UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIGALDO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

Prácticas de pre internado

Alumna: Lizbeth López Cornejo

Semestre: Octavo, grupo cinco

Ciclo escolar: Enero-junio 2017

Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
Hospital general: Cirugía general
Historia clínica Fecha de elaboración 5 de marzo de 2017
Ficha de identificación
Se trata de CHB, femenina de 39 años que se encuentra en el área de cirugía general, cama 104, nacida
el 31 de marzo de 1977, originaria de Calnali, ama de casa, escolaridad primaria, de religión católica
Antecedentes heredofamiliares
Madre hipertensa diagnosticada hace 4 años, tratada con enalapril. Padre diabético e hipertenso de 15
años de evolución, tratado con metformina con glibenclamida y enalapril. Hermanos e hijos sanos.
Antecedentes personales no patológicos
Habita casa propia con todos los sevicios, agua, luz, drenaje y baño dentro de la casa. Realiza tres
comidas al día, desayuno, comida y cena, consumiendo tortilla, pan y te los 7 días de la semana, fruta
y verdura tres días a la semana, carne de pollo dos días a la semana, al día consume aproximadamente
2 litros de agua. Realiza cambio de ropa diario, aseo personal diario, aseo dental diario una vez al dia
recorte de uñas semanal, corre dos veces a la semana, alcoholismo y tabaquismo negados, refiere
esquema completo de vacunación, no presenta cartilla, corre 2 veces por semana.
Antecedentes personales patológicos
Diabetes mellitus de 11 años de evolución, diagnosticada en clínica con cifra de 290mg/dL, tratada
con metformina y glibenclamida cada 8 y 24 horas respectivamente, realiza chequeos mensuales,
maneja cifras de 150 mg/dL
Hipertensión arterial desde primera gesta a los 19 años tratada con enalapril
Hospitalizada en 2 ocasiones por cesáreas
Ginecobstétricos
Menarca a los 12 años, fecha de última menstruación 27 de febrero de 2017 ciclo dura 28 con 3 días de
sangrado. Inicia vida sexual a los 18 años, 1 pareja sexual, utilizó DIU mirena como método
anticonceptivo por 8 años. Gestas 2, Abortos 0, Partos 0, Cesáreas 2.
Padecimiento actual
De 15 días de evolución caracterizado por
-Dolor de tipo punzante en región maxilar y temporal izquierda, con intensidad de 10 en escala
análoga de dolor, constante, no refiere mejoría o empeora con nada. No refiere sintomatología
acompañante. Tratado con ampolletas IM. Actualmente no refiere dolor.
-Edema de 10 días de evolución en región maxilar izquierda de crecimiento rápido, inicia en 2 cm y un
día después mide aproximadamente 5 cm. Tratado con cirugía, actualmente son edema.

Exploración física
FC 80 lpm, FR 18 rpm, T/A 100/60 mmHg, temperatura 36.5 C
Paciente femenina, deambulante, de edad aparente entre cuarta y quinta década de la vida, acorde con
su edad cronológica, constitución normolínea, simétrica, bien relacionada y proporcionada, facies no
característica, actitud y postura libremente escogidas, no se observan movimientos anormales, marcha
antialgica, alerta.
Al momento de la exploración, la paciente se encuentra consciente y orientada en sus tres esferas de
tiempo, lugar y persona, hidratada, con buena coloración de piel y tegumentos, hemodinámicamente
estable, aparato cardiopulmonar sin compromiso.

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
Resumen de artículo: Profilaxis antibiótica en Cirugía Oral y Maxilofacial
Bibliografía
Salmerón E, Fernández V. Profilaxis antibiótica en cirugía oral y maxilofacial. Medicina oral, paología
oral y cirugía bucal. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-
69462006000300016
El fin de la profilaxis antibiótica en cirugía oral y maxilofacial es prevenir la infección en la herida
quirúrgica, ya sea por características propias de la cirugía o por el estado general del paciente. Dicho
riesgo incrementa cuanto más se contamine el campo quirúrgico, se realiza tratamiento profiláctico en
cirugías limpias-contaminadas y contaminadas y tratamiento de infección en cirugías sucias. Una
técnica quirúrgica adecuada coadyuva a la reducción de la aparición de infección postquirúrgica. Los
anibióticos de elección varían entre derivados de penicilina con inhibidores de betalactamasas
(amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam), cefalosporinas de segunda o tercera generación,
quinolonas o clindamicina. La indicación de su uso variará en función del tipo de cirugía y el grado de
contaminación de la misma.
Clasificación de heridas quirúrgicas de acuerdo con el riesgo de contaminación-infección
• Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): no profilaxis antibiótica o
profilaxis durante no más de 24 horas con amoxicilina-clavulánico.
• Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral o intervención de
patología inflamatoria): profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos gram + y
anaerobios.
• Tipo III. Heridas contaminadas (patología oncológica en la que se actúa sobre la cavidad oral y el
cuello): profilaxis antibiótica cubriendo gram negativos: ampicilina-sulbactam o piperacilina-
tazobactam.
• Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico siempre.

Clasificación de las intervenciones quirúrgicas

Se clasifican en 2 grupos, atendiendo a la presencia de gérmenes o no en la zona de la intervención
1. Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes: Dientes retenidos; exostosis, torus; tumores
odontogénicos, quistes (no infectados); épulis, cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturas
maxilares (cerradas); afección glandular; osteotomías; injertos, colgajos y otros.
2. Intervenciones quirúrgicas con presencia de gérmenes: Pericoronaritis del tercer molar, quistes
inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etcétera; sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatismos,
heridas contusas; sobreinfección añadida a la lesión tumoral, radionecrosis y otros.

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BITÁCORA
7:55 Llegué al hospital y me encontré con mis compañeros.
7:57 Nos dirigimos a cada uno de nuestros servicios.
7:59 Nos encontramos con que se encuentran remodelando el área de cirugía y nos dirigimos al área
de trasplantes.
8:00 Llegamos al servicio y nos presentamos con los médicos internos de pregrado quienes nos dicen
que el jefe del servicio no se encuentra ahí, así que esperamos.
8:20 Decidimos hacer historia clínica de la paciente de la cama 104, quien tenía un absceso.
9:00 Decidimos hacer historia clínica del paciente de la cama 107, quien tenía un tumor en sistema
nervioso.
9:05 Llega el jefe del servicio, así que pasamos visita con él.
9:25 Nos presentamos con el jefe del servicio, que nos da la oportunidad de entrar a quirófano.
9:30 Nos dirigimos a quirófano y nos preparamos para entrar.
9:40 Entramos a una apendicectomía
10:40 Termina la apendicectomía
10:50 Observamos la dinámica del quirófano
11:20 Entramos a una colecistectomía laparoscópica
12:00 Termina la cirugía
12:10 Observamos dinámica de quirófano
12:30 Entramos a una apendicectomía
1:10 Salimos de quirófano
1:11 Nos cambiamos de ropa
1:12 Pedimos permiso para salir a comer
1:15 Salimos a comer algo
1:25 Regresamos al servicio
1:30 Observamos la dinámica del servicio
1:40 Nos quedamos con los médicos internos
2:20 Pasamos a interrogar a algunos pacientes
3:00 El jefe de servicio nos da permiso de irnos.

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Hospital obstétrico de Pachuca: Consulta externa

Historia clínica Fecha de elaboración: sábado 25 de marzo de 2017

Ficha de identificación
Nombre: MGS Edad: 35 años Sexo: Femenino
Motivo de consulta: Control prenatal
Estado civil: Unión libre Ocupación: Ama de casa
Origen: Pachuca Reside en: La raza, Pachuca Hgo.
Religión: Católica Escolaridad: Bachillerato
Familiar responsable: Esposo: PPR

Antecedentes Heredo- Familiares

Padre vivo sano. Abuela maerna y madre: Diabetes mellitus Otros antecedentes heredofamiliares
interrogados y negados.
Antecedentes personales no patológicos
Habita casa rentada que cuenta con tres habitaciones y todos los servicios (agua, luz y drenaje), en la
que viven dos personas, no tiene convivencia con mascotas. Realiza 5 comidas al día, consume carne
tres días a la semana, tortilla, fruta, verdura, pan, leguminosas, pastas y cereales 7 días a la semana, al
día consume aproximadamente 2 litros de agua. Realiza lavado de manos antes de comer, después de
ir al baño, cepillado de dientes tres veces al día. Realiza caminatas diarias de 20 minutos. Alcoholismo,
tabaquismo y otras toxicomanías interrogadas y negadas. Refiere contar con todas sus vacunas.
Antecedentes personales patológicos
Alergias interrogadas y negadas, patológicas (DM, HTA…) interrogadas y negadas, cesárea hace 3
años 3 meses, hipotiroidea de 15 días de diagnóstico toma levotiroxina 100 mcg al día en ayunas.
Antecedentes Ginecoobstétricos
Fecha de última menstruación: 27 de abril de 2016, menarca a los 15 años, ciclo regular de 7x29 días.
Inicia vida sexual a los 15 años, dos parejas sexuales, usa preservativo como método anticonceptivo,
desea colocación de implante al término de su embarazo. Gestas: dos, edad del primer embarazo: 32
años, para: 0, cesáreas: una, nacidos vivos: 1, abortos: interrogados y negados.
Padecimiento actual
Paciente femenina de 22 años que acude a su cita de control prenatal con 36 semanas de embarazo por
USG, encontrándose normal, no refiere eventos ni sintomatología de importancia
T° 36, TA 122/70, FR 19, peso 82 kg, talla: 1.6m, continua en seguimiento y control adecuado de TA
Exploración física: Habitus exterior: Paciente femenina, deambulante, de edad aparente entre la
tercera y cuarta década de la vida, acorde con su edad cronológica, constitución normolínea, íntegra,
simétrica, bien relacionada y proporcionada, facies no característica, actitud y postura libremente
escogidas, no se observan movimientos anormales, marcha normal, consciente.

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017

Resumen de artículo relacionado:

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: GENERALIDADES

Bibliografia: andrea castillo cartin, diabetes mellitus gestacional: generalidades. Revista médica de
costa rica y centro america LVIII (596) 109-113 2011

URL http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/596/art19.pdf

Resumen: se define como cualquier gado de intolerancia a la glucosa que es reconocido durante el
embarazo durante el tercer trimestre. La Diabetes Gestacional genera mayor riesgo feto-neonatal, teniendo
como característica ser sintomática en la madre. Cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto
puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el
próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo 2, razón por la cual se
insiste en el seguimiento de dichas pacientes. Factores de riesgo es la edad materna mayor a 30 años, historia
obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva específica del embarazo, abortos
a repeticiónl, macrosomía y malformaciones fetales, uso de medicamentos con acción hiperglucemiante
(corticoides y otros), obesidad central IMC >30., Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares
de 1º grado. El diagnostico se realiza cuando durante el embarazo se encuentra glucosa plasmática en ayunas
mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105
mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnóstico cuando a los 120 minutos
postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor. El tratamiento es mediante insulinoterapia y dieta, las
complicaciones frecuentes son descompensación metabólica, producto macroscópico desarrollo de DM tipo 2.

BITÁCORA:
07:45 Llego al hospital y espero a mis compañeros
08:05 Ya ha llegado la mayoría y nos dirigimos a presentarnos con el doctor encargado
08:15 Nos dirigimos cada uno a su servicio, mi compañero y yo esperamos a ue llegue alguien a
consulta externa
08:25 Nos presentamos con la doctora y enfermera en consulta externa y esperamos a que lleguen los
pacientes
08:35 Nos informan que no habrá consulta eterna ese día y que iremos a triage a urgencias, tomamos
signos vitales de una paciente y nos dirigimos a triage.
08:40 Nos presentamos con las enfermeras en triage y procedemos a ayudar a tomar signos vitales y
localizar focos fetales
08:40 a 12:00 Tomamos signos vitales, realizamos maniobra de Leopold y localizamos focos fetales a
diversas pacientes con amenaza de parto pretérmino, sospecha de embarazo molar, embarazo
anembrionico, traumatismo.
12:10 Salimos a comprar algo de comer para nosotros y para las enfermeras, in embargo mi
compañero y yo no comemos.
12:25-2:30 Regresamos de comprar comida, nos aseamos las manos y seguimos tomando signos
vitales, midiendo altura de fondo uterino, realizando maniobras de Leopold y localizando focos
fetales.
2:40 Salimos a comer. 02:50-3:30 Regresamos a triage y continuamos hasta que a las 3:40 nos dejan salir
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Hospital del niño DIF Pachuca: medicina interna

Historia clínica Fecha de elaboración: sábado 08 de abril de 2017
Ficha de identificación
Se trata de EGO de sexo masculino, que ingresó el de de 2017 al servicio de medicina interna, cama 26,
nació el 21 de julio de 2016, tiene 9 meses de edad, originario de Apan Hidalgo, domicilio Calle
Cuahutemoc sin número Ocotepec de Morelos, Municipio de Almoloya Hidalgo. Familiar informante
Padre IGA
Antecedentes Heredofamiliares
Madre MOT de 21 años de edad en unión libre, de escolaridad bachillerato, ocupación ama de casa, es
quien provee cuidados al niño, sin patología ni toxicomanías,
Padre IGA de 21 añosde edad en unión libre, de escolaridad secundaria, ocupación albañil, sin
patologías, fumador de 10 años de evolución pero no lo hace en casa.
Hermano masculino de 2 años y medio de edad sin patologías.
Abuelo materno sufre de crisis convulsivas desde los 15 años de edad, tratado con medicación, abuela
materna sin patología
Abuelo paterno sin patología, abuela paterna con linfoma diagnosticado hace 2 años, tratada con
quimioterapia y radioterapia.
Familia nuclear, funcional.
Antecedentes personales no patológicos
-Prenatales
Producto de la segunda gesta a los 20 años de edad, durante la cual recibió 7 consultas prenatales a
partir del segundo mes de gestación en clínica particular en el estado, con suplementación con ácido
fólico, sulfato ferroso y vitamínicos. Se refieren dos episodios infecciosos de vías urinarias, los cuales
fueron tratados con antibiótico y remitieron.
-Perinatales
La gesta se resolvió a las 36 semanas de gestación en el hospital del Altiplano por vía vaginal, durante
el cuela no se refieren complicaciones, el paciente respiró y lloró al nacer, no ameritó maniobras de
reanimación, contó con un Apgar de 9 y se le realizó tamiz metabólico en el mismo hospital con
resultados normales.
-Desarrollo psicomotor
Sostén cefálico a los 3 meses, rodamiento a los 4 y medio, sedestación a los 6 meses y medio,
bipedestación con ayuda a los 8 meses, pinza gruesa a los 4 meses, pinza fina a los 5 meses. Inició
balbuceo a los 7 meses, monosílabos a los 7 meses, sonrisa social a los 4 meses de edad.
-Alimentación
Alimentado con seno materno hasta los 3 meses de edad, se inició formula maternizada a los 3 meses
y medio NAN1 y posteriormente NAN2, se inició ablactación a los 5 meses con papilla de fruta y
verdura, aún no se incorpora a la dieta habitual de la familia. Normalmente desayuna cereal, fruta,
verdura y leche, come papilla comercial, carne de pollo, sopa y verdura, cena leche.
-Dentición
Inicia a los 4 meses con 2 incisivos centrales inferiores, posteriormente 1 incisivo lateral izquierdo,
actualmente cuenta con 3 piezas dentales.
-Habitación

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
Habita casa rentada, de concreto, que cuenta con todos los servicios, agua, luz, baño fuera de la
vivienda, donde habitan 4 personas en un cuarto, sala, cocina y comedor en el cuarto restante, no hay
presencia de zoonosis.
-Higiene
Al paciente se le baña diariamente, se le cambia el pañal a cada evacuación, corte de uñas semanal con
cortaúñas propio, no se le realiza aseo dental, cambio de ropa diario.
-Inmunizaciones
Esquema de vacunación al cual le faltan todas las aplicaciones de rotavirus, influenza retardada, resto
de vacunas aplicadas según corresponde, comprobado con cartilla de vacunación
Antecedentes personales patológicos
Previamente hospitalizado 2 veces por neumonía en el último mes en el Hospital del niño DIF
Pachuca, tratado con antibióticos y nebulizaciones, no se refieren complicaciones durante su estancia
hospitalaria, dado de alta al remitir neumonía.
Espasticidad en miembros inferiores tratada a los 2 meses de edad en el hospital del Altiplano.
Padecimiento actual
Inició 1 mes previo a su hospitalización, caracterizado por
-Tos de 1 mes de evolución previo a su ingreso, productiva, en accesos, con esputo blanquecino sin
rastros de sangre o mal olor, no aumenta ni disminuye con nada, de predominio nocturno.
-Dificultad respiratoria de 1 día de evolución previo a su ingreso, caracterizada por aleteo nasal,
quejido espiratorio, tiraje intercostal, retracción xifoidea la cual aumenta al movimiento, acompañada
de mal estado general, falta de sostén cefálico, no disminuye al reposo, actualmente asintomático.
-Febrícula de 1 día de evolución previa a su ingreso, cuantificada objetivamente en casa en 37.6 C, la
cual fue constante durante un día, actualmente afebril.
Manejo previo
Tos- Se trató con ambroxol por los padres
Febricula- 20 gotas de paracetamol por los padres
Exploración física
Signos vitales
Frecuencia cardiaca 105 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto
Temperatura 35.5 C
Somatometría
Peso 8kg
Talla 70 cm
Perímetro cefálico 45 cm
Perímetro torácico 49 cm
Perímetro abdominal 52 cm
Inspección general
Paciente masculino de edad aparente en la primera década de la vida, acorde con edad cronológica,
constitución normolínea, íntegro, simétrico, bien relacionado, con hematoma en región anterior de
brazo izquierdo, facies no característica, actitud libremente escogida, marcha no valorable, no se
observan movimientos anormales, alerta

