliza la que más activada está en ese momento, que
es justo la que acaba de pronunciar. O incluso puede disponer de la
representación léxica adecuada pero la que acaba de pronunciar tiene
un nivel de activación más alto. Este fenómeno no es exclusivo de los
pacientes afásicos, sino que incluso nos sucede a los normales cuando
nuestro sistema se encuentra sometido a ciertas presiones. Vitkovich y
Humphrey (1991) lo demostraron empíricamente. En un experimento
de denominación de dibujos presionaban a los sujetos a contestar con
rapidez, y en esa situación, los sujetos cometían un alto número de per-
severaciones de nombrar algún dibujo con el nombre de otro dibujo
denominado previamente. Especialmente cuando entre los dos existía
cierta relación semántica. La explicación es que la activación que aún
conserva esa representación, más una pequeña activación semántica es
suficiente para superar la activación de la representación que debiera
emitir. En los pacientes afásicos, cuyo problema es muchas veces una
disminución del nivel general de activación, es fácil que una representa-
ción que se ha activado previamente tenga un nivel más alto que la
correcta.
Cuando la lesión se produce en la selección de los fonemas, el trastor-
no se denomina anomia a nivel de fonema. En este caso, los pacientes eli-
gen bien la palabra que van a utilizar, pero se equivocan en alguno de sus
fonemas componentes ya que la selección de los fonemas se produce en
un estadio posterior al léxico. Esos errores son principalmente de sustitu-
ciones de un fonema por otro (por ejemplo "rillones" por "riñones"), o
simples omisiones ("cata" por "carta"). Este tipo de errores fonológicos,
bastante frecuente en la mayor parte de las afasias, y especialmente en las
jergafasias, se denominan parafasias fonológicas y cuando las parafasias
son tan distorsionadas que no se puede reconocer las palabras que el
paciente trata de decir se denominan neologismos.
Curiosamente, los errores de sustitución no se producen de una mane-
ra desordenada o aleatoria, sino que se someten siempre a unas restric-
ciones que indican que por muy destrozada que esté la maquinaria, aún
se rige por ciertas reglas lingüísticas. Por ejemplo, nunca se sustituye un
fonema consonántico por uno vocálico ni viceversa, o la secuencia resul-
tante del cambio de algún fonema siempre es una combinación lingüísti-
camente legal dentro de la lengua a la que pertenece el afásico.
Por otra parte, el problema no se suele producir de la misma manera
con todos los fonemas, sino que puede acentuarse en algunos de ellos, que
son los que están más dañados y no consigue recuperar, y en cambio fun-
cionar a nivel normal (o casi normal) con los demás que están intactos.
Perecman y Brown (1981) describieron el caso de un paciente con jerga
fonémica cuyo trastorno era muy desigual con los diferentes fonemas.
Utilizaba con gran frecuencia los sonidos /m/ y /b/ (también, aunque en
menor medida /r/ y /s/) mientras que el resto apenas los utilizaba.
No influyen, en cambio, en la ejecución de estos pacientes las varia-
bles lingüísticas tales como la categoría gramatical o la imaginabilidad,
lo que indica que no hay influencia léxica. Sí que influye la longitud de
la palabra, y es lógico que así sea, pues cuantos más fonemas tiene una
palabra más posibilidades existen de cometer error con esa palabra.
Ahora bien, este trastorno no sólo se manifiesta en el habla espontánea
y en las tareas de denominación, sino también en las de repetición y lec-
tura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es común para todas las
actividades de producción oral. Un paciente de 'Captan (1987), clasifi-
cado como afásico de conducción, es un caso típico de anomia a nivel
de fonema, ya que producía parafasias fonológicas en todas las tareas
de producción: denominación, repetición y lectura.
Anomia a nivel de fonema

— Parafasias fonológicas
— No influyen las variables léxicas
— Se manifiestan en denominación, repetición y lectura en voz alta
No obstante, hay que decir que el término de anomia a nivel de
fonema en realidad se utiliza para describir a un grupo amplio de
alteraciones que alcanzan no sólo al nivel fonológico, sino también al
fonémico y al fonético. Pues tal como hemos descrito en el capítulo
anterior, una vez realizada la selección léxica, aún quedan tres esta-
dios por recorrer: el fonológico que permite el acceso a las represen-
taciones fonológicas generales a partir de la representación léxica, el
fonémico que posibilita el acceso a las representaciones particulares
y el fonético o articulatorio. De esta manera, muchos errores que se
suelen considerar fonológicos, en realidad corresponden a otros nive-
les e indican trastornos distintos. Kohn (1988), por ejemplo, sostiene
que los dos principales síndromes clásicos, Broca y Wernicke, que
aparentemente sufren trastornos fonólogicos similares, en realidad
tienen situado el déficit en estadios diferentes: los afásicos de Wer-
nicke sufren el déficit a nivel fonológico, y los de Broca a nivel foné-
tico.
También puede ocurrir que la lesión no afecte a ninguno de los
componentes del sistema de producción, pero sí al almacén fonológi-
co a corto plazo. Hemos dicho que una vez recuperados los fonemas
de la palabra que vamos a emitir, éstos se retienen durante un tiem-
po breve mientras se planifican las órdenes motoras destinadas a su
pronunciación. Hay pacientes que a consecuencia de la lesión cere-
bral sufren una disminución en la capacidad de memoria a corto pla-
zo, aunque su déficit se manifiesta a través del lenguaje. Sin em-
bargo, un análisis de los trastornos permitirá diferenciar a estos pa-
cientes.
Estas son sus principales características:
—Puesto que se trata de un problema de retención de los fonemas
mientras se emiten las órdenes necesarias para pronunciarlos, el tipo
de errores que estos pacientes cometen son los mismos sea cual sea
la tarea (habla espontánea, denominación de dibujos, repetición,
etc.).
—Las variables léxicas (frecuencia de las palabras, imaginabilidad,
clase gramatical, etc), tan influyentes en otros tipos de pacientes no ejer-
cen ningún efecto en los pacientes con trastorno en el retén fonológico.
Lo cuál es lógico ya que este almacén es postléxico.
—Si que influye y de manera muy importante la longitud de las pala-
bras ya que cuanto más larga sea una palabra mayor será la carga de
memoria que produce y, por lo tanto, más difícil será de retener.
En cuanto a los errores, puesto que se producen por degradación de
la representación que se va a emitir, consisten, fundamentalmente, de
omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que
dan lugar a pseudopalabras.
Trastornos en el retén fonológico

— Parafasias fonológicas
— Gran influencia de la variable longitud
— Se manifiesta en todas las tareas orales
Trastornos motores
Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar
y ejecutar las órdenes dirigidas a los músculos para la producción de los
sonidos del habla, se denomina apraxia oral o más concretamente apra-
xia del habla (o dispraxia si la alteración es sólo parcial). En la apraxia
no existen trastornos motores, los músculos se encuentran en buen esta-
do, lo que ocurre es que no les llegan las órdenes motoras pertinentes
( Mine; 1991).
En la dispraxia hay también sustitución de unos sonidos por otros,
pero no porque el paciente tenga confusión de fonemas, sino porque
debido a los fallos en la programación o ejecución de las órdenes moto-
ras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen dife-
renciarse en sólo un rasgo) y el que emite suele ser más fácil de pro-
nunciar que el que tenía que emitir. Así, puede emitir un sonido
fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar.
Apraxia del habla

— Sustituciones de unos sonidos por otros
— El sonido que se pretende decir y el que se dice se suelen diferenciar en
sólo un rasgo acústico
También, dentro de los procesos motores, la lesión puede alcanzar, no

a los mecanismos encargados de la producción de los sonidos, sino a los
mecanismos que controlan el momento en que éstos se tienen que pro-
ducir, en cuyo caso se habla de disprosodia. Ño cabe duda de que la
pronunciación de los sonidos del habla es una tarea sumamente com-
pleja en la que no sólo hay que realizar una serie concreta de movi-
mientos bucofonatorios, sino que, además, esos movimientos tienen que
estar perfectamente coordinados en el tiempo. Los pacientes que sufren
disprosodia pueden articular bien los sonidos, pero no en el tiempo ni
con la entonación que les corresponde, con lo cual se produce una gra-
ve distorsión. Generalmente, su habla es muy lenta y algunos fonemas
están por ello tan distorsionados que resultan irreconocibles. Además,
no colocan el golpe de voz en la sílaba adecuada y por ello parece que
su habla tiene acento extranjero (ésta ha sido la causa de que se dijese
de algunos pacientes que a consecuencia de la lesión pasaban a hablar
otro idioma). La distorsión es mucho más acentuada en el habla espon-
tánea que en la repetición o lectura, ya que en estos últimos casos se sir-
ve de algunas claves (la huella que aún mantiene en la memoria opera-
tiva y el acento respectivamente) para conseguir una buena acentuación.
Quizás convenga advertir que este trastorno de disprosodia lingüísti-
ca no se debe confundir con la disprosodia afectiva que es una pérdida
del tono emocional, pues de hecho, se trata de trastornos diferentes y
disociables ya que la lingüística se produce por lesión del hemisferio
izquierdo, normalmente por lesiones muy pequeñas del cortex motor
(Kurowski, Blumstein y Alexander, 1996) y la afectiva por lesión del
hemisferio derecho.
3.4. Dislexias
La lectura de palabras también es una actividad que exige la interven-
ción de múltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser
lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastor-
nos que se pueden producir. De ahí que no tenga ya sentido hablar de
dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distin-
tas de dislexia.
Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos
denominado de análisis visual y destinados a la identificación de las
letras. Este es un paso previo e imprescindible para que se puedan rea-
lizar todos los demás, de manera que si un paciente tiene dificultades en
este primer estadio no podrá llevar a cabo el resto de los procesos lec-
tores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a
la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la deno-
minaba "ceguera verbal"), lo cierto es que son escasos los pacientes con
problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la
mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios pura-
mente lingüísticos.
Hay además, algún tipo de dislexia que los investigadores sitúan en
estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos
de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada así
porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen
parte de la palabra. Es un trastorno similar a la negligencia visual y de
hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia también
se produce por lesión en el hemisferio derecho. Sin embargo, son tras-
tornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en
un mismo paciente, otras veces no ocurre así. En un principio se creía
que los pacientes con dislexia por negligencia tenían dos características
distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisión de las letras o palabras
situadas en la parte izquierda de la página (por ejemplo, leer "edad"
por "soledad") y sustitución de las letras iniciales por otras ("piedra"
por "hiedra"). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la
omisión de las letras iniciales y la sustitución constituyen dos tipos dife-
rentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas. Mien-
tras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pági-
na, por lo que se suelen omitir varias letras e incluso palabras, las
sustituciones se suelen producir sólo en la primera letra de la palabra,
independientemente de la longitud que tenga la palabra, y además, no
es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica
que el paciente sabe que ahí va una letra. En definitiva, que dentro de
lo que llamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos tras-
tornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero
que también pueden aparecer disociados: omisión de las primeras letras
y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia
visual) y sustitución de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991).
Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se
caracteriza porque el síntoma es la sustitución, no de la letra inicial de
la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en
los que son las letras finales las que sustituyen.
Otro trastorno que también se produce en estos estadios iniciales del
procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como
su nombre indica también parece un problema de atención más que per-
ceptivo o lingüístico. En este caso, los pacientes identifican perfecta-
mente las letras y pueden leer palábras aisladas, incluso cuando se pre-
sentan al taquistoscopio con tiempos de exposición muy breves, pero
cuando tienen que leer una frase o un texto es cuando aparecen los pro-
blemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a come-
ter un tipo de error característico de este síndrome que es el "baile de
letras" o migración de letras de una palabra a otra. Así el paciente de
Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras
"leaf hot" leía "left hot" o-el par "flip snag" lo leía como "snip flag".
La dislexia atencional suele ir asociada a lesión en la zona parietoocci-
pital del hemisferio izquierdo.
Ya de tipo perceptivo y/o lingüístico es la dislexia visual. El principal
problema de estos disléxicos son los continuos errores visuales que
cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida
visualmente (leer "casa" donde dice "cara" o "trote" donde dice "bro-
te"). Por estas características, se podría pensar que se trata de un pro-
blema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con
esta interpretación y es que pueden deletrear correctamente las palabras
en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos
pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una
palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que
tienen delante. La interpretación que hace Ellis (1984b) es que hay una
falta de inhibición en la conexión entre el nivel de letras y palabras o en
el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la prime-
ra representación que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacien-
tes que cometía muchos errores visuales realizaba una lectura rápida,
como si diese la primera .respuesta que le surgiese sin pararse a valorar
si era la correcta. Los primeros disléxicos visuales ya fueron descritos
por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero artículo, que algunos
consideran como el punto de inicio de la neuropsicología cognitiva.
El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingüís-
ticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o también llamada
alexia pura. Su principal característica es que para poder leer una pala-
bra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una
de las letras que la componen. Así para leer la palabra "rancio" dirían
"erre, a, ene, ce, i, o.... rancio". Se trata, por lo tanto, de un tipo de lec-
tura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye
enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad
para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena.
Igualmente, su comprensión oral y escrita se encuentra en buen estado.
Los pacientes con alexia pura suelen tener dañado el lóbulo occipital
izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio
de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman,
Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia
para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una
agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas
finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia
pura tienen dificultades para identificar otros símbolos, como son los
números y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen dis-
criminaciones finas. Los datos anatómicos corroboran esta posibilidad ya
que el módulo para la percepción de la forma (el área V3) está localiza-
do en el lóbulo occipital, muy próximo al módulo del color (área V4).
Alexia pura
— Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas
— Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz
alta) cada una de las letras que la componen
— Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo
suficiente
A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la loca-
lización del déficit en estos pacientes. Algunos investigadores sitúan el
trastorno en el proceso de identificación de letras. Así Behrmann y Sha-
hice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran
poco efecto de "priming" cuando se intercambian la forma de las letras
de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuan-
do la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras mayúsculas y la
segunda minúsculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto
cuando ambos estímulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es
una prueba clara, según Behrmann y Shallice de que estos pacientes tie-
nen dificultades en acceder a la representación de las letras. De la mis-
ma opinión son también Arguin y Bub (1994). La interpretación de Kay
y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que más que en la identifi-
cación de las letras, su hipótesis es que el problema de estos pacientes
radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ahí
que los tiempos se vayan sumando dramáticamente con cada nueva
letra que contenga la palabra.
Un segunda interpretación es que el déficit se sitúa en la conexión del
almacén de representaciones de las letras con el léxico visual. En este caso
se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras,
sino más bien para acceder al léxico a partir de esas letras. Quizás las dos
hipótesis estén reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen cier-
tas características en común, pero producidas por causas diferentes.
A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denomina-
mos dislexias periféricas. Cuando los problemas surgen en los procesos
de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales. Y exis-
ten también varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar
distinguíamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la léxica y la
fonológica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dis-
lexias. Cuando se destruye la ruta fonológica el paciente puede seguir
leyendo palabras familiares a través de la ruta léxica, pero tiene dificul-
tades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en
su léxico mental. De manera que es incapaz de leer en voz alta las pala-
bras poco frecuentes y las pseudopalabras. En estos casos su respuesta
puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos
estímulos o nombrarlos como palabras ortográficamente similares (por
ejemplo lee "trisa" como "prisa", o "trojo" como "trozo"), lo que indi-
ca la participación de la ruta léxica. A este tipo de pacientes se les cono-
ce con la etiqueta de dislexia fonológica. Los disléxicos fonológicos son
capaces de leer la mayoría de las palabras familiares, tantas más cuanto
mejor fuese su lectura premórbida, pero muestran graves dificultades a
medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas
con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a
dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repetición
de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pue-
den identificar las letras que componen las pseudopalabras.
Existen algunos otros síntomas, además de las dificultades para leer
pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompañar a
todas las dislexias fonológicas, como son los errores derivativos (ej.
"apareció" como "aparición") y los cambios en las palabras funciona-
les (ej. "este" por "estos"). La explicación que se da a los errores deri-
vativos es que en las palabras compuestas la raíz se analiza por la ruta
léxica, que en estos sujetos está intacta, y los afijos por la fonológica
que está dañada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales
son elementos sintácticos que no tienen representación semántica y que,
por lo tanto, son leídas a través de la ruta fonológica. No obstante,
existen otras explicaciones alternativas.
Dislexia fonológica
— Dificultad para leer pseudopalabras.
— Dificultad con las palabras infrecuentes
Errores visuales
— Errores derivativos
— Lexicalizaciones
Los primeros casos de dislexia fonológica fueron descritos por Beau-

vois y Derouesné (1979). Posteriormente se han publicado multitud de
casos similares (Allport y Funnell, 1981, Cuetos, Valle y Suárez, 1996,
Friedman, 1995, Funnell, 1983, Patterson, 1982, Sartori, Barry y Job,
1984, Shallice y Warrington, 1980). De todas formas, hoy en día no se
habla de dislexia fonológica, sino más bien de dislexias fonológicas, ya
que hay varios tipos distintos debido a que la ruta fonológica está for-
mada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de
manera independiente.
En primer lugar está el proceso de segmentación de la palabra en
letras. Antes de poder aplicar las reglas de conversión grafema en fone-
ma es necesario separar cada una de las letras que componen la pala-
bra. Esta tarea se hace más difícil en aquellos grafemas formados por
más de una letra como es el caso de la "ch", "rr", "11", "gu", y "qu",
ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento
correspondiente (y leer por ejemplo /kueso/ ante la palabra "queso").
Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspon-
dientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar más difícil con deter-
minados grafemas, por ejemplo, los poco frecuentes ("x", "k"), los
dependientes del contexto (` g", "c") o las sílabas complejas (CCV,

CCVC). El tercer subproceso tiene la misión de combinar los fonemas
en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que
leemos. Esto quiere decir que la dislexia fonológica puede ser produci-
da por al menos tres causas diferentes. O lo que es lo mismo, deben
existir tres tipos de dislexia fonológica en función de cuál sea el com-
ponente dañado. Pues aun cuando la lesión de cualquiera de ellos pro-
ducirá dificultades para leer pseudopalabras, el tipo de trastorno será
diferente en cada uno de los tres casos.
La existencia de alteración en el estadio de análisis grafémico fue des-
cubierta por 'Beauvois y Derouesné (1979). En un grupo de disléxicos
adquiridos, todos los cuales tenían dificultades con las pseudopalabras,
algunos de ellos tenían más dificultades para leer las pseudopalabras en
las que no existía una correspondencia una a una entre las letras y los
grafemas. Otros, en cambio, no mostraban diferencias con esos dos
tipos de pseudopalabras. Posteriormente, Newcombe y Marshall (1985)
describieron un caso que también parecía tener un claro déficit en el
análisis grafémico. Este paciente usaba una correspondencia letra a
fonema en vez de grafema a fonema, esto es, no agrupaba las letras en
grafernas antes de llevar a cabo la asignación fonémica. En consecuen-
cia leía "choque" como /Oeokue/. Leía bien, en cambio, las pseudopala-
bras que no necesitaban análisis grafémico.
Cuando la alteración se produce en el segundo estadio, los pacientes
manifiestan dificultades en la asignación de los fonemas. Este es el prin-
cipal trastorno de los disléxicos fonológicos, ya que la mayoría se olvi-
dan de .las reglas o confunden unas con otras, especialmente las que tie-
nen formas visuales y fonológicas parecidas (b, p, d, q), las dependientes
del contexto /c, g) y las de baja frecuencia (j, x, k).
En cuanto al tercer estadio de combinación de los fonemas, Colthe-
art (1985) expuso el caso de un paciente cuya lectura de pseudopalabras
consistía en secuencias de sonidos correspondientes a los grafemas (por
ejemplo, para leer "kote" decía: /k/, /o/, /t/, /e/). El estadio de asignación
de fonemas funcionaba bien en este paciente puesto que daba la pro-
nunciación correcta de los grafemas, su problema radicaba en la capa-
cidad para combinar esos sonidos. Cuando los pacientes tienen locali-
zado el problema en este estadio es importante determinar con qué tipo
de fonemas se producen las mayores dificultades. Esto es, si es el lugar
de articulación (bilabiales, velares, ..) el punto de articulación (oclusi-
vas, fricativas, ...) o el modo de articulación (sordas o sonoras) lo que
causas esas dificultades. Así, las dificultades del paciente de Berndt y
Mitchum (1994) con las sílabas de estructura CV eran principalmente
con el modo de articulación (así decía "da" en vez de "ta"). Con la
estructura VC los problemas eran más variados. Recientemente hemos
descrito el primer caso de dislexia fonológica en español (Cuetos, Valle

y Suárez, 1986) cuyo trastorno se localizaba justamente en este último
estadio de la ruta fonológica, ya que segmentaba bien las palabras en
grafemas, transformaba razonablemente bien los grafemas en fonemas,
pero su ejecución en el ensamblaje de los fonemas era muy pobre.
Por otra parte, los paciente con lesión en la ruta fonológica pueden
tener dañado también algún componente de la ruta léxica, en cuyo caso
aparecen otros tipos nuevos de dislexia fonológica. En esta línea, Fried-
man (1995) distingue dos tipos de dislexia fonológica: los que tienen
dañada, además del mecanismo de conversión grafema-fonema, la ruta
directa y por lo tanto tienen problemas para leer las palabras funciona-
les, puesto que estas palabras apenas tienen representación semántica, y
los que tienen dañado el léxico fonológico y tienen, por lo tanto, pro-
blemas de denominación y repetición.
Si es la ruta léxica la que no funciona, y en consecuencia, el pacien-
te sólo puede usar la fonológica, no tiene dificultades para leer las pala-
bras, siempre que sean regulares, esto es, que se ajusten a las reglas de
conversión grafema-fonema ni tampoco las pseudopalabras, pero en
cambio es incapaz de leer las irregulares, ya que éstas sólo se pueden
leer cuando se consulta su pronunciación en el léxico. La pronunciación
que obtiene al leer las palabras irregulares es, normalmente, una regu-
larización, que no se corresponde con ninguna palabra realmente
existente (o si se corresponde con una palabra no es la que tiene delan-
te). También tiene problemas para comprender los homófonos ya que
no se puede distinguir un homófono de otro sólo por el sonido (nadie
puede distinguir por el sonido "hola" y "ola"). Estos síntomas son los
que manifiestan los pacientes denominados con la etiqueta de dislexia
superficial, ya que no tienen dificultades con las palabras regulares,
aunque sean desconocidas, no tienen incluso dificultades en leer las
pseudopalabras y sin embargo, son incapaces de leer correctamente las
palabras irregulares. Sus errores son de regularización, esto es, de pro-
nunciarlas tal corno si se ajustasen a las reglas de conversión grafema-
fonema (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985).
Dislexia superficial
— Dificultad para leer las palabras irregulares
Confusiones en la comprensión de homófonos
— Influencia de la longitud de la palabra
— Errores de regularización de las palabras irregulares
— Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras
que dan lugar a la conversión de palabras en pseudopalabras
No obstante, la dislexia superficial también es una etiqueta muy
amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en
la ruta léxica, y puesto que esta ruta está compuesta por varios proce-
sos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar,
se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas
dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia
superficial de output, dependiendo de que el componente dañado sea el
léxico visual, el sistema semántico o el léxico fonológico, respectiva-
mente. Los tres tipos de pacientes resultantes de lesión en estos proce-
sos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares,
sin embargo, mientras que los disléxicos de input no consiguen enten-
der las palabras irregulares ni los homófonos, los de output si que
entienden ambos tipos de estímulos aunque los leen mal. El paciente de
Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de disléxico superficial de
input, pues cuando tenía que leer una palabra irregular la regularizaba,
con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no
comprendía o la convertía en otra palabra (ej. leía "listen" como "lis-
tón" y decía "sí, el boxeador", refiriéndose a Sonny Liston campeón de
los pesos pesados). También el paciente de Weekes y Coltheart (1996)
es disléxico de input. En cambio, los paciéntes de Howard y Frankin
(1987) y Kay y Patterson (1985), ambos disléxicos de output, enten-
dían correctamente las palabras irregulares y los homófonos y sin embar-
go, como los de input, cuando tenían que leer en voz alta las palabras
irregulares también producían regularizaciones. Los pacientes de output
son además anómicos, puesto que tienen dañado el léxico fonológico,
cosa que no ocurre con los disléxicos de input. En cuanto a los disléxi-
cos centrales, como tienen dañado el sistema semántico, los problemas
con los significados no se limitan a la lectura, sino que también apare-
cen en el resto de las actividades lingüísticas tanto orales como escritas
y tanto en comprensión como en producción. La mayor parte de los
casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en reali-
dad, demencias semánticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido
destruyendo progresivamente el sistema semántico. Es el caso de la
paciente de Shallice (1983) que leía bien las palabras regulares y las
pseudopalabras, aunque no entendía lo que leía. En cambio, tenía difi-
cultades con las palabras irregulares, las cuales tendía a regularizar.
Similares características tenía uno de los pacientes (KT) descritos por
Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que
sufren demencia semántica son disléxicos superficiales, ya que, en gene-
ral, pueden leer por la ruta directa. Sólo aquellos que tienen dañada la
ruta directa se pueden clasificar como disléxicos superficiales centrales.
Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto si la lesión
se produce en el propio léxico visual o en la conexión del léxico visual con
el sistema semántico. Y al igual que al hablar de los trastornos del len-
guaje oral distiguíamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la
lesión se producía en el léxico auditivo y la sordera para el significado de
la palabra cuando la lesión se producía en la conexión del léxico auditivo
con el sistema semántico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos
similares (aunque con algunos matices que luego comentaremos debido a
la existencia de la ruta fonológica que permite convertir los grafemas en
fonemas y hacer así uso del lenguaje oral). Cuando la lesión se produce en
el léxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisión
léxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudo-
homófonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas
y hacer la decisión léxica en léxico auditivo. En cambio por el sonido cre-
erá que "haller", "ueko" o "uebo" son palabras, mientras que "Holly-
wood", "peugeot" o "disjockey" no lo son.
Si el léxico visual funciona correctamente y lo que falla es la cone-
xión entre éste y el sistema semántico, los pacientes realizan bien la
tarea de decisión léxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no,
pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon
Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas características
al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las
palabras en correspondencia con la ."sordera para el significado de las
palabras". Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realiza-
ba bien las tareas de decisión léxica visual, lo que indica que hasta el
léxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embar-
go no conseguía acceder al significado de las palabras como se mani-
festaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus
correspondientes dibujos.
Sus problemas no eran de comprensión, puesto que esas mismas pala-
bras las comprendía cuando se las presentaban oralmente. Incluso las
comprendía cuando ella misma las leía en voz alta. Se trata, por lo tan-
to, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de
las palabras, pero en este caso en la versión escrita. Y del mismo modo
que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las
palabras cuando las escuchan pero sí cuando las leen, los ciegos para el
significado de las palabras no entienden las palabras cuando las leen
pero si cuando las escuchan.
El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en
voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente
hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que están intactos. Si
miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para
leer en voz alta sin entrar en el sistema semántico es a través de la ruta
fonológica. Ciertamente la paciente de Lamban Ralph y cols. leía bien
las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-
bilidad que también se contempla en el modelo es la de utilizar la ruta

directa, esto es, la que conecta el léxico visual con el léxico fonológico.
También la paciente de Lambon Ralph y cols. tenía operativa esta ruta
puesto que leía bien las palabras irregulares. De manera que, a pesar de
no comprender el significado de las palabras por tener dañada la cone-
xión del léxico visual con el sistema semántico, aún disponía de dos
procedimientos para leer en voz alta.
Ceguera para el significado de las palabras

- Incapacidad para comprender las palabras escritas
- Buena ejecución en decisión léxica
- Buena comprensión oral
La cuestión que entonces se plantea con estos pacientes es que si son

capaces de llegar hasta el nivel de fonemas, tal como acabamos de ver,
¿por qué no continúan el recorrido del nivel del fonema al sistema de
análisis auditivo, tal como aparece en el modelo de la figura 13, y que
en el capítulo 2 hemos denominado el "habla interna", para de ahí con-
tinuar hasta el sistema semántico aprovechando los mecanismos del len-
guaje oral?. Según Lambon Ralph y cols., lá respuesta es que su pacien-
te también tenía dañada el habla interna (la conexión del nivel de
fonema con el sistema de análisis auditivo), como indica su mala ejecu-
ción en tareas de juicios de rima. Justamente es esta lesión la que per-
mitió descubrir este caso de ceguera para el significado de las palabras,
ya que de no ser así pasaría desapercibido. Estos autores sostienen que
puede haber muchos casos de lesión en el acceso del léxico visual al sis-
tema semántico, pero que no se detectan porque hacen uso del habla
interna y acceden al significado de las palabras a través del léxico audi-
tivo. Sólo cuando se lesiona el habla interna, como sucede en este caso,
aparece el trastorno.
Cuando la lesión alcanza simultáneamente a la conexión del léxico
visual con el sistema semántico (o al propio sistema semántico) y a la
ruta fonológica, a los pacientes sólo les queda la posibilidad de leer a
través de la ruta directa. En este caso pueden leer las palabras, tanto
regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. A este
tipo de trastorno se le da el nombre de dislexia de acceso semántico. El
primer caso de dislexia de acceso semántico publicado fue el de Sch-
wartz, Saffran y Marín (1980) en una enferma de Alzheimer que leía
bien en voz alta pero no entendía nada de lo que leía. Un caso de dis-
lexia evolutiva presentado por Aram, Rose y Horwitz (1984) tenía
características similares ya que podía leer la mayoría de las palabras
aunque fuesen irregulares y, sin embargo, no era capaz de indicar qué
dibujo correspondía a cada palabra.
Dislexia de acceso semántico

— Incapacidad para comprender las palabras escritas
— Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares
— Baja ejecución en decisión léxica visual
No obstante, este tipo de trastorno no es totalmente admitido, pues

tal como hemos expuesto en el capítulo anterior, Hillis y Caramazza
(1991) han puesto en duda la existencia de esta ruta y con ello de la
existencia de los disléxicos de acceso semántico» . Sostienen estos autores
que la lectura de estos pacientes es, en realidad, el resultado de la apor-
tación residual de la ruta semántica más la aportación también residual
de la ruta fonológica. A esta interpretación la han denominado hipóte-
sis de la sumación.
Si la lesión daña totalmente la ruta fonológica y parcialmente la léxi-
ca el trastorno resultante se denomina dislexia profunda (Marshall y
Newcombe (1973, Coltheart, Patterson y .Marshall, 1980). Los disléxi-
cos profundos son incapaces de leer pseudopalabras, debido a un dete-
rioro de la ruta fonológica y tienen dificultades para leer ciertas clases
de palabras (palabras abstractas, verbos, palabras funcionales, etc.),
debido a un mal funcionamiento de la' ruta léxica. Además producen
errores visuales, derivativos y de sustitución de una palabra funcional
por otra (por ejemplo "de" por "un" o "lo" por "uno"). Pero de todos,
el síntoma más característico de los disléxicos profundos son los erro-
res semánticos, consistentes en leer una palabra por otra con la que no
guarda ninguna relación visual, aunque sí semántica (por ejemplo leer
"burro" donde está escrito "asno" o "cuerpo" donde dice "vida").
Incluso a veces, cometen errores que son combinación de un error visual
y otro semántico. Así, un paciente de Ferreres y Miravalles (1995) leía
"alumno" donde ponía "nuestro" posiblemente por el error visual
"maestro" por "nuestro" y semántico "alumno" por "maestro".
¿Qué procesos concretos tienen dañados los disléxicos profundos? Por
una parte, y en esto hay unanimidad, tiene que estar dañada la ruta
fonológica. Por otra parte, hay alteración de la ruta léxica, pero ¿qué
componentes de la ruta léxica? Al igual que en la dislexia superficial,
también en la dislexia profunda el trastorno se puede producir en dife-
rentes componentes, por lo que habrá diferentes tipos de dislexia pro-
funda. Puede ser que el deterioro se sitúe a nivel de léxico visual o en la
conexión del léxico visual con el sistema semántico, lo que implicaría
dificultades para acceder al significado de las palabras. Este trastorno se
denomina dislexia profunda de input. Shallice y Warrington (1980)
describieron a un paciente disléxico profundo que comprendía bastante
bien las palabras cuando se le presentaban oralmente, pero tenía dificul-
tades cuando se le presentaban por escrito. Al explicar la palabra escri-
ta "miel" decía "pequeño animal que vuela, más pequeño que un mur-
ciélago" (probablemente refiriéndose a la abeja) y en cambio cuando se
le presentaba esa misma palabra de forma oral la definía correctamente.
Una segunda posibilidad es que la lesión se sitúe en el propio sistema
semántico, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas
que exijan recuperar el significado de las palabras. A este tipo de dislexia
se le denomina dislexia profunda central. Los pacientes de Marshall y
Newcombe (1973) y de Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) están
en esta categoría puesto que cometen errores semánticos y tienen dificul-
tades en la comprensión de palabras tanto cuando se le presentan de for-
ma visual como auditiva. Una de nuestras pacientes clasificada corno dis-
léxica profunda, ya que cometía errores semánticos en la lectura ("oro"
por "plata", "monte" por "valle") también tenía localizado el déficit en
el sistema semántico ya que fallaba en todas las tareas en las que tuviese
que acceder al significado, cualquiera que fuese la modalidad empleada.
Finalmente, puede ocurrir que la lesión se sitúe en la conexión del sis-
tema semántico con el léxico fonológico o en el propio léxico fonológi-
co, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun así las lee
mal. Este 'último caso sería una dislexia de output. El paciente de Pat-
terson (1979) se ajusta a estas características puesto que comprende
bien las palabras y, sin embargo, comete errores al leerlas en voz alta.
¿Y cómo se explican todos los síntomas que aparecen siempre aso-
ciados a la dislexia profunda? Algunas hipótesis han tratado de expli-
car todos estos síntomas mediante una causa común responsable de
todos ellos. La más conocida es la hipótesis del hemisferio derecho pro-
puesta por Coltheart (1980). Según esta hipótesis, los disléxicos pro-
fundos tienen gravemente dañado el hemisferio izquierdo del cerebro y
tienen que recurrir al derecho, que es más torpe con las palabras que
tienen pocas conexiones semánticas, como son las palabras abstractas y
las palabras funcionales. Ciertamente, la mayor parte de los disléxicos
profundos sufren una destrucción masiva del hemisferio izquierdo. Sin
embargo, hay algunos datos que contradicen esta hipótesis, por ejem-
plo, que algunos disléxicds profundos sólo sufren una pequeña lesión
del hemisferio izquierdo, o el hecho de que los síntomas aparezcan tan
rápido después del accidente hace difícil creer que se haya realizado el
cambio al hemisferio derecho (Glosser y Friedman, 1990). De ahí que
se prefieran explicaciones particulares para cada síntoma y en base a
modelos cognitivos más que orgánicos.
Ellis y Young (1988) afirman que para explicar los errores semánti-
cos hay que suponer que está dañada la ruta directa entre el léxico
visual y el léxico fonológico. En estas condiciones, el paciente sólO "pue-
de leer a través del sistema semántico, con lo cual, puede ocurrir que
ante una palabra determinada se activen varias relacionadas en cuanto
a significado y el paciente no puede revisar sus respuestas puesto que las
rutas que aportarían el componente fonológico están dañadas. Algo
similar a los errores semánticos que cometemos las personas neurológi-
camente normales al hablar.
Respecto a las dificultades para leer palabras abstractas, una de las
explicaciones que se han dado es que la organización de la representación
semántica de las palabras es categorial y que una de las principales sub-
divisiones es en palabras concretas y abstractas. La dificultad con las
palabras abstractas se debería entonces a una dificultad para activar esa
categoría. Como apoyo a esta hipótesis son las disociaciones encontradas
en sentido contrario, esto es, pacientes con dificultades para reconocer las
palabras concretas preservando la capacidad para las abstractas (Shallice
y Warrington, 1980). Otra hipótesis es que las palabras abstractas tienen
menos conexiones semánticas y son por ello más difíciles de activar.
En cuanto a los errores derivativos,, además de la explicación que
hemos comentado anteriormente de que la raíz de las palabras se lee a
través de la ruta léxica y los sufijos por la fonológica, que es la que está
dañada, existe una interpretación alternativa consistente en considerar
los errores morfológicos como un tipo de errores visuales. Ciertamente,
todos los pacientes que cometen errores derivativos, también los hacen
visuales. Y si el cambio de "marcha " por "mancha" se considera un
error visual ¿por qué no se puede considerar igualmente como error
visual el cambio de "alegría" por "alegre"?
Dislexia profunda
— Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas
— Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido
— Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y éstos mejor que
los verbos
— Incapacidad para leer pseudopalabras
— Errores semánticos
— Errores visuales
— Sustitución de palabras funcionales
Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace años (Job
y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actua-
lidad .(Friedman, 1996), es si las dislexias fonológica y profunda son
realmente dos síndromes distintos o son más bien los extremos de un
continuo. Ciertamente, son muchos los síntomas que la dislexia fonoló-
gica y profunda tienen en común: dificultades para leer pseudopalabras,
errores morfológicos, errores visuales... Básicamente, son los errores
semánticos producidos por los disléxicos profundos lo que únicamente
los diferencia. Por otra parte, y esto es lo más decisivo, se ha compro-
bado que muchos pacientes clasificados inicialmente como disléxicos
profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semánticos,
con lo cual, se convierten en disléxicos fonológicos. Es por ello que
Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categoría
distinta de la dislexia fonológica, sino sólo una variedad más grave.
Para. Friedman los disléxicos fonológicos y profundos se podrían colo-
car a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontraría
la dislexia fonológica más leve y en el otro la dislexia profunda. Los sín-
tomas irían aumentando y se irían haciendo más graves a medida que
el paciente se situase más cerca del extremo correspondiente a la disle-
xia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema:
dificultad dificultad dificultad errores

para leer + morfemas y + palabras + semánticos
pseudopalabras functores abstractas
dislexia dislexia dislexia

fonológica —> fonológica —> profunda
moderada severa
Friedman sostiene que el paso de dislexia profunda a dislexia fono-

lógica severa se produce porque mejora la vía semántica que es la que
utilizan estos pacientes para leer y, por lo tanto, si no hay problemas en
el sistema semántico no habrá errores semánticos. Sin embargo, otra
posibilidad es que sea la mejoría de la ruta fonológica la que evite los
errores semánticos. Si consideramos que la lectura de palabras en voz
alta es el resultado del trabajo de ambas vías, será justamente la fono-
lógica la que en condiciones normales evite los errores semánticos, erro-
res que por otra parte, son muy frecuentes en el habla espontánea (decir
"mañana" en vez de "ayer" o "gato" en vez de "perro"), porque sólo
interviene la ruta semántica. En cambio, ese tipo de errores no aparecen
nunca en la lectura de las personas neurológicamente normales, proba-
blemente por la aportación de la ruta fonológica. En el caso de los
pacientes disléxicos profundos es entonces probable que comentan los
errores semánticos, porque la vía fonológica no funciona en absoluto,
pero cuando esta ruta se va recuperando y empieza a aportar algo de
información, (ni siquiera es necesario que llegue toda la información
fonológica de la palabras) puede ser suficiente para evitar el error
semántico.
3.5. Disgrafias
También en la escritura existen varios tipos de trastornos en función de

cuál sea el proceso dañado. Como en la lectura, se hace distinción
entre disgrafias centrales, cuando la lesión se produce en los compo-
nentes léxicos y disgrafias periféricas, cuando se trata de trastornos de
tipo motor. Dentro de las primeras, la tipología viene determinada por
cuál sea la ruta que haya sido afectada por la lesión. Y puesto que tam-
bién en la escritura distinguíamos dos rutas similares a las de lectura,
los tipos de disgrafias serán, en cierto modo, similares a los de las dis-
lexias. Cuando se lesiona la ruta léxica se pierde la capacidad de escri-
bir palabras irregulares (en español serían las palabras de ortografía
arbitraria). Este tipo de trastorno se 'denomina disgrafia superficial.
Los disgráficos superficiales escriben correctamente las palabras, siem-
pre que sean regulares, e incluso pseudopalabras, pero cometen errores
con las que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. Beauvois y
Derouesné (1981) publicaron el caso de un paciente que escribía per-
fectamente el 99% de las pseudopalabras pero sólo el 73% de las pala-
bras. Dentro de las palabras, los porcentajes de error venían determi-
nados por la regularidad ortográfica: escribía correctamente el 93% de
las palabras regulares y sólo el 36% de las irregulares. Respecto a los
errores, la mayor parte de las veces eran palabras que, desde un punto
de vista ortográfico estaban incorrectamente escritas, pero que desde el
punto de vista fonológico estaban bien ya que se ajustaban a las reglas
grafema-fonema. Por otra parte, la dificultad para recuperar la forma
ortográfica de las palabras era más acusada en las de menor frecuen-
cia, posiblemente por la misma razón que dábamos al explicar los erro-
res de los anómicos y jergafásicos de que estas palabras, por tener un
menor uso, tienen un umbral más alto y necesitan, por ello, un mayor
nivel de activación.
Muchas veces los disgráficos superficiales consiguen escribir parcial-
mente la palabra, ya que la recuperación de las representaciones orto-
gráficas no es una operación del tipo todo o nada (esto también sucede
en lo sujetos normales y así es fácil encontrar el error de escribir
"halambra" en vez de "alhambra", porque el sujeto sabe que esa pala-
bra lleva una "h" aunque no recuerda donde va).
En español, los disgráficos superficiales tienen especiales dificulta-
des con las palabras de ortografía arbitraria, ya que estas palabras
sólo se pueden escribir bien consultando el léxico ortográfico (¿de qué
otra manera se puede saber que "vaso" se escribe con "y" o "hijo"
con "h" si no hay ninguna regla que dice que se tengan que escribir
así?).
Disgrafia superficial
— Dificultad para escribir palabras irregulares
— Errores ortográficos
— Buena escritura de las pseudopalabras
Cuando, por el contrario, es la ruta fonológica la que se lesiona, los

pacientes sólo pueden escribir por la ruta léxica, con lo cual son incapa-
ces de escribir las palabras poco frecuentes que no estén presentes en su
léxico, ni por supuesto las pseudopalabras. Un paciente estudiado por
Shallice (1981) mostraba comprensión y producción normal, buena lec-
tura e incluso una escritura correcta al dictado de la mayor parte de las
palabras, pero tenía extremadas dificultades para escribir las pseudopa-
labras. Escribía el 94% de las palabras y sólo el 18% de las pseudopa-
labras y la mayor parte de las que escribía bien era porque tomaba una
palabra como referencia (por ejemplo, escribía "pibro" por referencia a
"libro"). Aunque estos pacientes pueden escribir letras individuales al
dictado, cuando se les dice el nombre (ejemplo "ele", "jota", etc.), son
incapaces de escribirlas cuando se les dice el sonido (/1/, /j/..). A este tipo
de trastorno se le denomina disgrafia fonológica. La explicación, en base
al modelo de escritura descrito en el capítulo anterior, es que existe una
alteración en el mecanismo de conversión fonema-grafema que impide
escribir las palabras desconocidaS, razón por la que estos pacientes sólo
pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representación léxi-
ca. No se trata de un trastorno de tipo periférico ya que la dificultad con
las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que también
aparece cuando se le pide que las escriba a máquina o incluso con letras
de plástico. Por otra parte, esta dificultad con las pseudopalabras puede
limitarse a la escritura ya que algunos pacientes disgráficos fonológicos
son capaces de leer y repetir en voz alta las pseudopalabras que no con-
siguen escribir. Los disléxicos fonológicos presentan también otros sínto-
mas similares a los que muestran los disléxicos fonológicos en la lectura,
como son una mayor dificultad para escribir palabras funcionales que
palabras de contenido o rá producción de errores derivativos.
En español, aun cuando en principio se podría dudar de la existencia
de la ruta léxica en lectura, ya que todas las palabras se pueden leer por
la fonológica (pero a pesar de ello, se han descrito pacientes disléxicos
que muestran la existencia de ambas rutas), en escritura es obvia la nece-
sidad de la ruta léxica para poder escribir las palabras de ortografía arbi-
traria, tal como hemos expuesto anteriormente y difícilmente se puede
dudar de su existencia. Pero incluso en idiomas totalmente transparentes
en escritura, como es el italiano, existen datos que confirman el papel de
la ruta léxica en escritura. Un paciente descrito por Miceli (1989) escribía
el 81% de las palabras y sólo el 12% de las pseudopalabras. Obviamen-
te, si utilizase la ruta fonológica no tendrían que aparecer esas diferencias.
Disgrafia fonológica
— Dificultad para escribir pseudopalabras
— Lexicalizaciones
Un tercer tipo de pacientes disgráficos surge cuando hay lesión en el

sistema semántico (o en el acceso al sistema semántico) y el léxico orto-
gráfico continúa intacto. En este caso, los pacientes pueden escribir al
dictado tanto las palabras infrecuentes (por la ruta fonológica) como las
irregulares (a través de la conexión entre el léxico fonológico y el léxi-
co ortográfico), pero no comprende las palabras que escriben, puesto
que no acceden a su significado (Patterson, 1986). Este tipo de trastor-
no recibe el nombre de disgrafia de acceso semántico
Disgrafia de acceso semántico

— Puede escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopala-
bras
— No comprende el significado de las palabras que escribe
Cuando se lesionan ambas rutas, la léxica y la fonológica, surge otro

tipo de trastorno disgráfico. Al igual que hablábamos de la disfasia pro-
funda cuando se lesionaban las dos rutas de reconocimiento del habla y
de la dislexia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de lectura,
en el caso de la escritura hablamos de disgrafia profunda. Los síntomas
son de la misma naturaleza que las anteriores: mayor dificultad con las
palabras funcionales que con las de contenido, mayor dificultad con las
palabras concretas que con las abstractas, incapacidad para escribir
pseudopalabras, errores derivativos y especialmente, y éste es el síntoma
más característico, comisión de errores semánticos en la escritura. Un
paciente descrito por Newcombe y Marshall (1980) escribía "luna"
cuando le dictaban la palabra "estrella" o "sobrino" cuando le dicta-
ban "primo". Bub y Kertesz (1982) describieron un paciente con dis-
grafia profunda pura que tenía buena comprensión de las palabras, pero
graves problemas de escritura. Escribía mejor las palabras concretas que
las abstractas, mejor las de contenido que las de función, muchas difi-
cultades para escribir pseudopalabras y muchos de sus errores de escri-
tura eran semánticos (escribía "cielo" como "sol", "tiempo" como
"reloj" o "silla" como "mesa").
Disgrafia profunda
— Incapacidad para escribir pseudopalabras
— Errores semánticos en la escritura
— Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de
contenido
— Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas
También en la disgrafia profunda se puede hablar de distintos tipos depen-

diendo de cuál o cuáles sean los procesos dañados. Pues además del mecanis-
mo de conversión fonema- grafema, que es común para todas las disgrafias pro-
fundas, los errores semánticos se pueden producir por lesión en el sistema
semántico, en el léxico ortográfico o en la conexión sistema semántico con el
léxico ortográfico, por lo que habrá, al menos, tres tipos diferentes de disgráfi-
cos profundos. Pero estas variedades son fáciles de distinguir mediante aplica-
ción de algunas tareas sencillas de denominación y comprensión, pues cuando
la lesión afecta al sistema semántico aparecen también errores semánticos en la
denominación, en la comprensión oral y en la escrita. Así, el paciente de New-
combe y Marshall tenía problemas a nivel semántico, por lo que además de dis-
gráfico profundo era también disléxico profundo. En cambio, cuando la lesión
afecta al léxico ortográfico o a la conexión del sistema semántico con el léxico
ortográfico, los errores semánticos sólo se producen al escribir, Es el caso del
paciente de Bub y Kertesz que sólo cometía errores semánticos en la escritura
Una vez seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es el
de selección de los grafemas que también puede sufrir una lesión. La selec-
ción de los grafemas es común a ambas rutas, por lo que los pacientes con
lesión. en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tan-
to en la escritura espontánea como al dictado (en la copia no necesaria-
mente porque existe una vía alternativa que no pasa por la selección de los
grafemas, tal como vimos en el capítulo 2). Y por el mismo motivo no influ-
yen tampoco las variables léxicas, ya que la actuación de estas variables es
previa. Esto quiere decir que los errores se producen por igual en todos los
tipos de palabras y tanto en las palabras como en las no palabras. Los tipos
de errores que comenten son principalmente de sustitución de un grafema
por otro y la variable más influyente es la frecuencia del grafema, por lo
que cometen más errores con los grafemas menos frecuentes.
Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacén de memoria
denominado retén grafémico el tiempo necesario para realizar los ejer-
cicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos
que se pueden producir durante esta retención son, por lo tanto, tras-
tornos de memoria más que lingüísticos, aunque las consecuencias se
manifiestan en la escritura.
Las características de este trastorno son, según Caramazza, Miceli,
Villa y Romani (1987) las siguientes:
—El número y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir
son similares, independientemente de cuál sea la tarea de escritura
(escritura espontánea, escritura al dictado, etc.).
—En la escritura de estos pacientes no influyen las variables léxicas. Es
por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gra-
matical, etc., tan decisivas en otros pacientes, no ejercen efectos en éstos.
—Los tipos de errores que comenten suelen consistir en derivaciones
grafémicas, tales como sustituciones, adicciones, transposiciones, etc. de
algún grafema lo que da lugar generalmente a que conviertan la pala-
bra que tienen que escribir en una pseudopalabra.
—Sí que influye y de manera muy importante la longitud de las pala-
bras, ya que cuanto más larga sea una palabra mayor será la carga de
memoria que produce y, por lo tanto, más difícil será de retener.
También la estructura silábica de las palabras es una variable deter-
minante en la ejecución de estos pacientes, como comprobaron Cara-
mazza y Miceli (1990), ya que las palabras formadas por las estructu-
ras silábicas más simples (consonante-vocal), por ejemplo "peseta"
(CVCVCV), les resultan más fáciles a estos pacientes (al menos al
paciente que Caramazza y Miceli estudiaron) que las formadas por
estructuras silábicas más complejas (por ejemplo "árbol" (VCCVC).
Además, los errores eran diferentes con una y otras estructuras. Así, las
omisiones, inserciones, cambios y trasposiciones de letras eran muy fre-
cuentes en las palabras con estructura silábica compleja y casi nunca
aparecían en las que tienen estructura silábica simple. En las palabras
con estructura silábica CV los errores, casi siempre, implicaban la sus-
titución de una consonante por otra o de, una vocal por otra (estos son
al menos, los datos que encontraron Caramazza y Miceli). En castella-
no, donde la sílaba juega un papel tan importante, probablemente este
efecto sea muy claro, aunque es algo que está por comprobar.
Un factor indicador de que se trata de un trastorno a nivel de retén
grafémico es la posición en la que se produce el mayor número de erro-
res: estos pacientes cometen más errores en las letras que están en el
medio de la palabra que en las que están al principio o al final. Cuan-
do se representan mediante una gráfica los porcentajes de errores en
función de la posición de las letras se obtiene una especie de "u" inver-
tida fruto de los efectos de primacía y recencia.
Cuando la lesión afecta a los estadios posteriores al nivel del grafema,
los trastornos de escritura resultantes se denominan disgrafias periféricas.
En las disgrafias periféricas la ejecución del paciente depende de variables
muy distintas a las que hemos visto hasta ahora. No influyen las variables
lingüísticas de frecuencia, concreción, categoría gramatical, etc., ni tampo-
co la longitud de la palabra. Sí que influyen, en cambio, otras variables
más relacionadas con la ejecución motora como el tipo de letra o los ras-
gos que tienen algunas letras. Y puesto que hay varios estadios desde el
almacén grafémico hasta que aparecen dibujadas en el papel, también son
varios los tipos de disgrafias periféricas que se pueden encontrar.
Para empezar, la lesión puede afectar separadamente a las actividades
de deletreo oral y de escritura, puesto que son procesos disociables tal
como se puede ver en la figura 17. Para deletrear no es necesario acce-
der a los alógrafos y para escribir no es necesario acceder al nombre de
las letras, de manera que un paciente que sufre lesión en el almacén de
los alógrafos podrá deletrear las palabras, aunque no pueda escribirlas
y un paciente que sufra lesión en el almacén del nombre de las letras
podrá escribir palabras aunque no pueda deletrearlas. El paciente des-
crito por Goodmann y Caramazza (1986a) era del primer tipo y el de
Kinsbourne y Warrington (1965) del segundo tipo.
Cuando el trastorno se sitúa a nivel de los alógrafos, y la destrucción
no es total, los pacientes tienen dificultades con los diferentes tipos de
letras (cursiva, script, etc.) y formatos (mayúscula vs minúscula), por lo
que pueden mezclar estos tipos de letras, incluso en una misma palabra.
Es el caso del paciente descrito por De Bastiani y Barry (1989) que
cometía errores consistentes en mezclar las mayúsculas con las minús-
culas (StAto, SiMBo1A, etc.). En otros casos, más que mezclar los tipos
de letras lo que muestran son dificultades con un tipo de letra determi-
nado. Un paciente de Patterson y Wing (1989) tenía dificultades para
escribir letras minúsculas y nos las tenía con las mayúsculas. A otros
pacientes les sucede justo lo contrario (Cuetos, 1991)
Si a consecuencia de la lesión se pierden los programas motores que
controlan la formación de las letras, el trastorno se denomina disgrafia
apráxica. La disgrafia apráxica se descubre enseguida porque las letras
están muy deformadas. Sin embargo, como es un problema puramente
motor, pueden escribir correctamente a máquina o con letras de plásti-
co (Baxter y Warrington, 1986).
Finalmente, puede ocurrir que aparezcan problemas de escritura por
dificultades perceptivas. La escritura a mano exige información continua
sobre los movimientos que estamos realizando y sobre los signos que
vamos dibujando sobre el papel, y cuando no llega esa información, por-
que hay una alteración visual o quinestésica, aparecen deformaciones en
las letras y palabras hasta el punto de hacerlas irreconocibles (algo simi-
lar a los que nos ocurre a nosotros cuando escribimos con los ojos tapa-
dos o a través de un espejo). Especialmente en las letras en las que se
repiten algunos de sus rasgos (m, z, E, ..). Este tipo de trastorno recibe
el nombre de disgrafia aferente y sus principales síntomas son la dificul-
tad para mantener las letras dentro de la línea horizontal y la tendencia
a omitir o duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987).
Es posible que la exposición de tantos trastornos diferentes pueda
haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no
están familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar
un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los
principales tipos de trastornos descritos. Para la confección del esquema
nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de
procesamiento lingüístico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos
expuestos vienen producidos por la lesión de cada uno de esos procesos.
Sordera verbal Alexia pura
Sordera para la Dislexia

forma superficial
Agnosia
fonológica
Anomia
.5 Afasia
semántica
Dislexia
fonológica
Disgrafia superficial
■
Anomia Disgrafia Disgrafia
fonemas fonológica grafémica
Apraxia Disgrafias
del habla Ilf periféricas
Habla Escritura
Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en función de los pro-
cesos dañados.
3.6. Trastornos a nivel de oración

Una vez descritos los diferentes tipos de trastornos que se pueden producir a
nivel léxico, pasamos a analizar los trastornos a nivel oracional o sintáctico.
En la neuropsicología clínica hablar de trastornos sintácticos equiva-
le a hablar de afasia de Broca, ya que el síntoma principal de la afasia
de Broca es el lenguaje agramático llamado así porque se trata de una
forma de habla en la que las palabras están bien seleccionadas, pero las
estructuras son incorrectas desde el punto de vista sintáctico. Sin embar-
go, aquí no vamos a referirnos a este síndrome global, ya que se ha
comprobado que la afasia de Broca no es más que un conjunto de sín-
tomas cuya asociación es de tipo probabilístico (probablemente porque
se localizan en zonas próximas del cerebro que suelen dañarse conjun-
tamente) más que obligatorio. En consecuencia, los síntomas de la afa-
sia de Broca se pueden presentar de manera independiente unos de
otros, y por ello, preferimos analizarlos por separado sin tener que
agruparlos en una etiqueta común.
Como primera separación, existe una disociación entre los trastornos
sintácticos a nivel de comprensión y a nivel de producción. Esta diso-
ciación no sorprende demasiado, ya que siempre se había considerado
que los afásicos de Broca sufrían problemas sintácticos a nivel de pro-
ducción, pero su comprensión era normal. Sin embargo, esta concepción
tuvo que cambiar cuando se comprobó que los agramáticos entendían
las oraciones porque se valían de la información semántica de las pala-
bras, debido a que las oraciones que se utilizaban para evaluarles no
controlaban este factor. Pero cuando se comenzaron a utilizar pruebas
más finas en las que se eliminaron las claves semánticas se descubrió que
también en muchos casos existían problemas de comprensión (Caramaz-
za y Zurif, 1976). En cualquier caso, y aunque muchas veces coinciden
en un mismo paciente, los procesos de comprensión y producción de ora-
ciones son disociables ya que efectivamente hay afásicos que tienen pro-
blemas para producir oraciones y no los tienen para comprenderlas
(incluso cuando se controlan los factores semánticos) y pacientes con
dificultades para comprender oraciones que no los tienen para producir-
las. Caramazza, Basili, Koller y Berndt (1981) mostraron casos de
pacientes con problema de comprensión que no aparecían en producción
y por el contrario Kolk, Van Guman y Keyse (citado en Howard, 1985)
encontraron pacientes con problemas sintácticos en producción que no
los mostraba en comprensión. De manera, que vamos a empezar por
considerar separadamente ambos tipos de trastornos.
Trastornos de comprensión de oraciones

Al trastorno para comprender oraciones a pesar de no tener dificultades
para entender las palabras que las componen se denomina comprensión
asintáctica (Caramazza y Berndt, 1985). Los pacientes que sufren com-
prensión asintáctica entienden el significado de las palabras "perro",

"gato" y "persigue" cuando escuchan la oración "el gato persigue al
perro", pero no saben con certeza quién persigue a quién. No tienen difi-
cultades cuando el significado de las palabras permite deducir el conte-
nido de la oración (por ejemplo en la oración "el perro ladra al gato"
porque del significado del verbo "ladrar" se deduce el sujeto), o cuando
uno de los nombres es inanimado y el verbo exige un sujeto animado
(por ejemplo en la oración "el perro muerde el hueso"), pero sí tienen
dificultades en las oraciones reversibles en las que ambos sintagmas
nominales se pueden intercambiar los papeles sintácticos (como en el
caso de la oración "el gato persigue al perro" ya que tanto "el gato"
como "el perro" pueden actuar de perseguidores y de perseguidos).
Especialmente sus dificultades son máximas en las oraciones que,
además de reversibles, no siguen el orden canónico S - V - O (Caplan y
Hildebrant, 1988). Es el caso de las oraciones pasivas ("el perro es per-
seguido por el gato"), las oraciones de objeto focalizado ("al perro le
persigue el gato"), las oraciones de relativo de objeto ("el perro al que
persigue el gato es negro"), etc., en las que el primer sustantivo que
aparece hace el papel de objeto en vez de sujeto. Esta dificultad especí-
fica con estas estructuras ha generado multitud de explicaciones de todo
tipo, desde una pérdida total de la función sintáctica a problemas de
capacidad de memoria de estos pacientes; explicaciones que más ade-
lante comentaremos.
Pero independientemente de cuál sea la explicación más acertada, lo
que si parece cierto es que la comprensión asintáctica no es un trastor-
no unitario, sino que hay diferentes subtipos en función de cuál sea el
mecanismo concreto responsable del déficit. Al describir el proceso sin-
táctico señalábamos tres estadios (segmentación de la oración en sus
principales sintagmas, análisis de la forma verbal con objeto de deter-
minar qué papeles gramaticales precisa y asignación de las funciones
temáticas a cada sintagma), por lo que cada uno de ellos puede ser el
causante del trastorno.
Así, el déficit puede surgir en el primer estadio de segmentación de las
oraciones, bien por dificultades para identificar los sintagmas (Berndt y
Caramazza, 1981) bien por dificultades en el procesamiento de los mor-
femas gramaticales (Bradley, Garret y Zurif, 1980). Y aunque no es muy
común el trastorno en este estadio ya que la mayoría de los pacientes que
sufren comprensión asintáctica realizan bien la tarea de juicios de gra-
maticalidad, esto es, distinguen cuando se trata de una oración bien
construida o de un grupo de palabras sin orden gramatical (Linebarger,
Schwartz y Saffran, 1983), se han encontrado pacientes cuyas dificulta-
des sólo aparecen en este estadio. Es el caso de los pacientes de Berndt,
Salasoo, Mitchum y Blumstein (1988) y de Martin y Romani (1994) que
contrariamente a los de Linebarger y col., hacían mal la tarea de juicios
de gramaticalidad y bien la de emparejamiento oración-dibujo, lo que
indica que este proceso es disociable del resto.
También puede surgir el trastorno porque el paciente es incapaz de
determinar los papeles temáticos de los verbos, especialmente con deter-
minados verbos. Aunque aparentemente estas dos oraciones "Luis pidió
un libro a María" y "Luis prestó un libro a María" son iguales, la
acción que cada una expresa es totalmente la opuesta a la otra, ya que
en el primer caso quien recibe el libro es Luis y en el segundo quien reci-
be el libro es María. Byng (1988) comprobó que algunos pacientes tení-
an dificultades con ciertos verbos cuya acción tiene consecuencias
opuestas para el agente y el objeto, por ejemplo, "dar" y "tomar". Más
dramáticamente, una paciente de Marshall, Pring y Chiat (1993) tenía
dificultades con todos los verbos y además sus problemas verbales se
limitaban a los verbos. Cuando se le presentaban oraciones anómalas
mezcladas con otras de relleno para que juzgase si eran correctas o no,
la paciente descubría fácilmente la anomalía cuando ésta se encontraba
en los sintagmas (por ejemplo "El hombre trae de por agua") , sin
embargo, cuando la anomalía se refería al papel del verbo (por ejemplo,
"El hombre llena el agua", "La niña cae la piedra", etc.), era incapaz
de dar la respuesta correcta. Los problemas no se reducían a las opera-
ciones de comprensión, sino que también alcanzaban a la producción y
así, cuando se le presentaban dibujos de escenas para que las describie-
se, pocas veces conseguía utilizar adecuadamente los verbos. Ante el
dibujo de un hombre leyendo un libro decía: "hombre.... silla... libro".
Ante.el dibujo de una mujer conduciendo un coche decía: "mi coche....
Ford Escort.... azul". Incluso cuando se le proporcionaba el verbo escri-
to junto al dibujo, la paciente decía el verbo pero no conseguía inte-
grarlo en la oración, por ejemplo, ante el dibujo de la mujer condu-
ciendo el coche y la palabra escrita "conduciendo" decía:
"conduciendo.... mujer... pul... coche".
Pero, aun cuando se han encontrado pacientes con trastornos en los
dos primeros estadios, donde realmente tienen dificultades la mayor
parte de los pacientes que sufren comprensión asintáctica es en el últi-
mo estadio, el de asignación de los papeles temáticos a los sintagmas de
la oración. Especialmente les resulta difícil esta tarea con las oraciones
en las que no existe correspondencia entre los papeles gramaticales y
temáticos, tal como ya hemos indicado anteriormente (oraciones pasi-
vas, de objeto localizado, de relativo de objetos, etc.), debido a que el
sujeto gramatical es el objeto de la oración y el objeto gramatical el
agente de la oración. La explicación que normalmente se ha dado a esta
dificultad es que los pacientes aplican la estrategia canónica y asignan
al primer nombre el papel de sujeto y al segundo el de objeto. Pero
recientemente Grodzinsky (1990, 1995a, 1995b) ha propuesto una nue-

va hipótesis denominada de la "huella borrada" que está teniendo gran
aceptación. Según esta hipótesis los pacientes con comprensión asintác-
tica pierden las huellas que dejan los sintagmas en su desplazamiento.
Concretamente, en las oraciones que no siguen el orden canónico el sin-
tagma nominal que hace de sujeto se mueve a la posición de objeto y
deja una huella detrás que tiene que ser cubierta por el sintagma obje-
to. Como en estos pacientes la huella se ha borrado, se encuentran con
dos sintagmas nominales y no saben cuál es el que hace de sujeto y cuál
de objeto. Si la oración tiene algún indicio semántico se basan en ese
indicio, pero si no lo tiene se ven forzados a tener que adivinar.
Sea cual sea la explicación, lo que sí está claro es que es en este esta-
dio donde se producen los mayores problemas. De hecho hay muchos
pacientes que tienen en perfecto estado los dos primeros estadios, el de
segmentación de la oración y de comprensión de la forma verbal y, sin
embargo, no asignan bien los papeles temáticos (Schwartz, Fink y Saf-
fran, 1995). Y es que realmente este proceso es el más complejo de
todos, no sólo por la variedad de estructuras que nos podemos encon-
trar, muchas de ellas con el orden canónico alterado, sino porque ade-
más aquí pueden influir otras variables cognitivas como puede ser las
limitaciones de recursos atencionales o de memoria. 1-ian sido ya
muchos autores como Kolk y van Grunsven (1985) o recientemente
Miyake, Carpenter y Just (1994) los que sostienen que los problemas de
estos pacientes se deben exclusivamente a las deficiencias en su capaci-
dad de memoria operativa. Miyake y col. basan su hipótesis en resulta-
dos experimentales en los que encontraron que sujetos neurológicamen-
te normales, pero con baja capacidad de memoria operativa, cuando se
les somete a presión temporal obtienen peores resultados con el mismo
tipo de oraciones que las que fallan los pacientes que sufren compren-
sión asintáctica. Y ciertamente los pacientes agramáticos sufren un défi-
cit de memoria operativa como ya ha sido, comprobado en numerosos
estudios. Lo que no está totalmente claro es si este déficit es la causa
misma del trastorno o es solo un agravante del mismo (Miera 1996).
Trastornos de producción de oraciones

Generalmente, las únicas formas de trastorno que se distinguen en la
producción de oraciones son las de agramatismo y paragramatismo. El
agramatismo es uno de los síntomas principales de la afasia de Broca y
los pacientes que lo sufren se caracterizan por una morfosintaxis muy
restringida, especialmente en lo que se refiere a las palabras funcionales
que son muy escasas y la ausencia de sufijos verbales y nominales. Las
oraciones son muy cortas y las estructuras sintácticas muy simples. Esta
simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que
hace que el habla de los agramáticos se parezca a los textos de los tele-
gramas y de ahí que se le conozca con el nombre de lenguaje telegráfi-
co. De hecho, durante algún tiempo se pensó que este tipo de habla se
debía a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus
problemas articulatorios. Hoy en día se sabe con certeza que el habla
de los agramáticos se debe a sus dificultades específicas con ciertos com-
ponentes sintácticos y que no es una cuestión de economía lingüística,
ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos síntomas per-
fectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas
articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con
agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las prin-
cipales características del agramatismo:
a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares ver-
bales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene
señalar que las dificultades no son idénticas para todas las palabras fun-
cionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen más dificultades
con los pronombres que con los artículos (Jarema y Friederici, 1994).
También depende de la posición y papel que esas palabras jueguen en la
oración. Así, omiten más las palabras funcionales cuando tienen que
aparecer al principio de la oración, o cuando el papel que juegan es sólo
sintáctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene
repercusiones en el significado es más probable que aparezca.
b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos
y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la ora-
ción. En cambio, los adjetivos sí que son prescindibles por lo que tienen
una menor frecuencia de aparición en las oraciones de los agramáticos
(Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992).
c) Dificultades en la utilización de los verbos. Los agramáticos, con-
trariamente a lo que sucede con los anómicos, tienen más dificultades
para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990).
Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son
más notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirar-
empujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), o los poco frecuentes, por lo que
tienden a utilizar un pequeño número de verbos con todas las oracio-
nes. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, prin-
cipalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985).
d) Pérdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo
y persona. Los sufijos nominales de género y número los conservan bas-
tante bien.
e) Inversión en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo
que produce intercambio de los papeles temáticos, pasando el sujeto de
la oración a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque
comienzan a construir la oración por el sustantivo de mayor importan-
cia semántica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el
otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones
irreversibles este procedimiento funciona, pero no así en las reversibles
en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saf-
fran, Schwartz y Marin 1980).
f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas
y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los
síntomas generales, pero que no quiere decir que los tengan que sufrir
todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que
estos síntomas son disociables entre sí, tal como luego comentaremos.
Los pacientes paragramáticos, por el contrario utilizan estructuras
sintácticas correctas, pero hacen una selección inadecuada de los ele-
mentos léxicos. En consecuencia, su discurso está gramaticalmente bien
hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo
hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden,
sino otras relacionadas semánticamente (parafasias semánticas) bien
porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del dis-
curso (parafasias no relacionadas) o porque son las palabras adecuadas,
pero mal pronunciadas (parafasias fonémicas y neologismos).
Veamos cómo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo
y paragramatismo) en base al sistema de producción del lenguaje. Tal
como hemos visto, los principales modelos de producción de oraciones
coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estruc-
tura superficial de la oración que se va a producir. Esta estructura, jun-
to a la información del mensaje que se quiere expresar, determina la
selección de los componentes léxicos concretos, pero esta operación de
selección de los componentes léxicos se realiza ya en un segundo esta-
dio. Los agramáticos (afásicos de Broca) fallan en el primer estadio y
por esa razón no consiguen construir la estructura sintáctica adecuada
y los paragramáticos fallan en el segundo estadio y de ahí que sus
estructuras sean correctas pero no los elementos léxicos. Respecto a los
morfemas y palabras funcionales, es lógico que resulten difíciles para
los agramáticos, pero no para los paragramáticos, ya que no tienen que
ser recuperadas del léxico mental al no tener significado, debido a que
su papel es meramente sintáctico, o de nexo entre las palabras de con-
tenido. En consecuencia, su recuperación se hace en función de la
estructura que se quiere construir.
De todas formas, esta es una explicación genérica para lo que serían
los dos principales síndromes de producción de oraciones. Sin embargo,
ya hemos visto que la maquinaria encargada de la producción de ora-
ciones es muy compleja y está formada por varios mecanismos, cada
uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es espera-
ble encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes síndromes. Aun
cuando muchos pacientes sufren todos los síntomas, hay, sin embargo,
caso puros que sólo sufren algunos de ellos y no otros y casos de des-
trucción parcial en los que manifiestan más alteración en unos síntomas
que en otros.
Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en produc-
ción verbal y producción escrita ya que se han mostrado claras diso-
ciaciones entre estas dos actividades. Así Bub y Kertesz (1982) descri-
bieron el caso de un paciente que era agramático en escritura, pero no
en el habla. Cometía omisiones y errores con las palabras funcionales y
sufijos cuando tenía que escribir y no lo hacía en cambio al hablar. Por
el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985)
escribía correctamente, con estructuras sintácticas adecuadas, buen uso
de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su
habla era telegráfica.
Dentro de los síntomas del agramatismo también existen disociacio-
nes y en este sentido quizás los trabajos más conocidos son los de Pari-
si (1987) y Berndt (1987). Parisi analizó el habla espontánea de 12
pacientes afásicos en base a los síntomas típicos del agramatismo (lon-
gitud de las oraciones, proporción de palabras funcionales omitidas,
relación entre palabras de contenido y de función, proporción de sufi-
jos verbales incorrectos, etc.), y encontró notables diferencias entre los
pacientes en la presencia y severidad de los síntomas. Así, no encontró
correlación entre la proporción de errores que los pacientes cometen
con los sufijos verbales y la omisión de palabras funcionales. Tampoco
entre longitud de la oración y palabras funcionales, y así, curiosamen-
te, el paciente que hacía las oraciones más largas era uno de los que más
problemas tenía con las palabras funcionales. Con un procedimiento
similar, Berndt (1987) analizó el habla de 6 agramáticos y sus resulta-
dos mostraban claras disociaciones entre los diferentes síntomas. La
más interesante era la disociación entre estructuras sintácticas y marca-
dores gramaticales, ya que algunos pacientes construían oraciones con
buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales
mientras que otros, en cambio, no omitían estos marcadores gramatica-
les, pero sus estructuras eran incorrectas. También había disociación
entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo
que se podría esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que
más marcadores omitían.
En el paragramatismo también existen disociaciones entre las parafa-
sias semánticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonémi-
cas y neologismos, por otro. Esta disociación tiene una fácil interpreta-
ción en los modelos de producción, ya que la recuperación de las
palabras se realiza en dos momentos diferentes: primero, se accede al

significado (momento en el que pueden aparecer las parafasias semánti-
cas y las palabras no relacionadas) y después, se accede a la forma fono-
lógica (momento en el que pueden aparecer las parafasias fonológicas y
los neologismos).
En definitiva, que todos los trastornos descritos pueden aparecer de
forma pura, y así se han descrito pacientes con lesiones muy puntuales
que sólo padecen uno de los síntomas, pero lo más normal es encontrar
pacientes que sufran varios síntomas, ya que las lesiones, especialmente
las vasculares que son las más frecuentes, suelen afectar a varias zonas
cerebrales, aunque no necesariamente los que componen los síndromes
clásicos. En cualquier caso, lo importante, ya hemos insistido, no es
hacer grupos más o menos homogéneos, sino tener explicación para
cada uno de los síntomas independientemente de que aparezcan de for-
ma pura o mezclados con otros, para poder dar así respuesta terapéuti-
ca a cada trastorno particular. Es por ello posible que encontremos
pacientes con un gran número de síntomas muy dispares que no se
engloban en ninguno de los síndromes clásicos. O que tenga síntomas
que corresponden a diferentes síndromes. Un paciente descrito por
Howard y Franklin (1988) padecía un gran número de síntomas (difi-
cultades para comprender palabras abstractas, incapacidad para repetir
pseudopalabras, dificultades para leer palabras irregulares, errores
semánticos en repetición, errores semánticos y morfológicos en escritu-
ra, etc) pertenecientes a cinco síndromes diferentes (afasia de Wernicke,
sordera verbal pura, disfasia profunda, dislexia superficial y disgrafia
profunda). Pero también en estos casos necesitamos una explicación
sobre las causas de esos síntomas y esa explicación se puede dar dentro
de los modelos de procesamiento lingüístico. Incluso, cuando nos
encontramos con lo que se venía denominando afasia global, que es la
forma más severa de trastorno del lenguaje ya que la comunicación está
seriamente dañada en todas las modalidades (la comprensión está muy
limitada, el habla es mínima y la lectura y escritura suelen estar total-
mente deterioradas), también en estos casos, tenemos que tratar de
explicar cada uno de los muchos síntomas que presenta, esto es, tene-
mos que intentar averiguar en qué medida están lesionados cada uno de
los procesos que componen el sistema lingüístico.
4
Evaluación de los Trastornos

Afásicos
4.1. Características de la evaluación cognitiva

Antes de entrar a describir las tareas de evaluación que se utilizan en
neuropsicología cognitiva, conviene comentar, aunque sea de manera
somera, los objetivos que persigue el terapeuta que trabaja desde este
enfoque cuando se enfrenta a la tarea de diagnosticar a un paciente,
puesto que difieren bastante de los que mueve al terapeuta clásico.
Tal como ya hemos dicho en la introducción, la neuropsicología clá-
sica tiene como objetivo principal clasificar a los pacientes en un peque-
ño conjunto de síndromes, determinados éstos por la localización de la
lesión en el cerebro. De esta manera lo que se busca en un paciente es
comprobar la presencia o ausencia de problemas en ciertas actividades
lingüísticas (fluidez, comprensión, producción, repetición, etc.) que son
los que determinan su clasificación. Y aun cuando el paciente pudiese
tener otros rasgos que no encajan en un síndrome determinado, si posee
los fundamentales, se clasifica con la etiqueta correspondiente a ese sín-
drome, porque lo que interesa son los rasgos comunes (asociaciones)
más que los divergentes. Esa clasificación permite averiguar, aproxima-
damente en qué zona del cerebro se localiza la lesión.
La neurópsicología cognitiva no pretende clasificar a los pacientes en
síndromes (ya hemos comentado los inconvenientes de los síndromes),
ni trata de localizar la lesión en el cerebro (para eso están las técnicas
dé neuroimagen). Su interés se centra en conocer lo más exactamente
posible todas las dificultades del paciente, no sólo las que aparecen
agrupadas dentro de un síndrome, sino también las que son específicas
de ese paciente, y, sobre todo, el objetivo fundamental de este nuevo
enfoque es averiguar cuáles son las causas (cognitivas, no orgánicas)
1I 4 Evaluación de los Trastornos Afiísicos
que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos
de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hipó-
tesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hipó-
tesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lingüís-
ticas y no lingüísticas que influyen en la ejecución del paciente y
tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento.
Estos diferentes objetivos implican metodologías, procedimientos y
tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. Así, mientras que el
terapeuta clásico se preocupa sólo de comprobar si el paciente falla en
una actividad determinada y cuál es el grado de dificultad que presen-
ta, el terapeuta cognitivo observa qué variables influyen en la ejecución
del paciente, en qué tareas falla y en cuáles su actividad es normal. Por
ejemplo, ante un paciente disléxico el terapeuta clásico le presentaría
una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le
pondría la etiqueta de disléxico. Si el número de palabras que consigue
leer es muy bajo hablaría de dislexia severa y si consigue leer un núme-
ro aceptable de palabras hablaría de dislexia moderada. De esta mane-
ra, la única diferencia que se establece entre los pacientes clasificados
dentro de un síndrome es el grado de severidad del trastorno. De hecho,
muchas de las baterías clásicas además de aportar criterios que permi-
ten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes síndromes pro-
porcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno.
En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula
capacidad de comunicación y el cinco afasia ligera. En el AAT (Aeche
Aphasia Test) la puntuación (sobre una escala de O a 5) no se hace de
forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lin-
güísticas que mide la prueba, como son la articulación y prosodia, el
lenguaje automatizado o las estructuras sintácticas. El terapeuta cogni-
tivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente disléxico le pre-
sentaría varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas
variables y comprobaría si sus problemas de lectura vienen determina-
dos por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, con-
cretas o abstractas, de contenido o de función, etc. En base a esos resul-
tados podría, averiguar, no solo la gravedad del 'trastorno, sino lo más
importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podría dedu-
cir qué procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene
dañados ese paciente y cuáles continúan intactos.
El punto de finalización del diagnóstico es también diferente en uno y
otro enfoque. Mientras que el neuropsicólogo clásico intenta por todos
los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnósti-
co termina con la asignación de la etiqueta, el neuropsicólogo cognitivo
prescinde de las etiquetas o como mucho las utiliza como una primera
aproximación, para centrar la hipótesis y para comunicarse con los cole-
Evaluación de los Trastornos Afásicos 115
gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena
manera de comunicar información sobre los pacientes, y de hecho, noso-
tros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el
capítulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un pun-
to de llegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un pacien-
te delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfásico
profundo, no significa que ya esté resuelto el diagnóstico. Por el contra-
rio, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno
que sufre ese paciente todavía puede ser largo. Y es así porque dentro de
las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que
tenga el sistema semántico dañado o sólo el acceso al sistema semántico.
Puede tener además problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definiti-
va, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del
paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen
y serían necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibili-
dades. De hecho, como dice Ellis (1987), serían necesarias tantas etique-
tas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan.
Es más, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan
ser dañados separadamente, eso da lugar a nuevos síndromes. Por ejem-
plo, la dislexia fonológica, que interpretábamos como una lesión del
mecanismo de conversión grafema a fonema, se puede subdividir en tres
tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversión
grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el capítulo
anterior existen tres tipos de dislexias fonológicas. Por otra parte, estos
tres tipos de dislexia fonológica se refieren a casos puros en los que sólo
está dañada la ruta fonológica. Pero lo más normal es que los trastornos
sean más complejos porque el paciente sufre lesión en otros componen-
tes del sistema de procesamiento lingüístico y ello repercute también
sobre su conducta, en este caso, lectora.
Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clásico se
refiere al procedimiento seguido en la evaluación. Los pasos típicos del
terapeuta clásico comienzan por la selección de una batería, por ejemplo
el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Peña,
1990), y su aplicación completa, desde el principio hasta el final (a no
ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente,
o disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de prue-
bas de la batería). Una vez aplicada en su totalidad, puntúa la ejecución
del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil
del paciente (la mayoría de las baterías, por ejemplo, el test de Boston o
el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el
perfill). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente.
Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una bate-
ría completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-
116 Evaluación de los Trastornos Afásicos
mal es que seleccione cierta pruebas de una batería, otras pruebas de

otra e incluso prepare algunas otras específicamente para cada pacien-
te. La razón de esta especie de anarquía es que se guía por la hipótesis
que tiene sobre las causas que originan la conducta alterada del pacien-
te y tiene que seleccionar las tareas en base a esa hipótesis. Y como ade-
más esa hipótesis se va revisando con cada prueba, hasta que no termi-
na de corregir la última que le aplicó, no sabe exactamente cuál va a ser
la siguiente.
Ésta es, en consecuencia, la forma de actuar del neuropsicólogo cog-
nitivo. El primer paso de la evaluación, tal como hace el neuropsicólo-
go clásico, comienza con la recogida ordinaria de información sobre el
paciente: entrevista inicial con él y sus familiares de la que extrae datos
acerca del nivel educativo premórbido, del estado actual, de su evolu-
ción, principales problemas que detecta, etc. Después ya pasa a una
primera evaluación muy general y dirigida a todas las actividades lin-
güísticas (comprensión y producción, oral y escrita). A partir de aquí ya
comienzan las diferencias puesto que el terapeuta cognitivo intentará
formar una primera hipótesis (necesariamente muy genérica) sobre las
causas que originan los problemas que sufre el paciente y esta primera
hipótesis le servirá de guía para la selección de las pruebas con las que
va a comenzar la exploración ya más minuciosa. Los datos que vaya
encontrando le permitirán confirmar o desechar esa hipótesis y avanzar
hacia hipótesis mucho más precisas y específicas.
Muchas veces los datos de un paciente son complejos y difíciles de
explicar, pero los modelos de procesamiento lingüístico tienen que ser-
vir de referencia para llegar a interpretarlos correctamente. Los mode-
los tienen que actuar de armazón en el que colocar las fichas de este
complejo puzzle que a veces parece la conducta del paciente. En este
sentido, el trabajo del terapeuta es, como dicen Jones y Bing (1989), en
cierto modo un trabajo detectivesco, en el que las pistas que va obte-
niendo a través de las pruebas le van señalando el camino hasta descu-
brir exactamente el déficit.
Y además, como los buenos detectives, el terapeuta no debe dejarse
llevar por la primera impresión, sino que tiene que comprobar que la
hipótesis que plantea es la correcta y para ello debe de hacer deduccio-
nes de esas hipótesis y comprobar si esas deducciones son ciertas, ya
que de no ser así, la hipótesis no sería muy acertada. Así, si un tera-
peuta encuentra que su paciente tiene dificultades para denominar dibu-
jos (por ejemplo, fallan en la tarea de denominación de dibujos del Bos-
ton), puede plantear la razonable hipótesis de que se trata de un
problema de anomia, con lo cual podría concluir sin más el informe
final. Sin embargo, un buen terapeuta confirmaría antes que efectiva-
mente las dificultades son anómicas y no de otro tipo. Para empezar
tendría que descartar que los problemas no son de tipo perceptivo, pues
podría tratarse de algún tipo de agnosia que le impide reconocer los
dibujos. También podría tratarse de un problema de tipo semántico en
el que el paciente fuese incapaz de acceder al significado de esos dibu-
jos. O también podría haber una causa periférica, esto es, podría tener
dañado el aparato fonador o la transmisión de las órdenes a los mús-
culos del aparato fonador. En todos estos casos (y en algunos más que
no enumeramos), el paciente tendría dificultades para nombrar dibujos
y sin embargo, las causas son muy diferentes. Obviamente, el terapeu-
ta tendría que haber, desechado empíricamente todas las alternativas
antes de emitir el diagnóstico final, pues conocer la causa exacta del
problema es absolutamente necesario de cara a la terapia, que será muy
distinta en cada caso.
Incluso más, el terapeuta no debe conformarse con averiguar qué
procesos tiene dañados cada paciente, sino que tiene que intentar cono-
cer también cuál es la naturaleza del déficit. Esto quiere decir que el
terapeuta no sólo debe averiguar que el paciente muestra problemas en
determinada actividad (por ejemplo, denominar dibujos de objetos),
sino también con qué tipo de estímulos tiene más dificultades. Y esto lo
podrá saber cuanto mejor conozca cómo funciona en condiciones nor-
males el proceso que ahora se encuentra dañado. Así, si sabe que el sis-
tema semántico está organizado por categorías podrá entender porqué
algunos pacientes tienen dificultades con ciertas categorías de estímulos
y no con otras. De la misma manera, saber que disponemos de dos pro-
cedimientos distintos de lectura, el léxico y el fonológico, permite com-
prender porqué algunos disléxicos pueden leer sin dificultad las pala-
bras conocidas y son incapaces de leer las palabras desconocidas.
Muchas veces los familiares de los pacientes e incluso los propios
pacientes se sorprenden de que sus dificultades se produzcan con cierto
tipo de palabras o con cierto tipo de expresiones y no con otras y tra-
tan de buscar una explicación a este fenómeno. Si el terapeuta les pone
en aviso desde el principio del tipo de dificultades específicas que va a
tener y en la medida de lo posible la causa de estas dificultades, les será
más fácil sortearlas mediante estrategias adecuadas. Estas estrategias
pueden ser tan simples como la de evitar los estímulos problemáticos,
por ejemplo, tratando de utilizar palabras de alta frecuencia o de alta
imaginabilidad o construcciones de corta longitud o de estructura suje-
to- verbo-objeto, etc., o por el contrario, planteándolas como objetivos
que el paciente tiene que lograr superar de nuevo mediante la rehabili-
tación.
Y por supuesto, las baterías cognitivas difieren en muchos aspectos
de las clásicas puesto que la filosofía que subyace a unas y otras es muy
diferente. Ya hemos dicho que en las baterías construidas a partir del
enfoque cognitivo se manipulan y controlan una serie de variables psi-

colingüísticas que son decisivas en la conducta del paciente. Por ejem-
plo, la frecuencia, la regularidad, la concreción/abstracción, la longitud,
etc., son variables que determinan el uso o no de determinados meca-
nismos. En consecuencia, la evaluación desde la perspectiva cognitiva
exige disponer de un amplio número de tareas, cada una de ellas con un
variado número de items. Las baterías clásicas como el Boston no esta-
ban diseñadas con estos objetivos y por ello no controlan las variables
psicolingüísticas tan decisivas en la ejecución de los pacientes. Además,
el número de items que emplean es tan pequeño que no permiten esta-
blecer generalizaciones. Por ejemplo, para la discriminación auditiva el
Boston sólo emplea seis palabras y de frecuencias muy dispares : silla,
132, llave, 88, guante, 24, pluma, 53, hamaca, 10 y cactus, 9 (según el
diccionario de frecuencias de Alameda y Cuetos, 1995). Tal como indi-
can Byng, Kay, Edmondson y Scott (1990), si un paciente responde
correctamente a dos de los estímulos (2/6) la conclusión es que este
paciente tiene una percepción auditiva muy deficiente, ya que por sim-
ple azar ya habría acertado en uno de los items (1/6). Sin embargo, si
los dos aciertos corresponden a los estímulos "silla" y "llave", lo que
puede estar ocurriendo es que este paciente tiene una percepción normal
con las palabras de alta frecuencia, pero deficiente con las de frecuen-
cia baja y media.
Afortunadamente, en los últimos años han ido apareciendo baterías
con esta orientación cognitiva en los países de habla inglesa que facili-
tan la labor de diagnóstico (Franklin, Turner y Ellis, 1992, Goodman y
Caramazza, 1985, Goodman y Caramazza, 1986b, Howard y Patter-
son, 1992). Pero sin duda, la batería más completa es la denominada
PALPA (siglas inglesas de Evaluación del Procesamiento Lingüístico en
la Afasia) construida por Kay Lesser, y Coltheart (1992). Actualmente
disponemos de una versión castellana de esta batería denominada EPLA
(Valle y Cuetos, 1995) que nos permite hacer más práctico este enfoque
y que, por lo tanto, vamos a comentar con cierto detalle. Otra batería
también reciente es ELA (actividades de la vida diaria) elaborada por
Stark (1992). ELA no está traducida al castellano, aunque ello no impi-
de su uso, ya que en realidad el material principal lo constituye una
colección de mil fotos que recogen actividades de la vida cotidiana y
sobre las que se construyen las diferentes oraciones.
Estas dos baterías EPLA y ELA se complementan y entre ambas per-
miten una evaluación completa de toda la actividad lingüística de los
pacientes. La batería EPLA está concebida, fundamentalmente, para
evaluar los procesos léxicos. Pues aunque también incluye varias prue-
bas para evaluar los procesos que funcionan a nivel de oración, la
mayoría están dirigidas a los procesos a nivel de palabra y de hecho
están basadas en el modelo de Patterson y Shewell (1987) expuesto en
los capítulos anteriores. Por el contrario, la batería ELA, permite eva-
luar algún proceso léxico (concretamente la denominación de dibujos),
pero está especialmente diseñada para evaluar la comprensión y pro-
ducción de oraciones. Vamos por lo tanto a describir estas dos baterías.
4.2 La batería EPLA

La batería EPLA consta de 58 tareas agrupadas en cuatro bloques. El
primer bloque denominado PROCESAMIENTO FONOLÓGICO, está
compuesto por las 17 primeras tareas, todas ellas de percepción y reco-
nocimiento del lenguaje oral. Las 4 primeras son de discriminación de
fonemas, las 2 siguientes de decisión léxica auditiva, después hay 6 de
repetición de palabras, no-palabras y oraciones, 2 de segmentación
fonológica y de las 3 restantes, una es de amplitud de memoria de dígi-
tos y dos de juicios de rima. A primera vista, probablemente se pueda
pensar que se utilizan demasiadas tareas similares (cuatro de discrimi-
nación de fonemas o seis de repetición) y que por ello la batería pue-
da resultar excesivamente larga y repetitiva. Sin embargo, todas las
tareas son necesarias, e incluso muchas veces insuficientes, ya que cada
una maneja variables o procedimientos distintos y por ello proporcio-
na información que no pueden aportar el resto. Así, siendo las 4 pri-
meras tareas todas ellas de discriminación auditiva son diferentes y
complementarias y, es por ello posible que algunos pacientes (los que
sufren sordera verbal pura) fallen en las tareas 1 y 2 (de señalar si
pares de sonidos son iguales o diferentes) y, sin embargo, realicen rela-
tivamente bien la 4 porque disponen de dibujos que les ayudan a com-
pletar los sonidos que no han sido capaces de reconocer. Sucede así,
porque al igual que ocurre con los sujetos normales (incluso en este
caso más), a estos pacientes la presencia de un contexto contribuye a
que mejore notablemente su ejecución. En cambio, en los pacientes que
sufren sordera para la forma de la palabra, los dibujos entorpecen, más
que ayudan, su ejecución, por lo que sus resultados son justamente los
opuestos: mejor ejecución en las tareas 1 y 2 que en la 4. Igualmente
las seis tareas de repetición tienen, cada una de ellas, una finalidad dis-
tinta. Las dos primeras, longitud y repetición de no-palabras, están
destinadas a evaluar el mecanismo de conversión acústico en fonológi-
co. En cambio, las de imaginabilidad, clase gramatical y morfología
están destinados a evaluar la vía léxica. Finalmente, la tarea de repeti-
ción de oraciones permite comprobar la capacidad de memoria opera-
tiva, especialmente mermada en algunos pacientes y que puede ser cau-
sa, o al menos agravante, de sus dificultades.
El segundo bloque, denominado LECTURA Y ESCRITURA, está
dedicado al lenguaje escrito. Consta de 27 tareas (de la 18 a la 44), 19
de lectura y 8 de escritura. Entre las de lectura hay 4 que tienen como
finalidad medir la capacidad de los pacientes para discriminar e identi-
ficar letras. La primera para examinar los procesos puramente percep-
tivos, lo que permitiría detectar las dislexias más periféricas, las dos
siguientes el proceso de representación abstracta de las letras y la cuar-
ta para evaluar la capacidad del paciente para diferenciar pares de pala-
bras y pseudopalabras que sólo se diferencian en una letra. Esta última
es especialmente útil para evaluar a los disléxicos atencionales, pues ya
hemos visto que estos pacientes identifican bien las letras aisladas pero
fallan cuando forman parte de palabras. Dos tareas miden la capacidad
de asociar el nombre o sonido de la letra con su forma escrita, en un
caso mostrando la letra para que el paciente diga su sonido y en el otro
diciéndole el sonido para que señale, entre varias, la letra que le corres-
ponde. Los disléxicos profundos tienen graves dificultades para hacer la
primera de estas dos tareas, esto es, para decir el sonido o nombre de
las letras, y sin embargo, hacen bien la segunda. Otras cuatro tareas son
de decisión léxica visual, en las que el paciente tiene que indicar si deter-
minadas series de letras son palabras reales o no, pero en cada una se
pone a prueba una variable distinta que permita precisar dónde radica
el problema. Así, en una de estas tareas se utilizan combinaciones de
letras que son ilegales en castellano con el fin de comprobar si el pacien-
te conserva estos conocimientos lingüísticos, en otra se manipula el gra-
do de imaginabilidad de las palabras, debido a que los disléxicos pro-
fundos tienen más dificultades con las palabras de baja imaginabilidad,
en otra la regularidad mediante palabras extranjeras de uso común en
español y pseudohomófonos para asegurar que el paciente no realiza la
decisióri_léxica por la vía auditiva y la cuarta la morfología, puesto que
los disléxicos fonológicos y profundos se equivocan frecuenteme ate en
los sufijos. De las nueve tareas que hay a continuación, ocho son de lec-
tura en voz alta, seis de ellas de palabras en las que se manipulan todas
las principales variables que determinan la ejecución de los disléxicos,
una es de lectura de no-palabras y la otra de oraciones. Finalmente, hay
una tarea de definición de homófonos. Las tareas de escritura son todas
de escritura al dictado de palabras y nopalabras aisladas, en las que
también se manipulan las diferentes variables léxicas. En este caso, las
dos más interesantes son la de escritura de no-palabras para comprobar
el estado de la ruta fonológica y la de escritura de palabas irregulares
(en escritura si que hay palabras irregulares en español o, quizás sería
mejor decir, de ortografía arbitraria) para la ruta léxica.
El tercer bloque se denomina COMPRENSIÓN DE DIBUJOS Y
PALABRAS y está diseñado para evaluar el componente semántico.
Consta de 8 tareas en las que se utilizan palabras habladas, palabras
escritas y dibujos, ya que tal como se ha indicado anteriormente, el sis-
tema semántico es común para todas las modalidades. La primer tarea
es de emparejamiento palabra hablada-dibujo y trata de averiguar si el
paciente es capaz de encontrar el significado (expresado mediante un
dibujo) que le corresponde a las palabras que se le van nombrando.
Para ello, junto al dibujo correspondiente a la palabra se incluyen cua-
tro dibujos más que actúan como distractores: un distractor semántico
próximo, un distractor semántico distante, un distractor visual y un
cuarto que no mantiene ninguna relación con el dibujo clave. La segun-
da tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo es idéntica a la ante-
rior, sólo que ahora la palabra aparece escrita, por lo que el paciente tie-
ne que leerla en vez de escucharla. Dos tareas de sinonimia (decir si
pares de palabras significan o no lo mismo), una oral y otra escrita, y
una de asociación semántica, tratan de evaluar la capacidad del pacien-
te para discriminar entre significados similares. Las dos últimas tareas
de este bloque son de denominación, una de denominación de dibujos
de distinta frecuencia y la otra, en realidad, es un compuesto de cinco
subtareas ya que además de denominación oral incluye denominación
escrita, lectura en voz alta, repetición y dictado. Lo interesante de esta
última prueba es que utiliza los mismos materiales en todas las subta-
reas, lo que permite hacer comparaciones entre las distintas modalida-
des de producción.
Si los tres bloques anteriores están dirigidos principalmente al com-
ponente léxico, tanto en comprensión como en producción y tanto en
el lenguaje oral como en el escrito, el cuarto bloque está concebido
para evaluar el nivel de la oración, no en vano se denomina PROCE-
SAMIENTO DE ORACIONES. Está compuesto de seis tareas, cuatro
de ellas de comprensión de oraciones en las que el paciente tiene que
señalar el dibujo que corresponde a oraciones con diferentes estructu-
ras. Concretamente, en dos de las tareas (que son idénticas sólo que
una de presentación oral y la otra escrita) se utilizan cuatro tipos de
estructuras sintácticas: activas, pasivas, de categoría vacía y de relacio-
nes inversas. En las otras dos (también idénticas aunque una de pre-
sentación oral y la otra de presentación escrita) las oraciones son todas
locativas, reversibles y con tres tipos de referentes: animado, inanima-
do y abstracto. Las otras dos tareas de este bloque son, una de com-
prensión de verbos y adjetivos y la otra de amplitud de memoria para
oraciones.
A pesar de esta división de la batería en bloques, conviene aclarar
que los bloque no son totalmente compactos e independientes, como se
podría deducir de esta breve exposición, sino que las tareas están rela-
cionadas. Y de hecho, cuando se aplica esta batería se recomienda com-
parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son simi-
lares pero que pertenecen a otra modalidad. Así, si un paciente tiene
dificultades en las tareas de decisión léxica, es interesante comparar su
ejecución en las tareas de decisión léxica visual y auditiva que utilizan
los mismos estímulos (por ejemplo la 5 y la 26, o la 6 y la 27) puesto
que así se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra.
O cuando aparecen dificultades de comprensión, conviene aplicar las
tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas
se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que
podremos saber si sus problemas son de comprensión oral, de com-
prensión escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy intere-
sante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacien-
tes es la número 51 ya que consta de cinco subtareas de producción que
utilizan los mismos estímulos.
Y tal como ya hemos comentado, esta batería no está diseñada para
aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el
orden nos lo indicará la hipótesis que vayamos formando sobre el
paciente. En función de lo que hayamos observado en la entrevista se
comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ahí el camino
a seguir viene determinado por la propia ejecución del paciente. Si un
paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con
sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decisión
léxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea
de detección de fonemas, para ver si tiene algún déficit auditivo. En
resumen, que a través del modelo y en función de los resultados del
paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el déficit.
No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los
posibles caminos a seguir en función de los resultados. En la hoja de
introducción de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias
sobre cómo continuar en el que se dan pautas sobre las próximas tare-
as a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el
paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica:
"Si el paciente tiene dificultades especiales en la lectura de oraciones,
comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensión y
repetición cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53
y 12). Comprueba también si la lectura de palabras aisladas se ve
influida por la clase gramatical".
4.3. La batería ELA

Esta batería está formada por mil fotografías sobre actividades cotidia-
nas que permiten evaluar la comprensión y producción de oraciones
(también es un material muy útil de terapia, como luego comentare-

mos).
Las personas que aparecen en estas fotografías realizando alguna
actividad son siempre las mismas (un hombre, una mujer, un chico y
una chica) e incluso visten siempre la misma ropa, para facilitar la cons-
trucción de textos. En cuanto a las actividades, prácticamente se reco-
gen todas las de la vida cotidiana: movimientos, como caminar o saltar;
trabajos domésticos, como fregar los platos o cortar el césped; interac-
ciones sociales como saludar o besar; actividades de ocio como pintar o
tocar la guitarra, etc.
Respecto al número de personas que aparecen en cada fotografía, hay
variación, dependiendo del tipo de oración que se pretende construir. En
este sentido, hay tres tipos de fotografías:
1) Aquellas en las que hay una sola persona realizando una actividad.
Esta actividad puede no necesitar de complementos por tratarse de un
verbo intransitivo o reflexivo (ej "La chica bosteza", "El hombre se
afeita", etc.) o puede ir acompañada de un complemento (ej. "El chico
seca los platos", "La mujer sirve el café", etc.).
2) Fotografías en las que hay dos personas realizando una actividad.
En este caso se pueden dar tres tipos de situaciones. a) Las dos perso-
nas hacen la misma actividad (ej "El chico y la chica están corriendo").
b) Cada persona hace una actividad diferente (ej. "La chica lee y el chi-
co mira la televisión"). c) Una de las personas hace una actividad diri-
gida a la otra persona (ej "El chico besa a la chica").
3) En el tercer tipo de fotografías aparecen todas las personas reali-
zando una actividad. Puede ser que todos estén haciendo la misma acti-
vidad (ej, "todos están leyendo") o cada miembro está realizando una
actividad diferente (ej. "uno lee, otro ve la televisión, etc.).
La enorme variedad de actividades que aparecen recogidas en las mil
fotografías de esta batería, permiten evaluar cualquier tipo de estructu-
ra sintáctica, tanto en comprensión como en producción, simplemente
preparando las condiciones adecuadas para la estructura que se preten-
de medir. Así, se puede iniciar una oración determinada referente a un
dibujo que el paciente tiene delante para que él mismo la complete. O
se le puede presentar una oración completa para que el paciente juzgue
si se corresponde exactamente con el dibujo que tiene delante. Se pue-
de, en fin, utilizar en tareas de completar oraciones tipo cloze, de empa-
rejar dibujos con oraciones, etc. Y en este sentido posibilita que el tera-
peuta pueda elegir el procedimiento y estructuras que en cada caso
desee utilizar.
Hay no obstante, dos tests en el ELA, uno de producción y otro de
comprensión, que ya están construidos.
El test de producción comprende 40 fotografías que tratan de
incitar diferentes tipos de oraciones. Concretamente, está concebido
para producir 5 tipos de oraciones, con 8 dibujos para cada uno de
ellos.
El tipo más sencillo es el de las oraciones intransitivas formadas sola-
mente por un sujeto y un verbo. En esta condición, las fotografías mues-
tran una persona realizando una acción, por ejemplo "una chica boste-
zando". El segundo tipo son oraciones irreversibles compuestas de
sujeto, verbo y predicado, por ejemplo "un hombre escuchando la
radio". El tercer tipo son oraciones también compuestas de sujeto, ver-
bo y predicado, pero reversibles, es decir, el sujeto podría hacer el papel
de objeto y el objeto podría hacer de sujeto, por ejemplo, "una mujer
besando a un hombre". El cuarto tipo son oraciones irreversibles con
dos predicados, por ejemplo "un hombre colgando un reloj en una
pared". Y el último, son oraciones reversibles con dos predicados, por
ejemplo "una chica encendiendo un cigarrillo a un chico". La tarea sim-
plemente consiste en presentar la fotografía para que el paciente forme
la oración.
En cuanto al test de comprensión, está compuesto también por 40
items, comparables en estructura lingüística a los de la prueba de pro-
ducción, sólo que en este caso, de cada grupo (a excepción del grupo
primero que solo consta de sujeto y verbo) la mitad de las oraciones se
presentan en forma activa y la otra mitad en pasiva.
Cada ítem se compone de cuatro fotos que se presentan delante del
paciente para que elija la que se corresponde con la oración que se le
dice. Las tres fotos que se ponen como distractores, son parecidas a la
foto clave y sólo se diferencian en uno de los elementos de la oración:
el sujeto, el verbo o el predicado. Por ejemplo, para la oración, "El
hombre está escribiendo una carta", uno de los distractores tiene
cambiáda la acción ("un hombre leyendo una carta"), otro tiene cam-
biado el sujeto de la acción ("una mujer escribiendo una carta") y el
tercero tiene cambiado el predicado ("un hombre escribiendo un che-
que").
4.4. Pruebas específicas para cada trastorno

Pasamos a exponer ahora cuáles serían las pruebas a utilizar en función
de dónde pensamos que se puede localizar el déficit. En el capítulo ante-
rior exponíamos cuál era el tipo de trastorno que se produce cuando se
daña alguno de los mecanismos que componen el sistema de procesa-
miento lingüístico. Veamos ahora qué pruebas son las más adecuadas
para evaluar cada uno de esos mecanismos.
Como norma general (luego cada caso particular podrá ser dife-
rente), el orden que se debe seguir en la exploración de un paciente

debe ir del análisis de los procesos más centrales a los más periféri-
cos. Esto quiere decir que si tiene problemas de comprensión lectora
se debería comenzar por la tarea de emparejaMiento palabra escrita-
dibujo con el fin de comprobar en qué medida es capaz de acceder al
significado a partir de la palabra escrita. Si falla en esta prueba se
puede pasar al proceso anterior, el léxico visual, mediante la tarea de
decisión léxica visual y si también tiene dificultades en esta tarea
pasaremos a las de identificación de letras. El orden de exposición
que nosotros haremos será, sin embargo, por razones didácticas, de
los procesos periféricos a los centrales, esto es, será el mismo que
hemos seguido para describir los procesos en el capítulo dos y los
trastornos en el capítulo tres.
Evaluación de la comprensión oral
De acuerdo con lo que hemos visto en los capítulos anteriores, los pro-
blemas de comprensión oral pueden producirse en los siguientes proce-
sos: análisis auditivo, léxico auditivo, mecanismo de conversión acústi-
co-fonológico, sistema semántico o en alguna de las conexiones» entre
estos procesos. Estas son las pruebas específicas para cada uno de ellos.
Para evaluar el proceso de análisis auditivo (sordera verbal pura o
sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por
pruebas audiométricas, para descartar que sea un problema de sordera
periférica. Y la clave diferenciadora está en que los pacientes que sufren
sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiomé-
tricas, ya que la información llega intacta hasta el cerebro. Igualmente
conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje o
es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es
bastante distinta en uno y otro caso. Téngase en cuenta que en la sor-
dera verbal pura el paciente oye los sonidos, o lo que es lo mismo, hace
el análisis en términos de la intensidad y la frecuencia, aunque no dis-
crimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni
siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar
en cuál de estas dos categorías se encuentra el paciente que estamos eva-
luando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambien-
tales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos
sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el
sonido de un teléfono, de una campanilla, de un timbre, de una maqui-
nilla eléctrica, etc. También se puede emplear la tarea de empareja-
miento sonido-dibujo en donde se le presenta una hoja con varios dibu-
jos de elementos sonoros (ej. un teléfono, una campanilla, un silbato y
una radio) y se le emite un sonido para que señale el dibujo que le
corresponde.
Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra
en la evaluación propiamente verbal del trastorno, para conocer su gra-
vedad, así como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores
dificultades. Todas las pruebas de discriminación de sonidos, tales como
la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un
fonema para que señale la letra que le corresponde, juicios de igual-
diferente entre pares de palabras iguales, etc., son útiles en estos casos.
Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se
pueden construir sin mucha dificultad. Las pruebas 1 y 2 de la batería
EPLA están elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronun-
cian 56 pares de palabras monosílabas, la mitad de las cuales son igua-
les y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente-tiene
que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se dife-
rencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metaté-
ticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por
otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y
otros en el lugar de articulación. La prueba 1 es exactamente igual pero
con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos léxicos. Las
tareas 3 y 4 del EPLA también son de discriminación de fonemas, pero
ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estímulos son igua-
les o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3)
o dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente,
conviene pasar las tareas de segmentación fonológica de sonidos inicia-
les (16) y finales (17) de palabras.
También es una buena prueba para evaluar este proceso de análisis
auditivo (no está en el EPLA pero es fácil de preparar) el nombrar al
paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los señale
sobre las letras escritas (ésta sí que está en el EPLA), con el fin de ave-
riguar con qué fonemas tiene mayores dificultades.
Y aunque el trastorno del sistema de análisis auditivo va a entorpe-
cer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de pala-
bras o su acceso al significado, normalmente la alteración no es total,
por lo que el paciente puede realizar en algún grado estas funciones. De
ahí que conviene pasarle pruebas de decisión léxica auditiva (5 y 6 del
EPLA), repetición (7 a 12), denominación de dibujos (51 y 52) y empa-
rejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el gra-
do de funcionamiento de estos procesos, así como la influencia de los
factores léxicos en el reconocimiento de los fonemas.
Para evaluar el mecanismo de conversión acústico en fonológico
(agnosia fonológica) las tareas más adecuadas son las de repetición (de
la 7 a la 12). Y en especial la de repetición de no-palabras (8) ya que
para la repetición de palabras se puede utilizar la vía léxica, pero para

repetir no-palabras el mecanismo de conversión acústico en fonológico
es el único procedimiento posible. De hecho, la comparación de los
resultados de esta tarea con la de repetición de palabras (7) es muy infor-
mativa ya que las no-palabras se han formado cambiando un fonema a
las palabras de la tarea 7 (ejemplo "dombra" de "sombra"), con lo cual,
la única diferencia entre los estímulos de ambas tareas está en la lexica-
lidad. Así, si un paciente tiene una ejecución normal con las palabras y
deficiente con las no-palabras no hay duda de que es el mecanismo de
conversión acústico en fonológico el responsable del déficit.
Si se tiene sospecha de que el déficit se sitúa en el léxico auditivo (sor-
dera para la forma de la palabra) las tareas básicas de evaluación son
las de decisión léxica auditiva (5 y 6). En estas tareas se le presentan
palabras y no-palabras mezcladas para que el paciente indique si se tra-
ta de palabras reales o no. Cuando el paciente sufre sordera para la for-
ma de la palabra es incapaz de realizar esta tarea. Aunque también pue-
de suceder que la lesión no haya destruido todo el almacén, sino que ha
habido una destrucción parcial, en cuyo caso conviene averiguar con
qué tipos de palabras tiene más dificultades.
Para comprobar si hay fallos en la conexión entre el léxico auditivo
y el sistema semántico (sordera para el significado de las palabras),
además de las tareas de decisión léxica auditiva, es necesario pasar las
de emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), pues el problema de
estos pacientes es que no consiguen activar el significado de las pala-
bras a través de la vía oral. Ahora bien, el hecho de que un paciente
falle en la tarea de emparejamiento palabra hablada-dibujo, no signifi-
ca necesariamente una lesión en la conexión léxico auditivo - sistema
semántico ya que pudiera fallar porque la lesión se localiza en el pro-
pio sistema semántico. La manera de comprobarlo es pasándole tam-
bién la tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo (46) que utiliza
las mismas palabras sólo que en forma escrita. Si el paciente también
falla en esta tarea, es probable que el déficit se sitúe en el sistema
semántico (habría que comprobarlo con otras pruebas que se describen
en el siguiente párrafo). Pero si hace bien esta tarea escrita, entonces
con toda probabilidad es la conexión del léxico auditivo con sistema
semántico lo que no funciona (siempre que se haya comprobado con
las tareas de decisión léxica que hasta el léxico auditivo la vía funcio-
na bien). Otra prueba complementaria para el diagnóstico de la sorde-
ra específica para las palabras es la escritura al dictado de las palabras
que no comprende, ya que, en principio, estos pacientes no tienen por-
qué tener problemas con el lenguaje escrito y por ello pueden entender
leyendo las palabras que ellos mismos escriben, a pesar de no enten-
derlas oralmente.
Para la evaluación del sistema semántico (afasia semántica) son apro-

piadas todas las tareas del bloque tercero del EPLA ya comentadas:
sinonimia auditiva y escrita, asociación semántica, emparejamiento
palabra hablada-dibujo y palabra escrita-dibujo, así como las de deno-
minación de dibujos. Además, en algunas de estas tareas (en las de sino-
nimia y asociación semántica) se hace distinción entre palabras concre-
tas y abstractas, lo que permite conocer si el paciente tiene mayor déficit
con uno de esos grupos de palabras que con el otro.
Otras pruebas que no están en el EPLA pero que también son muy
útiles para explorar el sistema semántico y determinar con mayor pre-
cisión el grado de deterioro son éstas:
—Nombrar ejemplares de diferentes categorías. Se indican nombres
de categorías (peces, aves, frutas, muebles) para que el paciente diga
algunos de sus ejemplares. Esta prueba está basada en los trabajos que
demuestran que el sistema semántico está organizado por categorías. De
esta manera es posible encontrar pacientes que fallen en ciertas catego-
rías y resuelvan bien otras. Sobre todo, es fácil encontrar pacientes que
sean incapaces de responder ante categorías muy específicas y puedan,
sin embargo, responder ante las más generales. Por esta razón es acon-
sejable emplear categorías de distintos tamaños.
—Clasificar ejemplares en categorías. Esta tarea también trata de
comprobar el estado de las categorías semánticas de los pacientes, pero
su funcionamiento es inverso al de la tarea anterior ya que ahora se le
muestran tarjetas con dibujos de diferentes ejemplares para que los cla-
sifique por categorías. Para facilitar la tarea, se le pueden poner dos o
más cajas, una para cada categoría, para que eche en cada una de ellas
las tarjetas que corresponden. Por las razones indicadas en la prueba
anterior se deben utilizar categorías de distintos tamaños, unas genera-
les (ej. animales, comidas, ropas, etc.) y otras más específicas (aves, ver-
duras, ropas de invierno, etc.).
—Buscar la categoría a la que pertenecen varios items. Se ponen varios
dibujos de objetos pertenecientes a una misma categoría (ej. manzana, plá-
tano, naranja, pera), para que el paciente diga el nombre de la categoría.
—Señalar el elemento diferente. Se ponen varios dibujos para que el
paciente separe el que no pertenece a la categoría (ej. manzana, naran-
ja, lechuga, pera).
—Definir estímulos. Se le dice verbalmente una palabra para que tra-
te de definirla, dibujarla o expresarla mediante gestos o mímica.
—Nombrar atributos de un concepto. Se le indica un concepto para
que diga todas las características que sepa de él.
También, para la evaluación del sistema semántico se utiliza mucho
en los países de habla inglesa el test de la pirámide y la palmera
( Howard y Patterson 1992). Este test es de asociación de dibujos y con-
siste en presentar tres dibujos sobre una hoja, uno en la parte de arriba
y dos en la parte de abajo, para que el paciente indique cuál de los dos
dibujos de abajo guarda relación con el de arriba. Por ejemplo, en la
parte de abajo hay una palmera y un árbol de hoja caduca y en la par-
te de arriba una pirámide. Para poder hacer bien esta tarea el paciente
no sólo tiene que reconocer los dibujos, sino que tiene que establecer las
relaciones semánticas y/o asociativas que existen entre ellos. En este
ejemplo en el que tiene que asociar la pirámide con la palmera, tiene
que saber que las palmeras son típicas de los países cálidos como Egip-
to en donde se encuentran las pirámides.
Recordemos que también los pacientes con demencia semántica tie-
nen destruido el sistema semántico y para el examen de estos pacientes
Hodges, Salmon y Butters (1992) construyeron una pequeña batería
muy útil, compuesta de cinco tareas, que obviamente sirve también para
evaluar la afasia semántica, ya que el problema en ambos casos es el
mismo. Esas cinco pruebas giran en torno a 48 dibujos de Snodgrass y
Vanderwart (1980) pertenecientes a seis categorías distintas: animales
terrestres, animales marinos, aves, utensilios de la casa, vehículos e ins-
trumentos musicales.
La primera prueba es de fluidez verbal. El paciente tiene que decir
el mayor número posible de ejemplares de cada una de estas seis cate-
gorías (y de otras dos más específicas: razas de perros y tipos de bar-
cos)
La segunda es de denominación. Se le van presentando los 48 dibu-
jos, uno a uno, para que los nombre.
La tercera es de clasificación. El paciente tiene que clasificar los dibu-
jos en categorías de distintos tamaños. Hay tres tipos de categorías:
supraordinado (ej. seres vivos vs seres no vivos), básico (ej. animales
terrestres vs animales marinos) y subordinado (ej. animales feroces vs
no feroces).
La cuarta es de identificación. De entre varios dibujos de la misma
categoría el paciente tiene que señalar el que se le nombra (por ejemplo,
señalar una trompeta entre seis dibujos de instrumentos musicales).
Y en la quinta tarea el paciente tiene que definir, con el mayor núme-
ro posible de detalles, las palabras que se le van diciendo (todas ellas
corresponden a los nombres de los dibujos).
Evaluación de la producción oral

En producción oral intervienen los siguientes procesos: sistema
semántico, léxico fonológico, almacén de fonemas, retén fonológico
y procesos motores. Ya hemos indicado la forma de evaluar el siste-
ma semántico de manera que comenzaremos por el léxico fonológi-
co.
Para el léxico fonológico (anomia) las principales tareas a utilizar
son las de denominación de dibujos (51 y 52) que consisten en la pre-
sentación de dibujos para que el paciente los nombre. Especialmente es
interesante la tarea 51 que consta de 40 dibujos para que el paciente
los denomine tanto en la forma oral como escrita y además, esos mis-
mos estímulos se presentan de forma verbal y escrita para que el
paciente los repita y los lea respectivamente, con lo cual se puede hacer
una interesante comparación entre todas las tareas. Si por ejemplo, el
paciente tiene problemas de denominación, pero no de repetición,
podemos descartar que los problemas sean de tipo articulatorio. Si se
producen en ambas pruebas hay que comprobar que no se trata de un
problema de selección de fonemas o de apraxia. En cuanto a la tarea
52 es también de denominación de dibujos, pero ahora los dibujos
están clasificados en tres grupos: dibujos que tienen nombre de alta fre-
cuencia, de frecuencia media y de baja frecuencia. De esta manera se
puede comprobar el efecto que la frecuencia tiene sobre la ejecución
del paciente (recuérdese que la variable frecuencia era determinante en
los anómicos cuyo trastorno se localizaba en la conexión del sistema
semántico con el léxico fonológico). Y si se quiere hacer una evalua-
ción más completa de las variables psicolingüísticas (familiaridad, com-
plejidad visual, grado de acuerdo- en el nombre del dibujo, etc.) que
influyen en la ejecución de nuestro paciente anómico, podemos utilizar
los 260 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) ahora que ya dis-
ponemos de normas para estos dibujos elaboradas en español (Sanfeliú
y Fernández, 1996). También es útil la tarea de denominación de dibu-
jos del Boston, ya que además de ser la prueba más completa en cuan-
to a número de items de esta batería, cada dibujo viene acompañado
de claves fonológicas y semánticas que sirven para diferenciar si se tra-
ta de una anomia semántica o fonológica en función de que funcione
una clave u otra.
Otra tarea de gran utilidad para evaluar a los pacientes anómicos
(ésta no está en el EPLA) os proporcionarle una definición para que
indique la palabra correspondiente, a ser posible, utilizando los mismos
items que en denominación de dibujos, para poder comparar los resul-
tados en ambas tareas.
Y por supuesto, para confirmar que se trata de un problema de
anomia fonológica y no de afasia semántica, hay que comprobar
que el sistema semántico está intacto (mediante las tareas ya seña-
ladas) y que el paciente consigue activar el significado, pero no la
forma correspondiente a ese significado. También hay que compro-
bar que no se trata de un problema de selección de fonemas o de
articulación pasándole tareas de repetición de palabras y no-pala-
bras.
Para explorar si el paciente tiene alguna dificultad en la selección de
los fonemas, las dos tareas básicas son la denominación de dibujos y la
repetición de palabras y no-palabras. La razón para utilizar estas tare-
as es la siguiente: si el paciente padece una anomia (lesión en el léxico
fonológico) tendrá problemas en denominación de dibujos, pero no en
repetición. Y si padece una agnosia fonológica (lesión en el mecanismo
de conversión acústico en fonológico) tendrá dificultades en la repeti-
ción de no-palabras, pero no tendrá problemas de denominación. En
cambio, los pacientes con trastorno a nivel de fonemas tienen dificulta-
des en ambas tareas, ya que el almacén de fonemas es un estadio común
tanto para la denominación como para la repetición.
También es fundamental recoger un muestreo de su habla espontánea
(esto es absolutamente necesario en cualquier trastorno de producción
oral), a través de una conversación dirigida o mediante un relato o des-
cripción. En cualquiera de los casos se debe grabar para poder hacer
después los análisis de una forma objetiva. Cuando el habla está tan dis-
torsionada que resulta difícil de entender, se puede hacer un análisis
mediante ordenador. Actualmente existen programas que realizan de
manera automática la transcripción al sistema fonético internacional,
sobre el cual ya se puede hacer posteriormente el análisis. El tipo y gra-
vedad de los errores permite definir con precisión el diagnóstico de estos
pacientes. A través de un análisis sistemático de los errores podremos
ver si los problemas se concentran en unos cuantos fonemas, probable-
mente los menos frecuentes por tener un nivel de activación más bajo,
o alcanzan a todos los fonemas.
Cuanto más fuentes de información tengamos sobre la ejecución del
paciente (errores, tiempos de reacción, tipo de tareas en las que tiene
más dificultades, etc.) más seguros estaremos de su diagnóstico. Si
tomamos sólo una de estas fuentes podemos obtener conclusiones erró-
neas. Por ejemplo, se tiende a considerar que los errores semánticos en
la producción oral se originan en el sistema semántico y los fonológicos
en el léxico fonológico. Sin embargo, no siempre es así. Es cierto que
los errores semánticos se pueden producir en el sistema semántico por-
que el paciente no consigue activar la representación que pretende y en
su lugar activa otra (por ejemplo, "sobrino" por "tío"). Pero también
puede ocurrir que la activación en el sistema semántico sea la correcta
y que es a nivel léxico donde no se elige la palabra que corresponde a
ese concepto (Caramazza y Hillis, 1990). Esto es algo corriente incluso
en las personas normales que a veces tenemos claro lo que queremos
decir pero nos equivocamos en la selección de la palabra y elegimos otra
relacionada, pero que no es la que nosotros deseábamos. Del mismo
modo, los errores fonológicos se pueden producir a nivel de léxico fono-
lógico, porque no seleccionamos bien la palabra ("brisa" por "prisa")
o a nivel de fonema, porque nos equivocamos en alguno de los fone-
mas (la "b" por la "p" en el ejemplo anterior).
Aunque no es un mecanismo del sistema de procesamiento del len-
guaje, también conviene conocer el estado en el que se encuentra el
retén fonológico, ya que su alteración tiene graves consecuencias en el
lenguaje. Hemos dicho que mientras se planifican la órdenes motoras
destinadas a articular los sonidos, los fonemas son almacenados tempo-
ralmente en el retén fonológico. Los trastornos a este nivel pueden ser
bastante parecidos a los del nivel de fonemas ya que por tratarse de un
estadio también común a la repetición y denominación aparece en
ambos tipos de tareas. La clave para diferenciar estos dos trastornos es
la longitud. Cuanto más larga sea la palabra a repetir o denominar, más
recursos de memoria necesita y, por lo tanto, más errores cometen los
pacientes con trastorno en el retén fonológico. Además, al contrario que
los pacientes que sufren anomia a nivel de fonema que podían tener
problemas con determinados fonemas, éstos no tienen dificultad con
ninguno en particular, simplemente ocurre que cuando tienen que alma-
cenar muchos se desborda su capacidad de memoria.
Las pruebas para medir la capacidad de retén fonológico son las clásicas
de amplitud de memoria de dígitos del WAIS o del EPLA (tarea 13) amplitud
de memoria de palabras (tarea 58 de EPLA), repetición de oraciones (12), o
la medida del span de memoria, consistente en recordar la última palabra de
las oraciones que el sujeto va leyendo (Daneman y Carpenten 1980).
Finalmente, para la evaluación de los procesos motores, lo más ade-
cuado son los espectrógrafos, con el fin de analizar los tipos de ondas
producidas en cada punto de cada sonido. Hoy en día esta tarea es rela-
tivamente sencilla de aplicar ya que se puede hacer con un ordenador
que esté equipado con tarjeta de sonido, pues existen programas en el
mercado que realizan automáticamente el análisis del habla. Y un análi-
sis mediante el espectrógrafo, permite obtener datos muy interesantes de
los distintos tipos de pacientes. Blumstein, Cooper, Zurif y Caramazza
(1977), por ejemplo, compróbaron que los afásicos de Broca no respetan
las restricciones de sonoridad (sordas vs sonoras) en la producción de las
consonantes oclusivas, por lo que a menudo produce un sonido inter-
medio. Sin embargo, eso no ocurre con los afásicos de Wernicke.
Evaluación de la lectura
En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los
siguientes: análisis visual, léxico visual, mecanismo de conversión grafe-
ma-fonema y sistema semántico, más las conexiones entre estos proce-

sos. Veamos que pruebas utilizar en cada caso.
Cuando el problema se produce en el estadio de análisis visual dis-
tinguíamos varios tipos de dislexias a las que denominábamos periféri-
cas. Varias tareas, algunas de ellas se pueden encontrar en el EPLA, nos
permiten diferenciar entre estos tipos de dislexias.
Si el problema se debe a una incapacidad para identificar las letras,
bien cuando aparecen dentro de palabras (dislexia atencional) o incluso
cuando aparecen aisladas (dislexia visual), las tareas 18 a 23 exploran
esa posibilidad. La tarea 18 trata de descubrir los problemas más pura-
mente perceptivos y las tareas 19 y 20 si la dificultad está en identificar
las letras aisladas. La 21 trata de averiguar si el paciente es capaz de dis-
criminar las letras cuando forman parte de palabras y no-palabras. Las
tareas 22 y 23 exigen, no sólo identificar las letras, sino asociarlas con
sus sonidos.
Para comprobar el funcionamiento del léxico visual (dislexia super-
ficial) nada mejor que las tareas de decisión léxica visual. Las tareas
24 a 27 del EPLA son todas de decisión léxica visual, aunque en cada
una de ellas se manipulan diferentes variables. Con estas tareas se tra-
ta de comprobar la capacidad del paciente para decidir si ciertos estí-
mulos escritos son palabras o no y cómo influyen en su ejecución cier-
tas variables lingüísticas (morfología, imaginabilidad, frecuencia,
regularidad y legalidad ortográfica). En principio, los pacientes dislé-
xicos superficiales de input. no deberían ser capaces de realizar esta
tarea, sin embargo, si que la pueden hacer a través de la vía oral, esto
es, leyendo las palabras por la vía fonológica y haciendo la decisión
en el léxico auditivo. Especialmente este procedimiento alternativo es
fácilmente viable en castellano al no existir palabras irregulares, por
lo que realmente son difíciles de detectar los casos de dislexias super-
ficiales en nuestro idioma. Sin embargo, la tarea (25) que utiliza pala-
bras irregulares y pseudohomófonos puede ser la solución. Como
palabras irregulares tomamos las que proceden de otros idiomas pero
que se utilizan con bastante frecuencia, y en su forma original, en cas-
tellano (ej. Hollywood, disjockey, hall, etc.) y los pseudohomófonos
que son pseudopalabras que suenan como palabras (ej. cavayo, holbi-
do, uebo, etc.). En ambos casos, la conversión de grafemas en fone-
mas llevaría a error en la decisión léxica, en el primer caso, porque se
indicaría equivocadamente que no son palabras, y sí lo son, y en el
segundo caso, porque se indicaría, también erróneamente que sí son
palabras, y no lo son. También la lectura en voz alta de las palabras
irregulares y abreviaturas (33) permite detectar los casos de dislexia
superficial. Igualmente, la tarea de definición de homófonos (36) es de
gran utilidad.
La evaluación de la conexión léxico visual-sistema semántico (cegue-
ra para el significado de las palabras) es la más difícil de realizar, espe-
cialmente en castellano, por la posibilidad de hacer uso de la ruta fono-
lógica. Los pacientes con ceguera para el significado de las palabras
hacen bien la tarea de decisión léxica visual, puesto que su léxico está
intacto; pero fallan en activar el significado a partir de las palabras
escritas. Es decir, cuando ven una palabra saben que es familiar, pero lo
que no consiguen averiguar es su significado. Es, por lo tanto, un tras-
torno similar, aunque en versión escrita, a lo que les sucede a los pacien-
tes con sordera para el significado de las palabras. Y si esos pacientes
podían acceder al significado a través de la forma escrita, los disléxicos
que sufren ceguera para el significado de las palabras pueden acceder al
sistema semántico a través de la forma oral, transformando las palabras
escritas en sus correspondientes sonidos. Con lo cual, en el caso de los
ingleses sus dificultades se reducirían a las palabras irregulares. Sin
embargo, en castellano, al ser un idioma totalmente transparente no
tendrían dificultades con ninguna palabra (excepto las pocas extranjeras
que ya se les está dando un uso común). La tarea ideal para diagnosti-
car este trastorno sería la de emparejamiento palabra-dibujo pero utili-
zando palabras irregulares. Con estas palabras los pacientes serían inca-
paces de emparejar las palabras con sus correspondientes dibujos a
pesar de que harían bien la decisión léxica visual con esas mismas pala-
bras. Pero, como decíamos, el número de palabras extranjeras con
amplio uso en castellano en su forma original son pocas y muchas de
ellas difíciles de representar mediante dibujos. También disponemos de
los homófonos y una prueba muy útil (no está en el EPLA) es presentar
oraciones en las que falta una palabra para que el sujeto elija entre los
dos homófonos cuál es el que corresponde (ej. "Una fuerte mojó
mojo
al marinero" : "hola" y "ola".). Pero el problema es similar al de las
palabras extranjeras, y es que son pocos los homófonos que se usan con
cierta frecuencia en castellano. De todas formas, también hay que decir
que, desde el punto de vista clínico, la ceguera para el significado de las
palabras y cualquiera de las formas de dislexia superficial, son trastor-
nos poco entorpecedores en castellano y que de' hecho pueden pasar
desapercibidos.
Por otra parte, una observación atenta de la ejecución lectora del
paciente, esto es, de la velocidad con que lee y el tipo de errores que
comete, nos puede informar acerca de si está utilizando o no la ruta
léxica. Hemos dicho que en los lectores normales influyen variables
como la lexicalidad (leemos más rápido las palabras que las pseudopa-
labras) o la frecuencia (leemos más rápido las palabras frecuentes que
las infrecuentes). En estos pacientes, en cambio, no influyen en absolu-
to estas variables, ya que en todos los casos aplican las reglas de con-
versión grafema en fonema. La única variable que influye es la longitud,
pues cuanto más larga es una palabra más reglas tiene que aplicar. En
cuanto al tipo de errores, los más comunes son las conversiones de pala-
bras en pseudopalabras por aplicación errónea de alguna regla de con-
versión (por ejemplo leer "jerra" en v'ez de "guerra"); en cambio, ape-
nas aparecen lexicalizaciones.
Recientemente Iribarren, Jarema y Lecours (1996) utilizaron una
prueba basada en los acentos para detectar a estos pacientes. Esta prue-
ba consiste en la lectura en voz alta de palabras a las que se les había
quitado la tilde (por ejemplo "corazon"). La lógica es que si el pacien-
te sigue las reglas grafema fonema tenderá a marcar la penúltima síla-
ba, que es lo más usual en castellano, por lo que leerá coRAzon en vez
de coraZON. Y efectivamente, su disléxico superficial sí que cometía
errores de este tipo, por lo que es una prueba que se puede incorporar
al español.
Mucho más abundante, prácticamente presente en todos los trastor-
nos de lectura, es la lesión en el mecanismo de conversión grafema-fone-
ma (dislexia fonológica y dislexia profunda). Pero estos déficit son fáci-
les de detectar. Para ello, las mejores tareas son las de lectura en voz alta
de palabras y especialmente la lectura de no-palabras, ya que éstas, por
no tener representación léxica, necesariamente tienen que ser leídas por
la ruta fonológica. Y tal como aconsejábamos al describir la evaluación
de la agnosia fonológica, es interesante comparar la ejecución del
paciente entre las palabras (tarea 28) y las no-palabras (tarea 34) ya que
las segundas han sido formadas a partir de las primeras mediante el
simple cambio de una letra. De manera que si un paciente lee bien las
palabras y mal las no-palabras, no cabe duda de que tiene dañado el
mecanismo de conversión grafema- fonema. No obstante, conviene ase-
gurarse de que es este mecanismo el que no está funcionando adecua-
damente y no otro asociado, como por ejemplo, un problema de salida
fonológica, pasándole la tarea de repetición de no-palabras. Si efectiva-
mente repite bien las no-palabras que no consigue leer, entonces sí que
podemos concluir que es un problema que afecta a la ruta fonológica.
Si se quiere conocer específicamente cuál de los subcomponentes de
la ruta fonológica es el responsable del trastorno (segmentación de la
palabra en grafemas, aplicación de las reglas de conversión grafema-
fonema o ensamblaje de los sonidos), habría que utilizar pruebas más
específicas. Para la segmentación de la palabra en grafemas la tarea más
sencilla es una que consiste en presentar una palabra para que el pacien-
te la descomponga en sílabas y/o grafemas (en este último caso, procu-
rar incluir grafemas compuestos de dos letras como "ch", "que" "gu",
etc). Otra tarea muy útil que nosotros hemos utilizado con buenos
resultados es la de presentar no-palabras que se pueden descomponer en
136 Evallidción de los Trastornos Afásicos
varias palabras (por ejemplo "asalma" que se puede descomponer en

"a", "as", "asa", "sal" y "alma") para que el paciente las encuentre
(Cuetos y col. 1996). Con las reglas de conversión grafema en fonema
lo más directo es presentarle cada grafema solo o unido a una vocal y
combinaciones de grafemas (CCV, CVC, CCVC...) para comprobar si es
capaz de indicar el sonido que les corresponde. Finalmente, para el
ensamblaje de los fonemas se le pronuncian varios fonemas aislados
para que trate de emitirlos unidos.
El descubrir que un paciente tiene dificultades para leer no-palabras
es un paso importante de cara a su diagnóstico. Sin embargo, ese dato
no nos permite diferenciar si se trata de un disléxico fonológico o pro-
fundo, pues en ambos casos se encuentra dañada la ruta fonológica (si
bien es cierto que el daño suele ser más grave en los disléxicos profun-
dos). Otra serie de tareas nos permite hacer la distinción. Así, si le pasa-
mos las tareas de lectura de palabras pertenecientes a distintas catego-
rías, tales como imaginabilidad y frecuencia (29) o clase gramatical
(30). Los efectos serán diferentes en función de que se trate de un tipo
u otro de paciente. Si se trata de un disléxico profundo tendrá una eje-
cución diferente en función de las variables imaginabilidad y clase gra-
matical, lo que no ocurrirá si es una dislexia fonológica. También las
tareas de sinonimia escrita (48) y asociación semántica (49) en las que
se manipula el efecto de imaginabilidad, tendrán un efecto diferencial en
los disléxicos profundos. Pero el factor clave para diferenciar estos dos
tipos de trastornos son los errores. Aunque ambos comenten lexicaliza-
ciones y errores visuales como consecuencia del uso predominante de la
ruta léxica, los disléxicos semánticos se conocen enseguida porque
comenten un tipo de error muy llamativo: los errores semánticos.
Evaluación de la escritura
Los procesos que intervienen en la escritura son: léxico ortográfico,
mecanismo de conversión fonema-grafema y almacén grafémico (más
los procesos periféricos). Las tareas más adecuadas son las de escritu-
ra al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA).
Para comprobar el estado del léxico ortográfico (disgrafia superficial)
tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografía irregu-
lar. Si en la lectura señalábamos que había dificultades para evaluar el léxi-
co, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestión es más
sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que
se pueden representar con dos o más letras (/b/ con "b" y "y", /k/ con "k",
"c" y "qu", etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferen-
ciar aquéllas que siguen reglas ortográficas (por ejemplo, se escriben con
"b todos los verbos acabado en "aba", o con "h" todas las palabras que
empiezan por "hie" y "hue ") de las que son totalmente arbitrarias. Y las
que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las
podemos escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas sólo las
podremos escribir bien si disponemos>de una representación de ellas en
nuestra memoria o léxico ortográfico. Por lo tanto, el dictado de palabras
de ortografía arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo más útil
para evaluar este proceso. También se puede hacer que los pacientes escri-
ban estas palabras presentándoles dibujos para que escriban debajo su
nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta léxica la escri-
tura de homófonos a partir de su definición (44).
Para el mecanismo de conversión fonema-grafema (disgrafia fonoló-
gica) también es clave el dictado de palabras y especialmente de no-
palabras (43) que sólo pueden ser escritas a través de esta ruta. Y como
siempre, la comparación entre la ejecución de no-palabras y palabras
será decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesión afecta al mecanismo de
conversión fonema-grafema conviene precisar si ésta se produce en el
estadio previo de segmentación fonológica (ya que para convertir los
fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar
los fonemas de esa palabra) o en el propio proceso de conversión en
grafemas. Para evaluar el primer estadio están las tareas de segmenta-
ción fonológica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para
el proceso de conversión se pueden dictar cada uno de los grafemas y
combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los
escriba. De esta manera, obtendremos información acerca de cuáles son
los grafemas con los que tiene más dificultades.
Los trastornos a nivel grafémico se pueden detectar con relativa faci-
lidad, ya que por ser un estadio común a ambas rutas, los pacientes
muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tan-
to sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamen-
talmente de sustitución de fonemas y especialmente con algunos fone-
mas determinados (quizás los menos frecuentes). En consecuencia, la
comparación de la ejecución del paciente en las distintas tareas de escri-
tura y el análisis de los errores serán la principal fuente de diagnóstico
de este trastorno. También la tarea 23 del EPLA consistente en decirle
al paciente el nombre de un fonema para que señale entre cuatro letras
la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacén grafémico.
Respecto al retén grafémico, por tratarse de una memoria a corto pla-
zo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fun-
damental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En
este caso los efectos son aún más dramáticos que en el retén fonológico
ya que empleamos más tiempo en escribir que en hablar y eso implica
que tenemos ocupado el almacén a corto plazo más tiempo (hasta las
personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir
una palabra larga, por ejemplo "Nabucodonosor" y tenemos que estar
repitiendo las sílabas mientras la escribimos). La comparación entre la
escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este
trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para
medir el alcance de la lesión (amplitud de memoria de dígitos, capaci-
dad de retención de letras y palabras, etc.).
Para explorar los procesos alográficos no hay ninguna prueba en el
EPLA. Pero se pueden preparar fácilmente. La escritura espontánea y al
dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnóstico. Y en este
caso también conviene añadir la copia. Copias que exijan pasar de un
tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras
en mayúsculas para que lo escriba en minúsculas o viceversa. En cuanto
al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para com-
probar si sabe cuando tiene que utilizar mayúsculas y minúsculas.
Por último, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos
motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a
máquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo
escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a máquina
y no puede . a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor.
Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden uti-
lizar letras de plástico o madera de las que se utilizan en los parvula-
rios. Se le colocan las letras sobre l'a mesa y se le dictan palabras para
que las construya buscando las letras que le corresponden.
Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente gráfico basado
en el modelo del procesamiento lingüístico, mostramos, a modo de resu-
men, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los dife-
rentes procesos léxicos. (Fig. 20).
Evaluación a nivel de oración

Hasta ahora hemos analizado los trastornos a nivel, léxico, pero obvia-
mente es necesario hacerlo también a nivel oracional ya que el lenguaje no
consiste sólo en las palabras aisladas y algunos trastornos (por ejemplo la
afasia de Broca) se manifiestan principalmente a nivel de oración. Siguien-
do con la metodología de las disociaciones, vamos a diferenciar entre com-
prensión y producción y, dentro de ambas, entre la forma oral y escrita.
Para evaluar la capacidad de comprensión de oraciones (comprensión
asintáctica), la tarea que más se utiliza es la de presentar oraciones
acompañadas de varios dibujos (el que le corresponde, junto con los
distractores), para que el paciente señale el verdadero. Y con el fin de
comprobar si el trastorno afecta por igual a la comprensión oral y escri-
Discrim. fonemas Discrim. letras
1
L Decisión
léxica-visual
Decisión
léxica-auditiva
y
Repetición Categoriz. Lectura
pseudopalabras sinonimia pseudopalabras
Denominación Dictado P. irregulares
Selección Dictado Dictado

fonemas pseudopalabras grafemas
Habla Escritura
Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar
cada uno de los procesos cognitivos.
ta conviene presentar las oraciones en ambas modalidades. Si se tienen

en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar algunos de los tests
existentes. Así, el Token test de De Renzi y Vignolo (1962) aunque ante-
rior al enfoque cognitivo, aún es útil para evaluar la comprensión de
oraciones, ya que controla una variable importante: el conocimiento de
las palabras. Para ello sólo utiliza figuras geométricas (rectángulos y
círculos) de distintos colores (rojo, azul, verde, amarillo y blanco) y
tamaños (grandes y pequeñas). Con las figuras encima de la mesa, el
terapeuta va dando distintas órdenes que el paciente tiene que ejecutar
(ej. "coge el círculo azul grande", "toca el círculo azul pequeño con el
rectángulo rojo grande", etc.). El problema de este test es que no per-
mite utilizar las construcciones sintácticas que serían necesarias para
investigar a fondo a los pacientes con problemas de comprensión. Tam-
bién el Syntax test de Parisi y Pizzamiglio (1970) es útil ya que presen-
ta dos dibujos, al tiempo que el terapeuta dice una oración para que el
paciente señale el dibujo que le corresponde. El problema de este test es
que fue construido antes de que Caramazza y Berndt descubriesen que
los pacientes con comprensión asintáctica utilizan claves semánticas y,
por lo tanto, que habría que utilizar oraciones reversibles.
En la actualidad, los tests que se diseñan ya siguen estas orientacio-
nes (reversibilidad, tipo de estructura sintáctica, etc.). En el EPLA dis-
ponemos de varias pruebas elaboradas de acuerdo con estos principios.
En la versión oral están la de emparejamiento oración dibujo (53),
Comprensión auditiva de relaciones locativas (56) y comprensión de los
verbos y adjetivos incluidos en esas oraciones (55). En la modalidad
escrita se presentan estas mismas oraciones, pero ahora visualmente:
emparejamiento oración dibujo (54), comprensión auditiva de relacio-
nes locativas (57). No obstante, en el EPLA no se recogen todos los
tipos de estructuras con las que los pacientes tienen dificultades (ora-
ciones de relativo, de objeto focalizado, etc.), por lo que si queremos
hacer un estudio a fondo necesitaríamos nuevas oraciones (más adelan-
te exponemos las que nosotros utilizamos). También con el ELA se pue-
den construir diferentes estructuras y en la prueba de comprensión están
disponibles cinco tipos de oraciones distintas.
Por otra- parte, sería conveniente comprobar si se trata realmente de
un problema de tipo sintáctico o es simplemente un problema de ampli-
tud de memoria. Más aún cuando existe un número cada vez más cre-
ciente de investigadores que sostiene que los problemas sintácticos se
deben exclusivamente a una baja capacidad de la memoria operativa.
Para este fin se pueden pasar la tarea de memoria de dígitos (13) y por
supuesto, la de amplitud de memoria para secuencias nombre verbo
(58). También la de repetición de oraciones (12)
Si queremos determinar en qué estadio concreto de la comprensión
falla un paciente tenemos que utilizar tareas más específicas. Tres eran
los estadios en que dividíamos los procesos de comprensión: segmenta-
ción de la oración en sintagmas, análisis del significado del verbo y asig-
nación de los papeles temáticos a los sintagmas. Estas son las tareas más
adecuadas para cada estadio:
Para evaluar el estadio de segmentación de la oración en los sintag-
mas componentes, la tarea más utilizada es la de juicios de gramaticali-
dad. Se le presentan (de forma oral o escrita) oraciones bien construi-
das sintácticamente (ej. el perro ladra al gato) o anómalas (ej. el perro
ladra del gato), para que el paciente indique si son correctas o no. Con
este procedimiento, se pueden manipular los diferentes variables que
intervienen en este estadio, tales como el uso de las palabras funciona-
les, la adecuación de los morfemas, etc.
Para el estadio del análisis del significado de los verbos, se pueden
presentar diferentes verbos, especialmente los verbos conflictivos, como
son los pares con significados opuestos (tirar-empujar, abrir-cerrar, etc.)
y pedirle al paciente que explique lo que significan (por ejemplo la tarea
55 del EPLA). O también mediante dibujos en los que aparezca un suje-
to realizando diferentes acciones para que el paciente señale una de
ellas. Por ejemplo, un hombre que en un dibujo está tirando de una
carretilla y en otro empujando la carretilla y se le pide que señale en
cuál de esos dibujos el hombre está empujando la carretilla.
Las fotografías del ELA son realmente valiosas para evaluar este
proceso. Y si no se dispone de este material se puede hacer uso de otro
más asequible, como por ejemplo los juegos de niños para aprender
inglés que contienen tarjetas con dibujos expresando acciones cotidia-
nas (mirar, empujar, besar, etc.) como el Speak English de Clementoni.
Finalmente, para la asignación de los papeles temáticos a los sintag-
mas de la oración, las más útiles son las tareas de emparejamiento ora-
ción-dibujo con distintas estructuras, reversibles y preferiblemente
improbables desde el punto de vista semántico, para que el paciente no
se guíe por el significado. Ya sabemos que a los pacientes les resultan
más difíciles de comprender ciertos tipos de oraciones. Incluso conoce-
mos algunos de los principales índices de dificultad. Caplan (1987)
señala tres: 1) orden de las palabras, pues las oraciones que no siguen
el orden canónico (por ejemplo, las pasivas) son más difíciles para los
pacientes que las que lo siguen, 2) la presencia de un tercer papel temá-
tico, pues cuando las oraciones contienen tres sustantivos (por ejemplo
las dativas) resultan más difíciles que cuando sólo hay dos y 3) presen-
cia de un segundo verbo, pues las oraciones que tienen dos verbos (por
ejemplo las de relativo) son más difíciles que las que sólo tienen uno.
Con estas características, es fácil determinar qué oraciones tendríamos
que utilizar para probar el grado de deterioro en la comprensión de
nuestros pacientes. En el siguiente cuadro exponemos las que nosotros
consideramos más útiles con un ejemplo de cada una, que se podrían
utilizar con este dibujo (Fig. 21).
Activa: El ladrón persigue al policía

Pasiva: El policía es perseguido por el ladrón
De objeto focalizado: Al policía le persigue el ladrón
Dativa: El policía regala una pistola al ladrón
Dativa pasiva: Una pistola es regalada al ladrón por el policía
De sujeto escindido: Es el ladrón el que persigue al policía
De objeto escindido: Es al policía al que persigue el ladrón
Relativa de objeto: El policía al que persigue el ladrón dispara al coche
Relativa de sujeto: El ladrón que persigue al policía dispara al coche
Fig. 21.
Otro aspecto de la comprensión de oraciones que también se puede

medir, si tenemos sospecha de que no funciona de manera totalmente
correcta, es la prosodia. Cuando los pacientes sufren una disprosodia de
producción lo descubrimos enseguida a través del habla. Pero también
la pueden sufrir en la comprensión, con lo cual no entienden el sentido
de la oración. Una manera de evaluar este factor es decir frases con un
determinado tono para que el paciente elija entre varios dibujos. Por
ejemplo, el dibujo de un hombre ordenando a un niño que se ponga a
comer y las oraciones "¡vas a comer!" o "¿vas a comer?"
Para evaluar la producción de oraciones (agramatismo), la principal
fuente de información sigue siendo el análisis del lenguaje espontáneo
de los pacientes. Por ello, la primera tarea consiste en recoger un cor-
pus del habla del paciente lo más amplio posible'. Se pueden conseguir
muestras de tipo narrativo pidiéndole que nos cuente algún episodio o
anécdota de su vida, o diciéndole que nos narre un cuento, el que pre-
fiera y si no se le ocurre ninguno sugiriéndole alguno de los clásicos.
También conviene recoger muestras de habla descriptiva presentándole
una fotografía o lámina (se suele utilizar la lámina de la cocina del Bos-
ton, o la de la sala de estar del test Barcelona) o varias secuencias de
una historieta para que describa lo que sucede (por ejemplo las histo-
rietas del WAIS). Sobre este corpus, que debería estar formado como
mínimo de 150 palabras, se pueden hacer todo tipo de análisis. Saffran,
Berndt y Schwarzt (1990) proponen un buen número de recuentos. Para
comenzar es importante averiguar la velocidad del habla dividiendo el
número de palabras emitidas por el tiempo total utilizado en la emisión
(ésta es una tarea relativamente sencilla de computar si se ha grabado
la conversación, algo por otra parte, totalmente aconsejable). También
es necesario hacer un análisis de las pausas (número y duración), de la
prosodia y entonación con que habla, así como de la articulación, esto
es, de la facilidad y precisión con que produce los sonidos. Después vie-
nen ya los recuentos específicamente sintácticos. Entre los recuentos a
realizar conviene hacer los siguientes:
—longitud de las oraciones
—proporción de palabras de clase cerrada respecto a las de conteni-
do
—proporción de verbos, sustantivos, adjetivos y pronombres
—presencia o no de determinantes obligatorios
—proporción de verbos con los sufijos de tiempo, número y perso-
na correspondientes
— proporción de oraciones bien formadas
— número de palabras por oración
—número de frases por oración
—tipos de oraciones
—proporción de oraciones subordinadas
— asignación correcta o no de los papeles temáticos
Y por supuesto, junto con estos porcentajes, es importante hacer un
recuento y clasificación de los tipos de errores sintácticos, así como el
tipo de estructuras con las que comete esos errores.
Pero además del habla espontánea, conviene utilizar tareas más espe-
cíficas que nos proporcionen información más precisa. Así, se pueden
elicitar determinados tipos de estructuras mediante dibujos, como en la
prueba de producción del ELA descrita anteriormente. También se están
utilizando mucho actualmente, tanto en la evaluación como en terapia,
pequeños muñecos u objetos para que el paciente describa lo que hacen
cuando el terapeuta los coloca en determinadas posiciones.
Otro procedimiento es el de completar oraciones que describen un
dibujo que el paciente tiene delante de su vista. Por ejemplo, se le pre-
senta el dibujo de un mecánico reparando un coche y la frase: "El mecá-
nico el coche" o en pasiva "El coche por el mecá-
nico". Este procedimiento es muy útil para indagar aspectos concretos
de la producción, como la morfología tanto verbal como nominal. Por
ejemplo, para averiguar si el paciente es capaz de manejar los tiempos
verbales se le presenta un dibujo como el que aparece en la Figura 22 y
la oración "Ayer el barco - - - - - al puerto" o "Mañana el barco
al puerto" (Fig. 22).
Fig. 22.
4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluación

Quizás no sea necesario, pero conviene recordar la necesidad de regis-
trar de la manera más fiable y objetiva posible las respuestas de los
pacientes, en todas las tareas que hemos descrito, para poder hacer lue-
go análisis de esas respuestas. Los dos aspectos principales a registrar
son las respuestas erróneas y el tiempo que el paciente tarda en respon-
der. A través de los errores hemos visto que se puede determinar el pro-
ceso que está dañado (si se trata de un error semáritico, fonológico, arti-
culatorio, etc.). Por los tiempos de respuesta podemos conocer si se ha
ralentizado el sistema de procesamiento lingüístico, pero, sobre todo,
podemos precisar las tareas con las que el paciente tiene más dificulta-
des, ya que en ellas invierte más tiempo. En este sentido, es fácil encon-
trar pacientes que responden bien a todos los items de una tarea, pero
tardan mucho en dar las respuestas. Si presentamos los datos mostran-
do únicamente que todas las respuestas han sido correctas estaríamos
dando la impresión errónea de que el paciente no tiene ninguna dificul-
tad con esa tarea. Por el contrario, si tarda tanto tiempo en responder
es que algo anda mal. O más ilustrativo aún, pudiera ocurrir que el
paciente responde en tiempos más o menos normales ante determinados
items (por ejemplo, los de alta frecuencia) y tarda mucho con otros (por
ejemplo los de baja frecuencia). En este caso nos estaría aportando
información valiosa sobre las variables determinantes de su ejecución
que no encontraríamos si sólo tuviésemos en cuenta sus respuestas. La
mejor manera de poder registrar objetivamente los tiempos y los tipos
de errores es mediante grabación.
Finalmente, queremos hacer mención a la falta de consistencia de los
pacientes en su ejecución en las tareas. Pues, ciertamente, uno de los
problemas para evaluar a los afásicos es el de las fluctuaciones que
muestran en sus resultados y que son muy bien conocidas por los tera-
peutas. Por diversos factores, como pueden ser el estado de ánimo, la
medicación, el cansancio, etc., lo cierto es que algunos días parecen
estar especialmente inspirados y hacen muy bien las tareas, mientras
que otros días tienen un gran número de fallos. Esta circunstancia es
especialmente problemática cuando se quiere comparar la ejecución del
paciente en algunas habilidades relacionadas (por ejemplo, entre deci-
sión léxica visual y decisión léxica auditiva o entre lectura de palabras
y lectura de pseudopalabras), puesto que la superioridad obtenida en
una de ellas sobre la otra puede ser debido simplemente al día en que
se hizo cada una de las tareas, esto es, puede haber ocurrido que un día
estaba más atento y otro bloqueado. Y puesto que no se pueden pasar
todas las pruebas en el mismo día, no sólo por el exceso que supondría
para el paciente, sino porque además habría un efecto de priming de la
tarea que se pasa en primer lugar sobre la segunda, este hecho supone
una dificultad a la hora de comparar tareas. La solución que proponen
Ellis, Franklin y Crerar (1994) a este problema, es presentar cada día
partes de cada una de las tareas que se quieren comparar. Así, si se va
a comparar la decisión léxica visual con la auditiva, se puede pasar un
día la mitad de los items en decisión léxica auditiva y la otra mitad en
decisión léxica visual. Y al siguiente día intercambiar los items y los que
el primer día se le pasaron en decisión léxica visual en la segunda sesión
se le pasan en decisión léxica auditiva. De esta manera los altibajos del
paciente no tendrían por qué afectar más a una tarea que a otra.
5
Rehabilitación de los
Trastornos Afásicos
5.1. Características de la rehabilitación cognitiva

