Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 7 7 5 9 1 7 2 0
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
MERA DIAZ MATHIAS ALEXANDER H X M SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
16 02 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gateó
Departamento UCAYALI Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se paró
Provincia CORONEL PORTILLO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Controló su esfínteres
Distrito YARINACOCHA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
CORONEL PORTILLO
2014 LA SELVA mz. 107 lt. 02 UCAYALI YARINACOCHA Apellido Paterno MERA DIAZ
2011 JR LA SELVA MZ 107 LT 03 YARINACOCHA UCAYALI CORONEL PORTILLO YARINACOCHA Apellido Materno LIMA SHUÑA
Nombres ROY BECKY
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 05 11 1981 19 08 1979
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA

Ocupación DOCENTE EMPLEADA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
Religión CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa HOSPITAL AMAZONICO
SUDAMERIZ SELECCION A BAUTISTA BAUTISTA SHADDAI
Código Modular 0 8 1 6 8 7 6 1 6 0 0 8 4 0 1 6 3 3 1 6 3 0 3 0 1 6 9 7 0 3 0 1 6 9 7 1 5 1 8 8 9 3
Departamento UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI
CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO
Provincia
Distrito YARINACOCHA CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA
Instancia de Gestión Educativa UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL
Descentralizada
INICIAL - CUNA-JARDÍ
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado 5 AÑOS PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO

Sección LOS SOLIDARIOS A A B B UNICA

Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
18 08 2011 12 03 2012 10 04 2013 31 03 2014 02 03 2015 02 05 2016
MUÑOZ VASQUEZ LIZBETH CARDENAS LEANDRO VILLAFANA SALDAÑA KARINA VILLAFANA SALDAÑA KARINA ENRIQUEZ CORAL BASILIZA
Apellidos y Nombres CLAUDIA MARLEY ANGELA

Cargo OTROS REGISTRADOR PROMOTOR

4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Apellido Paterno MERA DIAZ MERA MERA DIAZ

Apellido Materno LIMA SHUÑA LIMA LIMA SHUÑA

Nombres ROY BECKY ROY ROY BECKY

Parentesco con el Estudiante PADRE MADRE PADRE PADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

05 11 1981 19 08 1979 05 11 1981 05 11 1981 19 08 1979

SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COM SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COM
Grado de Instrucc.
Ocupación DOCENTE EMPLEADA DOCENTE DOCENTE EMPLEADA

Domicilio JR LA SELVA MZ LA SELVA MZ. 107 JR LA SELVA MZ JR LA SELVA MZ LA SELVA MZ. 107
107 L LT. 107 L 107 L LT.
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido