Manejo de vía aérea difícil

Las complicaciones que origina el manejo de las vías respiratorias representan una
importante causa de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia, se encontró
que los tres mecanismos de lesión es el resultado de las tres cuartas partes de
eventos respiratorios; estos mecanismos incluyeron: ventilación inadecuada (38%),
intubación esofágica no reconocida (18%) e intubación traqueal difícil (17%).
Recientemente los resultados la frecuencia de complicaciones por manejo de vía
aérea se presenta en 46 por un millón de anestesias y los factores asociados a estas
complicaciones fueron intubación y extubación difícil de las vías respiratorias.

PREPARACIÓN PARA EL MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

Es de gran importancia brindar información al paciente con diagnóstico de vía aérea

difícil, el plan de abordaje y justificación de la acción. Disponibilidad del equipo y
material necesario para el manejo de vía aérea difícil, es indispensable contar con
carro de intubación difícil que cuente con: palas de laringoscopía de diferente
tamaño y diseño, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, cánulas de Guedel
y pinzas de Magil, guías endotraqueales maleables, máscaras laríngeas de
diferentes tamaños (LMA, Prosel, Fastrach), fibrobroncoscopio flexible, equipo de
intubación retrógrada, equipo disponible para acceso invasivo de emergencia (set
cricotirotomía o de traqueostomía)(fig-A) ,detector de monóxido de carbono (CO)
exhalado.(11)

VÍA AÉREA DIFÍCIL CONOCIDA

En todos los algoritmos el estándar de oro recomendado para el abordaje de la vía

aérea difícil conocida continúa siendo el fibrobroncoscopio flexible, preservando la
ventilación espontánea del paciente.

VÍA AÉREA DIFÍCIL NO CONOCIDA

Esta entidad se presenta por dos circunstancias: porque no se sospecha la dificultad

de manejo de la vía aérea, ya sea por una mala evaluación del paciente o porque
éste no cuente con predictores que nos hagan sospecharlo o se subestima.

INTUBACIÓN DIFÍCIL Y VENTILACIÓN DIFÍCIL (INESPERADAS)

Es recomendable colocar algún dispositivo supraglótico de los cuales el de elección

esla mascarilla laríngea demostrado ser efi caz en el rescate de muchos de estos
escenarios. Su inserción origina una vía para insertar un tubo endotraqueal,
igualmente con ayuda de fibroscopio de intubación y un catéter guía montable se
puede tener éxito. Si el objetivo a través de estos dispositivos no se logra se deben
considerar otros accesos a la vía aérea: ventilación jet transtraqueal, broncoscopía
rígida o intubación retrógada.(11 )

EXTUBACIÓN

La extubación se debe realizar hasta que el paciente se encuentre alerta, con

reflejos protectores de la vía aérea y sin evidencia de edema o hemorragia faringe-
laringotraqueal. Benemof inicialmente describió la técnica de extubación con catéter
intercambiador en el paciente con una vía aérea difícil, permitiendo la reintubación
sobre el catéter si se requiere. En la actualidad representa una herramienta con
múltiples ventajas utilizado en la actualidad con éxito.(11)

LA EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

El manejo básico de la misma es un tópico de vital importancia para toda

especialidad médica, identificar la vía aérea que será de difícil manejo de forma
anticipada es un paso importante para asegurar el manejo de la situación,
aumentando la seguridad del paciente que requiera manejo básico o especializado.
La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se enfrentan todos
los anestesiólogos, siendo probablemente la causa más importante de morbilidad
en anestesiología, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado su estudio
e investigación encaminados a prever este problema y manejarlo adecuadamente,
surgiendo estudios con nuevas formas de evaluación y otros comparándolas entre
sí, buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo basándose en la predicción
y evaluación temprana.(12)
Aproximadamente del 1-3% de los pacientes que requieren de manejo de la vía
aérea, presentan una vía aérea difícil, por lo que es de vital importancia el
reconocimiento temprano de la situación y así actuar anticipadamente asegurando
su óptimo manejo, por lo que el conocimiento de las diferentes evaluaciones
predictivas de la vía aérea difícil, son una herramienta indispensable para todos los
médicos que estarán a cargo de su manejo y que eventualmente se tendrá que
realizar una intubación endotraqueal, siendo estas evaluaciones quienes nos
indiquen qué precauciones serán tomadas al detectar que será una vía aérea de
difícil manejo, al detectarse tempranamente tendremos tiempo y oportunidad de
recurrir a equipo y médicos especializados en su manejo, ya que la situación de no
poder intubar a un paciente se presenta en diferentes áreas del hospital, las cuales
son: la sala de urgencias, sala de terapia intensiva, quirófanos e incluso
hospitalización.
La importancia fundamental de las técnicas de evaluación de la vía aérea, nos
permite saber al revisar de primera intención a un paciente si será difícil el manejo
de su vía aérea, dando tiempo a prepararse adecuadamente para su manejo
especializado, si bien el médico encargado del paciente no cuente con la suficiente
experiencia, al reconocerse la situación dará tiempo de llamar a alguien que sí esté
capacitado para su rápido y adecuado manejo, con sólo una simple evaluación de
la vía aérea, las cuales son externas, no invasivas, sin ningún costo y pueden ser
realizadas por cualquier médico en entrenamiento, se puede reconocer de forma
oportuna una situación que con adecuado y preciso manejo, aumenta la seguridad
del paciente, disminuye el tiempo de instalación de un apoyo ventilatorio y hace más
dinámico el manejo integral de un paciente que potencialmente tiene un riesgo de
complicación, o en caso contrario de que se reconozca que la vía aérea no es de
difícil manejo, sea ésta tratada al momento y de forma también oportuna en el lugar
en que se encuentre el paciente y así jerarquizar el tipo de manejo específico que
requiera el paciente, asegurando un manejo dinámico y a tiempo.
Dificultades con la intubación endotraqueal se relacionan a serias complicaciones,
sobre todo a las relacionadas con intubaciones fallidas, en anestesias de rutina se
ha observado una incidencia del 3-18%.
Ocasionalmente el anestesiólogo se enfrenta al manejo de una vía aérea difícil
desde la imposibilidad para ventilar adecuadamente al paciente, lo que en muchas
ocasiones seguirá a una intubación difícil, siendo una de las emergencias más
críticas a las que se enfrenta cualquier médico encargado de manejar la vía
aérea.(12)

CLASIFICACIONES PREDICTIVAS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

Mallampati modificada por Samsoon y Young Técnica(Fig-B):

paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, efectuando
fonación y con la lengua fuera de la boca.
• Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
• Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula. • Clase III: visibilidad del paladar
blando y base de la úvula.
• Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando. Escala Patil-Aldreti (distancia
tiromentoniana) Técnica: paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca
cerrada, valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura
superior) y el borde inferior del mentón.
• Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad)
• Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad).
 • Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles) Distancia
esternomentoniana Técnica: paciente en posición sentada, cabeza en completa
extensión y boca cerrada, valora la distancia de una línea recta que va del borde
superior del manubrio esternal a la punta del mentón.1
• Clase I: más de 13 cm
• Clase II: de 12 a 13 cm
• Clase III: de 11 a 12 cm
• Clase IV: menos de 11 cm Distancia inferincisivos (apertura bucal)
Técnica: paciente con la boca completamente abierta, valora la distancia entre los
incisivos superiores e inferiores, si el paciente presenta adoncia se medirá la
distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.
• Clase I: más de 3 cm
• Clase II: de 2.6 a 3 cm
• Clase III: de 2 a 2.5 cm
• Clase IV: menos de 2 cm
Clasificación de Bellhouse-Dore (grados de movilidad articulación atlanto-occipital)
Técnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa, valora
la reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35°
de normalidad.
• Grado I: ninguna limitante
• Grado II: 1/3 de limitación
• Grado III: 2/3 de limitación
• Grado IV: completa limitante Clasificación de Cormarck-Lehane
Técnica: realizar laringoscopia directa, valora el grado de dificultad para lograr una
intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
• Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
• Grado II: sólo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico (difícil).
• Grado III: sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (muy difícil).
• Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible
con técnicas especiales).
Predicción de vía aérea difícil Correlación entre las diferentes estructuras de la vía
aérea y su predicción de encontrar una vía aérea de difícil acceso, además de
situaciones externas como la obesidad que aumentan el grado de probabilidades
de presentar difícil manejo. Ninguna de las evaluaciones predice la intubación difícil
con una sensibilidad y valor predictivos absolutos, pues la intubación endotraqueal
está en función de factores anatómicos diversos.(12)
VÍA AÉREA DIFÍCIL EN PEDIATRÍA