Aunque en el momento actual, el campo de la rehabilitación de las afa-
sias desde el enfoque cognitivo no está tan desarrollado como el del diag-
nóstico, las perspectivas son muy buenas, ya que en los pocos últimos
años se han publicando numerosos trabajos con resultados prometedo-
res. La razón de que no se hubiesen realizado antes investigaciones sobre
la rehabilitación se debe simplemente a que los neuropsicólogos cogniti-
vos estaban interesados en los afásicos, más que como pacientes, como
sujetos con los que probar sus modelos teóricos, y en este sentido, su tra-
bajo terminaba con el estudio de los síntomas de los pacientes y su inter-
pretación a través de los modelos de procesamiento del lenguaje. Pero
recientemente se ha visto que la rehabilitación es también una buena for-
ma de probar los modelos, ya que ante cada paciente se pueden hacer
unas predicciones sobre qué procesos tiene dañados y cuál sería la for-
ma de rehabilitar esos procesos. Si la rehabilitación sugerida por el
modelo funciona se está proporcionando apoyo al modelo. Si falla hay
que replanterse ese modelo o el diagnóstico dado a ese paciente.
Además, la rehabilitación es una forma más exigente que la evalua-
ción de ponér a prueba los modelos, ya que no basta con decir que el
paciente tiene dañado determinado proceso, sino que es necesario cono-
cer cómo funciona ese proceso con el fin de poder diseñar adecuada-
mente el programa de tratamiento. En un principio, los modelos cogni-
tivos eran bastante imprecisos, pues un simple diagrama de cajas y
flechas servía para expresarlos. Los trabajos con pacientes afásicos, y
más aún cuando se prepara un programa de rehabilitación, exigen cono-
cer cuál es exactamente la función de cada proceso y cómo trabaja.
148 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
Pero independientemente del interés teórico, la rehabilitación desde la

neuropsicología cognitiva tiene obviamente un gran interés práctico y de
hecho, este enfoque está suponiendo una gran esperanza en un campo,
el de la rehabilitación de las afasias, en el que había pocas razones para
el optimismo. Pues, como muy bien saben los terapeutas que trabajan
con estos pacientes, los logros solían ser bastante escasos. Si bien es cier-
to que una importante causa de este fracaso era debida a que se tendía
a utilizar tratamientos generales para todos los pacientes afásicos. Había
algo así como una serie de actividades generales que se aplicaban ante
cualquier tipo de afasia, o como mucho, programas de actividades para
los principales síndromes (para el síndrome de Broca, para las anomias,
las dislexias, etc.). Y tal como hemos visto en los capítulos anteriores,
dos pacientes clasificados dentro de un mismo síndrome pueden tener
características muy distintas y, por lo tanto, necesitar tratamientos muy
diferentes. La inclusión en un síndrome puede servir como una primera
aproximación y, sobre todo, para entender a primera vista qué problema
tenemos delante. Pero es necesario conocer, no sólo los trastornos de
conducta que sufre el paciente, sino también las causas que los originan,
para poder diseñarle el programa de rehabilitación que le corresponde.
Sucede a veces que pacientes que presentan los mismos síntomas, sin
embargo, sufren trastornos diferentes, debido a que las causas que ori-
ginan esos síntomas son diferentes. Ocurre así porque un mismo sínto-
ma puede ser causado en puntos distintos del sistema. Así, por ejemplo,
si encontramos dos pacientes anómicos que cometen errores semánticos
en denominación, podemos llegar a la conclusión precipitada de que
ambos tienen el mismo trastorno e iniciar por ello igual tratamiento con
los dos. Y sin embargo, puede tratarse de dos anomias muy distintas.
Un paciente descrito por Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) y
dos pacientes descritos por Caramazza y Hillis (1990) cometían errores
semánticos en la denomimación de dibujos, pero las causas eran dife-
rentes, ya que el paciente de Hillis y col. (1990) también cometía erro-
res semánticos en comprensión oral, en lectura y en escritura, lo que
indica que su lesión se situaba en el propio sistema semántico. En cam-
bio, los dos pacientes de Carámazza y Hillis (1990) sólo cometían erro-
res en producción oral, lo que significa que su déficit se situaba a nivel
de léxico fonológico (o en la conexión del sistema semántico con el léxi-
co fonológico). Obviamente, el tratamiento para estos dos últimos
pacientes tendrá que ser muy diferente del tratamiento que se siga con
el primero, puesto que en un caso los ejercicios serán de tipo fonológi-
co y en el otro de tipo semántico. No cabe duda que el conocer con
exactitud qué proceso tiene dañado un paciente permite diseñar pro-
gramas de rehabilitación ajustados a ese paciente.
Ahora bien, conocer cuál es el proceso dañado, es condición necesa-
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 149
ria para preparar un buen programa de rehabilitación, pero no sufi-

ciente. Hay que tener en cuenta otros factores también importantes. Por
ejemplo, conviene conocer el grado de deterioro de ese proceso y las
variables que determinan su ejecución a la hora de diseñar la terapia. Si
sabemos que un paciente disléxico sólo puede leer por la ruta léxica y
muestra como principal variable de su éxito lector la frecuencia de las
palabras, eso nos tiene que servir de referencia para programar la reha-
bilitación comenzando por las palabras más frecuentes, para que actú-
en como refuerzo y centrar el programa en las palabras de mediana fre-
cuencia. Y por supuesto, olvidarse de enseñarle, al menos en un primer
momento, las palabras de baja frecuencia. Si por el contrario, la varia-
ble que influye en su lectura es la complejidad grafémica, habrá que
averiguar con qué grafemas o combinaciones de grafemas concretos se
producen las dificultades.
Un tercer factor, además de la localización del déficit y grado de dete-
rioro, que conviene conocer antes de diseñar la terapia, se refiere a las
habilidades lingüísticas que el paciente aún conserva. Esto es, la eva-
luación del paciente debe extenderse no sólo a conocer qué componen-
tes tiene dañados, sino también cuáles están intactos, pues como afir-
man Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994), los procesos dañados
son los que tenemos que recuperar y los intactos los que sirven de
soporte para construir el programa de tratamiento. Más adelante vere-
mos algunos programas de rehabilitación que están basados en las capa-
cidades que aún conserva el paciente.
Una vez que tengamos información sobre estos tres aspectos, locali-
zación del déficit, grado de deterioro y habilidades que aún conserva
intactas, ya tenemos las bases para elaborar el tratamiento. Los mode-
los de procesamiento lingüístico nos servirán de marco sobre el que
desarrollar ese programa. A partir de los modelos se puede pronosticar
qué actividades serán útiles para determinado paciente y cuáles no ten-
drán ninguna eficacia (aunque puedan servir para otros pacientes). Los
modelos tienen que ser en todo momento la referencia de nuestra
actuación. En primer lugar, se utilizan para localizar los procesos que el
paciente tiene dañados e interpretar todos sus síntomas. Después, para
formular hipótesis acerca de los efectos del tratamiento .
Tal corno afirman Caramazza y Hillis (1993), una rehabilitación cog-
nitiva necesita tres requisitos:
1.- Un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar.
2.- Una hipótesis sobre la naturaleza del daño a tales procesos.
3.- Una hipótesis acerca de cómo intervenciones específicas pueden
modificar el funcionamiento de los procesos dañados.
No cabe duda que, un programa de rehabilitación elaborado de acuer-
do con estos requisitos tiene muchas posibilidades de ser eficaz, aunque
en honor a la verdad hay que decir que no tiene totalmente garantizado
el éxito. Pues, aunque es cierto, que una interpretación cognitiva del tras-
torno aporta mucha información de cara a la elaboración del programa
de rehabilitación, también es cierto que deja sin respuesta otros muchos
aspectos que son críticos y en los que el terapeuta tiene que seguir su pro-
pia intuición, u otras directrices que no son las propiamente cognitivas.
Por ejemplo, un diagnóstico basado en el modelo no nos especifica cuán-
tas sesiones hay que realizar con un paciente, ni tampoco la distribución
de las mismas, esto es, si se deben llevar a cabo de forma masiva o espa-
ciadas en el tiempo. Caramazza (1989), a pesar de ser uno de los princi-
pales defensores de la neuropsicología cognitiva, es aún más escéptico y
dice que el análisis cognitivo ni siquiera especifica qué tratamiento es el
más adecuado. Y ciertamente cuando diagnosticamos a un paciente como
disléxico superficial, incluso aunque averigüemos qué proceso concreto
está fallando, no tenemos por qué saber cuál es la mejor forma de reha-
bilitarle. Pero esta crítica, aun siendo cierta, no es exclusiva de la neu-
ropsicología cognitiva, sino que ocurre en otros muchos campos, incluso
cuando no hay duda sobre los diagnósticos. Muchas veces en medicina,
ante un diagnóstico muy claro (ej. una tendinitis), se pueden tener dudas
acerca de cuál es el tratamiento más adecuado (rayos láser, inyecciones de
corticoides, intervención quirúrgica, etc.). Pero no cabe duda de que
conocer bien la causa del trastorno ayudará a elegir el tratamiento correc-
to. Y en este sentido, la neuropsicología cognitiva proporciona una valio-
sa y completa información sobre las causas que originan los problemas
del paciente y por ello, proporciona unas bases que permiten elegir el pro-
grama con mayores posibilidades de acertar. Y respecto a las cuestiones
más pragmáticas como las referentes al número de sesiones que se deben
de aplicar o la distribución temporal de las mismas, serán las caracterís-
ticas década paciente y los principios generales del aprendizaje quienes
nos aporten la información pertinente.
5.2. Factores que influyen en la rehabilitación

Aparte de los aspectos puramente cognitivos del tratamiento desarrolla-
dos en el punto anterior, hay una serie de factores que pueden influir,
positiva o negativamente en la mejoría del paciente y que también con-
viene señalar. En el lado negativo, puede ocurrir que el tratamiento sea
el correcto y, sin embargo, no funcione. Un factor que puede hacer que
un buen programa fracase son los problemas particulares del paciente.
Especialmente los trastornos de salud que suelen padecer estas personas
pueden hacer que tanto ellos como sus familiares estén más preocupa-
dos de la recuperación física que de la logopédica. Otras veces son los
problemas familiares que, originados por la lesión (o independientes de
ella), pueden impedir que el paciente siga con éxito la terapia. También
son factores influyentes, tanto positiva corno negativamente los psicoló-
gicos y neuropsicológicos. Uno de gran importancia es la motivación,
pues un paciente con baja motivación es difícil que colabore en la tera-
pia y que por lo tanto consiga avanzar. Lo mismo sucede con la aten-
ción o la memoria tanto a corto como a largo plazo. Si el paciente es
incapaz de mantener la atención en las tareas de rehabilitación o si no
consigue retener lo que aprende es difícil que pueda mejorar. Sartori,
Miozzo y Job (1994) elaboraron un buen programa de rehabilitación
para dos pacientes que sufrían afasia semántica que no funcionó debi-
do a problemas de amnesia anterógrada. Por último, un factor de tipo
más pragmático, pero que también puede repercutir de manera impor-
tante en el éxito del programa es el tiempo de aplicación del tratamien-
to. Si no se aplica el programa con el tiempo e intensidad suficientes
puede no producir los efectos deseados. Aunque en algunos casos se han
presentado tratamientos que resultaban eficaces con duraciones muy
cortas, en general, los programas para ser efectivos requieren una apli-
cación bastante prolongada en el tiempo.
En el lado positivo, puede ocurrir que el programa de rehabilitación
no sea el más adecuado, o incluso puede ocurrir que no exista ningún
programa de rehabilitación (al menos sistemático, ya que la interacción
con la familia ya es una forma de rehabilitación) y, sin embargo, el
paciente recupere sus capacidades. En estos casos se habla de recupera-
ción espontánea. La recuperación espontánea se produce porque la
mayor parte de las veces, junto a las zonas cerebrales dañadas se
encuentran otras que únicamente estaban inhibidas y que poco a poco
van recuperando su función. Es bastante frecuente que después de la
lesión se pongan en funcionamiento una serie de procesos fisiológicos,
tales como la disminución del edema, la reabsorción del material hemo-
rrágico o la restauración de la actividad neurotransmisora que produ-
cen una clara mejoría en la conducta del paciente. La recuperación
espontánea suele ser muy pronunciada durante los primeros meses des-
pués de la lesión, pero luego decrece y finalmente se estanca. General-
mente, no se extiende más allá de los seis meses (aunque excepcional-
mente, puede durar un año e incluso más). En algunos casos la mejoría
puede ser muy espectacular y, como es de esperar, se produce indepen-
dientemente de que se realice o no la terapia (justamente por esta razón,
no son pocos los neurólogos escépticos ante la rehabilitación de las afa-
sias). La recuperación espontánea también depende de varios factores
neurológicos, psicológicos y características personales del paciente (Bas-
so, 1989). El principal es el neurológico. Como decíamos, cuando la
zona cerebral no está lesionada, sino sólo inhibida claramente se va a
producir una recuperación probablemente total de la actividad lingüís-
tica. La localización de la lesión y el alcance de la lesión son también
factores neurológicos importantes. Kohn, Smith y Alexander (1996)
siguieron la evolución de varios pacientes con jergafasia y encontraron
que los pacientes que sólo tenían parcialmente dañado el lóbulo tem-
poral eran los que más mejoraban, tanto más, cuanto más pequeña era
la lesión. En cambio, los pacientes que tenían lesiones mayores, inclu-
yendo el giro temporal superior posterior tenían una recuperación
menor. En el mismo sentido, las lesiones bilaterales tienen peor pronós-
tico que las unilaterales. También la etiología de la lesión es importan-
te: en general, las afasias traumáticas tienen un pronóstico mejor que las
vasculares (Basso, 1989). Respecto a los psicológicos, diversos estudios
han comprobado que la inteligencia es un factor que correlaciona con
la recuperación, en el sentido de que las personas más inteligentes recu-
peran antes. Sin embargo, otros autores no encontraron ninguna corre-
lación. Sí que se ha comprobado que el nivel educativo era una varia-
ble importante en el sentido de que los pacientes con mayor nivel
educativo suelen recuperar mejor. Finalmente, están las características
personales del paciente entre las que se encuentra la edad (los pacientes
jóvenes recuperan mejor que los viejos), el sexo (algunos estudios han
encontrado que las mujeres recuperan mejor que los hombres debido a
que tienen una representación más bilateral del lenguaje en el cerebro)
o la dominancia cerebral (los zurdos recuperan mejor que los diestros).
Como consecuencia de la influencia que todos estos factores ejercen
en la recuperación, independientemente de nuestra actuación, se hace
necesario, tanto si se obtienen.buenos como si se obtienen malos resul-
tados, comprobar en qué medida la recuperación se debe al tratamiento
y en qué medida a esos factores. Generalmente, cuando los resultados
son malos el terapeuta se plantea qué es lo que ha fallado. Cuando la
terapia tiene éxito, en cambio no se suele hacer ninguna pregunta, sola-
mente se congratula por el éxito. Sin embargo, también tendría que plan-
tearse algunos interrogantes, en este caso, si esos resultados se deben a
sus esfuerzos o simplemente a la recuperación espontánea. Especialmen-
te es importante diferencial. estos efectos durante los primeros meses que
siguen a la lesión, que es cuando la recuperación espontánea es más fuer-
te. Algunos terapeutas dicen que es mejor empezar en estos primeros
momentos con el fin de aprovechar e incrementar los efectos de esa recu-
peración. Quizás sea cierto, pero hay que comprobarlo mediante medi-
das rigurosas para no estar engañándonos a nosotros mismos pensado en
los enormes beneficios de nuestra actuación, cuando en realidad puede
ser todo debido a la recuperación espontánea.
Hay además un factor que va unido al tratamiento, pero que no for-
ma parte de él y que suele producir mejoría en el paciente y es el simple
hecho de prestarle atención. El reforzarle su conducta, el hacerle esfor-
zarse en actividades lingüísticas, o simplemente el saber que alguien está
pendiente de él, puede servir para mejorar su lenguaje. Y esto, aunque es
positivo, tampoco sería un efecto específico del tratamiento, pues apare-
ce cualquiera que sea el programa de tratamiento que se utilice.
En definitiva, que para poder concluir que un tratamiento es efectivo
tendríamos que diferenciar claramente estos tres factores:
—la mejoría debida a la recuperación espontánea
—la mejoría debida a las variables que acompañan a la rehabilitación,
pero que no forman parte del programa (interés, motivación, etc.)
—las mejorías debidas específicamente al tratamiento.
Quizás algunos terapeutas puedan pensar que lo importante es que
progrese y no pararse a analizar cuáles han sido las causas, pues consi-
deran que eso supondrían una pérdida de tiempo y no se suele disponer
de mucho (especialmente cuando se está trabajando con varios pacien-
tes distintos cada día). Pero el control de los progresos es absolutamen-
te necesario, ya que puede ocurrir que se esté aplicando una técnica que
parecía muy valiosa y resulta que esa técnica no tiene más efectos que
un placebo, pues eso si que sería una pérdida de tiempo.
5.3. Diseños en la rehabilitación

Si realmente queremos conseguir un auténtico control de los resultados
de nuestra intervención, separándolos de los efectos de los otros facto-
res mencionados, tenemos que acatar una serie de requisitos metodoló-
gicos. El primero de ellos es registrar de manera fiable y objetiva todos
los resultados del paciente tanto antes como después de la terapia. Y
registrarlos de la forma más desmenuzada posible, con registros inde-
pendientes para cada tarea e incluso para cada grupo de estímulos.
Además, los registros se deben hacer independientes para cada
paciente, incluso aunque se trabaje con un grupo, con el fin de com-
probar los efectos que la terapia tiene en cada persona individualmen-
te. En los estudios de grupo, cuando se quiere medir la eficacia de un
tratamiento, básicamente lo que se hace es separar a los pacientes en
grupos, para luego asignar a cada grupo a una condición de tratamien-
to o de control. Así, por ejemplo, si se quiere comprobar la eficacia del
tratamiento X se distribuye a los pacientes en dos grupos: el grupo A
que recibe el tratamiento X y el grupo B que no recibe ningún trata-
miento y sirve de control. Si finalmente el grupo A obtiene mejores
resultados que el B se concluye que ese tratamiento es eficaz. Pero esta
metodología tiene algunos problemas serios. El primero y más impor-
tante es conseguir dos grupos de pacientes que sean lo suficientemente
homogéneos para que los resultados sean realmente fiables. Téngase en
cuenta que no sólo tienen que ser similares en padecer una serie de sín-
tomas comunes, sino también en otros factores influyentes en la reha-
bilitación, como son la edad, el sexo, la dominancia cerebral, el nivel
cultural, el apoyo familiar, el tamaño de la lesión, el tiempo transcurri-
do desde la lesión, etc. Y si no son totalmente homogéneos puede ocu-
rrir que la terapia sea eficaz con unos pero no con otros, con lo cual la
media de los resultados se puede ver seriamente afectada (positiva o
negativamente) por los datos de los pacientes discordantes. O también
puede ocurrir que algunos pacientes experimenten una recuperación
espontánea (bien en el grupo experimental bien en el control) lo que
alteraría notablemente los resultados.
Y puesto que no se pueden conseguir grupos homogéneos, el mejor
diseño para comprobar si una terapia es efectiva es el diseño de caso
único. Este diseño, al trabajar con un solo paciente evita controlar un
sinfín de variables influyentes, aunque, por el lado contrario, al utilizar
un solo sujeto surge necesariamente el interrogante de ¿a quién se utili-
za de control?, esto es, ¿con quién comparamos los progresos que pue-
da tener el paciente? La respuesta es que en el diseño de caso único cada
paciente hace de control de sí mismo. Lo que en este caso se compara
no es la ejecución de un paciente que recibe tratamiento con la de otro
que no lo recibe, sino que lo que se compara son los resultados del
paciente antes de recibir tratamiento con los resultados que obtiene des-
pués del tratamiento. Otra posibilidad, más en uso, es la de comparar
los resultados de la conducta tratada con los de otras conductas que no
recibieron tratamiento.
Dentro del diseño de caso único o diseño N=1 hay varias formas dife-
rentes de controlar las variables, lo que da lugar a varios tipos diferen-
tes de diseños. El más simple de todos es aquél en el que se realiza una
evaluación inicial de la conducta que se va a tratar, se aplica el trata-
miento y una vez finalizado éste se realiza una nueva evaluación que se
compara con la primera para comprobar si el tratamiento fue efectivo.
Pero este diseño es poco riguroso metodológicamente, porque no con-
trola si el paciente se encuentra inmerso en un proceso de recuperación
espontánea. Esto es, podría ocurrir que efectivamente hubiese diferen-
cias entre la primera y segunda evaluación, pero que éstas se hubiesen
producido aunque no se hubiese llevado a cabo ningún tratamiento. De
ahí, que los diseños de caso único más rigurosos comienzan con una
fase en la que se registra la conducta del paciente sin llevar a cabo nin-
gún tipo de intervención. Esta fase se denomina línea base (se suele
representar mediante la letra A) y si comprende un número suficiente-
mente amplio de sesiones permite conocer si existe estabilidad en la
conducta del paciente. Una vez que se conoce la evolución de la con-
ducta sin intervención, se inicia el programa de tratamiento (que se sue-
le representar con la letra B y si son varios, las letras C, D, etc.). En fun-
ción del número de tratamientos y del orden en que se introducen hay
varios tipos de diseños experimentales N=1.
Diseño AB. Es el más simple de todos, se comienza con un período de
recogida de datos sin llevar a cabo ninguna intervención y después se
introduce el tratamiento. Una vez finalizado se compara la ejecución que
ahora tiene el paciente con la que tenía durante la línea base. (Fig. 23).
Este diseño supone una ventaja sobre los que no tienen línea base,
pero aun así no es capaz de detectar la aparición de una recuperación
espontánea si ésta se produce durante la aplicación del tratamiento. No
es probable pues si la línea base era estable es difícil que se produzca de
repente esa recuperación, pero no es imposible.
Diseño ABA. Es igual que el anterior, sólo que al final se vuelve de
nuevo a la línea base con el fin de comprobar si la mejoría era conse-
cuencia del tratamiento, en cuyo caso al volver a la línea base tiene que
desaparecer la mejoría, o se producía independientemente del trata-
miento, en cuyo caso la mejoría continúa. Supone, por lo tanto, un
mayor control que el anterior. (Fig. 24).
Diseño AB
Fig. 23. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un

diseño AB (A indica el período de línea base y B el de tratamiento).
Diseño ABA
A B A

diseño ABA.
Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseño no está exento de
problemas. Uno que puede surgir. es que la mejoría del tratamiento con-
tinúe después que éste se ha retirado. A veces sucede así porque el tra-
tamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente continúa apli-
cando después de retirado éste. Otras veces los efectos perduran porque
el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese
momento continúa el proceso por si sólo. En estos casos, también nos
quedamos sin saber si la recuperación que experimenta el paciente des-
pués de retirado el tratamiento se debe a la intervención o es producto
de la recuperación espontánea. Obviamente, desde el punto de vista del
paciente la situación es perfecta, pero metodológicamente queda abier-
ta una incógnita.
Diseño de tratamiento múltiple. Si en vez de un tratamiento se quie-
ren poner a prueba dos o más tratamientos distintos, un procedimien-
to que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se
comienza por la línea base, después se introduce el primer tratamiento.
Nueva línea base y nuevo tratamiento. Y así sucesivamente con cuantos
tratamientos se desee: AB A C AD A .... De esta manera,
se puede comprobar cuál es el tratamiento más efectivo (Fig. 25).
Diseño de trataminento múltiple
A B A C A

diseño de tratamiento múltiple.
Diseño de línea base múltiple. Con este diseño se observan varias

conductas, pero sólo se trata una de ellas. Antes de comenzar el trata-
miento se hace una medición de algunas de las actividades que el
paciente tiene deficitarias y se selecciona una de ellas (o varias) para el
tratamiento y se dejan otras sin tratar que servirán de control. Si la acti-
vidad tratada mejora respecto a las otras cabe pensar que el tratamien-
to ha sido eficaz. Este diseño controla muy bien la recuperación espon-
tánea ya que si sólo se produce mejoría en la conducta tratada
difícilmente se puede achacar a otro factor que no sea el programa de
rehabilitación (Fig. 26).
Además de conductas, este diseño también permite comparar la eje-
cución del paciente con items de una misma actividad que fueron trata-
dos e items que no recibieron tratamiento. Así por ejemplo, si el pacien-
te tiene problemas para denominar dibujos se pueden tomar dos grupos
de dibujos, el 1 que recibe tratamiento y el 2 que no lo recibe. Si des-
pués del tratamiento los resultados del paciente con el grupo 2 son cla-
ramente superiores a los del grupo 1 no habría duda de que el trata-
miento ha sido positivo. Un problema que se podría plantear es que la
mejoría se produjese en ambos grupos de items, ya que en este caso no
Diseño de línea base múltiple
Tratamiento
Control 1
Control 2
Control 3

diseño de línea base múltiple.
sabríamos si tuvo lugar una generalización de la lista de los items tra-

tados a los no tratados o una recuperación espontánea. Para evitarlos
se pueden hacer mediciones de otras conductas que no reciben trata-
miento y que pueden así servir de doble control.
Diseño de tratamientos alternativos. Este diseño se utiliza cuando son
varias las conductas que requieren tratamiento. En vez de aplicar todos
los tratamientos a la vez, se van alternando y mediante comparación de
los progresos en cada conducta se pueden conocer los efectos de cada
tratamiento. Por ejemplo, se aplica el programa X a una actividad defi-
citaria, mientras la otra actividad se deja en descanso y luego se aplica
la terapia Y a la segunda actividad y se suspende la terapia X. En el
caso de que las terapias fuesen efectivas se tendrían que ver mejoras en
cada actividad en las fases en que estuviesen recibiendo tratamiento y
estancamiento cuando éste se suspendiese. Por supuesto este procedi-
miento se puede intercambiar tantas veces como se quiera o sea necesa-
rio. Si además añadimos una línea base previa al tratamiento, el diseño
no puede ser más fiable. Así por ejemplo, si en un paciente determina-
do encontramos dos actividades deficitarias (por ejemplo dificultades
para leer palabras poco frecuentes y dificultades para denominar dibu-
jos), podemos aplicar un programa de rehabilitación de la lectura y la
denominación se toma corno control. A continuación se aplica el pro-

grama de denominación y es el de lectura el que se suspende. En el
siguiente gráfico se representa la evolución de nuestra paciente R.S. en
las tareas de denominación y asociación semántica a medida que se
introducía uno u otro de los tratamientos (Fig. 27).
Diseño de tratamientos alternativos
denominación
, a. semántica
A Tratamiento B Tratamiento C
Fig. 27. Representación gráfica de la evolución de la paciente R.S. cuando se le

aplicó un diseño de tratamientos alternativos.
El primer registro corresponde a la primera evaluación, el segundo a

una evaluación realizada un mes más tarde sin que recibiese ningún tipo
de tratamiento (constituye por lo tanto la línea base). El tercer registro
corresponde a la evaluación realizada al final del tratamiento de deno-
minación y el último es el realizado al final del tratamiento destinado a
recuperar el sistema semántico.
Hemos ilustrado todos los diseños con gráficas en las que se puede
ver claramente una mejoría por efecto del tratamiento. No cabe duda
de que las gráficas son sumamente aconsejables porque permiten com-
probar a simple vista la evolución del paciente y en consecuencia, si la
terapia es efectiva o no. Pero, a no ser que sea muy evidente, no debe-
mos quedarnos con una valoración puramente intuitiva de los resulta-
dos, sino que para asegurarnos de que los cambios en la conducta del
paciente producidos por la terapia son significativos tenemos que reali-
zar un análisis estadístico entre las diferentes condiciones puestas a
prueba. En la medida en que se pueda, se debe utilizar el análisis de
varianza o la "t" de Student, aunque la mayoría de las veces los datos
no reúnen los requisitos necesarios y es preciso acudir a las pruebas no
paramétricas que no requieren una distribución normal de los datos. De
todas formas, no hay mayor problema porque existen pruebas no para-
métricas para todas las situaciones (Siegel, 1956). Por ejemplo, se pue-
de utilizar la chi cuadrado cuando se trata sólo de una muestra, la T de
Wilcoxon cuando se trata de dos muestras relacionadas, la U de Mann-
Whitney cuando se trata de dos muestras independientes, el análisis de
varianza por rangos de Friedman cuando se trata de varias muestras
relacionadas, la de Kruskal-Walis cuando se trata de varias muestras
independientes, etc (en Arnau, 1995 se puede encontrar información
más completa sobre esta cuestión).
Vemos pues, que el diseño de caso único puede ser una metodología
útil y rigurosa cuando se controlan ciertas variables y se utilizan dise-
ños adecuados. El único inconveniente que tiene es la dificultad para
generalizar los resultados a partir de un solo paciente (Caramazza,
1986). Lo que se puede hacer para solucionar este problema, en el caso
de que comprobemos sin lugar a dudas que esa terapia es efectiva, es
intentar comprobar si funciona con otros pacientes con características
similares. Bien es cierto que, como decíamos antes, el hecho de que fun-
cione con un paciente no quiere decir que sea generalizable a todos los
demás, aunque si que es probable que con los ajustes pertinentes y las
prudencias ya descritas, pueda servir a otros pacientes que sufran el
mismo, o parecido trastorno.
Probablemente algunos terapeútas pueden pensar que estos diseños
son más propios de la investigación que de la práctica clínica diaria.
Pero realmente, si no llevamos un registro de los avances de nuestros
pacientes, si no establecemos los controles necesarios y no analizamos
de una manera objetiva los resultados, difícilmente sabremos si lo que
estamos haciendo sirve para algo o estamos perdiendo nuestro tiempo
y el de nuestros pacientes.
5.4. Efectos de generalización

Los diseños anteriores trataban de controlar las diferentes variables que
influyen en los resultados del paciente para poder concluir que las mejo-
rías son debidas exclusivamente a los tratamientos. Especialmente, hay
que asegurarse de que se han controlado todas las variables cuando se
produce una mejoría general en vez de específica ya que en estos casos
cabe la posibilidad de que los resultados sean fruto de la recuperación
espontánea o del efecto motivacional que supone prestarle atención al
paciente, más que a nuestra actuación específica.
Un efecto difícil de controlar incluso por medio de los rigurosos dise-
ños que presentamos en el apartado anterior es el efecto de generaliza-
ción, esto es, que los beneficios de la terapia alcancen a otras activida-
des relacionadas con las que se están tratando. Esto es, puede suceder
que se aplique un programa de rehabilitación para la actividad A y que
el paciente mejore también en la actividad B, en cuyo caso, nos queda
la duda de si ha sido la terapia que alcanzó a otras actividades o se tra-
ta de una recuperación espontánea. En estos casos, los modelos de pro-
cesamiento lingüístico son los que tienen que dar la respuesta, ya que
los efectos de generalización sólo se tienen que producir entre las tare-
as en las que haya una estrecha relación de dependencia y eso se puede
deducir del modelo. Ciertamente, a partir del modelo se puede predecir
en qué casos se tendría que producir generalización y en cuáles es impo-
sible que esto suceda. Para empezar, los efectos de generalización depen-
den del tipo de proceso que se rehabilite. Si se rehabilita un almacén
mediante reenseñanza de cada una de sus representaciones (por ejemplo
el léxico auditivo aprendiendo de nuevo cada palabra), los efectos del
tratamiento se limitarán a las representaciones que han sido tratadas o
como mucho a las más relacionadas. En cambio, si se rehabilita una
operación, por ejemplo la asignación de papeles temáticos en las ora-
ciones que no se ajustan al orden canónico S-V-O, los efectos alcanza-
rán a todos los estímulos ya que una vez recuperado, ese mecanismo se
podrá aplicar a todas las oraciones, sean pasivas, de objeto focalizado,
de relativo de objeto, etc., aunque algunas de ellas no hayan sido ense-
ñadas.
Con los modelos delante podremos también entender por qué algu-
nos estudios encuentran efectos de generalización y otros no, a pesar de
tratar conductas aparentemente similares. O interpretar cuál de dos
estudios tiene razón cuando, a pesar de aplicar el mismo programa uno
encuentra efectos de generalización y otro no. Algunas investigaciones,
utilizando una terapia de facilitación para la anomia encontraron que
los efectos alcanzaban a los items no tratados, incluso pertenecientes a
otras categorías semánticas. Otros estudios en cambio sólo encontraron
efectos beneficiosos en los items pertenecientes a la categoría tratada o
como mucho de otras categorías relacionadas. Estas discrepancias, que
la mayor parte de las veces se deben a fallos en el control de las varia-
bles (también puede deberse a una mejoría general del paciente que no
ha sido controlada), tienen que ser explicables a partir de los modelos
desde los que se parte para el diagnóstico y el tratamiento de los pacien-
tes. Concretamente, en este caso de la rehabilitación de la anomia las
predicciones son las siguientes. Si partimos de que cada concepto se
halla relacionado a una determinada forma fonológica (por ejemplo el
concepto de "mamífero roedor de unos dos centímetros de largo, de
pelaje gris..." se halla conectado a la representación fonológica /ratón!)
y que nuestro paciente ha perdido o tiene debilitadas esas conexiones,
una posible terapia (y ya profundizaremos en esta cuestión más adelan-
te) sería la de tratar de fortalecer una a una esas conexiones mediante
la asociación significado-forma fonológica. Pero este tratamiento puede
ser efectivo (y de hecho lo es) con los items tratados, aunque no pode-
mos esperar beneficios en otros items que no hayan sido enseñados y
máxime si no mantienen ninguna relación con los que recibieron trata-
miento. Ahora bien, si se trata de un problema de anomia por causas
semánticas, la rehabilitación de las representaciones semánticas llevará
consigo, no sólo la rehabilitación de las palabras tratadas, sino también
de todas las palabras que comparten rasgos semánticos con las palabras
tratadas. Por ejemplo, si un paciente no es capaz de denominar las pala-
bras "ratón" y "conejo" porque no tiene disponible un rasgo semánti-
co determinado (por ejemplo "roedor"), al tratar la palabra "ratón" y
restaurar el rasgo dañado, se producirá una mejoría, no sólo en la pala-
bra "ratón" sino también en la palabra "conejo", y en la palabra "ardi-
lla" y en la de todos los animales que comparten este rasgo. En este pro-
grama de tratamiento es esperable un efecto de generalización no sólo
a los items tratados, sino también a otros items relacionados semánti-
camente.
En definitiva, lo que se pretende mostrar es que si partimos de un
modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos
que intervienen en el lenguaje, no sólo podremos decidir qué trata-
miento es el más adecuado para cada paciente, sino que incluso podre-
mos predecir qué efectos va a tener ese tratamiento, si habrá generali-
zación y el alcance que tendrá esa generalización (Miceli, Amitrano,
Capasso y Caramazza, 1996).
5.5. Tipos de rehabilitación