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
Resumen de Artículo relacionado
Neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes
La neumonía es una infección común, potencialmente grave, con una alta prevalencia en la infancia, la
causa más frecuente de muerte en niños menores de 5 años especialmente en países en desarrollo. Es
un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente, tiene una clínica
variada, la cual depende de su etiología y las características propias del paciente.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es aquella cuyas manifestaciones clínicas se inician
en sujetos que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días, aparecen en las primeras 48 h del
ingreso a un centro hospitalario o que inician 14 días después del egreso hospitalario. Afecta a niños
sanos y a aquellos con situación de inmunodeficiencia.
Su transmisión por lo general es de persona a persona. Los microorganismos que la causan
habitualmente tienen poca contagiosidad, los virus producen neumonías en epidemias ya que su
contagiosidad es mayor, en 60 % de los casos el germen causal no se logra determinar, se estima que el
50 % son de origen bacteriano, 25 % origen viral y 25 % mixto
Entre los factores de riesgo para desarrollar una neumonía en la infancia se incluyen: prematuridad,
exposición pasiva a humo de tabaco, lactancia materna ausente o insuficiente, asistencia a
instituciones infantiles, bajo nivel socioeconómico, infecciones respiratorias recurrentes en el año
anterior y el estado de salud previo del paciente que condiciona la etiología de las infecciones
pulmonares que presenta.
El diagnóstico de la neumonía es principalmente clínico, se ha hecho una distinción entre neumonía
típica: neumocócica y la atípica causada por virus o bacterias intracelulares. La típica suele tener inicio
brusco, escasa sintomatología extrapulmonar asociada, la atípica inicia de manera insidiosa, la
sintomatología extrapulmonar es frecuente. Una correcta anamnesis, exploración física y radiológica
adecuadas constituyen la regla de oro para el diagnóstico.
En neonatos la sintomatología es de sepsis grave, puede haber un grado variable de compromiso
respiratorio con taquipnea, episodios apneicos, tiraje, aleteo nasal y quejido. En menores de 5 años, los
datos más relevantes para el diagnóstico son taquipnea, dificultad respiratoria (aleteo nasal,
retracciones o tiraje) y saturación de O2 menor de 93-94 %. En niños mayores y adolescentes la
neumonía presenta síntomas y signos clásicos similares a los de los adultos, al inicio del proceso se
auscultan estertores crepitantes, durante la progresión matidez a la percusión, aumento de vibraciones
vocales, desaparición de estertores y soplo tubárico y en la fase de curación desaparecen los signos de
condensación, se auscultan estertores húmedos y la tos se hace productiva.
Se pueden realizar pruebas de laboratorio que aportan datos de utilidad a la hora de decidir el
tratamiento, no son estrictamente necesarias en la atención primaria y si se dispone de ellas, la
tardanza en disponer de sus resultados reduce su utilidad. El incremento del conteo de leucocitos en
la biometría hemática se ha asociado con infección bacteriana. La presencia de anemia hemolítica
asociada puede ser sugestiva de infección por Mycoplasma pneumoniae. En la atención primaria no es
necesario el diagnóstico etiológico definitivo y no están indicados los estudios microbiológicos, que sí
pueden ser importantes en neumonías severas o complicadas, tratadas a nivel hospitalario. El
diagnóstico etiológico de certeza solo se puede establecer mediante el aislamiento de un
microorganismo patógeno en un líquido estéril, lo cual se consigue en aproximadamente el 30-40 % de
los casos. La radiografía de tórax es la mejor herramienta para establecer el diagnóstico de certeza de
neumonía, pero su realización no modifica las decisiones terapéuticas, ni mejora la evolución de la
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enfermedad, por tanto, no debe hacerse de forma rutinaria. En la Rx se demuestra la presencia de
infiltrado inflamatorio.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Lactante febril menor de 6 meses de edad.
• Dificultad para alimentarse e hidratarse.
• Falta de respuesta a las 48-72 h de tratamiento ambulatorio.
• Dudas acerca del cumplimiento terapéutico y dificultad para el control evolutivo.
• Estado general afectado y signos evidentes de gravedad. (convulsiones, hipoxia, cianosis,
afectación del estado de conciencia e inestabilidad hemodinámica).
• Apnea o signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, quejidos.
• Coexistencia de otros problemas como diarrea, deshidratación y broncoespasmo.
• Enfermedades subyacentes como cardiopatías, malnutrición, fibrosis quística, sicklemia y
afectación inmunológica.
• Complicaciones pulmonares como derrame pleural, neumotórax, abceso pulmonar,
neumatoceles, empiema.
• Necesidad de identificación bacteriológica y antibiograma por sospecha de estafilococo, Gram
negativos entéricos o germen poco habitual.
• Problemática de índole socioeconómica como ambiente familiar de alto riesgo, poca
colaboración al tratamiento y residencia en un sitio no óptimo para el paciente.

El tratamiento se debe encaminar al alivio de la sintomatología, reducir mortalidad, curar

clínicamente la infección, prevenir la recurrencia y complicaciones y lograr el retorno del paciente a
sus actividades normales. Las medidas generales se dirigen a asegurar reposo, adecuada hidratación,
prestar atención al estado nutricional, aliviar dolor y fiebre usando analgésicos y antipiréticos. El
tratamiento antibiótico debería ser etiológico pero como el agente causal solo se conoce en escasas
ocasiones y nunca antes de las 48-72 h, el tratamiento antibiótico inicial es empírico y basado en datos
clínicos, analíticos, el patrón epidemiológico local, la presencia o no de resistencia bacteriana.
BITÁCORA
07:50 Nos presentamos en el hospital y buscamos el área de oncología donde no encontramos a nadie
08:00 Nos presentamos en urgencias donde nos indican esperar a la doctora encargada en piso
08:05 Esperamos en piso
08:50 No presentamos con la doctora encargada quien nos asigna al servicio de traumatología y
ortopedia
08:55 Nos presentamos con el doctor de traumatología y ortopedia
09:10 Nos dirigimos a consulta externa de TyO
9:15-3:00 Observamos la consulta de TyO en donde nos encontramos con padecimientos como
osteogeneis imperfecta, polidactilia, quistes óseos, y en su mayoría revisiones de fracturas donde
tuvimos oportunidad de retirar férulas y clavos, aproximadamente a las 3:40 el doctor se dirigió a
urgencias y nos dejó salir
3:45 Nos dirigimos a medicina interna a hacer historia clínica
4:30 Salimos del hospital

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017

Hospital obstétrico de Pachuca

Historia clínica Fecha de elaboración: sábado 06 de mayo de 2017

Ficha de identificación
Nombre: BNSA Edad: 22 años Sexo: Femenino
Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2017 (02:00hrs) Cama: 14
Estado civil: Unión libre Ocupación: Ama de casa
Origen: Tizayuca Reside en: Parque urbano, Pachuca Hgo.
Religión: Católica Escolaridad: Bachillerato terminado
Familiar responsable: Esposo: EPH

Antecedentes Heredo- Familiares

Antecedentes heredofamiliares interrogados y negados.
Antecedentes personales no patológicos
Habita casa rentada de concreto que cuenta con tres habitaciones y todos los servicios (agua, luz y
drenaje), no tiene convivencia con mascotas. Realiza 3 comidas al día, consume carne tres días a la
semana, tortilla 7 días a la semana, frutas y verduras 4/7, al día consume aproximadamente 2 litros de
agua. Realiza lavado de manos antes de comer, después de ir al baño y al preparar alimentos,
cepillado de dientes dos veces al día, baño cada 2 días. Realiza caminatas de 1 hora, tres veces a la
semana. Alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanías interrogadas y negadas. Refiere contar con
todas sus vacunas.
Antecedentes personales patológicos
Alergias interrogadas y negadas, patológicas (DM, HTA…) interrogadas y negadas, quirúrgicos y
transfusionales interrogados y negados, hospitalizaciones interrogadas y negadas.

Antecedentes Ginecoobstétricos
Fecha de última menstruación: 18 de abril de 2016, menarca a los 14 años, ciclo regular de 3x28 días.
Inicia vida sexual a los 16 años, tres parejas sexuales, usaba implante subdérmico como método
anticonceptivo, desea colocación de implante al término de su embarazo. Gestas: 2, edad del primer
embarazo: 21 años, para: 2, cesáreas: 0, nacidos vivos: 2, abortos: interrogados y negados. En la gesta
actual contó con 7 consultas prenatales en las cuales se le administró hierro, ácido fólico y vitaminas
prenatales
Padecimiento actual
Paciente femenina de 22 años, secundigesta de 38 semanas de gestación que acude a urgencias por
presentar dolor intenso de tipo tirante en hipogastrio que irradiaba a columna baja a nivel de L 2,
dolor que iba aumentando en intensidad, intensidad 9/10, que incremento aún más, encontrándose a
la exploración dilatación de 2 cm sin presencia de dolor, se conduce el parto con oxitocina y se realiza
amniorrexis.
Exploración física:
Signos vitales:
T/A: 100/70mmHg, FC: 70 lpm, FR: 19 RPM, Temperatura: 36°C
Peso: 73kg, Talla: 168 cm

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
Exploración general:
Habitus exterior: Paciente femenina, deambulante, de edad aparente entre la tercera y cuarta década
de la vida, acorde con su edad cronológica, constitución normolínea, simétrica, bien relacionada y
proporcionada, facies no característica, actitud y postura libremente escogidas, no se observan
movimientos anormales, marcha antialgica, alerta.
Al momento de la exploración, la paciente se encuentra consciente y orientada en sus tres esferas de
tiempo, lugar y persona, hidratada, con buena coloración de piel y tegumentos, hemodinámicamente
estable, aparato cardiopulmonar sin compromiso. La paciente refiere dolor 4/10 en escala análoga del
dolor, no se encuentran datos de infección (prurito, edema, rubor), afebril, loquios hemáticos
moderados, tacto vaginal diferido, extremidades sin edema, ROTS normales. Cabeza y cuello sin
alteraciones ni adenomegalias, orofaringe sin alteraciones.

Resumen de artículo relacionado:

Puerperio normal

Bibliografia: Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gómez, Dr. Domingo J.
Maidana Roa, puerperio normal. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 100 -
Diciembre/2000 Páginas: 2-6 url http://med.unne.edu.ar/revista/revista100/puerperio_normal.htm

El puerperio es el periodo que sigue del parto, Comienza después de la expulsión de la placenta y se
extiende hasta la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Es una etapa de transición de
duración variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos
procesos de la lactancia y de adaptación entre la madre y su hijo.

Clínicamente, el puerperio puede dividirse en tres períodos sucesivos:

* Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto.

* Puerperio temprano: incluye la primera semana postparto.

* Puerperio tardío: abarca el tiempo necesario para la involución completa de los órganos genitales y
el retorno de la mujer a su condición pregestacional.

La conducta inmediata es la vigilancia de pérdidas sanguíneas a no más de 400cc en 24 hrs, vigilar la

formación del globo de seguridad de pinard que es la hemostasia uterina por retractilidad y
contractilidad el cual es apreciable por palpación abdominal vigilar el pulso y la TA. Vigilar la
lactancia para garantizar la involución uterina, disminución del peso en 5kg por expulsión del
contenido del útero. Cuidado psicológico para evitar depresión postparto, se indicara alta del servicio
cuando no haya peligro de fiebre, referencia de dolor o aumento en la fetidez de los loquios, se tendrá
que evaluar la buena evolución de la herida.

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Prácticas de pre internado octavo semestre Ciclo enero-junio 2017
BITÁCORA:

07:50 Llego al hospital y espero a mis compañeros

08:05 Ya ha llegado la mayoría y nos dirigimos a presentarnos con el doctor encargado
08:15 Nos dirigimos cada uno a su servicio
08:15 Me presento en urgencias
08:20 Nos hacen preguntas de la materia y revisamos un artículo sobre hemorragia obstétrica posparto
esperando a que lleguen pacientes.
08:40 a 12:00 Se reparte entre observar la dinámica del servicio, como se realiza el interrogatorio,
exploración y diagnóstico obstétrico de entidades como amenaza de aborto, traumatismo en
embarazo, amenaza de parto pretérmino, preeclampsia, embarazo anembrionico, nos permiten
interactuar con las pacientes y localizar foco fetales.
12:10 Revisamos un artículo sobre amenaza de aborto.
12:30 Salimos por algo de comer
12:40-3:30 Regresamos de comprar comida, nos aseamos las manos y seguimos tomando nota de
interrogatorio, exploración, diagnósico y terapéutica en ginecobstetricia, de entidades como trabajo de
parto, amenaza de aborto, hemorragia obstétrica, interactuando con las pacientes midiendo altura de
fondo uterino, realizando maniobras de Leopold y localizando focos fetales.
03:40 Aproximadamente, no dejan salir.
Esta práctica me sirvió en particular para darme cuenta de la dinámica en el ambiente obstétrico, en
cuanto a interrogatorio, exploración y más importante, la conducta a seguir en ciertos casos, además
me permitió practicar maniobras en la medida de lo posible y adquirir experiencia en la localización
de focos fetales.

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