Las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea pediátrica son

frecuentes y en ocasiones generan morbi-mortalidad, afectando principalmente a
recién nacidos y lactantes menores.
Éstos, por lo general, son niños sanos ASA I o II. Como causa directa de morbilidad
se encuentra la intubación difícil, ventilación inadecuada, apnea y obstrucción
bronquial. La mayor parte de estas complicaciones son evitables y al auditarse se
encuentran los siguientes problemas: falla en reconocer o anticiparse a los
problemas, revisión inadecuada de máquina y monitores, escasa vigilancia,
preparación insuficiente frente a situaciones adversas encontradas y, falta de
habilidades técnicas especialmente en situaciones de tensión.
Anatomía
Las diferencias entre la vía aérea de un niño y de un adulto son de gran importancia
para el manejo anestésico. Los recién nacidos y los lactantes son los que presentan
las mayores diferencias anatómicas de vía aérea, en comparación con los adultos .
Las fosas nasales son pequeñas y constituyen la principal ruta de ventilación
durante los primeros 6 meses de vida, la lengua es relativamente grande, las
amígdalas prominentes, la laringe es pequeña y está posicionada más cefálica,
quedando la apertura glótica a nivel de C3 - C4 (ésta llega a nivel de C5 a los 6
años). (13)
Las diferencias entre la laringe de un adulto. En ella destaca que la epiglotis del niño
es más corta y más blanda que la del adulto, sus aritenoides son grandes
comparados con la apertura glótica y hay una reducción progresiva del tamaño
desde el hioides al cricoides, por lo que la laringe presenta una forma cónica. La
parte más estrecha de la laringe está a nivel del cartílago cricoides. Estas
características pueden dificultar el paso de un tubo endotraqueal.
No hay que olvidar que los lactantes tienen la cabeza y el promontorio occipital
grande, siendo el cuello relativamente corto. Esto produce una flexión cervical, por
lo tanto, la simple extensión de la cabeza lo deja en posición de olfateo o “sniffi ng
position”.

CLASIFICACIÓN DE VÍA AÉREA PEDIÁTRICA DIFÍCIL

Esta clasificación está basada en la localización anatómica, es decir, la región

primariamente afectada por la enfermedad. En muchas circunstancias el proceso
de la enfermedad involucra a más de un componente de la vía aérea y las difi
cultades observadas corresponden a más de un mecanismo.
Entre ellas tenemos:
• Anomalías de cabeza: Lesiones tumorales y grandes crecimientos de la cabeza
pueden interferir con la ventilación con máscara facial y/o con la laringoscopía e
intubación.
Entre las tumorales debe mencionarse: encefaloceles, en algunos casos asociado
al Síndrome de Klippel-Feil (sinostosis de vértebras cervicales) hidrocefalia y fi sura
palatina, sarcoma de tejidos blandos, gran crecimiento de cabeza como hidrocefalia
y mucopolisacaridosis (Síndrome de Hurler).
• Anomalías faciales: Síndrome de Apert, enfermedad de Crouzon, Secuencia de
Pierre Robin, Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Freeman Sheldon,
Síndrome de Pfeiffer. En estos pacientes puede estar afectada tanto la vía aérea
superior como la inferior; algunos presentan atresia de coanas, disminución del
espacio nasofaríngeo, paladar hendido y deformado. Estas estructuras causan
compromiso ventilatorio y apnea obstructiva que aumenta a medida que el niño
crece (excepto en la Secuencia de Pierre Robin, que mejora con la edad). Algunos
desarrollan ventilación bucal y tienen cor pulmonale como resultado de una
hipoxemia crónica.
• Alteración de la articulación temporomandibular: Se puede presentar una
disminución de la movilidad o una anquilosis, ya sea congénita, traumática, infl
amatoria o infecciosa.
• Anomalías de boca y lengua: Microstomías, quemaduras, hemangioma de
lengua, tumores, macroglosia como en el Síndrome de Down, presencia de angina
de Ludwig, edema secundario a cirugía.
• Anomalías nasales, palatinas y faríngeas: Atresia de coanas, presencia de
cuerpos extraños, encefalocele, paladar hendido, edema palatino, presencia de
hematomas, hipertrofi a amigdaliana y de adenoides (entre los 4 y 6 años de edad
se observa el mayor crecimiento de éstos), tumores, absceso retrofaríngeo,
procesos infl amatorios (Epidermolisis Bulosa).
• Anomalías laríngeas: Supraglóticas: Laringomalacia, epiglotitis. Glóticas:
Parálisis de cuerda vocal, bridas laríngeas, papilomatosis, cuerpo extraño.
Subglóticas: Estenosis subglótica, infecciones como el croup laríngeo, estenosis
traumática, edema.
• Anomalías de tráquea y bronquios: Traqueomalacia, infecciosas, traqueítis,
masa mediastínica, malformaciones vasculares, aspiración de cuerpo extraño,
edema, estenosis traqueal, fístulas, divertículos y bridas.
• Anomalías de cuello y columna cervical: Tumores como linfangiomas,
hemangiomas, teratomas, bridas cicatriciales, infl amación, columna rígida como en
el Síndrome de Klippel-Feil, cirugía previa, fractura de columna cervical,
inestabilidad de columna, Síndrome de Down, artritis reumatoídea juvenil.
MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL PEDIATRICO
Preparación adecuada del paciente: La posición del niño es muy importante; junto
con la extensión de la cabeza se aconseja usar un cojín bajo los hombros
produciendo la denominada “sniffi ng position” o posición de olfateo. La posición del
cuerpo del niño puede ser determinante en el éxito de la intubación. Por ejemplo,
un niño con epiglotitis o con una masa mediastínica no tolera el decúbito supino, y
se debe colocar en posición lateral con la cabeza levantada. Un paciente con gran
encefalocele occipital se intuba en posición lateral izquierda. Los pacientes con
sangrado postoperatorio después de una amigdalectomía o ruptura de un absceso
retrofaríngeo, se intuban en decúbito lateral y en posición Trendelemburg.
Monitorización: Un monitoreo adecuado de la oxigenación y ventilación es crítico
durante el manejo de la vía aérea en un niño.
Permiten el paso de un catéter de aspiración y el paso de un fórceps para remover
cuerpos extraños. Tiene utilidad en pacientes con masa mediastínica, evitando el
colapso de la vía aérea durante la anestesia.
Personal adecuado y entrenado en vía aérea difícil y reanimación: Frente a un niño
con una vía aérea difícil se recomienda pedir ayuda precozmente a otro
anestesiólogo, que coloque al paciente en posición adecuada para facilitar el
manejo y que esté atento a los monitores. Debe existir una clara comunicación
acerca del plan de manejo, con detalles específi cos de las maniobras a realizar
para facilitar el proceso. Se debe considerar la presencia en pabellón de un cirujano
pediátrico experimentado, capaz de realizar una cricotirotomía por dilatación y/o una
traqueostomía.(13)

VÍA AÉREA DIFÍCIL EN OBESIDAD MÓRBIDA

Las recomendaciones para evaluar la vía aérea en el preoperatorio, el

reconocimiento de predictores y las guías para el manejo de la vía aérea difícil, son
el resultado de los esfuerzos organizados por reducir el problema (Fig-c)
. A pesar del impacto positivo que han tenido estas medidas, la vía aérea difícil
inesperada continúa siendo un problema real en la práctica anestésica. Con objeto
de predecir y prepararse para enfrentar este problema, se ha tratado de idéntica a
grupos de pacientes de riesgo, entre los cuales se ha mencionado a los obesos y a
los portadores de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), entre otros.
El aumento sostenido de la obesidad en la población mundial es un problema
importante de salud pública, que ha llevado a denominarla como la “Epidemia del
Siglo XXI”. El reconocimiento del éxito de la cirugía bariátrica en el tratamiento de
la obesidad, sumado al incremento del número de pacientes obesos y de las
patologías asociadas a la obesidad que requieren de tratamiento quirúrgico, han
aumentado las probabilidades de que los anestesiólogos tengan que enfrentar a
este tipo de pacientes en su práctica habitual.
Como aún hay controversias entre los propios anestesiólogos respecto del manejo
de la vía aérea en los pacientes obesos, es necesario resolver algunas preguntas
pendientes en relación con este tema Los obesos han sido catalogados como
pacientes difíciles de intubar y de ventilar con máscara facial, prueba de esto son
las afirmaciones hechas en tal sentido en los textos clásicos de anestesia y el temor
por parte de los anestesiólogos e intensivistas al manejo de la vía aérea en este
grupo de pacientes.
La relación establecida entre obesidad y vía aérea difícil probablemente se basa en
el reporte de casos aislados durante un período, donde el número de pacientes
obesos sometidos a anestesia era escaso, como ocurría hasta el inicio de los años
noventa.
Recientemente, el aumento de la cirugía bariátrica ha influido en el desarrollo de la
anestesia para los obesos y ha permitido el estudio de distintos aspectos de la
especialidad en ellos.
Existen estudios que han confirmado la mayor dificultad en la ventilación con la
máscara facial en los obesos, lo cual se debería al aumento del tejido graso en el
cuello y la cara, limitando la adaptación de la máscara. La mayor dificultad en la
intubación traqueal del paciente obeso, por el contrario, sigue siendo un tema
controvertido.
Algunos investigadores han demostrado que existe una relación entre el aumento
del peso corporal o del índice de masa corporal (IMC) y una mayor dificultad en la
intubación. La dificultad en la intubación es variable, pudiendo llegar a ser 2 a 10
veces mayor en los obesos, en comparación con los pacientes eutróficos en algunos
trabajos. Otros estudios no han logrado establecer que exista una relación entre la
obesidad y una intubación traqueal difícil.(14)

POSICIÓN E INTUBACIÓN EN OBESOS

La posición del paciente y en especial la posición de la cabeza, de modo de

condiciones adecuadas para la laringoscopía y la intubación traqueal. En individuos
eutrófi cos la “posición olfatoria”, que consiste en la elevación de la cabeza en
relación con el tronco utilizando una almohada bajo el occipucio, junto a la
hiperextensión del cuello y a la elevación de la mandíbula, permiten alinear los ejes
de la vía aérea superior, facilitando la laringoscopía y la intubación traqueal. Una
publicación reciente mostró que la posición “olfatoria” no era suficiente para lograr
las condiciones óptimas durante la laringoscopía en los pacientes obesos mórbidos
(IMC > 40 kg/m2), debido al depósito de tejido graso en las regiones del tronco y
cuello . La elevación de la cabeza, el cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de
20 a 30° por sobre el resto del tronco, demostró permitir una mejor visión durante la
laringoscopía y, por lo tanto, facilitar la intubación en estos pacientes.
Esta posición, llamada “en rampa”, se puede lograr colocando además de la
almohada bajo la cabeza, cojines o almohadas bajo la región torácica alta, cervical
y cefálica. El grupo de investigadores que realizó este estudio observó que la
posición “en rampa” a diferencia de la posición “olfatoria”, producía la alineación del
hueco supra-esternal con el meato auditivo externo en el plano horizontal, y
recomend(14)
.
MÁSCARA LARÍNGEA EN OBESOS
Una alternativa para el manejo de la vía aérea en los obesos es la utilización de la
máscara laríngea de intubación (ILMA = sigla del inglés “intubating laryngeal mask
airway”), que ha demostrado en algunos trabajos recientes su utilidad tanto en la
ventilación, como en la intubación en obesos mórbidos.
Los estudios muestran una ventilación exitosa a través de la ILMA en el 100% de
los casos antes de la intubación, lo cual implica la posibilidad de ventilar
adecuadamente a pacientes que, por colapso u obstrucción de la vía aérea alta
posterior a la inducción de la anestesia, son difíciles o imposibles de ventilar con
una máscara facial.
También se demostró que en un 96% de los pacientes obesos mórbidos fue posible
intubar la tráquea a ciegas a través de la ILMA.
La máscara laríngea (LMA = sigla del inglés “laryngeal mask airway”) también ha
demostrado ser útil y fácil de usar en pacientes obesos mórbidos difíciles de ventilar
con la máscara facial.
En base a estos estudios, se ha sugerido que la ILMA y la LMA deberían ser
consideradas como alternativas para el manejo de la vía aérea de los obesos,
cuando se sospecha una vía aérea difícil o en presencia de una ventilación y/o una
intubación fallida.
Otra alternativa utilizada en el manejo de la vía aérea de los pacientes obesos es la
intubación vigil electiva con un fi brobroncoscopio.
Esta técnica se recomienda para la intubación de pacientes con grados extremos
de obesidad, cuando la obesidad se asocia a alguna malformación facial o cervical,
o cuando existe el antecedente de una intubación difícil o fallida previa5. Para
algunos grupos de anestesistas, la intubación por fibrobroncoscopía sigue siendo la
técnica elegida para los pacientes hiperobesos.(14)

BIBLIOGRAFIA
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aérea difícil. 3rd ed. mundomedico. mexico: medrigah; 2018. p. 4.
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http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2005/tm053b.pdf [ accedio 14
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2018 [citado 10 June 2018];(5):39: 125-132.Disoponible en :
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14. BRUNET L L. VÍA AÉREA DIFÍCIL EN OBESIDAD MÓRBIDA. Rev Chil Anest,
[Internet]. 2018 [citado 10 June 2018];(5):6. disposible en:
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