Hemos dicho que el objetivo principal de la Neuropsicología Cognitiva
es determinar qué proceso o procesos tiene dañados el paciente para
dirigir específicamente la rehabilitación hacia esos procesos. Y también
decíamos que no sólo es importante conocer cuáles son los procesos
dañados, sino también cuál es la naturaleza y alcance de la lesión. En
función de estas dos características, clase de proceso dañado y natura-
leza de la lesión, se optará por un tipo determinado de rehabilitación.
Por una parte dependerá de si la lesión ha destruido determinado alma-
cén de representaciones o si solamente ha debilitado las conexiones que
existen entre los almacenes y por ello el paciente no consigue acceder a
las representaciones. Por otra parte, dependerá del alcance de la lesión,
ya que el tratamiento será distinto dependiendo de si ha dañado todo el
almacén o mecanismo o sólo parcialmente. En base a estos factores se
habla de cuatro tipos generales de rehabilitaciones:
1.- Facilitación. Cuando se programa una terapia de facilitación, el
objetivo que se persigue es conseguir allanar el camino del paciente
hacia la información a la que no puede acceder. Consiste, por lo tanto,
en la utilización de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.)
que permitan al paciente recuperar la información que tiene almacena-
da pero que no consigue activar. Los programas que más adelante des-
cribiremos de Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton
(1985) para la recuperación de la anomia mediante la ayuda de claves
y de Helm-Estabrooks (1981) para la recuperación de las estructuras
sintácticas son de facilitación.
2.- Reaprendizaje, o también llamado restablecimiento, consiste en
volver a enseñar las habilidades perdidas. Si un paciente no consigue
leer, porque a causa de la lesión ya no dispone de las reglas de conver-
sión grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendrá como objeti-
vo enseñárselas de nuevo, bien directamente, bien mediante algún tipo
de ayudas. Byng (1988, Byng y Coltheart, 1986) utilizó un programa de
reaprendizaje para enseñar a leer a un paciente disléxico.
3.- Reorganización (o substitución). Este tipo de terapia también se
aplica cuando se ha perdido la información, pero, debido a la gravedad
de la lesión, el paciente no es capaz de aprender esa información por los
medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimien-
tos diferentes, generalmente haciendo uso de los procesos intactos. De
esta manera, aunque el resultado final pueda ser el mismo que en el rea-
prendizaje, los pasos seguidos y/o los procesos implicados son distintos.
Esta técnica deriva de la conocida reorganización funcional de Luria
(1970),. aunque difiere en que la terapia de Luria estaba dirigida a la
reorganización cerebral y ésta a la reorganización de los procesos cog-
nitivos (que en definitiva vendrá a ser lo mismo, ya que una reorgani-
zación cerebral supondrá una reorganización cognitiva y viceversa). Por
ejemplo, hay pacientes que, como consecuencia de una destrucción
masiva del hemisferio izquierdo, tienen totalmente abolida la capacidad
lingüística y, sin embargo, pueden seguir entonando canciones, ya que
el hemisferio derecho del cerebro es dominante para las aptitudes musi-
cales. Pues bien, la terapia de entonación melódica trata de aprovechar
esta capacidad para procesar la música haciendo que el paciente pro-
nuncie en contextos lingüísticos las palabras que es capaz de pronunciar
en las canciones. También en algunos casos de rehabilitación de los dis-
léxicos y disgráficos se ha aprovechado una de las rutas de lectura o
escritura que permanecía intacta para reenseñar la que estaba dañada.
Los programas de Hatfield (1982, 1983), Bruce y Howard (1987) y De
Partz (1986), que aparecen más adelante son de este tipo.
4.- Adaptación (o compensación). Cuando el paciente está tan inca-
pacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, sólo nos
queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le
permita comunicarse. Por ejemplo, a los pacientes que sufren una sor-
dera verbal pura incapacitante se les puede enseñar a usar la lectura
labial, la palabra complementada o cualquiera de los métodos utiliza-
dos por la comunidad sorda para percibir el habla. Igualmente, a los
pacientes que tienen totalmente destruido el sistema lingüístico y no hay
posibilidad alguna de recuperárselo se les puede enseñar a comunicarse
mediante un sistema de símbolos, por ejemplo, el sistema BLISS.
Descritos los diferentes tipos de rehabilitación, la pregunta que sin
duda surge es ¿cómo sabemos cuándo se debe utilizar cada uno de
ellos? Esto es, ¿cómo podemos saber si a un paciente concreto le con-
viene más un tratamiento de facilitación, de reaprendizaje o de reorga-
nización? Tal como ya hemos dicho, el tipo de tratamiento viene deter-
minado por la clase de trastorno que sufre el paciente. Por una parte,
depende de si se trata de un problema de destrucción de las representa-
ciones lingúísticas o se trata sólo de un problema de acceso a esas repre-
sentaciones. Por otra parte, depende de la gravedad de la lesión. Como
regla general, si la alteración no es m'uy grave, se puede aconsejar inten-
tar comenzar con un tratamiento del primer tipo y si no funciona se
pasa a los del segundo tipo y así sucesivamente ya que están ordenados
de menor a mayor gravedad. Así, ante problemas menores se debe
intentar la facilitación. Si ésta no funciona (o sabemos de antemano que
la lesión ha destruido las representaciones lingüísticas), se pasaría al
reaprendizaje y si ésta tampoco funciona se pasaría a la reorganización.
La adaptación se deja exclusivamente para los casos extremos en los
que no funcionan los anteriores. Esto suele suceder cuando hay una
lesión muy masiva y además hay ciertos factores como la edad, el nivel
sociocultural, etc., que desaconsejan otro tipo de terapia.
Estos serían, expresados en -forma de algoritmo, los pasos a seguir:
—Si el paciente tiene un problema para recuperar la información,
pero no ha perdido esa información, esto es, se trata de un problema de
acceso, porque la lesión ha disminuido el nivel de activación de las
conexiones entre algunos de los componentes del sistema lingüístico,
pero esa información continúa disponible, se utilizará un programa de
facilitación.
—Si ha perdido la información, pero puede aprenderla de nuevo por-
que es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizará el rea-
prendizaje.
— Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos nor-

males se buscará otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es,
se intentará una reorganización.
—Si todos los procedimientos anteriores fracasan se deben sustituir la
habilidad perdida por otra que le permita comunicarse y en este caso,
la única opción posible puede ser una adaptación.
Vemos pues, que una cuestión importante para poder decidir qué tipo
de tratamiento es el más adecuado es comprobar si los déficit que pre-
senta el paciente se deben a una pérdida de información o a un déficit
para acceder a esa información. La cuestión ahora es ¿cómo podemos
saber si es un problema de acceso o un problema de pérdida de informa-
ción? Afortunadamente, disponemos de una serie de claves que nos per-
miten dar respuesta a esa cuestión. Estas son algunas de las principales:
1.- Un indicador importante es la constancia. Si ante un mismo estí-
mulo, unas veces responde mal y otras veces responde bien, claramente
es que no ha perdido la información sobre ese estímulo, sino que en
determinados momentos no puede acceder a él. Si por ejemplo, entien-
de unas veces el significado de cierta palabra y otras veces no lo entien-
de es porque ese significado aún está disponible en su memoria, aunque
no siempre está accesible.
2.- Los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la res-
puesta correcta es otro criterio de gran utilidad. Cuando la respuesta de
un paciente es similar a la forma correcta o incluso hace varios -intentos
y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estímulo, es pro-
bable que la representación aún esté en su memoria, pero no consiga
acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningún
parecido con el estímulo o cuando produce perseveraciones de otros
estímulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa informa-
ción.
3.- El efecto que el tiempo de presentación tiene sobre la ejecución del
paciente también permite diferenciar ambos tipos de trastornos. Cuan-
do hay un problema de acceso, el dejarle más tiempo al paciente para
que conteste mejora su ejecución. En cambio, cuando se trata de un
problema de destrucción de las representaciones, el incrementar el tiem-
po permitido para la respuesta no produce ninguna mejoría (Shallice,
1987)
4.- Otro buen indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto
es, si el uso de claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de la
información requerida, por muchas claves que le proporcionemos no la
va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le va a per-
mitir acceder a esa información, es porque aún estaba disponible. A
determinados pacientes anómicos el proporcionarles los primeros fone-
mas de la palabra les permite recuperar esa palabra. Obviamente es por-
que esa palabra aun está en su memoria. En cambio, los enfermos de
Alzheimer en estado avanzado, no responden ante ayudas de este tipo
porque han perdido la información.
5.- Un quinto indicador, similar al anterior es. el efecto del "priming".
Esto es, el efecto de facilitación que se produce ante un determinado
estímulo por haber presentado previamente otro relacionado (la palabra
"gato" se reconoce más rápidamente cuando se acaba de ver o escuchar
la palabra "perro"). Cuando se trata de un problema de acceso el pri-
ming mejora notablemente los resultados. Cuando hay pérdida de infor-
mación el priming no tiene ningún efecto. (Shallice, 1987).
Un trabajo reciente de Milberg, Blumstein, Katz, Gershberg y Brown
(1995) nos muestra lo efectivo que puede ser el priming para investigar
si los pacientes sufren o no pérdida de información y si aún pueden rea-
lizar las tareas de forma automática o tienen que hacerlas con esfuerzo
de manera voluntaria. Estos autores comprobaron que los afásicos de
Wernicke, que no podían realizar tareas de juicios de relación semánti-
ca (por ejemplo, decir si "perro-gato" están relacionados), sin embargo,
mostraban efectos de facilitación semántica en tareas de decisión léxica
similares a las que se producían en sujetos normales (mayor rapidez
para decidir que "gato" es una palabra cuando va precedida de
"perro"). Por el contrario, los afásicos de Broca, que hacían bien los jui-
cios de relación semántica, tenían efectos de facilitación semántica
menores, no sólo que los sujetos normales, sino incluso que los Wer-
nicke. Vemos pues, que los pacientes con afasia de Wernicke no pare-
cen tener una pérdida de las representaciones semánticas, como se había
postulado (Goodglass y Baker, 1976), sino más bien un problema de
acceso. Por el contrario los sujetos con afasia de Broca, aunque pueden
acceder a los significados, tal como muestran las pruebas directas, no lo
consiguen hacer de una manera rápida y automática.
5.6. Programas específicos para la rehabilitación de cada

tipo de trastorno
a
Expuestas ya las cuestiones generales sobre la rehabilitación desde la

neuropsicología cognitiva, vamos a pasar a exponer algunas sugerencias
y/o programas concretos destinados a rehabilitar los trastornos que se
producen por la lesión de cada uno de los módulos que componen el
sistema de procesamiento lingüístico. Obviamente, se trata de activida-
des generales que pueden servir de orientación, aunque será en último
término el terapeuta el que decida cuáles han de ser las actividades más
adecuadas para su paciente en función de sus características particula-
res, como la edad, nivel cultural, motivación, etc. y, sobre todo, en fun-
ción de cuál sea su hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de
terapia que debería resultar más efectiN;a.
Cualquiera que sea el programa que se aplique, conviene, no obstan-
te, observar ciertos principios generales que facilitan la rehabilitación.
Son los siguientes:
1) Tratar siempre de establecer una jerarquía de los objetivos a conse-
guir para ir de lo más fácil a lo más difícil y de manera muy escalonada.
Si enfrentamos al paciente a tareas que no va a ser capaz de realizar, pue-
de sentirse frustrado. En cambio, el comenzar por tareas asequibles sobre
las que pueda ir avanzando le va a resultar muy motivante. En este pun-
to, conviene recordar que no se puede partir de una jerarquía estandari-
zada utilizable en todos los casos, ya que las jerarquías no sirven por
igual para todos los pacientes (Howard y Hatfield, 1987). Muchas veces
las jerarquías han fallado, no porque el procedimiento no fuese el correc-
to, sino porque se utilizaron categorías construidas para un síndrome de
forma genérica y ya hemos visto las diferencias que puede haber entre los
pacientes englobados dentro de un mismo síndrome. Es necesario, por lo
tanto, obtener una línea base de cada paciente con la mayor información
posible de los déficit que se van a tratar.
2) Un segundo principio a tener en cuenta es el de tratar de facilitar
al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas,
signos, etc.) que le faciliten la tarea, tanto si se trata de una terapia de
facilitación como si busca el aprendizaje y memorización de la infor-
mación. Aunque se debe pr9curar que esas ayudas sean adecuadas a la
edad y cultura de la persona que recibe el tratamiento, pues muchas
veces, por comodidad y disposición, se utilizan materiales tomados de
los libros de los niños que resultan muy infantiles y disgustan a los
pacientes, ya que no debemos olvidar que aunque hayan perdido parte
del lenguaje, su inteligencia puede permanecer intacta.
3) Un tercer principio es el de tratar de consolidar lo aprendido, no
importa cuántas sesiones sean necesarias. Tanto en los casos en los que se
intenta crear respuestas nuevas, porque ha perdido las que tenía, como en
los casos en los que lo único que se pretende es incrementar las que ya
tiene, es importante no dejar la actividad hasta que esté consolidada.
4) Un cuarto principio relacionado con el anterior es centrar los pro-
gramas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso en gru-
pos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales (por ejemplo,
poner a un disgráfico superficial a escribir sin más) o cada día con nue-
vos items (dictarle cada día una lista de palabras), es difícil que conso-
lide el aprendizaje. Por el contrario lo recomendable es coger un grupo
de palabras y trabajarlas intensamente hasta que las escriba sin error.
Después se pasa a un nuevo grupo de palabras que se trabajan de mane-
ra intensa y así sucesivamente.
Estos cuatro principios son más fáciles de aplicar actualmente con la
ayuda de los nuevos instrumentos técnicos, fundamentalmente el orde-
nado; como veremos al final de este capítulo.
El orden que vamos a seguir ahora para exponer los programas con-
cretos de rehabilitación es el mismo que hemos seguido en los capítulos
anteriores, comenzando por la comprensión oral y terminando por el
nivel de procesamiento de oraciones.

comprensión oral
Antes de preparar un programa de percepción oral es importante averi-

guar si el paciente conserva las habilidades lectoras, ya que el lenguaje
escrito puede ser una buena ayuda para recuperar el lenguaje oral. Así,
la percepción de fonemas es más fácil cuando el paciente se ayudó de la
presencia de letras, o la discriminación y/o reconocimiento de palabras
es más fácil cuando puede utilizar palabras escritas.
Sordera verbal pura. Los ejercicios destinados a recuperar este déficit
tienen como principal objetivo conseguir que el paciente consiga discri-
minar los fonemas, tanto cuando se presentan aisladamente como cuan-
do forman parte de las palabras.
Siguiendo con el principio de jerarquía señalado anteriormente, se
puede comenzar con sonidos aislados bien articulados y pronunciados
frente al paciente para que pueda ayudarse de la lectura labial. En los
casos más graves se puede hacer uso, incluso, de la palabra comple-
mentada, tal como ocurre con lol sordos. Pero en cualquiera de los
casos, se debe comenzar por los sonidos más visibles (bilabiales, labio-
dentales, .etc.) y dejar para el final los más ocultos (guturales, nasales,
etc.). De la misma manera, cuando se utilizan pares de fonemas para
que el paciente intente discriminarlos, se debe comenzar por pares bas-
tante distintos desde el punto de vista fonético, por ejemplo, pares que
se diferencien en tres rasgos distintivos (voz, punto y modo de articula-
ción) y a medida que hace bien la discriminación pásar a pares que se
diferencien en dos rasgos y finalmente en un sólo rasgo. Es importante
darle siempre el feedback inmediato de su ejecución, si lo hace bien
como refuerzo y si lo hace mal para que lo intente de nuevo, aunque en
este último caso, tratando de reducir la dificultad (articulando más des-
pacio, mostrando los labios, etc.).
A medida que el paciente va identificando los fonemas podemos
pasar a combinarlos en palabras cortas pronunciadas con mucha clari-
dad y muy despacio. Especialmente despacio, ya que el enlentecimiento
simplifica la localización de las claves acústicas al expander temporal-
mente la señal, tal como afirman Gow y Caplan (1996). En consecuen-
cia, la palabra "sol" se le diría: "ssss 0000 1111".
Finalmente se van eliminando las claves de ayuda externa de una for-
ma gradual y se le va hablando a un ritmo cada vez más normal. Al
mismo tiempo es aconsejable hablar con los familiares y amigos para
que sigan esas mismas pautas cuando hablan con el paciente.
Con un procedimiento similar a este que acabamos de describir
Morris Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996) trataron a un paciente
que sufría afasia global y tenía graves dificultades para percibir y dis-
criminar sonidos verbales. En sólo 12 sesiones (2 sesiones semanales
durante 6 semanas), el paciente mejoró considerablemente su capacidad
de discriminación de fonemas y de repetición de palabras.
Sordera para la forma de la palabra. Contrariamente al trastorno
anterior, los pacientes con sordera para la forma de la palabra no tie-
nen dificultades para discriminar fonemas, sino para asociar grupos de
fonemas con la palabra que les corresponde. En consecuencia, más que
trabajar los sonidos aislados, el objetivo ahora es establecer la conexión
entre los sonidos y las palabras. Para. ello podemos ayudarnos de dibu-
jos que representen esas palabras o de la propia palabra escrita, si el
paciente conserva la destreza lectora. En este sentido, un ejercicio muy
útil es el de nombrarle una palabra para que señale, de entre un grupo,
el dibujo o forma escrita que corresponde a esa palabra.
Otro ejercicio apropiado es el de presentar un dibujo y nombrarle
claramente la palabra que .le corresponde, para después analizar en
detalle esa palabra separando cada uno de los fonemas que la compo-
nen. Después de repetírsela varias veces y de que él la repita otras
tantas, pronunciarle otras palabras parecidas que sólo se diferencien en
uno de los sonidos para que vea como palabras muy parecidas tienen
significados muy diferentes. Por ejemplo presentarle el dibujo de un
"sol" y después de pronunciarle varias veces la palabra "sol" pronun-
ciársela junto a otras similares como "gol", "col", "sal", "son", etc.,
para que indique cuál es la que se corresponde con el dibujo. Se puede
comenzar por palabras que se diferencien sólo en el sonido inicial (sol,
gol, col), después pasar a palabras que se diferencien en el sonido inter-
medio (sil, sal, sol) y por último en sonido final (son, sol, sor).
Si conserva la escritura, tenemos que aprovechar esta habilidad mos-
trándole la palabra escrita al mismo tiempo que se le pronuncia esa
palabra, para que las asocie y pueda él mismo leerla en voz alta.
Sordera para el significado de las palabras. Las actividades a realizar
con estos pacientes son similares a las del apartado anterior, pero si el
objetivo anterior era desarrollar la forma fonológica de las palabras,
con estos pacientes el objetivo es establecer la conexión entre esa forma
fonológica y su significado. En consecuencia, también es recomendable
la tarea de pronunciarles palabras para que las asocien con dibujos, si

bien, en el caso anterior la atención se centraba en la forma verbal y
ahora se centra en la asociación de la forma verbal con el dibujo. Se le
pronuncian claramente las palabras al mismo tiempo que se le van pre-
sentando los dibujos que corresponden a esas palabras, con objeto de
establecer el vínculo asociativo entre la palabra y su significado.
También, aprovechando que estos pacientes no suelen tener proble-
mas para leer, otra actividad interesante es la de presentarle palabras
escritas para que las lea comprensivamente y al mismo tiempo las lea en
voz alta varias veces, con el objeto de que grabe su forma oral. Las tar-
jetas de algunos juegos educativos en las que aparece un dibujo y la
palabra escrita debajo (como las que aparecen en la figura 28) es un
buen material para que él mismo, en su casa, lea la palabra en voz alta
y así pueda escucharla mientras ve el dibujo (Fig. 28).
Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, útiles para la rehabili-
tación de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.
Agnosia fonológica. En estos paciente la lesión se sitúa en el mecanismo

de conversión acústico en fonológico. Para este trastorno los ejercicios de
rehabilitación más adecuados son los que están basados en la repetición.
Conviene comenzar por la repetición de los fonemas simples y fáciles de
pronunciar (bilabiales, labiodentales, etc.) hasta terminar con los más ocul-
tos (velares, palatales, etc.). Después pasar a combinaciones de dos fonemas
(CV, VC) de tres fonemas (CVC, CCV) e ir aumentando sucesivamente la
longitud y la complejidad de los estímulos a medida que vaya avanzando.
También es un buen método el utilizar palabras que el paciente pue-
da repetir sin dificultad para cambiarle uno de los fonemas y así con-
vertirla en una pseudopalabra. Por ejemplo, si repite bien la palabra
"camisa", después de varias repeticiones hacerle ver en que se transfor-
maría esa palabra al cambiarle un fonema por otro, por ejemplo el
fonema "m" por el fonema "t" y pedirle que repita el resultado "cati-
sa". O partir de palabras que puede repetir y tomar sílabas de una y
otra para formar pseudopalabras. Si repite bien "risa" y "hoja" se le
pueden entrenar a segmentar las sílabas y con la primera y la última de
cada palabra formar una nueva: "rija"
Disfasia profunda. Los pacientes con disfasia profunda tienen dañadas
las dos rutas, la de conversión acústico en fonológico y la ruta léxico
semántica. Por lo tanto, los ejercicios que se deben utilizar con estos
pacientes son los mismos que ya hemos señalado arriba, esto es, los de
repetición para la rehabilitación de la ruta fonológica y los de empareja-
miento palabra-dibujo para.la semántica haciendo hincapié en la forma
fonológica si la alteración se sitúa en el léxico auditivo o en la asociación
forma fonológica-significado si lo que tiene dañado es la conexión entre
el léxico auditivo y el sistema semántico. Si lo que tienen dañado es el
sistema semántico, también habría que realizar las actividades indicadas
para la recuperación de este almacén y que a continuación se exponen.
Agnosia semántica o afasia semántica. El tratamiento del sistema
semántico es más problemático debido a que no se conoce bien su orga-
nización y funcionamiento y esto es esencial a la hora de diseñar los pro-
gramas de tratamiento. Tal como expusimos en el capítulo segundo, exis-
ten diferentes modelos sobre el sistema semántico (modelo de redes vs
modelo de rasgos) y los datos no han permitido aun discernir cuál es el
correcto, aunque, como ya hemos dicho, las predicciones son práctica-
mente las mismas. No obstante, hay algunos datos que han sido contras-
tados empíricamente y que pueden servir de base a la hora de iniciar un
programa de rehabilitación. Uno de estos datos que no ofrece duda es que
el sistema semántico está organizado por categorías, ya que en los casos
de daño parcial de este almacén, los pacientes tienen dificultades con
algunas categorías particulares mientras que otras las mantienen intactas.
Otro dato también corroborado tanto experimentalmente con sujetos nor-
males como con los pacientes con agnosia semántica, es que el acceso a los
conceptos se hace comenzando por los aspectos más generales para terminar
en los más particulares. De hecho los pacientes cuya lesión no es muy severa
suelen conservar los rasgos más genéricos de los conceptos, aunque no consi-
guen recuperar los más específicos. Tal como hemos descrito, al hablar de este
trastorno en el capítulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indica-
mos cuando los distractores están poco relacionados con ese objeto (por
ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "águi-
la", un "tiburón" y una "rana"), pero cuando los distractores están muy rela-
cionados son incapaces de seleccionar el estímulo que se le indica (por ejem-
plo, seleccionar un "tigre" entre un "león", una "pantera" y un "lobo").
Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semántico fueron
los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para
la elaboración de un programa de rehabilitación con resultados muy satis-
factorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categorías
semánticas frente a otras que no recibían tratamiento y que servían de con-
trol. Concretamente, las categorías que recibieron tratamiento fueron tres:
medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hipótesis era que,
puesto que el sistema semántico se organiza por categorías, en las catego-
rías en las que se realizase el tratamiento habría mejoría, no sólo en los
items tratados, sino que todos se beneficiarían, ya que todos comparten
alguno de los rasgos. En cambio, no debería producirse ningún tipo de
mejora en los items de las categorías que no recibiesen tratamiento.
Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a
lo específico, el tratamiento comenzaba por enseñar al paciente los ras-
gos genéricos compartidos por todos los miembros de la categoría para
pasar luego a los detalles específicos de cada elemento. Para cada ítem
se presentaba su dibujo, así como su nombre en forma oral y escrita,
para qué los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente reali-
zaba ejercicios en casa de señalar en un diccionario infantil de dibujos
los objetos que se le iban indicando.
Una vez que se terminaba de trabajar una categoría determinada, se le pasa-
ba una tarea consistente de darle una definición de un determinado objeto (si
no entendía la definición la acompañaban de gestos y mímica) y el paciente
tenía que seleccionar entre varios distractores cuál era el ítem que correspon-
día a la definición. Por ejemplo, se le decía: "Pertenece a la categoría medios
de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por
tierra" y se le presentaban los items: "avión", "barco" y "autobús". A medi-
da que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez más espe-
cíficas y los distractores más relacionados semánticamente con el correcto. Por
ejemplo, la definición era ahora "Pertenece a la categoría medios de transpor-
te y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lle-
va muchos pasajeros" y los items: "avión", "barco", "autobús" y "coche".
Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejoría impor-
tante y estable de los items tratados. Además, tal como esperaban Berh-
mann y Byng, hubo mejoría dentro de la categoría, pero no en otras
categorías, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la
categoría que no fueron tratados pero no hubo mejoría en los estímu-
los de las categorías que no recibieron tratamiento
Un problema de esta terapia es que está pensada para items concre-
tos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibu-
jos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitación. Pero,
¿qué ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad",
"esperanza", etc., difíciles de representar mediante dibujos y que son
justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores proble-
mas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitación con-
sistente en explicar estos conceptos mediante la construcción de redes
semánticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el
paciente había perdido, le tratábamos de explicar su significado y de
relacionarlo con otros conceptos, mediante la construcción de redes
conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente
gráfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29).
policía normal ilegal libertad prisión

t t t t
multa normalidad legal inocente culpable
4 t t \ ,4
prohibición.* norma .41-- legislación sentencia
1
t /
ordenar legislar justicia --ir-injusto
1
\ /
ministros LEY
fiscal
\ \
presidente■—gobierno.4— decreto juicio Ir juez
abogado
'Ill
senado f parlamento tribunal—s. jurado
lk '/'
senadores diputados audiencia ir- juzgado
Fig. 29. Red semántica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la
palabra "ley".
Cuando el problema de estos pacientes se limita a unas categorías

determinadas, los programas son mucho más específicos, pues lógica-
mente se concentran en las categorías dañadas. Sartori, Miozzo y Job
(1994) llevaron a cabo un programa de tratamiento con dos pacientes con
déficit específico para la categoría seres vivos. El objetivo que se plantea-
ban era restablecer el conocimiento de esos estímulos. Desgraciadamente
el programa no produjo efectos significativos, aunque los autores lo acha-
caron a los problemas de amnesia anterógrada que sufrían los pacientes.
En cualquier caso nos parece que se trata de tareas interesante (utilizaron
varias diferentes) y, por lo tanto, las describimos brevemente:
1.- Categorización: Los pacientes tenían que clasificar dibujos y pala-
bras en varias categorías amplias (animales, frutas, objetos, etc.). El
terapeuta decía el nombre de la categoría (por ejemplo animales) y los
pacientes tenían que elegir entre un conjunto de dibujos los que perte-
necían a esa categoría. Después tenían que clasificar esos elementos de
la categoría grande en otras más específicas (ej. mamíferos, aves y
peces). Con cada respuesta el terapeuta les proporcionaba un refuerzo
(positivo o negativo) inmediato.
2.- Descripción verbal: Los pacientes tenían que definir el concepto
que les indicaba el terapeuta. Además se les animaba a recuperar el
mayor número posible de atributos semánticos y perceptivos.
3.- Denominación a partir de definiciones: El terapeuta leía defini-
ciones de objetos y los pacientes teñían que tratar de decir de qué obje-
to se trataba.
4.- Emparejamiento palabra dibujo: Los pacientes tenían que señalar
entre un grupo de 10 a 15 dibujos colocados sobre la mesa el que le
nombraba el terapeuta.

producción oral
Probablemente los trastornos de anomia constituyan la conducta lin-
güística sobre la que más se ha trabajado y sobre lá que más programas
de rehabilitación se han realizado, debido a que la anomia aparece, en
mayor o menor grado, en todas las formas de afasia. En general, los
procedimientos que se han venido utilizando han sido la repetición,
consistente en decirle al paciente la palabra que no consigue emitir para
que la repita una y otra vez, y también la ayuda a la elicitación de la
palabra mediante la presentación de claves fonológicas (por ejemplo, el
primer fonema o sílaba de la palabra), para que el paciente la comple-
te. Pero ambas técnicas tienen una duración muy breve ya que ayudan
a elicitar la palabra pero al poco tiempo la olvidan de nuevo (Ellis, Kay
y Franklin, 1992). Y obviamente, el objetivo tiene que ser conseguir
efectos a largo plazo. Cohn (1970) muestra mediante un diálogo entre
un terapeuta y un paciente anómico lo rápido que puede desaparecer el
efecto de la repetición (pág. 131 de Valle, Cuetos, Igoa y Del Viso,
1990). El terapeuta muestra al paciente una pluma para que la nombre
y éste no consigue recordar la palabra
Paciente: "Sí eso es, bueno, no es un lápiz aunque en cierto modo sí

es una especie de lápiz"
Médico: "Es una pluma. A ver que tal dice 'pluma"
Paciente: "Pluma. Ya sé que no lo digo bien".
Médico: "Vuelva a decirlo"
Paciente: "Pluma"
Médico: "Otra vez"
Paciente: "Pluma"
Médico: "Una vez más"
Paciente: "Pluma"
Médico: "Y ahora, ¿cómo se llama este objeto?"
Paciente: "Bueno, es una especie de lápiz".
En cuanto al uso de claves, el hecho de que haya facilitación tampo-

co asegura que se produzca una recuperación duradera. Patterson,
Purell y Morton (1983) comprobaron que los beneficios de las claves
fonémicas no duraban más, allá de los treinta minutos; ciertamente
mejor que los de la repetición que no pasaban de los cinco minutos,
pero claramente también inefectivos, pues de lo que se trata es de con-
seguir efectos a largo plazo. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lis-
le y Morton (1985) distinguen entre lo que son efectos de ayuda a la el--
citación de la palabra y lo que son efectos duraderos de una terapia
real. Estos autores distinguen tres paradigmas diferentes en la rehabili-
tación de la anomia:
—de inducción
—de facilitación
—de terapia.
Por inducción se refieren a la aplicación de una técnica simple y pun-
tual de ayuda al paciente en el momento en que trata de recuperar la
palabra. El sonido inicial de la palabra, la primera sílaba, alguna otra
palabra relacionada, etc., pueden ser las claves que produzcan la induc-
ción de la palabra que el paciente trata de recuperar. Los efectos de la
inducción finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada. La faci-
litación se refiere a una ayuda cuyos efectos se producen un tiempo des-
pués de aplicada la técnica. Este tiempo puede durar unos minutos
unas horas o varios días desde que se aplica la técnica. La terapia trata
de producir efectos mucho más duraderos e incluso que los efectos se
generalicen a otros estímulos. En la terapia puede intervenir una sola
técnica o pueden combinarse varias.
Según Howard y cols. (1985) estos tres paradigmas mantienen entre
sí una relación jerárquica en el sentido de que la inducción es paso pre-
vio a la facilitación y ésta de la terapia. En consecuencia, una técnica de
facilitación sólo será buena cuando es capaz de producir inducción pues
si no consigue producir inducción difícilmente conseguirá la facilitación.
De la misma manera, una técnica de terapia será buena cuando produ-
ce facilitación. Si una técnica no es capaz de conseguir facilitación difí-
cilmente servirá como terapia. Aunque por supuesto, el hecho de que
produzca inducción no quiere decir que vaya a haber facilitación, del
mismo modo que el hecho de que se produzca facilitación no quiere
decir que necesariamente sea eficaz como terapia, ya que los efectos de
facilitación pueden tener una duración demasiado débil. Por ejemplo, la
presentación de una clave fonológica es una buena técnica de inducción
y de facilitación, sin embargo, sus efectos son tan breves que como tera-
pia no se considera efectiva. Es necesario combinarla con otras técnicas
como más adelante veremos.
De todas .formas, estos efectos de la facilitación se muestran en algu-
nos pacientes pero no en otros. Algo que, por otra parte, no nos debe
sorprender demasiado, ya que, de acuerdo con lo que hemos dicho, son
varios los procesos que intervienen 'en la producción oral y que pueden
ser dañados, lo que implica que las terapias tienen que ser diferentes en
cada caso. Veamos cuáles son las actividades más apropiadas para cada
trastorno específico.
Anomia semántica. Los pacientes con anomia semántica no sólo tie-
nen problemas en la recuperación léxica, sino también tienen dificulta-
des semánticas. En consecuencia, la terapia no debe de dirigirse única-
mente a trabajar la forma verbal, sino que simultáneamente tiene que
actuar sobre el significado. En este sentido la terapia más efectiva es la
de emparejamiento palabra-dibujo seguida de la repetición por parte del
paciente de la palabra para que consolide lo aprendido. Ahora bien, si
no entiende el significado gibe tiene que denominar habrá que trabajar
con él ese significado antes que hacerle repetir la palabra que para él
puede estar vacía de contenido. En este caso se pueden utilizar las tare-
as recomendadas para la agnosia semántica en el apartado anterior.
Cuando las dificultades de denominación sólo afectan a determinadas
palabras habrá que averiguar cuáles son esas categorías con el fin de
preparar los programas específicos.
Anomia a nivel de conexión sistema semántico-léxico fonológico.
Cuando existe un problema en la conexión del sistema semántico con el
léxico fonológico los programas más efectivos son los de facilitación,
pero asociando al mismo tiempo la palabra con su significado. Lo ideal
es, por tanto, combinar tareas que produzcan efectos de inducción y faci-
litación y se mantengan en el tiempo. Y en este sentido, la más efectiva
es la de proporcionar al paciente algún tipo de clave de inducción, por
ejemplo, un fonema para ayudarle a activar la palabra y a continuación
asociar esa palabra con su significado mediante un dibujo, una frase,
etc., para que el efecto sea duradero. Pues lo que se mantiene es la cone-
xión significado-sonido, de ahí que el sonido sólo (por ejemplo, en la
repetición) no tenga efectos, ni tampoco el significado sólo (por ejemplo,
la categorización de dibujos) es efectivo. En definitiva, y de acuerdo con
lo que acabamos de decir, el procedimiento ideal podría consistir en pre-
sentarle una fotografía o dibujo de un objeto para que lo nombre y cuan-
do no lo consiga decirle el primer fonema o incluso la primera sílaba.
Una vez que recupere la palabra pedirle que la repita varias veces y que
señale, entre varios que se le presentan, el dibujo que le corresponde.
Finalmente, presentarle de nuevo el dibujo para que lo nombre. Howard,
Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) presentaban cuatro
dibujos y le pedían al paciente que señálase uno de ellos. A continuación
le volvían a presentar ese mismo dibujo para que ahora lo nombrase el
paciente. Los efectos duraban días e incluso semanas. Otros investigado-
res pedían a los pacientes que realizasen un juicio de función sobre la
palabra a enseñar, por ejemplo "ase pueden comer las manzanas?" y a
continuación le presentaban el dibujo de una manzana para que lo nom-
brase. En general, estas técnicas son muy efectivas.
Normalmente, las dificultades para recuperar la forma fonológica son
mayores con las palabras menos frecuentes, ya que son las que tienen un
umbral más alto y por ello un acceso más difícil. No obstante, el núme-
ro de palabras que cada paciente puede utilizar es algo variable, ya que
depende de la gravedad de la lesión y también de su vocabulario pre-
mórbido, pero eso es algo que tenemos que averiguar en el diagnóstico.
Anomia léxica. Si el problema de denominación se produce porque el
paciente ha perdido las representaciones léxicas, la facilitación no sirve
y tenemos que acudir a un reaprendizaje. En este caso, el objetivo de
la rehabilitación es tratar de conseguir que el paciente adquiera de nue-
vo el mayor número posible de palabras que le permitan poder comu-
nicarse. En este sentido, es importante comenzar por las más frecuen-
tes, puesto que le serán más útiles (téngase en cuenta que las cien
palabras más frecuentes ocupan el 60% del lenguaje normalmente utili-
zado y las mil más frecuentes el 85%, según datos de Alameda y Cue-
tos 1995). También se debe comenzar por las palabras pertenecientes a
campos semánticos del entorno del paciente, por ejemplo, elementos de
una granja si el paciente es granjero, o del ámbito de la mar si vive en
un pueblo pesquero.
178 Rehabilitación de los Trastornos Afiísicos
Las tareas más efectivas son, de nuevo, las de asociación concepto-
forma fonológica, para que sea realmente un aprendizaje significativo y
no una mera repetición mecánica. Pero si en la anomia semántica había
que trabajar principalmente sobre el significado, ahora en lo que hay
que insistir es en la forma fonológica. En este sentido, un ejercicio útil
puede ser el presentarle un dibujo y decirle el nombre. Inmediatamente
después que lo nombre el propio paciente. A continuación trabajar ese
nombre descomponiéndolo en sus fonemas, escribiéndolo varias veces,
etc. y siempre con el dibujo presente para que el nombre vaya asociado
al significado.
Anomia a nivel de fonemas. Cuando un paciente tiene dificultades a
nivel de fonemas, esto es, comete errores de sustitución, omisión, inter-
cambio, etc. de fonemas, es preciso averiguar si esa dificultad es más
acusada con ciertos fonemas o se produce indistintamente con todos. Si
es específica de ciertos fonemas, claramente hay que preparar ejercicios
dirigidos a la rehabilitación de esos fonemas concretos. Cuando el tras-
torno es general y afecta a la mayor parte de los fonemas, conviene hacer
tareas en las que tenga que pronunciarlos, bien de manera aislada, bien
dentro de palabras, tales como repetición, lectura, denominación, etc. Se
puede empezar por palabras cortas y sencillas y avanzar hacia palabras
cada vez más largas y de difícil pronunciación ("empedrado", "trastos",
etc.), hasta terminar con los trabalenguas (ej. "tres tristes tigres"), Si el
paciente conserva la lectura, los grafemas serán una ayuda extraordina-
ria para la pronunciación y memorización de los fonemas.
Trastornos de memoria operativa. Los tratamientos destinados a
recuperar la capacidad de la memoria operativa suelen ser frustrantes,
ya que es una capacidad difícil de mejorar. De hecho, no está claro que
la memoria operativa se pueda rehabilitar mediante la intervención clí-
nica (Berndt y Mitchum, 1994). Por esta razón, las terapias que se apli-
can a estos pacientes suelen ser de adaptación en el sentido de que más
que incrementar la capacidad del almacén, de lo que se trata es de pro-
porcionarles estrategias que les permitan aprovechar la poca capacidad
de que aún disponen.
Por ello, el objetivo que se -persigue con estos paCientes, no es tanto
restaurar el funcionamiento del retén fonémico, como compensar ese
déficit mediante procedimientos alternativos. Por ejemplo, si no es
capaz de repetir palabras largas porque se le olvidan antes de que pue-
da terminar de decirlas, se le puede enseñar a separar esas palabras en
segmentos más pequeños que sí pueda retener. Muchas de las palabras
largas en realidad son palabras compuestas (ej. "termó-metro", "firma-
mento") por lo que se pueden partir fácilmente. Otras, aunque no son
compuestas, se pueden dividir con relativa facilidad en segmentos más
o menos significativos (ej. "venci-miento", "disi- mulo"). Si el paciente
Rehabilitación de los Trastornos Atásicos 1 79
consigue aplicar esta estrategia podrá convertir todas las palabras lar-
gas que le resultan tan difíciles en palabras cortas que están a su alcan-
ce.
Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las activida-
des destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor
parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por
ello, sólo indicaremos algunas sugerencias generales (para una informa-
ción más precisa se puede consultar Perelló, Guixá, Leal y Vendrell,
1979, Peña y Pérez, 1990).
Una recomendación importante es aprovecharse de los residuos que
conserva el paciente. Es bastante común que estos pacientes no sean
capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de mane-
ra consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emi-
ten relatos automatizados, por ejemplo, en una canción, en una poesía,
en series como los días de la semana, los primeros números, etc. En
estos casos es muy útil el trabajar las palabras a partir de esas series
automatizadas.
Otra recomendación es comenzar por los fonemas más fáciles de arti-
cular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes
las que tienen el punto de articulación externo antes que las que lo tie-
nen interno ya que las primeras son más fáciles de mostrar al paciente,
Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con
sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que están formadas por dos
sílabas iguales: pepe, coco, bebe... Después cambiar la vocal de una c1(
las sílabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa.
besa...

lectura
En lectura (y también en escritura) es importante conocer el nivel que el
paciente tenía en esta habilidad antes de la lesión, con el fin de asegu-
rarnos de que todos los problemas son consecuencia de la lesión y no
de dificultades premórbidas. Las preguntas al paciente y a sus familia.
res sobre el nivel escolar alcanzado y sobre sus hábitos lectores nos pue-
de proporcionar la información necesaria.
También es importante comprobar si tiene algún trastorno visual cor
objeto de utilizar materiales y procedimientos que atenúen el problema
por ejemplo, letras de tamaño grande si tiene problemas perceptivos o
presentación de los estímulos en el campo visual derecho si tiene una
negligencia en el campo visual izquierdo.
Alexia pura o dislexia letra a letra. El principal problema de la ale
xia pura es la lentitud y esfuerzo que el paciente manifiesta para leer,
por lo que el objetivo principal de la terapia es aumentar su velocidad
lectora. Uno de los métodos más comúnmente utilizado hasta hace poco
con estos pacientes era el de relectura oral múltiple (multiple oral re-
reading), desarrollado por Moyer (1979), y que consiste en pedirle al
paciente que lea el mismo párrafo una y otra vez para que vaya adqui-
riendo rapidez. Después de haber trabajado ese texto, normalmente
durante una semana, se le presenta un nuevo texto y se repite el proce-
dimiento.
Este método de relectura parece ser efectivo, ya que los pacientes sue-
len aumentar su velocidad lectora, aunque curiosamente sólo cuando se
trata de textos. No incrementan, en cambio, su velocidad de lectura
cuando se les presentan palabras aisladas, lo que indica que, más que
mejorar la capacidad perceptiva, lo que hace este método es desarrollar
estrategias de nivel superior, esto es, los pacientes aprenden a hacer un
mayor uso del contexto para reconocer las palabras, más que a recono-
cer las palabras en sí.
Actualmente se dispone de otros métodos que parecen ser más efecti-
vos porque están basados en un mejor conocimiento del déficit. Para
empezar, puesto que hay dos interpretaciones de la causa de este tras-
torno, uno que sitúa el déficit a nivel de identificación de las letras y
otro a nivel de la conexión entre las representaciones de las letras y las
representaciones de las palabras, se han propuesto dos tipos de trata-
mientos diferentes.
Wilson (1987) centró el tratamiento en la identificación de las letras,
y el programa que elaboró consistía en ejercicios de discriminación
visual de las letras y nuevo aprendizaje de la relación grafema-fonema.
Parece que con este método los pacientes conseguían mejorar en la iden-
tificación de las letras, aunque, según dice el propio Wilson, terminaban
convirtiéndose en disléxicos superficiales. También Berhmann y McLe-
od (1995) basaron su tratamiento en la mejora de la identificación de
las letras, aunque en un aspecto bastante diferente a los anteriores.
Según estos autores, el problema de los aléxicos purgs es que tienen que
ir identificando una letra tras otra y al tener que invertir tanto tiempo
en cada letra la dificultad se va acumulando. De hecho, es conocido el
fuerte efecto que la posición de las letras tiene en la ejecución de estos
pacientes, en el sentido de que a medida que avanzan por la palabra su
ejecución va siendo cada vez más deficitaria. Este cambio es tan dra-
mático que estos pacientes comienzan teniendo un 80% de respuestas
correctas en la primera letra y pasan a tener sólo el 20% en la última
(Kay y Hanley, 1991). Basados en este hecho, el objetivo que Berhmann
y McLeod (1995) se plantearon era que los pacientes consiguiesen pro-
cesar todas las letras en paralelo. Para ello prepararon un programa en
el que presentaban palabras en el ordenador durante una exposición
muy breve y una paciente aléxica pura tenía que identificar la primera
y última letras. En un principio, utilizaban palabras cortas y ajustaban
el tiempo de exposición hasta que la paciente conseguía realizar bien la
tarea. Después, con ese mismo tiempo de exposición comenzaban a pre-
sentar palabras cada vez más largas (hasta un máximo de siete letras).
A medida que la paciente realizaba bien la tarea se reducía el tiempo de
exposición y se comenzaba de nuevo con las palabras cortas. Este pro-
grama tuvo claros beneficios en la ejecución de la paciente, ya que
mejoró considerablemente su habilidad para identificar la letra final de
las palabras. Sin embargo, su lectura no mejoró, de hecho, no desapa-
reció el efecto longitud de las palabras, pues su lectura de palabras no
cambió a un procesamiento de las letras en paralelo como pretendían
Berhmann y McLeod, sino que siguió siendo serial.
El tratamiento diseñado por González-Rothi y Moss (1989) por el
contrario, estaba basado en el supuesto de que el déficit se situaba en la
transmisión de la información de las letras a las palabras. Su trata-
miento iba, por ello, destinado a mejorar la rapidez y precisión de esa
conexión. Con este objetivo, presentaban durante una exposición breve
en el taquistoscopio una serie de letras y a continuación el paciente
tenía que realizar una tarea que exigía agrupar esas letras en una pala-
bra (por ejemplo, una tarea de decisión léxica o una tarea de categori-
zación semántica sobre esa serie de letras). A medida que el paciente
mejoraba, se le iba reduciendo el tiempo de exposición de la serie de
letras para obligarle a procesar cada vez con mayor rapidez.
Dislexia fonológica. La etiqueta de dislexia fonológica se aplica a los
pacientes que tienen dañada la ruta fonológica. Pero hemos dicho que
la ruta fonológica se compone de tres estadios y, por ló tanto, que se
distinguen tres tipos distintos de dislexias fonológicas. El primero de
ellos es el de segmentación de la palabra en sus grafemas componentes
para poder luego aplicar las reglas de conversión grafema a fonema. La
segmentación grafémica está estrechamente relacionada con la segmen-
tación fonológica y los trastornos suelen alcanzar a ambas conjunta-
mente. Esta relación es bien conocida en el área de aprendizaje de la
lectura ya que los niños con problemas para segmentar las palabras en
fonemas (o lo que se ha denominado ausencia de conciencia fonológi-
ca) suelen tener dificultades para aprender a leer. Por otra parte, la lec-
tura y la conciencia fonológica se desarrollan conjuntamente puesto
que a medida que mejora una de estas habilidades, mejora también la
otra.
De todas formas, de cara a la rehabilitación, ambos tipos de segmen-
taciones se pueden trabajar por separado. Conviene comenzar con ejer-
cicios puros de segmentación de fonemas. Todos los juegos de rimas,
quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente
vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonológica. Ejercicios del tipo
de decirle una palabra (por ejemplo "salón"), para que diga otra que
rima con ella (ejemplo "balón"), de señalar entre varias palabras la que
suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o
ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente.
Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados,
si bien es cierto que la mayoría están pensados para niños.
A continuación es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pue-
den representar mediante signos gráficos. Berndt y Mitchum (1994) usa-
ban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo,
los fonemas /s//i//U podrían ser representados mediante un objeto rojo,
otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era
conseguir que el paciente colocase los objetos en función de los sonidos
que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los soni-
dos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondría colocar los objetos en el orden:
amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo
/s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul,
rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle
los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir
los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/).
Y ya en la última parte del programa se pasaría a la realización de
tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los fonemas.
Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plástico que permi-
ten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combi-
nando letras. Así, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una
letra, en "claro" añadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra,
en "carolina" añadiendo varias, etc.
El segundo estadio, el de aplicación de las reglas de conversión gra-
fema a fonema, es en el que más dificultades suelen tener los pacientes
(y también los niños que están aprendiendo a leer), debido a que la rela-
ción entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay nin-
guna información en las letras que indique cómo deben ser pronuncia-
das. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque así se ha decidido
arbitrariamente, pero no porque exista algún rasgo en esa letra que lle-
ve a pronunciarla así. Por esta razón a los pacientes les puede resultar
enormemente difícil memorizar esa relación y obliga muchas veces a los
terapeutas a tener que buscar algún modo de facilitar el aprendizaje,
por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cier-
to tipo de relación entre los grafemas y los fonemas.
En este sentido, De Partz (1986) consiguió que un paciente aprendie-
se de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra
que aun podía leer. Aprovechando su capacidad de lectura léxica, hizo
que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "alió", "b"
con "bebé", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el
paciente aprendía a asociar cada letra con su correspondiente palabra,
de manera que cuando se le presentaba la letra respondía con toda la
palabra. Después le enseñó a segmentar el primer fonema de la palabra
alargando exageradamente su emisión (por ejemplo para la palabra
"alío" decía "aaaaaaaaaalló"). A continuación le pedía que pronuncia-
se sólo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente,
sólo tenía que emitir ese sonido ante la presencia del grafema.
Esta técnica ha sido utilizada también con éxito en otras muchas oca-
siones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los
pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez
del primer fonema (para leer "ácido" puede decir "alío, carole....").
Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un método
de rehabilitación consistente en obtener la forma de la letra a partir de
una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido).
Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del
dibujo de una "montaña" la "b" de una "bota". De esta manera el
paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una
serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y también
el sonido: sssssssssserpiente —> s, del dibujo de una montaña se
extrae la "m" parecida visualmente y también el sonido: mmmmm-
montaña, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relación
de las letras con su pronunciación (en la figura se pueden ver algunos
de los dibujos utilizados) (Fig. 30).
Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversión grafema-
fonema, el último paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra.
Para reenseñar a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mit-
chum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su
paciente conseguía leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo
consonante-vocal. Le pedían al paciente que dijese los sonidos de cada
grafema, actividad que hacía totalmente bien y después que tratase de
juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesio-
nes utilizaban la misma vocal y únicamente cambiaban la consonante
(ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Después, otras seis sesiones utilizaban la
misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando
conseguía realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, poste-
riormente a la estructura VC y finalmente a las sílabas de dos conso-
nantes seguidas CCV, CCVC.
En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar
tomando la sílaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un
idioma muy silábico y las sílabas son más fáciles de ensamblar. De
hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con
1 84 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorización de las
reglas de conversión grafema-fonema.
problemas de ensamblaje utilizando la sílaba, a pesar de la complejidad

de la sílaba en inglés.
Uno de nuestros paciente que sufría una lesión en el mecanismo de
conversión grafema-fonema y en el de ensamblaje de los sonidos, lo
rehabilitamos mediante los procedimientos expuestos en los párrafos
anteriores. Primero, comenzamos por enseñarle los grafemas a través de
los dibujos y después a combinar cada grafema con cada una de las cin-
co vocales con objeto de formar las sílabas para realizar el ensamblaje
a partir de las sílabas
Dislexia superficial. Aunque en castellano este trastorno no es dema-
siado incapacitantes, porque la mayor parte de las palabras se pueden
leer por la ruta fonológica, también mostraremos algunos procedimien-
tos para rehabilitar la ruta léxica, ya que esta ruta permite una mayor
velocidad lectora y porque sin esta ruta no podemos distinguir las pala-
bras homófonas (hola vs ola) ni las palabras extrajeras de uso cada vez
más frecuente (Hollywood, Peugeot, disjockey, etc.).
Dentro de la dislexia superficial distinguíamos dos tipos diferentes
denominados de input y de output dependiendo de si el déficit se situa-
ba a nivel de léxico visual o de léxico fonológico. Los disléxicos super-
ficiales de input no son capaces de comprender los homófonos ni tam-
poco las palabras irregulares puesto que las regularizan y el resultado es
una no-palabra (ej. leen /ollibooz/ por Hollywood y lógicamente no
entienden el significado). La finalidad del tratamiento que se aplica a
estos pacientes es que consigan establecer una representación visual de
la palabra, así como su conexión con el significado. Por ello, el proce-
dimiento más usual es presentar la palabra escrita, junto con su pro-
nunciación y significado. Algo similar a lo que se hace cuando se ense-
ña a leer mediante el método global. Y, por supuesto, se pueden utilizar
claves y dibujos que faciliten la memorización, tales como presentar un
dibujo o tarjeta en la que aparece el nombre escrito debajo, para que el
paciente asocie el dibujo con la palabra y así, cuando posteriormente no
esté presente el dibujo sea capaz de decir la palabra sólo por la forma
escrita.
Byng y Coltheart (Byng, 1988, Byng y Coltheart, 1986, Coltheart y
Byng, 1989, Weekes y Coltheart, 1996) demostraron que éste era un
método eficaz para reenseñar a un disléxico superficial a leer las pala-
bras irregulares. Presentaban dibujos con la palabra escrita debajo y en
las primeras presentaciones eran los terapeutas quienes leían las pala-
bras. Posteriormente, le pedían al paciente que lo hiciese valiéndose de
los dibujos. Finalmente le tapaban los dibujos para que sólo pudiesen
hacer uso de las palabras.
Nosotros hemos utilizado con buenos resultados este procedimiento
para reenseñar las palabras homófonas a un paciente disléxico superfi-
cial. Utilizabamos pares de tarjetas, una para cada miembro del par de
homófonos (por ejemplo, un dibujo de dos personas saludándose con la
palabra "hola" debajo y una ola del mar con la palabra "ola"), para
que el paciente asociase cada forma gráfica con su significado (Fig. 31)
Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homófo-
nas.
En cambio, los disléxicos de output comprenden los homófonos y las

palabras irregulares, pero cuando las leen en voz alta las leen mal. Esta
segunda clase de pacientes tienen ádemás problemas de anomia y los items
que no pueden leer tampoco los pueden denominar. En la dislexia de out-
put el tratamiento es el mismo que se sigue con los pacientes anómicos, y
que ya hemos explicado, pues el proceso a recuperar es el mismo: el léxi-
co fonológico. De hecho, cuando se produce una mejoría, ésta se reflejará
simultáneamente en ambas actividades: denominación y lectura.
Dislexia profunda. Puesto que los disléxicos profundos tienen daña-
das las dos rutas de lectura, será necesario utilizár con ellos los proce-
dimientos utilizados tanto para la recuperación de los disléxicos super-
ficiales como para los disléxicos fonológicos. Lo que no está totalmente
claro es cuál de las dos rutas se debe comenzar antes a rehabilitar para
que el paciente consiga extraer alguna información de la palabra que le
evite muchos de los síntomas que conlleva la dislexia profunda. Tal
como hemos dicho en el capítulo tercero, la mayor parte de los disléxi-
cos profundos, con tratamiento o sin tratamiento, terminan convirtién-
dose en disléxicos fonológicos, puesto que desparecen sus errores
semánticos y sus dificultades con las palabras abstractas y funcionales y
su déficit queda reducido a una deficiente lectura de las pseudopalabras.
Sin embargo, no hay acuerdo respecto a cuál es la ruta que ha mejora-
do para que se produzca este cambio. Mientras que algunos consideran
que es la ruta léxico-semántica la que recupera (Klein, Behrmann y Doc-

tor, 1994), como demuestra el hecho de que mejore la lectura de las
palabras irregulares y desparezca el efecto de imaginabilidad, otros sos-
tienen que es la ruta fonológica, ya que el más mínimo conocimiento de
la pronunciación de la palabra es suficiente para impedir los errores
semánticos. En consecuencia, el considerar una u otra como prioritarias
determinará por cuál de ellas se debe comenzar el tratamiento. Nuestra
personal interpretación, en lo que se refiere al castellano, es que por su
transparencia y simplicidad de las reglas de conversión grafema en
fonema se debe comenzar por la ruta fonológica. Y para esta ruta es
muy útil el procedimiento de los dibujos de letras que hemos presenta-
do en el apartado de las dislexias fonológicas.
También es posible que se necesite algún programa adicional para el
resto de los síntomas que no están presentes ni en la dislexia fonológi-
ca ni en la superficial y que se pueden resistir a estos tratamientos. Así,
si tiene dañado el sistema semántico se emplearán las actividades reco-
mendadas para la agnosia semántica. Si tiene problemas con las pala-
bras morfológicamente compuestas, enseñar a leer la raíz de las pala-
bras y luego a combinarlas con las distintas terminaciones posibles (por
ejemplo, para las derivadas de "leche" comenzar por enseñar a leer la
palabra "leche" y después con las distintas terminaciones para formar
las palabras derivadas "lechera", "lechería", "lechero", etc.

escritura
Como en la lectura, es importante conocer la capacidad de escritura
premórbida de los pacientes, ya que de lo contrario no podemos saber
hasta qué punto son problemas producidos por la lesión o por su nivel
educativo. El disponer de algún escrito realizado antes del accidente nos
puede sacar de dudas.
También es importante saber si existen problemas de tipo motor que
puedan determinar su bajo (o nulo) rendimiento en la escritura, y si es
posible y aconsejable emprender un programa de rehabilitación en estas
circunstancias. En estos casos se pueden utilizar otras formas de escri-
tura alternativas en las que no tenga que realizar los movimientos finos
que exige la escritura a mano, como pueden ser el uso del teclado del
ordenador, las letras de plástico o incluso el deletreo oral.
Disgrafia fonológica. Los programas de rehabilitación destinados a
los disgráficos fonológicos son parecidos a los que se emplean con los
disléxicos fonológicos y que ya hemos comentado, puesto que en
ambos casos se trata de problemas con las pseudopalabras debido a
lesión en la ruta fonológica, aunque en un caso referente a la lectura y
en el otro a la escritura. Dentro de la escritura, distinguíamos dos esta-
dios en la ruta fonológica. El primer estadio es de segmentación de las
palabras en fonemas y la rehabilitación de este estadio se puede reali-
zar mediante las actividades de segmentación fonológica ya descritas,
tales como quitar o añadir, fonemas a una palabra, ejercicios de rima,
etc. El segundo estadio es el de conversión de fonemas en grafemas y
el reaprendizaje de estas reglas se consigue asociando cada grafema con
un dibujo que facilite la memorización (la "s" con la "serpiente", la
"b" con la "bota", etc.), tal como explicamos en el apartado dedicado
a la dislexia fonológica.. No obstante, no es el único procedimiento
posible.
Basándose en los conocimientos residuales que aún mantenía su
paciente, Carlomagno y Parlato (1989) emplearon un método de tipo
silábico, consistente en enseñar cada sílaba a partir de palabras que el
paciente era capaz de escribir y que contenían esa sílaba en primera
posición. Por ejemplo, la sílaba "fi" se podría enseñar a partir de la
palabra "fila" (en el caso de que el paciente pudiese escribir esa pala-
bra) o la sílaba "pu" a partir de la palabra "puño". El procedimiento
comenzaba por entrenar al paciente,a segmentar en sílabas la palabra
que no era capaz de escribir y después buscar palabras que comenzasen
por cada una de esas sílabas. La mayor parte de las palabras que utili-
zaban eran nombres de ciudades y pueblos italianos, aprovechando que
el paciente había sido empleado de ferrocarril y aún recordaba cómo se
escribían. Así, para enseñarle a escribir PAROLA empleaban las pala-
bras Palermo, Roma y Laura. Primero segmentaba la palabra en sus
sílabas pa/ro/la y después a escribir la primera sílaba de las palabras que
utilizaba como código para recordar las sílabas. Es, por lo tanto, una
técnica similar a la utilizada por De Part (1986) que hemos descrito en
el apartado de las dislexias, sólo que ahora mediante sílabas. El trata-
miento desarrollado por Carlomagno y Parlato constaba exactamente
de tres fases.. En la primera tomaron 30 sílabas con la estructura CV y
a medida que el paciente las iba aprendiendo le iba haciendo escribir
palabras con las que había tenido dificultades. En la segunda introdu-
jeron las 40 sílabas CV restantes (en italiano sólo hay 14 consonantes
pronunciables y 5 vocales, por lo tanto 70 sílabas CV) y ya comenza-
ron a hacerle escribir pseudopalabras. En la tercera fase emplearon síla-
bas con otras estructuras (CCV, CVC, CCVC, VC) y diptongos.
En muchas ocasiones, los pacientes que sufren disgrafia fonológica
también sufren dislexia fonológica al mismo tiempo. En estos casos, es
útil realizar ambos tratamientos conjuntamente, pues al fin y al cabo,
ambas actividades están íntimamente relacionadas. El procedimiento
empleado por Broom y Doctor (1995a) con un sujeto con problemas en
las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejem-
plo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el progra-
ma puede servir también para las adquiridas). Utilizaban letras de plás-
tico y los pasos que seguía con cada palabra eran los siguientes:
1.- El sujeto sugería palabras y las formaba con letras de plástico.
2.- Cuando formaba dos palabras que compartían algún grafema se
le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenían en
común y se le mostraban las letras que aparecían en ambas palabras. De
esta manera, se le hacía ver que el grafema siempre tenia el mismo soni-
do aunque formase parte de palabras distintas.
3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz
alta cada letra a medida que la iba escribiendo.
4.- Comprobaba que la palabra que había escrito era igual que la que
formaban las letras de plástico. A continuación la leía en voz alta.
Este procedimiento lo repetían con cada palabra y en su casa el
paciente escribía de nuevo las palabras que había aprendido durante la
sesión. Al comienzo de la sesión siguiente se revisaban las palabras ense-
ñadas en los días anteriores.
Disgrafia superficial. Los disgráficos superficiales, a diferencia de los
disléxicos superficiales no pasan desapercibidos en el español, debido a
sus errores ortográficos, ya que como hemos dicho la escritura no es
totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortográficos tenemos
que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las
reglas de ortografía (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que
comienzan por la sílaba "bur" o con "h" las que comienzan por la síla-
ba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortográfica
exacta de las palabras de ortografía arbitraria, esto es, las que no están
sujetas a reglas ortográficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota").
Para el reaprendizaje de las reglas ortográficas, se pueden seguir los
procedimientos que normalmente se emplean en el ámbito escolar, como
son la memorización de una regla e inmediata escritura de palabras
para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una
determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y
por supuesto, si el paciente conserva algún residuo aprovecharlo. Hat-
field (1982) enseñó algunas reglas basándose en palabras que el pacien-
te conseguía escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain"
que sí que escribía correctamente).
En cuanto a las palabras de ortografía arbitraria, el problema es dis-
tinto, ya que el paciente ha perdido la representación ortográfica de las
palabras que tenía en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tra-
tar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la
presentación de dibujos con la palabra escrita debajo para que el
paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una
buena técnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las
que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y
Sokol (1993), utilizaron un método de fijación de palabras que resultó
muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no
conseguía escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente
tenía que mirar detenidamente la palabra y después tratar de escribirla
de memoria. Si la escribía bien se pasaba a otra palabra. De lo contra-
rio, la tenía que estudiar de nuevo y volverla a escribir.
Pero el programa más original y eficaz en el tratamiento de la dis-
grafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der
Linden (1992). Estos autores también se basaron en la ayuda mnemo-
técnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que
además de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna
forma el grafema o grafemas conflictivos. Así, si el paciente escribe
"hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podría ser un
dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la for-
ma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos
podrían recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podría
recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguien-
te figura (Fig. 32).
Uno de los problemas de este método es que si el paciente escribe
muchas palabras de manera incorrecta habría que preparar muchos
dibujos. La solución que encontraron De Partz y cols. fue que después
de enseñarle unas cuantas palabrás con este procedimiento fuese el pro-
pio paciente quien originase imágenes para las palabras con las que
tenía dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo
con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseñadas por el
terapeuta como con las que había originado el paciente.
Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) más que un programa con-
creto, expusieron una serie de actividades que también pueden ser muy
útiles para la rehabilitación .de las disgrafias superficiales cuando por
alguna razón no se puede aplicar la terapia de dibujos.
— Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento,
se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con
otras que actúan como distractores para que señale la que se le pro-
nuncia. Después se retiran todas las palabras y se le pide que copie la
que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie
inmediatamente después de haberle retirado la que tenía delante. Des-
pués se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra
hasta que empieza a copiarla.
— Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan
las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada
para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un
Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortográfica de las palabras
irregulares.
perfil de la palabra para facilitarle la tarea y para que la memorice

mejor.
También se le pueden proporcionar algunas claves, al menos al prin-
cipio, como por ejemplo la letra inicial. A medida que vaya realizando
bien esta tarea, se le pueden ir eliminando las claves e incluso se van
añadiendo otras letras distractoras junto con las que forman la palabra,
para dificultarle un poco más la tarea. Finalmente, una vez que termina
de ordenar las letras, se le pide que escriba la palabra a mano. Si no
consigue escribirla, al menos que dibuje el perfil o las letras que recuer-
de, pues tal como ya hemos descrito, las recuperaciones léxicas no son
procesos de tipo todo o nada, sino que se puede recuperar parte de la
información y esa parte que recuerde, aunque sea pequeña, puede asi
quedar consolidada para ocasiones posteriores.
Otro tipo de palabras, con las que los disgráficos superficiales tienen
problemas, además de las irregulares, son los homófonos. Para la escri-
tura de homófonos Behrmann (1987) utilizó un procedimiento similar
al que ya hemos descrito para la lectura de homófonos. Presentaba cada
par de homófonos escritos sobre una tarjeta y acompañado de su dibu-
jo correspondiente. Por ejemplo, en castellano podrían ser la palabra
"hora" escrita debajo del dibujo de un reloj y la palabra "ora" debajo
del dibujo de un sacerdote rezando. Le mostraba al paciente el contras-
te entre las dos formas escritas y le destacaba las diferencias de signifi-
cado. Esta actividad la repetía varias veces, para que el paciente memo-
rizase las dos formas ortográficás y después le presentaba las tarjetas
separadas de las palabras para que las emparejase. Cuando ya hacía
bien esta tarea le pedía que escribiese las palabras correspondientes a
cada dibujo (Fig. 33).
Y tal como describíamos en la disgrafia fonológica, también en este
caso se pueden combinar los programas de lectura y escritura cuando el
paciente sufra disgrafia y dislexia superficial al mismo tiempo. Broom y
Doctor (1995b) construyeron un programa destinado a rehabilitar
ambos trastornos simultáneamente que comprende varios pasos:
1.- El terapeuta escribía sobre una hoja, con letra grande una de las
palabras con las que el sujeto tenía dificultades.
2.- El sujeto leía la palabra (con ayuda) y analizaba con el terapeuta
su significado.
3.- El sujeto escribía la palabra pronunciado al mismo tiempo cada
una de sus letras.
4.- El sujeto leía la palabra que acababa de escribir y comprobaba
que estaba bien escrita comparándola con la que había escrito el tera-
peuta.
5.- Repetía los pasos 3 y 4 dos veces más.
6.- A continuación, tenía que escribir de memoria la palabra y una
Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homófonas.
vez escrita, comprobar con el original si lo había hecho de forma

correcta. Si era así continuaba con el paso siguiente, en caso contrario
repetía toda la secuencia hasta conseguir escribirla bien.
7.- El sujeto decía verbalmente una oración con esa palabra y si la
oración era adecuada el terapeuta se la dictaba para que la escribie-
se.
8.- El terapeuta escribía la palabra en una tarjeta para que el sujeto
la pudiese estudiar en su casa y en sesiones posteriores, después comen-
zaba el proceso con una nueva palabra.
Disgrafia profunda. Puesto que los disgráficos profundos tienen pro-
blemas con ambas rutas habrá que combinar ambos tipos de trata-
mientos, tanto el destinado a recuperar las reglas de conversión fonema-
grafema, como el destinado a conseguir las representaciones
ortográficas de las palabras. Además, los disgráficos profundos tienen
algunos problemas adicionales como son las dificultades para escribir
las palabras funcionales o las palabras morfológicamente compuestas.
Hatfield (1983) observó que un paciente disgráfico profundo, cuando
intentaba escribir una palabra funcional (por ejemplo "in"), en su lugar
escribía una palabra de contenido que era ortográficamente similar
("inn"). En base a esta observación, Hatfield enseñó a ese paciente a
escribir las palabras funcionales utilizando las palabras de contenido
similares que era capaz de escribir ("in a partir de "inn", simplemente
quitándole una "n" le enseñaba "in"). Si quisiéramos aplicar este méto-
do en castellano con un paciente que no fuese capaz de escribir las pala-
bras funcionales "esa", "con", "ello"... podríamos utilizar las de con-
tenido "mesa", "concha", "sello" respectivamente, siempre que no
tuviese problemas para escribir estas palabras. En cuanto a las palabras
morfológicamente compuestas, hay que enseñarles a escribir la raíz y a
combinarlas con las distintas terminaciones.
Trastornos en el retén grafémico. Tal como ya hemos comentado al
hablar del retén fonémico, la memoria operativa, es difícil de rehabili-
tar y, por lo tanto, es preferible intentar dotar a los pacientes que sufren
déficit en este almacén de estrategias alternativas que le ayuden a apro-
vechar sus escasos recursos. Y una de las estrategias que puede resultar
más provechosa es la de pedirles que segmenten las palabras largas que
no pueden retener en otras más cortas que estén al alcance de sus posi-
bilidades.
Ferrand y Deloche (citado en De Partz, 1995) utilizaron esta estrate-
gia con un paciente que era incapaz de escribir al dictado palabras lar-
gas, porque antes de terminar de escribirlas ya se le habían olvidado. A
partir de este entrenamiento, cuando el paciente escuchaba una palabra
larga la segmentaba en dos para luego dictarse a si mismo las dos pala-
bras resultantes de la segmentación.
También De Partz (1995) desarrolló un programa de segmenta-
ción de palabras con un paciente con lesión en el retén grafémico,
aunque con algunas variantes ya que este paciente, además del défi-
cit de memoria, sufría trastornos de percepción auditiva. Por ello, en
vez de dictado de palabras la tarea que utilizaba era la de copia
retardada, y en vez de hacer la segmentación sobre la palabra oral,
le pedía que lo hiciese sobre la palabra escrita que tenía que copiar.
Por otra parte, en lugar de enseñarle directamente la estrategia de
segmentación, De Part dejaba que fuese el propio paciente quien la
descubriese. El programa que preparó consistía, en definitiva, en dos
listas de palabras emparejadas por frecuencia y longitud pero una de
las listas estaba formada por palabras que se podían descomponer
en segmentos léxicos (ej. "carcasse" donde "casse" es una palabra
francesa que significa "rotura" o "destrozo"). En la otra lista las
palabras no se podían descomponer (ej. "narcisse" donde "cisse es
una pseudopalabra en francés). De Partz escribió las palabras de
estas dos listas en tarjetas, una tarjeta para cada palabra, y se las
presentaba al paciente para que las copiase después de un intervalo
de 10 segundos. Al mismo tiempo le indicaba que se fijase en las
series de letras que componían las palabras, aunque sin hacer
referencia directa a los segmentos léxicos. Si el paciente fallaba al
escribir una palabra se la volvía a presentar hasta que conseguía
escribirla bien. Después de sólo cinco sesiones (aunque el paciente
también trabajaba en su casa) conseguía escribir bien el 80% de las
palabras utilizadas en el tratamiento. Pero lo más interesante, había
una diferencia significativa a favor de las palabras que se podían
descomponer frente a las que no se podían descomponer. Incluso, sin
haberle enseñado directamente la estrategia de descomponer las
palabras en segmentos léxicos, el paciente realizaba esta estrategia.
Es más, no sólo intentaba segmentar las palabras que se podían des-
componer, sino que incluso lo hacía con las palabras que no eran
compuestas utilizando distintos recursos como por ejemplo sus
conocimientos de otros idiomas. Así, la palabra "appendice" la des-
componía en "appen" y "dice", basánd'ose en que "appen" es una
palabra alemana (que significa "mono").
En definitiva, estos estudios parecen indicar claramente cómo los
pacientes pueden utilizar la estrategia de segmentar las palabras largas
en segmentos léxicos que sean asequibles a sus escasos recursos de
memoria operativa.
Trastornos a nivel motor

Si el déficit se produce a nivel de 'alógrafo, es preciso comprobar con
qué alógrafos concretos tiene dificultades el paciente para enseñárselos
de nuevo, explicándole las formas, indicándole los rasgos característi
cos, etc. Si conoce los alógrafos, pero no sabe en qué momento se deben
de utilizar, la tarea será entonces mostrarle la distinción entre mayúscu-
las y minúsculas, cursiva y script, etc. y enseñarle a continuación las
reglas de uso (mayúscula después de punto y con los nombres propios,
etc .)
Si el trastorno se debe a una apraxia que le ha destruido los pro-
gramas motores encargados de realizar los movimientos empleados
para escribir, tendrá que aprenderlos de nuevo mediante una serie
de actividades, como son el guiarle la mano en la caligrafía, repaso
de letras hechas a puntos, etc. En todos esos casos, conviene
comenzar por movimientos amplios (por ejemplo sobre una pizarra)
que exigen menos precisión, para ir reduciéndolos a movimientos
cada vez más finos (sobre un folio, un cuadrado, etc.) hasta que
consiga realizarlos en el espacio correspondiente de las hojas raya-
das. Cuando ya consiga dibujar las letras al tamaño normal tendrá
que repetir la secuencia motora hasta que vuelva a automatizar los
movimientos.
5.6.5. Programas de rehabilitación de los trastornos a

nivel de oración
Para la rehabilitación de la comprensión y producción de oraciones la
batería ELA aporta un material de gran valor. Las mil fotografías de
acciones de la vida cotidiana de que consta permiten crear todo tipo de
oraciones, tanto transitivas como intransitivas, reversibles como irre-
versibles, activas como pasivas, etc., bien para que el paciente trate de
comprenderlas, ayudándose de las fotografías, bien para que produzca
esas oraciones a partir de las fotografías.
Pero además del ELA, existen algunos programas concretos que han
demostrado ser eficaces y que a continuación describimos. Y tal como
hemos hecho hasta ahora, vamos a considerar separadamente cada uno
de los procesos que componen las actividades tanto de comprensión
como de producción.
Comprensión asintáctica. En la comprensión de oraciones hablába-
mos de tres estadios cada uno de los cuales puede sufrir alteración. Vea-
mos algunos de los programas que han resultado ser eficaces con cada
uno de ellos.
Segmentación. No suele haber muchos problemas en la tarea de seg-
mentar la oración en sus constituyentes, como demuestra el hecho de que
la mayor parte de los pacientes con comprensión asintáctica hacen bien la
tarea de juicios de gramaticalidad. Pero cuando un paciente falla en este
estadio, las propias oraciones utilizadas en los juicios de gramaticalidad
pueden servir para hacerle ver por qué esas oraciones son anómalas, que
palabras están mal situadas, dónde deben de ir colocados los determi-
nantes, cómo deben de concordar el sujeto verbo y predicado, etc.
Asignación temática del verbo. Tampoco en este estadio suelen tener
demasiadas dificultades los pacientes, ya que, en general, conocen bien
el significado de los verbos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). No obs-
tante, hay algunos verbos con significados relacionados, bien porque
son antónimos (dar-tomar, tirar-empujar) o porque son sinónimos
(tomar-coger, ver-mirar) con los que sí tienen verdaderos problemas. Es
por lo tanto conveniente hacer una exploración de los verbos con los
que el paciente puede tener dificultades (la tarea 55 del EPLA "Com-
prensión auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones"
tiene esa finalidad ya que se presentan 29 de estos verbos, aunque, por
supuesto, la lista se puede ampliar mucho más), para poder intentar
reenseñárselos. Para la rehabilitación se pueden utilizar estos mismos
dibujos del EPLA, las fotografías del ELA o preparar algún dibujo espe-
cífico si es necesario. Y en la medida de lo posible, hacerle ver al pacien-
te los papeles temáticos de cada verbo, esto es, qué verbos llevan obli-
gatoriamente un objeto directo, cuáles necesitan un sujeto animado, etc.
Asignación de los papeles temáticos. El tercer estadio, el de asigna-

ción de los papeles temáticos, es el que presenta las mayores dificulta-
des. Los pacientes con comprensión asintáctica (y los agramáticos) sue-
len fallar en la asignación de los papeles temáticos a los distintos
sintagmas de la oración. Especialmente cuando esos sintagmas pueden
hacer tanto de sujeto como de objeto, tal como ocurre en las oraciones
reversibles en las que el paciente no puede hacer uso de sus conoci-
mientos semánticos.
Justamente por ser el más importante de los procesos, o al menos
dónde se produce el mayor número de problemas, han sido varios los
programas que se han diseñado para su rehabilitación. Todos ellos tie-
nen como finalidad el hacer ver a los pacientes cómo las claves sintác-
ticas (orden de las palabras, terminación de los verbos, palabras fun-
cionales, etc.) permiten descubrir los papeles temáticos. Los más
conocidos son el de Byng (Byng y Coltheart, 1986, Byng, 1988) el de
Jones (1986) y el de Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994)
que brevemente describiremos.
El programa ideado por Byng intenta enseñar los papeles de agente y
objeto de la oración mediante dibujos esquemáticos que representan el
mensaje expresado por la oración y también con la ayuda de colores
que faciliten la identificación de los diferentes sintagmas nominales que
la componen. Por ejemplo, la oración "la caja está dentro del círculo"
se presenta mediante un dibujo de una caja sobre la que aparece el
número 1 dentro de un círculo sobre el que se encuentre el número 2.
De esta manera el paciente podrá deducir que es la caja la que está den-
tro ya que el dibujo que lleva el número 1 siempre hace de sujeto y el
que tiene el número 2 de objeto. Otra posibilidad es escribir o subrayar
en rojo la palabra que hace de sujeto y en azul la que hace de predica-
do con la consigna de que la palabra subrayada de rojo es siempre el
sujeto y la subrayada de azul el predicado. (Fig. 34).
Una ventaja de este programa es que permitía al paciente practicar en
su propia casa y gracias a las claves comprobar si sus elecciones eran
correctas. Byng comenzó utilizando varias claves con su paciente y a
medida que mejoraba se las fue retirando gradualmente. En poco tiem-
po este paciente era capaz de realizar la tarea sin ningún tipo de ayuda,
tanto cuando le presentaban las oraciones oralmente, como cuando se
las presentaban por escrito.
El programa elaborado por Jones (1986) era similar al que se utiliza
para enseñar a los niños a realizar el análisis sintáctico de una oración.
Primero se entrena al paciente a buscar el verbo de la oración, haciéndo-
le señalar la palabra que expresa la acción. Sobre el verbo se plantea la
pregunta de "¿Quién realiza esa acción?" con objeto de identificar al suje-
to de la oración. Después las preguntas del "¿Qué?, ¿A quién?, ¿Dónde?,
Fig. 34. Ejemplo utilizado para facilitar la identificación del sujeto y el predica-
do de la oración.
¿Cuándo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo,
en la oración: "El gato cazó un ratón esta mañana en el jardín" se comen-
zaría por buscar la acción. (cazar) y a continuación a plantearse las pre-
guntas sobre esa acción: ¿Quién cazó?, ¿Qué cazó?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?
Jones comenzó con oraciones simples y continuó con oraciones cada
vez más complejas y con más elementos a medida que el paciente iba
mejorando. Su mejoría se manifestó, no solo en la comprensión, tanto
oral como escrita, sino también en la producción, ya que cuando
comenzó el tratamiento, este paciente padecía un severo agramatismo
en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrásticas y a raíz
del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias fra-
ses y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la
oración. Esta mejoría en todos los ámbitos del lenguaje indica que, al
menos en este paciente, el problema ásintáctico era común para la com-
prensión y producción tanto oral como escrita.
Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Mar-
tin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el pacien-
te tenía que leer en voz alta una oración y después responder a las pre-
guntas de "¿Quién?, ¿Qué?, etc. y subrayar de un color distinto cada uno
de los sintagmas de la oración a medida que iba respondiendo a las pre-
guntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objeto
indirecto en amarillo, etc.). Después que el paciente completaba cada ora-

ción recibía un inmediato feedback de su ejecución. Así en la oración "El
niño dio una moneda al turista", después que el paciente respondía, el tera-
peuta le decía: "Está bien (o no está bien), fue el niño quién dió la mone-
da, así que subrayamos la palabra niño en rojo...". Tal como Schwartz y
cols. (1994) comprobaron con varios pacientes, este método era también
muy eficaz, especialmente con los agramáticos más puros. Con los pacien-
tes con afasias más amplias y severas los efectos no era tan espectaculares.
Similar también es el tratamiento emprendido por Haendiges, Berndt
y Mitchum (1996) con un paciente con afasia severa que era incapaz de
comprender las oraciones reversibles, tanto activas como pasivas. La
técnica utilizada por Haendiges y cols. (1996) consistía en presentar al
paciente ambos tipos' de oraciones, la activa y la pasiva, junto al dibu-
jo correspondiente, para que el propio paciente las comparase y extra-
jese sus propias conclusiones. Por ejemplo, el dibujo de una mujer sal-
picando a un hombre y las dos oraciones "La mujer salpica al hombre"
y "El hombre es salpicado por la mujer", para que viese que con un tipo
de oración el sujeto aparece en primer lugar y con otro tipo de oración
aparece al final. En otros casos le mostraban el dibujo y le iban presen-
tando una a una varias oraciones que podían ser verdaderas o falsas (ej.
"La mujer salpica al hombre", "La mujer es salpicada por el hom-
bre"...) para que el paciente respondiese en cada caso si la oración se
correspondía o no con el dibujo. Con cada respuesta el terapeuta le
proporcionaba inmediato feedback de su ejecución (ej. "Correcto, la
mujer salpica al hombre", "No, no es correcto, el hombre es salpicado
por la mujer"). Como resultado, el paciente empezó a descubrir una
serie de claves superficiales, como la terminación del verbo y la prepo-
sición "por" en las oraciones pasivas que le permitían deducir que en
determinadas oraciones era el primer nombre el que hacía de sujeto y
en cambio en otro tipo de oraciones el primer nombre hacía de objeto.
Este mismo procedimiento, pero mediante presentación oral, lo utili-
zaron Mitchum, Haendiges y Berndt (1995) con un paciente que había
sufrido una lesión masiva en la zona frontopariental del hemisferio
izquierdo hacía doce años y desde entonces sufría una afasia crónica. En
una primera fase le presentaban el dibujo y oralmente la oración para
que dijese si la oración se correspondía o no con el dibujo. Posterior-
mente, le decían la oración y le presentaban dos dibujos para que seña-
lase el correcto. Cuando el paciente acertaba, el terapeuta le reforzaba
positivamente y le repetía de nuevo la oración. Cuando fallaba, le indi-
caban que la respuesta no era correcta y le pronunciaban lentamente la
oración correcta. El paciente no sólo mejoró en la comprensión oral de
oraciones, sino también en la comprensión escrita. Sin embargo, a dife-
rencia del paciente de Jones, no tuvo mejoría en la producción.
200 Rehabilitación de los Trastornos Afiísicos
Quizás uno de los principales problemas de estas (y otras terapias) es

el tiempo que hay que dedicar hasta que el paciente consigue consolidar
los aprendizajes. El poder automatizar algunos procedimientos o conse-
guir que el paciente trabaje solo es, por esta razón, uno de los objetivos
ansiados por todos los terapeutas. El ordenador puede ser una herra-
mienta de gran ayuda en este sentido, como veremos en el último pun-
to de este capítulo. Justamente, con esta finalidad, Crerar, Ellis y Dean
(1996) elaboraron un programa de ordenador destinado a enseñar a
comprender las oraciones reversibles. Comenzaron por minimizar los
componentes léxicos tomando sólo un pequeño grupo de verbos (estar,
pintar,..), unas preposiciones (debajo, encima,..) y sólo tres nombres
(balón, caja y estrella). Con este material formaban oraciones del tipo:
"El balón está debajo de la estrella", "La estrella pinta el balón que
mantiene la caja", etc., cada una de ellas acompañada de su correspon-
diente dibujo.
El tratamiento aplicado a doce pacientes con éxito, consistía en que
el paciente comprobase si la oración representaba exactamente al dibu-
jo. En un principio el terapeuta ayudaba al paciente, pero a medida que
éste progresaba le dejaba trabajar solo. Concretamente, el tratamiento
seguía dos caminos:
a) Construcción del dibujo. En la pantalla del ordenador aparecía la
oración y el paciente tenía que colocar los tres dibujos (la estrella, el
balón y la caja) para que la oración fuese correcta.
b) Construcción de la oración. Los dibujos aparecían ya colocados y
el paciente tenía que colocar las palabras para que describiesen esa
situación.
Tal como ya hemos dicho, el programa tuvo éxito, pero lo mejor de
todo es que fueron los propios pacientes los partícipes de su rehabilitación.
Agramatismo. También para la rehabilitación del agramatismo son
muy recomendables las fotografías del ELA que permiten trabajar todo
tipo de estructuras. No obstante, describiremos algún programa con-
creto que ha demostrado ser efectivo.
Hemos visto que los pacientes agramáticos sufren varios síntomas
que suelen aparecer juntos pero que no necesariamente tienen porqué
aparecer todos en un paciente. Por lo tanto, lo primero que tenemos que
comprobar en el paciente que vamos a tratar es qué síntomas padece
realmente, para intentar rehabilitar cada uno de ellos.
Hay pacientes a los que se les ha llamado agramáticos morfológicos
que omiten los morfemas gramaticales, pero que no tienen dificultades
con los verbos ni con las estructuras gramaticales. Por el contrario, los
denominados agramáticos de estructura muestran el patrón inverso
(Saffran, Schwartz y Marin, 1980, Schwartz, Fink y Saffran, 1995).
Aunque por supuesto, existirán pacientes que sufran ambos déficits.
Pero, en principio, tenernos dos tipos de pacientes que aunque clasifica-
dos los dos como agramáticos, necesitarán tratamientos diferentes.
Vamos a exponer brevemente unos programas de tratamiento destina-
dos a rehabilitar estos dos tipos de trastornos y que han resultado muy
eficaces.
Hace ya bastante tiempo que Helm-Estabrooks (1981) elaboró un
programa para los agramáticos que en numerosas ocasiones ha demos-
trado ser muy eficaz en la rehabilitación de la sintaxis (Helm-Estabro-
oks y Ramsberger (1986). Este programa que nosotros denominamos
"programa para la estimulación de la sintaxis", aunque su nombre real
sea un poco más largo pues se denomina "Helm's Elicited Language
Program for Syntax Stimulation" (HELPSS), trata de estimular a los
pacientes para que 'emitan las oraciones adecuadas. Parte del supuesto
de que los agramáticos utilizan una sintaxis muy reducida, no porque
hayan perdido la información sintáctica, sino porque tienen un proble-
ma de acceso a esa información. Por lo tanto, la tarea del terapeuta es,
según esta concepción, facilitar ese acceso.
Con esta finalidad, el programa HELPSS trabaja 11 clases distintas
de oraciones, las más comúnmente utilizadas por las personas norma-
les. En la tabla siguiente se presentan todos los tipos de oraciones con
un ejemplo de cada una.
Imperativa intransitiva: Siéntate

Imperativa transitiva: Bebe tu leche
Interrogativa: ¿Dónde están mis zapatos?
Declarativa transitiva: El enseña matemáticas
Declarativa intransitiva: El camina
Comparativa: El es más alto
Pasiva: El coche fue remolcado
Preguntas si-no: ¿Viste las noticias?
Objeto directo e indirecto: El lleva flores a su madre
Oraciones incrustadas: Ella quiere que él sea rico
Oraciones futuras: El ganará
Cada tipo de oración va acompañada de unos 20 ejemplos en los que

se mantiene siempre la misma estructura pero diferentes componentes
léxicos. Cada uno de estos ejemplos dispone de un dibujo que es el que
se utiliza para elicitar la oración.
El programa consta de dos niveles, dependiendo de la gravedad del
caso. En el nivel 1, el paciente sólo tiene que repetir la oración que el
terapeuta le dice, aunque no es una repetición mecánica ya que esa ora-
ción forma parte de una pequeña historia. Por ejemplo, se le presenta el
dibujo de un dentista con los alicates en la mano y el paciente con un
diente arrancado, y se le cuenta la siguiente historia: "El diente estaba

demasiado estropeado para ser empastado. Los alicates fueron esterili-
zados y el diente fue arrancado. ¿Que ocurrió?" El paciente tendrá que
responder: "que el diente fue arrancado".
En el nivel 2, se utiliza el mismo dibujo y la misma historia, pero aho-
ra tiene que ser el paciente quien deduzca la última oración. "... Los ali-
cates fueron esterilizados . ¿Qué ocurrió a continuación? Como en el caso
anterior, el paciente tendrá que responder: "que el diente fue arrancado".
El problema con este programa, especialmente en el nivel 2 es que las
respuestas que da el paciente pueden ser totalmente distintas a las espe-
radas y no por ello ser incorrectas. Por ejemplo, para elicitar la oración
pasiva uno de los items dice "Mi equipaje se perdió porque las etique-
tas....". Y se espera que el paciente diga "fueron arrancadas". Pero ante
esa oración el paciente puede continuar con otras estructuras distintas
que no sean la oración pasiva pero que son igualmente correctas. Así,
para la oración de las etiquetas podría decir "no estaban en su sitio",
"estaban arrancadas", o cualquier otra terminación. O en las oraciones
declarativas transitivas puede terminar con una intransitiva y en la
intransitiva con una transitiva. Así, uno de los items de las declarativas
transitivas es: "Cuando la gente me pregunta a qué se dedica mi amiga
¿Qué les digo? Y la respuesta que se espera es "pinta cuadros" . Sin
embargo es igualmente plausible que diga- una intransitiva como por
ejemplo "pinta", "está pintando", etc. En estos casos, hay que tratar de
llevarle a la respuesta espera ble, incluso aunque sea dándole la respues-
ta correcta en un primer ensayo.
Otra terapia también muy efectiva para la rehabilitación de la sintaxis
es la técnica de priming de repetición. Es sabido que las personas nor-
males tendemos a utilizar la misma estructura de oración que acabamos
de escuchar aunque sea para describir un suceso o dibujo cuyo conteni-
do no tiene nada que ver con esa oración (Bock y Loebell, 1990). Pues
si esto ocurre con las personas normales que tenemos relativa facilidad
para utilizar diferentes tipos de oraciones, más tendrá que ocurrir con los
pacientes agramáticos que tienen que esforzarse por encontrar la estruc-
tura adecuada. Y efectivamente, Schwartz, Fink y Saffran (1995) com-
probaron que así era. Cinco pacientes agramáticos tenían que repetir una
oración que les decía el experimentador y a continuación describir un
dibujo. Cuando la oración que tenían que repetir estaba en activa, los
pacientes tendían a describir el dibujo con una oración en activa y cuan-
do la oración que repetían estaba en pasiva, tendían a utilizar una pasi-
va en la descripción del dibujo. Con un procedimiento similar Hartsui-
ker y Kolk (1996) consiguieron que doce afásicos de Broca emplearan
oraciones dativas y pasivas que en condiciones normales apenas usaban.
La técnica del priming puede ser, por lo tanto, muy eficaz.
Respecto a los agramáticos morfológicos, también se han hecho pro-

gramas de rehabilitación con buenos resultados. Los programas van
ahora dirigidos a corregir los errores que los agramáticos cometen en el
uso de los morfemas, tanto verbales como nominales. Mitchum y
Berndt (1994) rehabilitaron a un paciente para utilizar adecuadamente
los tiempos verbales. Para ello, prepararon secuencias de tres dibujos en
los que se representaba una actividad antes de que se produjese, en el
momento en que se estaba produciendo y después de haberse produci-
do. Por ejemplo, para las formas pasado, presente y futuro del verbo
"lavar" preparaban tres dibujos: en uno se veía un hombre que acaba-
ba de lavar el coche, en otro estaba lavando el coche en ese momento y
en el tercero se preparaba para lavar el coche. Los pacientes tenían que
describir la acción que ese dibujo representaba. Si el paciente no era
capaz de nombrar el verbo se lo indicaban con la forma infinitiva (ej.
"lavar"). Y si utilizaba mal los tiempos verbales le ayudaban explicán-
dole el dibujo y proporcionándole una serie de claves que le facilitaban
la tarea. Así, una clave muy valiosa eran los adverbios de tiempo
"antes", "ahora" y "después". La morfología verbal de este paciente
mejoró notablemente como consecuencia de este tratamiento (aunque
también hay que decir que las formas' verbales del inglés son mucho más
simples que las del castellano).
Igualmente, para la morfología nominal se pueden utilizar dibujos
que ayuden al paciente a utilizar adecuadamente los sufijos nominales:
singular o plural (por ejemplo, mediante el dibujo de un caballo o
varios caballos), masculino o femenino (mediante el dibujo de un niño
o una niña), etc.
Otro de los problemas principales de los agramáticos es su dificultad
para recuperar el verbo de la oración. De ahí que también se hayan ela-
borado diferentes programas con el objetivo de ayudar a los pacientes
a elicitar los verbos. Algunos de estos programas utilizan procedi-
mientos de facilitación similares a los empleados con los pacientes anó-
micos para recuperar los nombres, tales como tareas de repetición, ayu-
das con claves fonológicas en los que se les dice el primer fonema de la
palabra, etc. Pero, tal como explicábamos al hablar de los tratamientos
de anomia, los efectos sólo se mantienen a muy corto plazo. Para que
los efectos sean duraderos la tarea tiene que obligar a los pacientes a
realizar un procesamiento más profundo. Fink, Martin, Schwartz, Saf-
fran y Myers (1993) realizaron un trabajo de este tipo. Primero presen-
taban dibujos de acciones para que el paciente nombrase el verbo que
expresaba la acción principal. Si no era capaz de nombrarlo le ayuda-
ban con alguna clave fonémica, por ejemplo el primer fonema de la
palabra. A continuación le pedían que nombrase los objetos representa-
dos en el dibujo. Y finalmente, tenía que componer una oración con
toda esa información, esto es, con los nombres de los objetos y de la
acción.
Este último paso de pedirle al paciente que construya una oración es
fundamental para que entienda el verdadero alcance del papel del ver-
bo, ya que no se trata sólo de que recupere el nombre del verbo, sino
además de que recupere sus funciones y relaciones con el resto de los
componentes de la oración. Mitchum y Berndt (1994) comprobaron
que el tratamiento destinado a recuperar sólo el nombre del verbo tenía
muy pocos efectos beneficiosos sobre la capacidad del paciente para
construir estructuras. En cambio, sí que la tenía la tarea de formar ora-
ciones que describiesen la acción. Para ello, presentaban una secuencia
de dibujos que constituían una pequeña historieta (algo similar a las his-
torietas del WATS) y el paciente tenía que describir la acción y luego
construir una oración con toda la secuencia de dibujos.
Otro procedimiento utilizado por Fink y cols. (1993) se basaba tam-
bién en la técnica de priming. El paciente tenía que repetir una oración
hecha con una forma verbal que a continuación utilizaba para descri-
bir un dibujo. La tarea de repetición tenía como misión hacer el verbo
más accesible y la de descripción del dibujo la de consolidar su uso.
Aunque ambos procedimientos, tanto el de entrenamiento directo en
nombrar el verbo corno la técnica priming, resultan ser muy efectivos,
parece que el primero tiene unos efectos más duraderos que el segundo.
Pero probablemente la técnica de priming no ha dado todos los resul-
tados que puede dar porque no se ha desarrollado totalmente.
5.7. Perspectivas futuras

No queremos finalizar el libro sin antes mostrar las directrices por las
que previsiblemente discurrirá la investigación sobre las afasias en los
próximos años. Su evolución, al igual que ocurre en todos los otros
ámbitos científicos y médicos, va a estar determinada, en buena medida,
por los avances, cada vez más espectaculares, que se están produciendo
en el campo tecnológico. En particular, el desarrollo de las técnicas de
neuroimagen (tomografía por emisión de positrones, resonancia magné-
tica funcional, etc.) está permitiendo establecer el anhelado nexo entre
procesos cognitivos y zonas cerebrales, o dicho en términos genéricos,
entre mente y cerebro. Estas metodologías van a permitir, en un futuro
próximo, poner a prueba los modelos cognitivos y decidir cuáles son
plausibles y cuáles no. Pero especialmente el desarrollo de los ordenado-
res es lo que va a tener (está teniendo) una consecuencias insospechadas
y a muy corto plazo. El incremento de la potencia de los ordenadores
personales en cuanto a capacidad, velocidad, así como de sus equipa-
mientos (tarjetas de sonido, monitores de color, lectores de CD-ROM,
etc.), permiten la utilización de sotfwares cada vez más sofisticados. Y
no cabe duda de que un buen programa de ordenador aporta importan-
tes ventajas, tanto en la interpretación de los trastornos, como en la eva-
luación y rehabilitación, como a continuación analizamos.
Respecto a la interpretación de los trastornos, la aplicación más inte-
resante de los ordenadores se encuentra en la simulación de los trastor-
nos afásicos. En este sentido, los estudios de redes neuronales dañadas
intencionalmente para simular el sistema nervioso de los pacientes que
han sufrido lesión cerebral, están teniendo un gran impacto teórico.
Las redes neuronales no son más que simulaciones informáticas de gru-
pos de neuronas y sus conexiones (Hinton, Plaut y Shallice, 1994). Y al
igual que sucede coil el tejido cerebral que se puede dañar parcialmen-
te, también las redes se pueden degradar a consecuencia de una lesión.
En términos generales, el procedimiento consiste en programar una
red neuronal para que simule cierta conducta humana (por ejemplo el
reconocimiento de palabras escritas). Después se la entrena para que sus
resultados (dificultad de respuesta, tipo de errores, etc.) sean lo más
parecido a los resultados de los sujetos humanos. En este entrenamien-
to se ponderan las conexiones mediante algoritmos de programación.
Por ejemplo, .para simular el efecto de frecuencia, se comienza por dar
un valor a las conexiones y se presentan palabras para que el sistema
las procese. Cada vez que se repite una palabra, mediante el algoritmo
se ajustan los valores de su represéntación, con lo cual, al sistema cada
vez le resulta más fácil procesar las palabras que aparecen con más fre-
cuencia.
Una vez entrenada la red, se suprimen parte de sus conexiones y se
estudia el comportamiento que a partir de ahora tendrá ese sistema
dañado, esto es, con qué tipo de estímulos tendrá más dificultades, que
tipos de errores cometerá, etc. Por ejemplo, si se quiere estudiar el papel
de la ruta directa en la lectura se dañarán parte de las conexiones entre
las representaciones visuales de las palabras y las representaciones
semánticas. Con este procedimiento se están realizando actualmente
multitud de investigaciones que simulan los principales trastornos afási-
cos. Así, Mozer y Berhmann (1990) reprodujeron las características de
la dislexia de negligencia, Farah y McClelland (1991) el déficit selecti-
vo para recuperar información sobre seres animados vs inanimados,
propio de la afasia semántica, Plaut y McClelland (1993) las caracterís-
ticas de la dislexia superficial, Plaut y Shallice (1994) de la dislexia pro-
funda, etc.
Respecto a la evaluación, Enderby (1987) señala algunas de las ven-
tajas que puede aportar el ordenador en las tres etapas de que se com-
pone la evaluación:
1.- En la aplicación de la prueba. Es más objetivo y más neutral que

sea el propio ordenador el que presente los items que el experimenta-
dor, ya que si son estímulos orales los dirá siempre con el mismo tono
y con el mismo énfasis y si son estímulos escritos o dibujos lo hará siem-
pre en la misma posición, con el mismo intervalo de tiempo, etc. Por
otra parte, el paciente puede sentirse más a gusto cuando es el ordena-
dor el que le pide la información, por ser más impersonal, que cuando
lo hace el terapeuta. Obviamente, dependerá del paciente y habrá
pacientes con los que puede resultar difícil emplear el ordenador.
2.- En la recogida de datos. El ordenador puede recoger tanto los
tiempos que el sujeto tarda en responder como el tipo de error que
comete, y con esos datos puede proporcionar hipótesis sobre el posible
trastorno del paciente que está evaluando. Además, con un buen sotf-
ware puede detectar cuándo está empezando a decaer la atención, como
indica su índice de aciertos o sus latencias de respuesta, y debe por ello
interrumpir la aplicación.
3.- En el análisis de los datos. Se puede preparar un programa que
analice los datos que va recogiendo del paciente, para que una vez ter-
minada la evaluación proporcione información estadística sobre los
resultados, acompañada de gráficos, perfiles e incluso hasta de la impre-
sión diagnóstica.
Finalmente, en lo referente a la rehabilitación, Enderby (1987) seña-
la dos importantes ventajas:
1.- Permite presentar las tareas una y otra vez, durante el tiempo que
sea necesario. Esta es una ventaja importante, pues ya hemos indicado
que los programas de rehabilitación a veces son eficaces, pero no pro-
ducen el fruto deseado porque no se aplican con la intensidad necesaria
y con la duración suficiente. Programas de una o dos sesiones semana-
les pueden ser realmente insuficientes en muchos trastornos. En cambio,
con un programa de ordenador el paciente puede practicar tantas veces
como quiera al día. Especialmente en los casos de pacientes voluntario-
sos y motivados a recuperar sus capacidades.
2.- Permite administrar feedback de una manera programada a los
pacientes. Los terapeutas, como humanos que son, pueden desatender
la aplicación de los refuerzos, tan importantes para que el paciente cola-
bore en su rehabilitación, o pueden proporcionados a destiempo. Un
programa de ordenador diseñado para administrar los refuerzos de
acuerdo con las leyes del aprendizaje (por ejemplo comenzando por un
programa de refuerzo continuo para pasar luego a uno variable de
razón o intervalo, etc.) puede ser sumamente eficaz.
A estas ventajas habría que añadir la posibilidad que ofrece el orde-
nador para utilizar dibujos, gráficos, letras, etc., que pueden servir
como ayudas para realizar ciertas tareas que el paciente no es capaz de
realizar. O. como claves que le ayuden a recuperar la información a la

que no tiene acceso. Deloche, Dordain y Kremins (1993) elaboraron un
programa de ordenador que permite presentar distintos tipos de claves
(primer fonema, letra, sílaba, categoría semántica, etc.) junto al dibujo
que el paciente tiene que denominar. Se trata de un programa abierto en
el que el terapeuta elige la clave que considere será más efectiva para su
paciente, y así cuando aparece un dibujo y el paciente no es capaz de
denominarlo, automáticamente se activa la clave seleccionada. Pero,
sobre todo, el ordenador es de gran utilidad porque permite presentar
los estímulos en unas condiciones de exposición que influyen poderosa-
mente sobre la conducta del sujeto. A la vista de los resultados que se
están obteniendo con sujetos normales cuando se emplea la técnica de
priming (especialmente la técnica de "priming enmascarado" en la que
los sujetos no perciben el priming, pero éste influye poderosamente en
sus resultados) es de esperar que en un próximo futuro se descubran
importantes aplicaciones del ordenador en la rehabilitación de los
pacientes afásicos.
De todas formas, no pensemos que los ordenadores serán la panacea
que proporcione solución a todos los problemas de los afásicos. Siem-
pre habrá actividades que no se podrán realizar con el ordenador. Y
además queda mucho camino por recorrer para usar de manera satis-
factoria esta nueva herramienta. Primero, hacen falta buenos programas
capaces de realizar la evaluación y la rehabilitación de una forma ame-
na y eficaz. Después que el propio terapeuta se convenza de las oportu-
nidades que el ordenador ofrece. Por último, que el paciente esté dis-
puesto a manejar el ordenador y se entusiasme con él. Con pacientes
jóvenes y con buen nivel cultural es fácil conseguir este último objetivo,
pero con las personas mayores puede resultar difícil.
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Indice de Autores
Alameda, J.R., 118, 177 Benson, D.F., 9

Albert, M.L., 65 Berndt, R.S., 17, 75, 77, 78, 88,
Alegría, J., 24 104, 105, 108, 110, 140, 143,
Alexander, M.P., 65,83, 152 178, 182, 183, 199, 203, 204
Aliminosa, D., 190 Bertelson, P., 24
Allard, T., 65 Bing, S., 116
Allport, D., 87 Black, S.E., 85
Alpert, N., 59 Blumstein, S.E., 83, 105, 132, 166
Alvarez, C.J., 41 Bock, K., 33, 77, 202
Amitrano, A., 162 Bradley, D.C., 25, 105
Andersen, E.S., 29 Bramwell, B., 67
Andreewsky, E., 69 Broom, Y.M., 189, 192
Aram, D.M., 92 Brown, W.D., 58
Arguin, M., 86 Brown, J.W., 80.
Arnau, J., 160 Brown, T., 166
Auerbach, S.H., 65 Bruce, C., 164
Bub, D., 86, 99, 100, 109
Badecker, W., 77 Butters, N., 119
Bailey, P.J., 169 Byng, S., 106, 118, 163, 172,
Baker, E., 166 173, 185, 197
Balota, D.A., 16
Barry, C., 87, 102 Capasso, R., 162
Basso, A., 72, 151, 152 Capitani, E., 72
Bastard, V., 68, 69 Caplan, D., 59, 80, 105, 141, 169
Baxter, D.M., 102 Caramazza, A., 13, 35, 43, 75,
Bayles, K.A., 73 77, 78, 92, 93, 100, 101, 102,
Beauvois, M. F., 68, 69, 87, 88, 97 104, 105, 118, 132, 140, 148,
Behrmann, M., 8.5, 86, 172, 173 149, 150, 160, 162
M., 20 Cardebat, D., 58
230 Indice de Autores
Carlomagno, S., 149, 188, 190 78, 79, 84, 85, 91, 94,
Carpenter, P.A., 107, 132 102, 115, 118, 145, 169,
Carreiras, M., 41 174, 200
Cary, L., 24 Elma, J.L., 23
Chiat, S., 72, 106 Enderby, P., 205, 206
Chollet, F., 58
Cohn, R., 175 Farah, M.J., 205
Collins, A.M., 28 Fernández, A., 130
Colombo, A., 149, 190 Ferreres, A.R., 93
Coltheart, M., 11, 85, 88, 89, Fiez, J.A., 16
93, 94, 118, 163, 185, 197 Fink, R.B., 55, 107, 196, 197,
Cooper, W.E., 132 198, 200, 202, 203, 204
Corley, M.M., 54 Flude, B.M., 84, 102
Coslett, H.B., 84 Fox, P.T., 58
Cox, D.M., 73 Frackowiak, R., 58
Crerar, M.A., 145, 200 Fradis, A., 108
Crystal, D., 21 Franklin, S., 63, 66, 70, 77, 90,
Cuetos, F., 41, 48, 50, 54, 89, 111, 118, 145, 163, 169, 175,
102, 118, 136, 175, 177 177
Cutler, A., 25 Frauenfelder, U., 24
Frazier, L., 54
Daneman, M., 132 Friederici, A.D., 108
De Bastiani, P., 102 Friedman, R. B., 67, 89, 94, 95,
De Vega, M., 41 96, 184
De Partz, M.P., 164, 182, 188, Friston, K., 58
190, 194 Frith, U., 45
De Renzi, E., 139 Funnell, E., 73, 87
Dean, E. C, 200
Del Viso, S., 175 García-Albea, J.E., 25
Dell, G., 33, 77 Garrett, M., 31, 55, 56, 105
Deloche, G., 194, 207 Gershberg, 166
Demonet, J.F., 58 Geschwind, N., 57, 64
Derouesné, J., 68, 69, 87, 88, Giustolisi, L., 77
97 Glosser, G., 94
Devlin, J.T., 29 Gonnerman, L.M., 29
Doctor, E.A., 187, 189, 192 González-Rothi, L.J., 181
Domínguez, A., 40 Goodglass, H., 70, 115, 166
Dommergues, J.Y., 24 Goodman, R.A., 102, 118
Dordain, M., 207 Goodman-Schulman, R., 190
Dupoux, E., 25 Gow, D.W., 169
Grainger, J. 41
Edmondson, J.A., 10, 118 Grodzinsky, Y., 106
Ellis, A.W., 64, 67, 69, 76, 77, Guixá, J., 179
Indice de Autores 231
Haendiges, A.N., 199 Kertesz, 99, 100, 109
Hanley, R., 86, 180 Kinsbourne, M., 102
Hanlon, R.E., 10 Klein, D., 187
Hart, J., 75 Kohn, S.E., 67, 81, 152
Hartsuiker, R.J., 202 Kolb, B., 59
Hatfield, E.M., 164, 167, 189, Kolk, H.J., 45, 104, 107
193, 194 Koller, J.J., 104
Helm-Estabrooks, N.A., 163, 201 Kremins, H., 207
Hendricks, A.W., 45 Kurowski, K.M., 83
Hildebrant, N., 105
Hillis, A.E., 43, 92, 93, 132, Laiacona, M., 72
148, 149 Lambon Ralph, M.A., 91, 92
Hinton, G.H., 205 Leal, M. 179
Hirayama, K., 65 Lecours, A.R., 135
Hodges, J.R., 73, 74, 129 Lesser, R., 118
Hollan, J.D., 29 Levelt, W.J.M., 31, 33, 77
Horwitz, S.J., 92 Lichtheim, L., 64
Howard, D., 58, 66, 70, 76, 90, Linebarger, M.C., 105
104, 108, 110, 111, 129, 163, Loftus, E.F., 28
164, 167, 175, 176, 177 Luria, A.R., 163
Humbley, G., 27
Humphrey, G.W., 79 Marín, O.S.M., 92, 108, 200
Marr, D., 12, 15
Iavarone, A., 149, 190 Marshall, J.C., 9, 72, 76, 85, 88,
Igoa, J.M., 20, 175 89, 90, 93, 99, 100, 106
Iribarren, I.C., 135 Marslen-Wilson, W.D., 26, 27
Martin, R.C., 105
Jarema, G., 108, 135 Martin, N., 197, 198, 203
Jenkins, J.J., 14 Massaro, 23
Jiménez-Pabón, E., 14 McCarthy, R.A., 69, 72
Jipescu, I., 108 McClelland, J.L., 23, 41, 43, 205
Job, R., 72, 87, 95, 151, 174 McCloskey, M., 190
Jones, E.V., 116, 197, 198, 199 McLeod, J., 85, 180, 181
Just, M.A., 107 Mehler, J., 23, 24, 25
Miceli, G., 77, 98, 100, 101, 162
Kaga, K., 65 Michel, F., 69
Kaplan, E., 115 Miera, G., 107
Katz, D., 166 Mihailescu, L., 108
Katz, R.B., 70 Milberg, W., 166
Kawamura, M., 65 Miller, D., 78, 79
Kay, J., 76, 77, 85, 86, 90, 118, Miller, N., 82
174, 180 Mintun, M., 58
Keinpler, D., 29 Miozzo, M., 77, 151, 174
232 Indice de Autores
Miravalles, G., 93 Quilliam, M.R., 28
Mitchell, D., 37, 53, 54
Mitchum, C.C., 17, 88, 178, Raichle, M.E., 16, 58
182, 183, 199, 203, 204 Ramsay, S., 58
Miyake, A.,, 107 Ramsberger, G., 201
Morais, J., 24 Rapp, B.C., 93, 148
Morris, J., 69 Rascol, A., 58
Morton, J., 70, 163, 175, 177 Rauch, S., 59
Moscovitch, M., 85 Reinvang, I., 9
Moss, S., 181 Rips, L.J., 28
Moyer, S., 180 Riviere, A., 20
Mozer, M.C., 85, 205 Robson, J., 72
Myers, J.L., 197, 198, 203 Romani, C., 93, 100, 105, 148
Rose, D.F., 92
Naeser, M., 65 Rumelhart, D.E., 41
Nespoulous, J.L., 58
Newcombe, F., 84, 85, 88, 90, Saffran, E.M., 55, 84, 92, 105,
93, 99, 100 107, 108, 143, 196, 197, 198,
Nitzberg Lott, A.H., 184 200, 202, 203
Norris, D. 25 Sagé, K., 91
Salasoo, A., 105
O'Seaghdha, P., 33, 77 Salmon, D.P., 119
Orchard-Lisle, V., 76,163, 175, Sánchez-Casas, R., 25
177 Sanfeliú, M.C., 130
Oxbury, S., 73 Sartori, G., 72, 87, 95, 151, 174
Schuell, H.M., 14
Parisi, D., 110, 139 Schwartz, M.F., 55, 92, 105,
Parlato, V., 188 107, 108, 143, 196, 197, 198,
Patterson, K., 58, 73, 74, 85, 87, 199, 200, 202, 203
89, 90, 93, 94, 99, 102, 119, Scott. C., 118
129, 163, 175, 177 Sebastian, N., 25
Peña, J., 9, 115, 179 Seguí, J., 24, 25, 41
Perecman, E., 80 Seidenberg, M.S., 29, 43
Perelló, J., 179 Semenza, C., 77
Pérez, M., 9, 179 Seron, X., 190
Petersen, S.E., 16, 58 Shallice, T., 29, 72, 86, 87, 93,
Pickett, J.M., 22 95, 98, 165, 166, 205
Pizzamiglio, L., 139 Shewell, C., 119
Plaut, D.C., 205 Shindo, M., 65
Pollack, I., 22 Shinotou, H., 65
Posner, M.I. Shoben, E.J., 28
Pring, T., 72, 106 Siegel, S., 160
Purell, C., 175 Sin, G., 77, 79
Indice de Autores 233
Smith, E.E., 28 Vignolo, L.A., 139

Smith, K.L., 152 Villa, G., 100
Snodgrass, J.G., 129, 130 Vitkovitch, M., 79
Sokol, S., 190
Stark, J., 118 Warrington, E.K., 69, 72, 73, 87,
Stemberger, J.P., 56 93, 95, 102
Stromswold, K., 59 Weekes, B., 185
Studdert-Kennedy, M., 22 Weiller, C., 58
Suárez, P., 88 Welsh, A., 27
Whishaw, 1.Q., 59
Taft, M., 27 Wilson, B.A., 180
Takahashi, N., 65 Wing, A.M., 102
Tallal, P., 16 Wise, R., 58
Trosset, M.W., 73
Turner, J.E., 118, 169 Young, A.W., 64, 69, 78, 84, 94,
Tyler, L.K., 26, 27, 74 102
Valle, F., 88, 118, 175 Zanuttini, R., 77

van Grunsven, M.F., 107 Zeki, S., 16
Van der Linden, M., 190 Zettin, M., 77
Vanderwart, M., 129, 130 . Zingeser, L., 77, 108
Vendrell, J.M., 179 Zurif, E.B., 104, 105, 132
Indice Analítico
activación 23 comprensión asintáctica 104

afasia anómica 8 conceptualización 31
afasia de Broca 8
decisión léxica auditiva 66
afasia de conducción 8
decisión léxica visual 66
afasia global 9
demencia semántica 73
afasia mixta 9
denominación de dibujos 61
afasia transcortical motora 8
detectores de rasgos 23
afasia transcortical sensorial 8
diseños de rehabilitación 153
afasia de Wernicke 8
disfasia profunda 69
agnosia auditiva 65
disgrafia aferente 102
agnosia fonológica 68
disgrafia apráxica 102
agnosia semántica 71
disgrafia de acceso semántico 99
agramatismo 107
disgrafia fonológica 98
alexia pura 85
disgrafia periférica 101
alógrafo 52
disgrafia profunda 99
Alzheimer 73
disgrafia superficial 97
amusia 65
dislexia atencional 84
análisis auditivo 29
dislexia central 86
análisis visual 38
dislexia de acceso semántico 92
anomia léxica 76
dislexia fonológica 86
anomia a hivel de fonema 80
dislexia periférica 86
anomia semántica 75
dislexia por negligencia 83
apraxia del habla 82
dislexia profunda 93
dislexia superficial 89
ceguera para el significado de las
dislexia visual 84
palabras 91
dispraxia 82
circunvolución 57
disprosodia 82
clave facilitadora 165
compensación 164 efecto de generalización 160
236 Indice Analítico
ELA 122 parafasia semántica 10

EPLA 119 paragramatismo 107
errores semánticos 70 perseveraciones 79
evaluación cognitiva 113 priming enmascarado 207
priming de repetición 202
facilitación 163
priming semántico 28
fonema 20
programas de rehabilitación 168
fono 35
pseudohomófono 120
fraccionabilidad 12
pseudopalabra 37
grafema 40 punto de unicidad 26
grafo 52
rasgos fonéticos 22
HELPSS 201 reaprendizaje 163
recuperación espontánea 151
inducción 175
red neuronal 205
inhibición 39
rehabilitación cognitiva 147
isomorfismo 12
reorganización 163
jergafasia 78 resonancia magnética funcional
15
lectura letra a letra 85
retén fonológico 35
lemma 33
retén grafémico 52
lexema 34
ruta directa 44
léxico auditivo 25
ruta fonológica 44
léxico fonológico 30
ruta léxica 44
léxico ortográfico 47
léxico visual 42 simulación 205
síndrome 9
mecanismo de conversión
síntoma 9
acústico-fonológico 37
sistema de procesamiento
lingüístico 15
fonema-grafema 47
sistema semántico 28
sordera cortical 63
grafema-fonema 44
sordera para el significado de la
modelo conexionista 39
palabra 67
modularidad 11
sordera para la forma de la
movimientos saccádicos 38
palabra 66
neologismo 80 sordera verbal pura 64
neuropsicología clásica 7 sustractividad 12
neuropsicología cognitiva 7
test AAT 114
palabras funcionales 53 test de Barcelona 115
PALPA 118 test de Boston 115
parafasia fonética 10 tomografía por emisión de
parafasia fonológica 80 positrones 8

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CIENCIAS COGNITIVAS

A lo largo de la última década, la búsqueda de una explicación com-

Con la Colección Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Paname-

José M.a Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchón

Fernando Cuetos Vega

Todos los derechos reservados.

© 1998, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.

ISBN (del torno): 84-7903-388-6

Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con

Fernando Cuetos Vega

CAPITULO 1.- INTRODUCCIÓN 7

CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGÜÍSTICO 19

CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFÁSICOS 61

CAPITULO 4.- EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS 113

Referencias bibliográficas 209

1.1. Características del enfoque cognitivo

da y fiable que todas las baterías neuropsicológicas y, por lo tanto, el

módulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los distin-

A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar análisis

1.2. Confluencia cerebro-mente

l'ig. 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepción de obje-

diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesión de alguno

1.3. Plan del libro

En el tercer capítulo describiremos los diferentes trastornos que se

2.1. Necesidad de un modelo cognitivo

2.2. Percepción del habla

co, algunos como el inglés que diferencian doce, o idiomas como el

bil ocl son post med ling sor r. fonéticos

/b/ /o/ /a/ fonema

boca bota lata mesa palabras

Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepción del habla.

Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de

sensibles a la sílaba en la percepción del habla (Bradley, Sánchez-Casas y

bil ocl son post med ling sor r. fonéticos

/b/ lo/ It/ /a/ fonema

ol/ /ta/ sílaba

boca bota lata mesa palabras

Fig. 3. Modelo de percepción del habla ahora incluyendo el nivel silábico.

Si en el primer estadio de percepción del habla la misión era categori-

Resulta sorprendente pensar lo efectivos y rápidos que son los pro-

El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) Marslen-

Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre

Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensión oral de palabras.

2.3. Producción oral

En la producción oral el camino a recorrer es el inverso al que des-

Fig. 5. Modelo de producción oral.

mueble felino mamífero salvaje r. semánticos

mesa tigre león lagarto conceptual

timbre tigre león mugre r. léxica

Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la

Dentro de los procesos de lexicalización, algunos autores (Bock y

mueble felino mamífero salvaje r. semánticos

mesa tigre león lagarto conceptual

masculino tigre H nombre lemma

timbre tigre león mugre lexema

Fig. 7. Diagrama de algunas dal las activaciones que se producen al pronunciar la

En este modelo, la activación iría del nivel conceptual al nivel del

errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antónimo ("arri-

En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son

Ejecución del habla

También podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e

Si en un apartado anterior decíamos que la percepción del habla es

Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen