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Informe Final
Práctica Profesional
Alumno:
TOMAS EUGENIO ROJAS VALENZUELA
JONATHAN GEORGE SERRACINO MATUS DE LA PARRA
Profesor Guía:
ANDREA CANALES HERNANDEZ
Santiago, Chile
Julio de 2008
“En América latina es posible determinar dos
situaciones básicas de relación de las clases
entre si, con el estado y con el mismo sistema
productivo, en función del modo de relación
de este con el mercado internacional y la
forma de control de la producción”.
Cardoso y Faletto.
Dependencia y Desarrollo en América Latina.
2
Índice de Materias
ANTECEDENTES ---------------------------------------------------------------------------------7
El proceso de reforma del Estado--------------------------------------------------------------7
El sistema de salud en Chile------------------------------------------------------------------ 24
La reforma sectorial de la salud-------------------------------------------------------------- 45
Garantías explicitas en salud ----------------------------------------------------------------- 52
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN --------------------------------------------------------- 55
Pregunta de Investigación--------------------------------------------------------------------- 56
Objetivo General ------------------------------------------------------------------------------- 56
Objetivos Específicos ------------------------------------------------------------------------- 56
ASPECTOS CONCEPTUALES---------------------------------------------------------------- 57
Protección Social------------------------------------------------------------------------------- 57
Participación Social---------------------------------------------------------------------------- 62
Enfoque de redes ------------------------------------------------------------------------------- 77
Redes Sociales---------------------------------------------------------------------------------- 79
Capital Social ----------------------------------------------------------------------------------- 80
ASPECTOS METODOLOGICOS ------------------------------------------------------------- 83
Diseño de investigación ----------------------------------------------------------------------- 83
Estrategia de Investigación ------------------------------------------------------------------- 84
Validez de la Investigación ------------------------------------------------------------------- 85
Técnica e instrumento de recolección de datos -------------------------------------------- 88
Definición de Variables: ---------------------------------------------------------------------- 90
Operacionalización ---------------------------------------------------------------------------- 91
PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS DATOS----------------------------------------- 93
Sistematización--------------------------------------------------------------------------------- 94
La articulación de la participación social en los actores de la salud-------------------- 97
Mapa del sistema de salud chileno. “Los datos duros” ----------------------------------- 98
La “complementariedad” del sistema ------------------------------------------------------104
Revisión de experiencias---------------------------------------------------------------------108
Propuestas nacionales que implican instancias de participación. ----------------------111
CONCLUSIONES -------------------------------------------------------------------------------115
BIBLIOGRAFÍA---------------------------------------------------------------------------------122
3
RESUMEN
4
INTRODUCCIÓN
5
Profundizar en este tema tiene un interés académico por cuanto la participación
se presenta como decisiva a la hora de evaluar las propuestas públicas y los
niveles de asociatividad y redes, sobre todo en la configuración del tercer
sector.
Por ultimo, se presentaran los resultados donde se hará el análisis final con
respecto al tema consignado.
6
ANTECEDENTES
1
BOBBIO, N. 2006 (1989) Estado, Gobierno y Sociedad: por una teoría general de la política.
México. Fondo de Cultura Económica p.173. (Colección Breviarios ; 487)
7
de la mano de un sistema político democrático, liberal mayoritariamente
dirigidos por gobiernos reformistas correspondió al principal elemento del
desarrollo de la denominada edad de oro del capitalismo2. En este contexto, a
partir de un desarrollo interno en América Latina se caracterizó por una fuerte
voluntad de construir y consolidar un sistema basado en la solidaridad y la
protección social pública. Mediante un Estado Interventor se busco integrar
los diferentes sectores sociales mediante una extensión de la salud pública, del
sistema educacional, de la vivienda y la previsión social. Éstos, ofrecidos
directamente por el Estado se construyen como la consolidación
institucionalizada de una actitud que busca el equilibrio entre eficiencia
económica y solidaridad social que amplía y fortalece la relación Estado-
ciudadanía, por un lado, e instituye una excesiva responsabilidad
macroeconómica del Estado, por otro.
2
CFR. HOBSBAWM, E. 2001 (1994) Los Años Dorados. En: Historia del Siglo XX. 2a. ed.
Argentina, Editorial Critica pp.260-289.
3
En estricto rigor el neoliberalismo no es un modelo de desarrollo, pues desde sus principios
teóricos no es concebible la acción deliberada de un agente externo al sistema económico en
pos de la modernización o de la reestructuración de las sociedades subdesarrolladas. Tiene
como fuente directa el liberalismo denominado “conservador” de pensadores como Smith,
Burke y Spencer, opuesto al llamado liberalismo social de Kelsen, Keynes y Dewey cfr. Larraín,
J. 2005 ¿América Latina moderna? Santiago, LOM Ediciones.
8
En principio el neoliberalismo no concibe un interés teórico por el sistema
político y social (si bien su propuesta incluye implícitamente una concepción de
sociedad y de Estado), sino solo por el crecimiento económico, y este se logra
no por acciones deliberadas o de planificación, sino por el funcionamiento
autónomo y desregulado del mercado.
SISTEMA ECONOMICO
9
La coordinación social en el sistema económico de individuos de distintas
latitudes se logra mediante el sistema de precios, fijado a través de la oferta y
la demanda en un mercado libre. Mediante el sistema de precios el mercado
arroja información sobre el movimiento de la oferta y la demanda a los actores
económicos interesados.
Debido a la crisis que sufrió la estrategia de la ISI, en el caso de los países del
cono sur, el neoliberalismo se convirtió en la doctrina económica oficial de
10
regímenes militares autoritarios. El matrimonio entre autoritarismo y
neoliberalismo, se explica por sus propias premisas teóricas: un régimen
autoritario con su política de represión de la sociedad civil, en cuanto a
expresión como a movilización y con la suspensión del Estado de Derecho y de
las principales instituciones democráticas, presenta el modelo ideal de Estado
garante del “orden espontáneo” que postula el neoliberalismo.
4
Para una profundización en el proceso de transformación social producido por el cambio de
modelo de desarrollo en América Latina ver: GARRETON, M.A. 2000. Cambio Social y
11
Así, a través de un orden social enmarcado por una estabilidad económica
frágil, con el aumento de la pobreza y una creciente tendencia a la exclusión
social5, las posibilidades de participación a través del compromiso del poder
público por respetar la autonomía individual y, de paso, promover la
participación política para brindar en forma consistente con el desarrollo
económico las posibilidades de bienestar social están fuertemente limitadas6.
En suma, la lógica económica se impregnó en las esferas sociales que solían
estar al cuidado del Estado, y se instauraron en el Estado mismo. De ésta
manera, éste no sólo perdió su poder de actuar en forma directa con las
privatizaciones, sino que también en los espacios de acción social –protección-
en un nuevo orden social donde “se produce una dicotomía en la calidad de los
servicios de quienes acceden al sistema privado, y los usuarios del sistema
público, cuya calidad ha empeorado por el debilitamiento del Estado”7
Reconstrucción de la Política. En: Política y Sociedad entre dos épocas. América Latina en el
cambio de siglo. Argentina. Homo Sapiens. pp.95-115 ; TOURAINE, A. 1973. La sociedad
post-industrial. Barcelona. Ariel ; TOURAINE, A. 1995. Critica de la modernidad. Argentina,
Fondo de Cultura Económica.
5
SUNKEL, O. 2000. La sustenibilidad del desarrollo vigente en América Latina. En:
SOLIMANO, G. y ISAACS, S. (Eds.) La salud en América Latina. De la reforma para unos a la
reforma para todos. Santiago. Editorial Sudamericana. pp.
6
LAHERA, E. 2008 (2002). Elementos y aspectos de una política publica de excelencia. EN:
Introducción a las políticas Publicas. Santiago. Fondo de Cultura Económica. ( Colección
Breviarios 538)
7
SUNKEL, O. 2000. op. cit. p 17.
12
gobiernos se caracterizaron por un fracaso de los proyectos nacionales debido
a la inhabilidad de conectar el desarrollo estatal con las iniciativas sociales y
culturales, lo cual aceleró un fuerte proceso de individualismo que desde un
primer momento subsumió todo lo público.
8
FFRENCH-DAVIS, R. 2003 (1999) Entre el Neoliberalismo y el Crecimiento con Equidad en
Chile, tres décadas de políticas económicas en Chile. Santiago. Dolmen. Pp.45-46.
13
existentes al inicio del régimen; una reforma tributaria que junto con eliminar
algunas distorsiones. Además, se redujo fuertemente la participación de los
tributos directos y de mayor progresividad, el papel tradicional del Estado como
empresario, como promotor de la inversión y la industrialización, debía
reducirse en el más breve plazo posible para que estos procesos resultaran
exclusivamente de las decisiones tomadas por los agentes privados en
mercados liberalizados y abiertos al exterior9
9
Cf. FFRENCH-DAVIS. op. cit. ; SAAVEDRA, E. Y RODRIGUEZ, J. 2008. Chile En:
FISCHER-BOLLIN, P. Y SAAVEDRA, E (eds.) 2008. Crecimiento y progreso social en América
Latina. Brasil. SOPLA pp. 105-132.
10
PALMA, E. (1993). Los problemas políticos de la descentralización. En la descentralización
política de Chile: Los Gobiernos Regionales. Santiago. ICHEH. Pp. 16-17.
14
El fortalecimiento del nuevo orden, reformas sectoriales de primera
generación.
15
En la última década, el crecimiento económico ha jugado un papel importante
en los gobiernos elegidos democráticamente desde 1989, la economía creció a
un ritmo muy rápido hasta 1997, entrando luego en una en recesión que se
prolongó hasta 2003. El PIB se disparó el primer cuarto de los noventa con un
promedio de 8% anual de crecimiento, para lograr nuevamente crecimientos
por sobre el 6% anual en 2005 y algo menos el 2006, después del remezón de
la crisis asiática en los interludios del cambio de siglo. Ello significa que el PIB
holgadamente más que se duplicó (creció aproximadamente 2,3 veces entre
1990 y 2005) en todo el período. El gasto público creció aún más rápido que el
PIB desde 1989 hasta el 2000, y levemente por debajo del mismo hasta el
2005, durante el gobierno de Lagos, y lo mismo ocurrió con el gasto público
social. Más aún, el gasto público en salud más que se triplicó (3,4 veces entre
1990 y 2005), y en educación más que se cuadruplicó (4,4 veces de 1990 a
2005). De hecho, la pobreza se ha reducido de aproximadamente la mitad de la
población en 1990, a menos de un quinto el 2003, mientras la indigencia cayó a
alrededor de un 6% de la población. Los indicadores de salud y educación, así
como el Índice de Desarrollo Humano calculado por el PNUD, también han
mejorado en forma impresionante durante este período.
11
Un detallado y acucioso estudio que presenta una propuesta de política social presenta la
Fundación para la Superación de la Pobreza cfr. Umbrales Sociales 2006. Propuestas para una
futura política social. Santiago, 2005. Disponible en versión digital:
[www.fundacionpobreza.cl/umbralessociales2006/presentacion.pdf] ,[mayo 2008]
16
Gráfico Nº1: Gráfico Nº2:
17
Gráfico Nº3.
18
Tabla Nº 1.
Evolución de la distribución de los subsidios monetarios según decil de
Ingreso autónomo per cápita del hogar, 1990-2006 (%)
Promedio
Decil 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006 Total
I 19,4 20,8 22,2 20,4 28,2 19,9 28,9 30,1 23,74
II 14,3 15,7 16,5 15,8 18,1 17,2 17,8 17,8 16,65
III 12 13,7 14,4 15 15,2 14,5 14,2 14,2 14,15
IV 11,8 12,6 11,7 12,7 11,3 12,7 11,5 11,4 11,96
V 9,8 10 10 11,5 8,9 10,4 8,8 7,9 9,66
VI 8,7 7,7 7,3 8,9 7,1 9 6,9 6,9 7,81
VII 7,5 6,3 7,1 6,6 5,1 7,7 5,1 5 6,30
VIII 6,4 5,8 5 4,9 3,4 5,6 3,7 3,6 4,80
IX 5,5 4,1 4 2,7 2,1 2,2 1,9 2,4 3,11
X 4,7 3,3 1,8 1,4 0,8 0,7 1,3 0,8 1,85
TOTAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100
19
Gráfico Nº 4
Gráfico Nº 5
Del gráfico expuesto, que hace referencia al valor mensual promedio por hogar
de subsidio en salud a Noviembre del año 2006, se puede reafirmar la lógica
mencionada de focalización por cuanto los tres primeros deciles tienen un
promedio de 35.834 de pesos de aporte para la cobertura de Salud. De los
deciles más altos (del XIII al X) se puede concluir que sumados sus ingresos
negativos cubren la subvención destinada a los deciles VI y VII.
20
distribución del ingreso. Sin embargo, el promedio regional oculta una
importante heterogeneidad de experiencias de países. Costa Rica, Chile y, más
recientemente Colombia, se destacan por mantener el impulso para el
desarrollo institucional necesario para la promoción social. México enfrenta
problemas derivados de la concentración de poder en distintos actores
sociales, con participación limitada de la sociedad civil. Uruguay encuentra
problemas recurrentes con su desarrollo por su cercanía a las economías
volátiles de sus vecinos. Venezuela y Bolivia han sufrido reversiones de sus
políticas que las alejan del modelo prevaleciente en la región. La experiencia
de Argentina muestra que la modernización de las políticas no es suficiente
cuando elementos claves, como la estabilidad macroeconómica sufren
problemas recurrentes.12
12
Cfr. FISCHER-BOLLIN, P. Y SAAVEDRA, E (eds.) 2008. Crecimiento y progreso social en
América Latina. Brasil. SOPLA.
13
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1994. La dimensión política del
desarrollo humano. Editorial Santiago. Argé. Pp.46-47
21
cultura democrática cimentada en: los derechos humanos, la igualdad, las
elecciones sinceras, la tolerancia y la participación.14
14
Cfr. PNUD, op cit. pp.87-92
15
En: KAUFMANN, D; KRAAY, A; MASTRUZZI, M. 2007. Governance Matters IV: Aggregate
and invidual governance 1996-2006. The World Bank.
16
HERZOG, R 1999. Elementos que definen un Estado de derecho: el Estado servidor del
ciudadano. En: THESING JOSEF (comp.) “Estado de derecho y Democracia”. Buenos Aires.
CIEDLA p. 21.
22
Gráfico 6:
Índice de Gobernabilidad de Chile
16 14
14
11 11,5
12
9,5 9
10 8
8
6
4
2
0
Voice and Political Government Regulatory Rule of Law Control of
Accountability Stability Effectiveness Quality Corruption
Pues bien, en esta relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado
procesos que ocultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad
civil y gobernantes. En síntesis, el dilema de establecer mediante consenso de
las solidaridades existentes un “proyecto país” en forma de un deber ser, se ha
vuelto problemático en el contexto de sociedades diversas y globalizadas.
23
Ante la falta de un proyecto común, constituido en base a lo publico que
permita (re)definir los roles del Estado, el rol de la “ciudadanía” y su
interrelación. En este punto convergen quienes consideran que el “estado de
bienestar” expropió la iniciativa individual y ciudadana, con quienes postulan
una “tercera vía” que abandona en los hechos ese mismo “estado de
bienestar”.17
El poder del que hablamos y del que hace uso el Estado, corresponde
netamente a la exposición de un deber ser regido por un sistema de control,
mediado por el poder y regulado por el mercado. El cual, debe hacer cumplir y
respetar sus decisiones, pudiendo así, responder a la necesidad de imponer un
orden social.
En este sentido, el futuro de las políticas públicas han operado desde la lógica
de la protección social en el rol del estado por garantizar derechos en la
regulación de servicios donde el mercado ha de ser la piedra angular del
aseguramiento de acceso y cobertura a la ciudadanía. Sectores como la
educación, la previsión social y la vivienda corresponden a los principales ejes
del enfoque de modernización del estado dirigidos a los aspectos de calidad
superados y satisfechos las demandas básicas de las estructuras del sistema.
17
De tal forma, en la región los diversos proyectos políticos has mostrado en poco tiempo en
países como Ecuador o Bolivia, una constante tendencia hacia la transformación de sus cartas
constitucionales.
18
Del 136,2 por mil nacidos vivos en 1950 al 31,8 por mil en 1980.
24
el incremento de la esperanza de vida19, el control de la tuberculosis y la
erradicación de la poliomielitis”20. El SNS tuvo una importancia histórica en el
desarrollo de la salud en Chile, en donde el Estado jugaba un rol determinante
y monopolizador en cuanto a la administración y entrega de servicios. Esto
último resulta fundamental para interpretar las lógicas de provisión existentes
durante su funcionamiento y la conservación de algunas lógicas actuales del
sistema, principalmente en cuanto a su estructura legal, tipos de cobertura,
planteamientos y acciones.
19
53/56,8 en 1950 a 67,6/74,6 años de esperanza para hombres y mujeres respectivamente en
1980. Cfr. HORWITZ, A. 1995. Servicio nacional de salud y la salud pública chilena In: La salud
en el proceso de desarrollo chileno. Santiago, Minsal/OPS. pp. 63-83
20
AZEVEDO, C. La provisión de los servicios de Salud en Chile: Aspectos históricos, dilemas y
perspectivas. Revista de Saúde Pública, 1998, vol.32, n. 2, ISSN 0034-8910.
21
Solo hasta 1991, la creación de la Superintendencia de ISAPRES opera como ente
fiscalizador y orientador de las acciones del sector privado. Que por 11 años no tuvo
fiscalización alguna.
25
demanda de este tipo de establecimientos por acciones de mantenimiento. Ese
deterioro es mucho más marcado a nivel del área metropolitana que del interior
del País”22. Bajo este contexto es como se ha venido configurando el Sistema
de Salud. Desde ese entonces, co-existen en el sector de la salud dos
subsistemas; privado y público. Ambos, obedecen a un principio general bajo
la lógica de la administración y gestión autónoma. Así es como se estructuran
instituciones con sus respectivos roles y funciones específica para cada una de
estas esferas; gestión, administración y provisión.
22
Azevedo. C. Ibíd.
23
Véase: MARCEL. M. 2002 Las opciones para la reforma del Estado en Chile. En: VALDÉS P.
S. (editor) Reforma del Estado vol. II: Dirección pública y compras públicas. Chile. Centro de
Estudios Públicos. Pp. 209-284.
24
Ibíd. pp.213-214.
26
El desafío adicional que las reformas sectoriales deben asumir, corresponde a
la integración de una estrategia de democratización política de la mano de un
crecimiento con equidad. Ante lo cual, el Estado se ve exigido por alcanzar una
mayor eficacia en su accionar, transparencia y probidad. En lo que la literatura
identifica como modernización, es decir, nuevas formas de entender y
administrar las direcciones, instituciones y relaciones con la sociedad. El
proceso en que se establecen estas necesidades para el Estado dimensiona la
existencia de garantías o pisos mínimos en que se fortalezca esta innovación,
principalmente, en la gestión. “Chile es, probablemente, el país de América
Latina que mejor preparado se encuentra para acometer un programa
reformador, pero el país también enfrenta el riesgo de la ambigüedad”25
25
Ídem.
27
Tabla Nº 2
Evolución del gasto per capita en salud en América Latina 2000 y 2005.
Per Per
Per capita Per capita
capita capita
Per capita government government
total total
government expenditure on expenditure on
expendi expendit
expenditure health at health at
ture on ure on
on health average average
health health
(PPP int. $) exchange rate exchange rate
(PPP (PPP int.
(US$) (US$)
int. $) $)
Location/Year 2000 2005 2000 2005 2000 2005 2000 2005
Argentina 621 672 382 213 1120 1529 689 484
Bolivia 90 125 37 44 149 203 61 71
Brazil 229 333 107 164 572 755 267 371
Chile 280 343 147 204 576 668 302 397
Colombia 393 492 124 170 485 581 154 201
Costa Rica 384 519 204 248 498 684 264 327
Cuba 173 302 167 281 191 333 183 310
Dominica 260 282 181 186 366 437 254 288
Dominican Republic 97 111 49 61 281 356 143 197
Ecuador 49 110 17 59 157 274 54 147
El Salvador 162 196 77 95 356 364 170 177
Guatemala 90 92 38 50 227 244 95 132
Haiti 28 36 10 14 69 71 26 28
Honduras 89 114 35 46 158 226 62 91
Mexico 236 329 152 215 507 725 327 474
Nicaragua 92 126 29 37 175 253 55 75
Panama 372 455 208 242 547 660 306 351
Paraguay 135 114 49 34 336 312 122 92
Peru 121 134 52 61 228 274 98 125
Uruguay 324 376 212 172 968 885 635 404
Venezuela 189 147 154 112 356 325 290 247
Promedio 210 258 116 129 396 484 217 238
28
La Tabla Nº2 presenta el desempeño del país en el contexto regional en dos
etapas. Si bien, no presenta siquiera cercanía a los cinco países con menor
gasto como Haití y Bolivia, con un promedio inferior a los 100 dólares de
inversión per capita en salud, ya sea a nivel individual o gubernamental. Chile
solo en uno de estos ocho indicadores se ubica entre los primeros tres países,
con una inversión de 668 US dólar per capita, muy por debajo del Gasto
gubernamental realizado por Argentina y Brasil correspondiente a US 1529 y
US 755 en el mismo año. Pese esto, resalta que en el tiempo Chile es el país
que progresivamente a aumentado su inversión per capita en salud, tanto
individual como colectivamente.
29
Grafico Nº 7
40%
30%
20%
10%
0%
30
Los siguientes gráficos, profundizan la relación de la población con en el gasto
en salud, la salud en específico (Gráfico Nº 9) y total per capita (Grafico Nº 8).
Grafico Nº 8:
2000 2005
3.344
4.000
2.223 2.299
3.000 1.529
2.000 684 581 668 755
2.661 333 203
1.000
1.686 1.688
0 1.120
191 498 485 576 572
149
a
a
nd
le
a
d
nd
ia
il
a
bi
ic
ub
az
an
in
hi
l iv
la
om
R
la
nt
C
C
Br
el
Bo
nd
Ze
ta
ge
Ic
ol
Fi
os
C
ew
Ar
C
N
Considerando que la primera gráfica presenta la evolución del gasto per capita
total por salud de 10 países, de los cuales siete corresponden a América Latina
y el Caribe. La selección permite dar cuenta de nuestra propia realidad regional
y a la vez incluye tres países que alcanzaron el desarrollo social compartiendo
el punto de partida de la PAE en la década de los 60, alcanzando significativos
niveles de desarrollo posibilitando, por ejemplo, que Islandia quintuplique a
Chile en este indicador. Es necesario referir además, que en el mismo periodo
de tiempo, el delta de estos países no americano también es mayor. Sin
perjuicio de que excluyéndolos del análisis junto a Argentina, Costa Rica y
Brasil presentan un gran salto en el gasto per capita entre el 2000 y el 2005.
31
Gráfico Nº 9:
32
26
persona desee acogerse” . Para entender su funcionamiento es necesario
referirse directamente los aspectos propios de la gestión, administración y
legislación del sistema. Identificar sus actores, roles y normativas.
26
Chile. Ministerio de Salud. 1985. Ley 18.469. Régimen de prestaciones y protección. 23 de
noviembre de 1985 p.3 [www.minsal.cl/ici/leyes_reglamentos/ley18469.pdf] [enero2008]
33
Salud Metropolitano del Ambiente, estos son descentralizados y cuentan con
personalidad jurídica propia27. A estos organismos les corresponde ejecutar las
acciones de salud, así como las fiscalizaciones. La función esencial de los
Servicios de Salud consiste en que, coordinadamente, deben ejecutar las
acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y
rehabilitación de las personas enfermas. Para el reglamento, dicha
coordinación procura la ejecución de acciones integradas de fomento o
promoción y protección relativas a las personas y al ambiente, y a la
recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. La
competencia territorial de los Servicios consta a que se complementen y
coordinen sus actividades para la ejecución y aplicación de los programas
nacionales y regionales de salud, conforme a las directivas ministeriales y a los
convenios que celebren con ese objeto. Los Servicios de Salud desarrollan sus
funciones asistenciales y sobre el ambiente en atención a las necesidades de
salud de la población, por intermedio de postas rurales, consultorios generales
y hospitales. Bajo esta coordinación, posterior al proceso de descentralización
del estado, los municipios quedan a cargo de la gestión de los centros de
atención primaria (consultorios y postas). Por otra parte, el Servicio de Salud
del Ambiente de la Región Metropolitana tiene el rol de ejecutar las acciones
necesarias para la protección de los riesgos producidos por el medio ambiente
para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos
básicos del ambiente.
27
GIACONI, J. El Sector Público de Salud. [en línea]
<http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/Salud_Publica/1_2.html>
[consulta: 15 Enero 2008]
28
CHILE. Ministerio de Salud. 2004. . Ley 19.937: Autoridad Sanitaria. 24 de Febrero de 2004.
p 50 [www.minsal.cl/juridico/ley_19937.doc] [Enero 2008]
34
dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley
y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del
Ministerio de Salud".
29
SUPERINTENDECIA DE SALUD. [en línea] <http://www.supersalud.cl/568/channel.html>
[consulta: 15 Marzo 2008]
35
En la actualidad el equipo de profesionales y administrativos que son parte de
la institución, se encuentra en alrededor de las 200 personas, donde se
consideran como agencias regionales del país. El cargo de Superintendente de
Salud es ejercido por el Dr. Manuel Inostroza, que ocupa el cargo desde la
creación del organismo y quien ha sido ratificado por concurso en el puesto el
año 2006
36
Gráfico Nº 10:
Distribución de la población por sistema previsional de salud por grupo de edad según sexo, 2003 (%).
100
7,3 9,34 10,7 7,4 9 11,1 10,3 9,9 10 9,9
18,3 15,7 13,3 13,5
90 5,9
17,5 6,5 16 11,8
80 16,36 17,2 18,1 17,5 16,1
14,9 17,3
19
70 20
60
50
82,8 84,1
40 75,2 74,3 76,6 73,8 78,3 74
71,8 69,2 70,8 72,2
61,7 65,3
30
20
10
0
0 a4 5 a 19 20 a 39 40 a 54 55 a 64 65 y más Total 0 a4 5 a 19 20 a 39 40 a 54 55 a 64 65 y más Total
Hombre M ujer
Las modalidades de atención son dos, por una parte se encuentra la Modalidad
de Atención Institucional (MAI), la cual corresponde a la que entregan los
establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros de referencia de
salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la
Modalidad de Atención Institucional se hace a través de los Consultorios de
Atención Primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria deberá inscribirse en
un establecimiento de atención primaria cercano a su domicilio o trabajo. Por
otro lado, encontramos la Modalidad de Libre Elección (MLE), que corresponde
a las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud
privada que hayan suscrito convenios con FONASA. En esta modalidad, el
beneficiario elige al profesional así como también a la institución donde
atenderse. A los hospitales públicos también se puede acceder bajo esta
modalidad, el procedimiento es que el mismo beneficiario es quien elije al
profesional y el tipo de hospitalización que puede tener, si es que se da esta
circunstancia. Podrán acceder a esta Modalidad los beneficiarios y
37
beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos de ingreso
B, C y D30
Todos los cotizantes del sistema público pueden optar por atenderse en los
establecimientos del SNSS. Las personas indigentes o carentes de recursos
tienen atención gratuita sólo en los establecimientos del servicio mencionado.
La atención primaria de salud también es gratuita, ya que se incluye dentro de
las acciones de fomento y protección de la salud, considerados estos como
controles preventivos de salud a la población infantil, vacunaciones, atención
de la embarazada y otras acciones preventivas, como la entrega de leche,
medicamentos, entre otros. Este tipo de atenciones se efectúa en los
Consultorios de Salud que dependen directamente de las Municipalidades.
Tabla Nº 3:
Tabla Nº 4
30
FONASA. [en línea] <http://www.fonasa.cl/> [consulta: 27 Marzo 2008]
38
Como hemos expuesto, el sistema de salud y, sus dos subsistemas, no operan
desligados. Sin embargo, hay una diferencia clara entre los sistemas. Su
capacidad de cobertura y la discriminación del subsector privado por ingreso,
edad, entre otras.
El sistema de salud Privado en Chile está compuesto por ISAPRES que son
instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores
que, libre e individualmente, han optado por ellas. Operan financieramente bajo
el sistema de seguros de salud, bajo el concepto de capitalización individual,
por lo que sus planes discriminan por condiciones de salud, edad, sexo e
ingresos para cada uno de sus planes.
Las ISAPRES son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden
ser asumidas por los particulares; son entidades que prácticamente no reciben
subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia.
En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su protección y
cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de
un prepago o cotización periódica. Con dicho financiamiento, eligen el
establecimiento profesional de su preferencia para que les entregue la
prestación requerida.
39
Gráfico Nº11:
31
LARRAÍN, L. 1996. Visión económica del costo de los seguros sociales. Impacto en el
empleo y la distribución de ingreso. En: ISAPRES; Hacia la Modernidad en Salud: Realidades,
perspectivas y desafíos del sistema. Asociación de ISAPRES. CIEDESS. pp. 45 - 63
40
Gráfico Nº 12:
Cotizantes Cargas
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
500.000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
41
Grafico Nº 13:
4,00 3,57
2,00
1,63
1,00
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
42
o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá
establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el
sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”32 Es
plasmado así el sistema mixto de Salud que rige hasta el día de hoy, el cual ha
sido modificado en algunos aspectos o ajustes tangenciales que han ido en
dirección hacia una mayor fiscalización y, ahora último, en cuanto a garantías
explícitas, como se detallara mas adelante.
Hacia 1981 nacen las ISAPRES en virtud del dictamen del D.F.L. Nº 3 del
Ministerio de Salud con la ley Nº 18.93334, dando origen a una de las más
trascendentales reformas del sector. Ello permitió la entrada de una
administración privada que obliga la cotización de salud de los trabajadores
quienes tienen que contribuir el 7% de sus ingresos como prima mínima de
algún plan de salud, esta situación afectará a la mayor parte de la fuerza
laboral del país.
32
CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1980. Constitución Política de la
Republica: Art. 19º Nº 9. 24 Octubre 1980. 17 p.
33
CHILE. Ministerio de Salud. 1979. Decreto Ley nº 2763. 3 Agosto 1979. 2 p.
34
CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1981. Decreto Fuerza de Ley Nº 3.
1981. Derogada por la Ley Nº 18.933 de ISAPRES
43
En 1985 se dictó la ley 18.46935 que comenzó a regir el 1 de Enero de 1986 y
que reorganizó el sector público en modalidades de atención institucional y de
libre elección. Esta modificación normativa eliminó las diferencias entre obreros
y empleados, es decir, entre régimen de salud y calidad previsional. Estableció
un aporte financiero de acuerdo a la capacidad económica de pago con acceso
libre e igualitario a las acciones de salud y a la elección del sistema de
atención. En el articulo 2º de esta ley se fija una importante norma donde se
instituye que “los establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de
Servicios de Salud no podrán negar atención a quienes la requieran, ni
condicionarla al pago previo de tarifas o aranceles fijados a este efecto, sin
perjuicio de lo prescrito en los artículos 16 y 28”36
35
CHILE. Ministerio de Salud. 1985. Ley Nº 18.469. Regula el ejercicio Constitucional a
protección de la Salud y crea un régimen de prestaciones de Salud. 23 Noviembre 1985. 2 p.
36
cfr. Ibíd.
37
CHILE. Ministerio de Salud. 1990. Ley Nº 18.933 de de ISAPRES. 9 Marzo 1990. 2 p.
38
CHILE. Ministerio de Salud. 2005. Ley Nº 20.015. 17 Mayo 2005. 1 p. Modifica la ley Nº
18.933, sobre instituciones de Salud Previsional.
44
La reforma sectorial de la salud
La Reforma a la Salud del sistema chileno permite concretar los aspectos más
fundamentales de una de las grandes transformaciones que se ha realizado al
sector apuntando, en términos generales, a una mejora en cuanto a calidad.
Como reforma sectorial, la reforma de salud se enmarca dentro de la
transformación del contexto sociocultural, fortalecimiento de la democracia,
incorporación de criterios de participación ciudadana, aumento de la cobertura
educacional, entre otros. La reforma del sector salud es, en este sentido,
ofrecida como un avance en bastantes aspectos, como la equidad en el
acceso, eficiencia y calidad en las prestaciones y protección de la dignidad de
las personas. Así, se produce un cambio en las prioridades de la Salud, donde
lo curativo es reemplazado por una perspectiva mas bien de promoción y
educación de la salud, la prevención de enfermedades, el trabajo de equipos
de salud multidisciplinarios, en una Atención Primaria, que nominalmente se
fortalecerá en base a un trabajo de redes asistenciales apuntando a mejorar
ámbitos de eficacia y eficiencia, con una debida inclusión y participación de las
mismas redes, organizaciones y los actores sociales.
45
Tabla Nº 5:
(Datos de 2004)
Esperanz Tasa de Tasa bruta PIB Valor del
a de vida Alfabetizació de real per Índice de
al nacer n Matriculació cápita Desarroll
(años) De Adultos n (PPA o
2004 (%) combinada en Humano
2004 (%) dólares (IDH)
2004 ) 2004
2004
46
verdadera medida del éxito de una sociedad debe centrarse en la forma cómo
los logros económicos se traducen en beneficios y oportunidades concretas para
las personas.
Gráfico Nº14:
Los índices básicos de la Salud en el país nos indican que Chile se encuentra
en un proceso de transición demográfica y epidemiológica. Durante las últimas
décadas, se ha producido una disminución de las tasas de natalidad y
mortalidad. Esto se traduce en un crecimiento lento y en un envejecimiento de
la población. Al momento de diseñarse la reforma, el año 2000, los indicadores
demográficos y de salud eran comparativamente distintos, así, en los el periodo
1960-2000 se ha reducido la tasa de crecimiento de 2,4% a 1,3% y el grupo de
65 y más años ha aumentado de 4,3% a 7,0%.
47
Gráfico
Nº15:
DATA PROFILE
123
98
77 78 78
11 10 9
0
Life expectancy at birth, total Mortality rate, under-5 (per Primary completion rate, total (%
(years) 1,000) of relevant age group)
Gráfico Nº16:
100
Bo liv ia
80
60 Bolivia
1990
B ra z il
40 2000
Brazil
20 Colombia C o l o m b i a Arg e nt ina
Costa Rica C o s t a R i c a Chile Argentina
N e w Ze l a n d C u b a C hile
Ne w Ze land Ic e l a n d Fi n d l a n d C uba
Iceland Findland
0
0 2 4 6 8 10 12
fuent e: whosis
48
A principios del año 2000 la baja tasa de natalidad se mantiene en esas
posiciones (año 2004: 14,9/1000 habitantes) y a partir del Censo 2002 la
esperanza de vida al nacer del periodo 2001 – 2002 es de 80,4 para las
mujeres y de 74,4 años para los hombres. La tasa de de mortalidad es baja
(año 2004: 5,4/1000 habitantes), lo que en resumen se traduce en un
crecimiento natural también bajo (año 2004: 1%)40
Gráfico Nº 17:
2000 2006
91
78
64
97
77
64 9
2 2 11
Life expectancy at Fertility rate, total Adolescent fertility Mortality rate, under- Immunization,
birth, total (years) (births per w oman) rate (births per 1,000 5 (per 1,000) measles (% of
w omen ages 15-19) children ages 12-23
months)
40
Departamento de Estadísticas e Información de la Salud, Ministerio de Salud. [en línea]
< http://deis.minsal.cl/index.asp > [consulta: 19 Mayo 2008]
41
En cuanto a las estadísticas de los recursos de la Salud, en lo que se refiere a
establecimientos, Chile cuenta en la actualidad con 196 Hospitales y con 1.668 postas rurales.
DEIS (MINSAL). [en línea] < http://deis.minsal.cl/index.asp> [consulta: 19 Mayo 2008]
49
marcos regulatorios para dar paso a nuevos conceptos en salud. Es así como
se gesta la reforma que está en marcha actualmente.
42
FERRER, M. 2004. “Plan AUGE y Reforma de Salud ¿Vía a la equidad en salud?” Agenda
Pública, Universidad de Chile-INAP, Edición Año III – No.4, Septiembre de 2004. [en línea]
<http://www.agendapublica.uchile.cl/n4/1_ferrer.html> [consulta: 8 Junio 2008]
43
CHILE. Ministerio de la Salud. 2005. Reglamento del Ministerio de Salud. Decreto Nº 136/04.
21 Abril 2005.
50
cambios de la sociedad; c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la
población; y d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
Con esta lógica se busca avanzar en áreas de la salud que obedezcan una
población más envejecida, con mayores demandas y con mayor conocimiento
de sus derechos, pero que sigue con características que significan aún
inequidades, lo que, en cuanto a enfermedad significa que siguen existiendo
brechas. “Sin duda lo anterior implicaría, entonces, que se deben desarrollar
nuevos focos de atención en salud, donde existe un panorama multicausal
difícil de abordar”44. Según Oyarzo y Vergara, la reforma se inserta en una
realidad donde se ha hecho un importante esfuerzo por recuperar la
infraestructura y el equipamiento médico, pero aún así el sistema de salud
chileno ha seguido operando con la lógica de los años 50 para una realidad
epidemiológica muy diferente, como es la que se vive hoy en día.
Se trata entonces de, por una parte, mejorar los accesos a los servicios y
también, de estar a la altura en la calidad de estos. Este enfoque se da en
aspectos específicos como la participación y derechos ciudadanos,
administración y financiamiento, entre otros, en un modelo que “propenda a
una mayor eficiencia en el uso de los recursos; e incorpora la participación
social en salud, reconociendo a las personas como usuarios y ciudadanos ante
los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y
oportunidad de servicio, así como del uso eficiente de los recursos. Derechos,
equidad, solidaridad, eficiencia y participación social constituyen el marco ético
que debiera estar reflejado en los contenidos de los proyectos de Reforma de
Salud y su posterior implementación, una vez transformados en ley”45. Los
avances planteados son importantes como política nacional para la Salud pero,
y recurriendo a la cita anterior, es en la implementación donde se vienen a
instalar estas propuestas y derechos efectivamente en la ciudadanía.
44
OYARZO. C y VERGARA, M. 2005. Reforma de la Salud, lo logrado y lo pendiente.
Expansiva. [en línea]
<http://www.expansiva.cl/media/en_foco/documentos/12052005115654.pdf > [consulta: 5 Abril
2008]
45
op. cit. FERRER, M. 2004.
51
Garantías explicitas en salud
52
El proceso de puesta en marcha del AUGE comenzó en el sector público en
agosto del año 2002 cuando se explicitan garantías para tres problemas de
salud. En abril de 2004 se sumaron doce nuevas garantías para los
beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, y en enero de 2005, ocho,
totalizando 25. El 1 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley Auge46, que
garantiza a todos los chilenos y chilenas, sin exclusiones por capacidad de
pago, género o edad, el acceso a una salud de mas calidad, más eficiente y
oportuna. El 1 de julio de 2006 se agregaron otros 15 problemas de salud,
llegando a 40 enfermedades. Y, por último, el 1 de julio de 2007 son 16 las
patologías que se suman. FONASA y las ISAPES, deberán asegurar
obligatoriamente estas 56 garantías a sus beneficiarios. Su cumplimiento podrá
ser exigido por los afiliados al sistema al que pertenezca, de lo contrario podrán
recurrir al ente fiscalizador que recae en la Superintendencia de Salud. La
proyección del AUGE es a cubrir un total de 80 patologías al año 2010.
46
CHILE. Ministerio de Salud. Modificaciones a la Ley Nº 19.966, Régimen de garantías en
Salud. 17 Mayo 2005.
53
La Protección Financiera del Plan Auge garantiza un tope máximo de pago,
para cada prestación y para todo el proceso médico, aunque éste es
diferenciado para cada asegurador de salud. En el caso de FONASA el pago
es diferenciado según el grupo al cual pertenece el afiliado, mientras que para
ISAPRES, se establece un copago del 20% de las prestaciones según el
arancel de referencia.
47
AUGE 56. Derecho a una mejor Salud. [en línea] <http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/>
[consulta: 8 Junio 2008]
48
Ibíd.
49
REFORMAS SECTORIALES. Reforma de Salud. [en línea]
<http://www.modernizacion.cl/1537/propertyvalue-25648.html> [consulta: 8 Junio 2008]
54
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Para el sistema de salud, los dos primeros puntos han tenido un abordaje
exitoso. Sin embargo, la adopción de este tercer elemento requiere de una
profunda re-definición de las expectativas existentes, interna y externamente,
sobre el propio sistema. Pues si bien a nivel organizacional se ha dirigido hacia
un funcionamiento en red, sus usuarios/beneficiarios/clientes han operado
históricamente en una relación mercantilizada entorno a la oferta y la demanda
o específicamente de enfermedades y curaciones. Los desafíos que conlleva la
adecuación de la transformación en la prestación de servicios públicos en el
sector han requerido, una vez garantizados acceso, atención y cobertura - bajo
un nuevo modelo de gestión -, una articulación inclusiva en pos de la
generación de criterios de calidad del servicio.
55
Pregunta de Investigación
Objetivo General
Objetivos Específicos
56
ASPECTOS CONCEPTUALES
Protección Social
50
SERRANO, C. 2005. La política social en la Globalización. Programas de Protección en
América Latina. CEPAL. Santiago de Chile.
51
ARENAS, A. y BENAVIDES, P. 2003. Protección Social en Chile; Financiamiento, Cobertura y
Desempeño 1990 – 2000. Organización Internacional del Trabajo, Chile
57
para solucionar sus problemas con su propio esfuerzo y la colaboración de
otros, incluido el Estado 4) Reclamar y plantear reivindicaciones frente al
Estado 5) Constituirse en un mecanismo de integración social (identidad,
inserción en relaciones sociales significativas, disipar sentimientos de
aislamiento y desconfianza)52
Para CEPAL el concepto se maneja bajo tres ejes, en primer lugar, una
dimensión ética, pues se rige por principios plasmados en los derechos
humanos universales que deben ostentar un carácter vinculante, y según los
cuales toda persona debe tener acceso a los recursos necesarios para llevar
una vida digna. En segundo lugar, una dimensión procesal, vale decir,
mecanismos instituidos que faciliten el diálogo entre actores sociales y
políticos, y que permitan traducir los acuerdos logrados en instrumentos
normativos y dichos instrumentos en políticas. Y en tercer lugar, una dimensión
de contenidos relativos a la protección social, que oriente acciones concretas
en los campos donde la población se siente más desprotegida, como la salud,
la seguridad social y la fuente de ingresos para cubrir necesidades básicas53.
52
SERRANO, C. 1998. Participación social y ciudadanía
53
CEPAL. 2004. Comisión Económica para América Latina y el Caribe La protección social de
cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. Capítulos I y III. Santiago de Chile, 2004.
54
op cit. MARCEL, M. 2002. Reforma del Estado. 217- 218
58
exclusivamente paternalistas. Esto se entendería como la política social como
realización de los derechos sociales de la ciudadanía, la que seria la cuarta
concepción de de la política social como sistema de acción de la sociedad en
Herrera y Castón55. Se entiende así como una concepción mas especifica y
madura, donde se evita la pasivización de los destinatarios de las
intervenciones y donde se enfocan, a la vez, derechos individuales de carácter
progresivo. Este último se hace indispensable para comprender el desarrollo y
objetivo de nuestra investigación.
55
HERRERA, M y CASTÓN, P. 2003. Las políticas publicas en sociedades complejas. Ariel
Sociología. España.
59
de la población en los esquemas de protección social existentes o que están en
proceso de reforma
56
CEPAL. 2004. op. cit.
60
perspectiva individual que es al mismo tiempo ineficiente e ineficaz en la
dimensión social.
61
articular las políticas sociales. Desde MIDEPLAN los lineamientos dados en
“Instalar un Sistema de Protección Social es, por sobre un arreglo institucional,
un acuerdo político al que concurre la sociedad para establecer las bases sobre
las cuales quiere construir y regular su convivencia: determina que derechos
son para todos, cómo se garantizan y cómo se viabilizan. Ello supone
instituciones, instrumentos, programas y recursos, pero también requiere
delimitar las atribuciones y responsabilidades del estado, del mercado, de las
personas y de las familias”57
Participación Social
57
MIDEPLAN. 2006. Apuntes de Protección Social. Ministerio de Planificación, Gobierno de
Chile. Julio 2006. [en línea] <http://www.mideplan.cl/final/categoria.php?secid=46&catid=115>
[consultado: 3 Mayo 2008]
58
PNUD:1994;18
62
ejercicio de la democracia, los parámetros de legitimidad, la eficacia estatal y
el amparo de un Estado de derecho estén claramente definidos.
Sin dudas un elemento que puede entenderse como clave a la hora de evaluar
nuevos tipos de políticas públicas es en el ámbito donde se considera a la
ciudadanía en el horizonte de coincidir, en un modo mas inclusivo y con roles
mas activos de individuos y redes articulados, como ente donde se permite
interferir en ciertas decisiones que les incumben y afectan directamente su
entorno y su espacio de acción. Se deja de lado el principio de participación
funcionalista entendida como el modo tradicional de hacer política pública, es
decir, donde el Estado diagnosticaba, diseñaba, e implementaba sin tener
mayor relación con los beneficiarios.
63
queda reducida a sociedad de consumo); en última instancia el neoliberalismo
ni siquiera requiere del Estado Nación como unidad de análisis ni como unidad
administrativa: el orden social se asegura y coordina mediante el mercado y el
sistema de precios, es decir, el orden social queda reducido al orden
espontáneo del mercado global.
59
Larraín, J. 2005, “¿América Latina moderna?” Santiago, LOM Ediciones, p.66
64
derechos activos cuya opinión debe ser tomada en cuenta en la definición de
los servicios sociales, en el sentido de qué es lo que se produce, su evaluación
en cuanto a disponibilidad o cobertura, o para quién es destinado, la calidad de
servicio, donde se incluye la evaluación de desempeño. Así, con los
ciudadanos en el centro de la gestión pública se transforman en una fuente de
legitimidad de las acciones estatales que complementa o se suma a la fuente
tradicional de legitimidad que emana del poder político.
Por lo que, la articulación de una noción de sociedad civil tiene bajo esta
mirada características particulares y reclama estrategias más complejas de
investigación. “La sociedad civil tendría dos componentes principales: por un
lado, el conjunto de instituciones que definen y defienden los derechos
individuales, políticos y sociales de los ciudadanos y que propician su libre
asociación, la posibilidad de defenderse de la acción estratégica del poder y del
mercado y la viabilidad de la intervención ciudadana en la operación misma del
sistema (...) y el conjunto de los movimientos sociales que continuamente
plantean nuevos principios y valores, nuevas demandas sociales, así como
vigilan la aplicación efectiva de los derechos ya otorgados”60
Pues bien, en esta relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado
procesos que auscultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad
civil y gobernantes. En síntesis, el dilema de establecer mediante consenso
de las solidaridades existentes un “proyecto país” en forma de un deber ser, se
ha vuelto problemático en el contexto de sociedades diversas y globalizadas
ante la falta de un proyecto común, constituido en base a lo publico que permita
(re)definir los roles del Estado, el rol de la “ciudadanía” y su interrelación.
60
DE LA MAZA, G. 2000 [en línea] Sociedad Civil en América Latina. Dos Apuntes para la
Reflexión. Sin datos de edición. Disponible en versión digital: <www.innovacionciudadana.cl>
65
postulan una “tercera vía” que abandona en los hechos ese mismo “estado
interventor”.61
61
Ídem.
62
Fundación para la Superación de la Pobreza: 2006 Umbrales Sociales.
66
las capacidades necesarias para resolver en comunidad situaciones locales
tomando parte de las decisiones en interlocución con el Estado.
63
Ibíd. p.175
67
denso el tejido social y permitan el desarrollo de una ciudadanía social más
compleja y más intensa, es decir, no solo relacionada con los derechos
individuales de las personas sino también con la construcción del orden social
que el ejercicio de estos derechos genera. Por cuanto la ciudadanía se refiere a
la estructura de derechos y responsabilidades de las personas en su relación
con el Estado y la comunidad política. “La evolución de los derechos de la
ciudadanía es, en gran medida, la evolución de la relación del Estado y la
sociedad. Su extensión cobra sentido cuando se expresa en una estructura
jurídico legal y en un conjunto de arreglos político-institucionales. La ciudadanía
es una categoría que es resultado de un proceso social de igualación de las
condiciones sociales y que constituye la base política de la democracia y del
Estado”64.
64
SERRANO, C. 1998 [en línea] Participación Social y Ciudadanía. Un debate del Chile
Contemporáneo. Mideplan. Octubre.
68
sociedad, permitir la desregulación de las relaciones laborales y abrir la puerta
a los capitales transnacionales. 65
“La esfera de acción de la sociedad civil hoy día se sitúa más allá y más acá de
lo político. No responderá a la pregunta por el orden social y los valores que
deben inspirarlo con un proyecto global, ni con una ideología, sino con
prácticas que intervienen la realidad social y cultural y demuestran a través de
la acción como podrían ser las cosas. Innovan, inventan y copian; articulan y
vinculan diferentes actores; reivindican y proponen al mismo tiempo; prueban,
aprenden y replican; exigen, pero también se hacen corresponsables y
autogestionan; generalmente piden, pero no esperan la respuesta de la
autoridad para actuar, ya lo están haciendo; se vinculan a los partidos políticos
(generalmente de oposición), pero también a los gobiernos, pero no se
entienden como correa de transmisión de ellos. En fin la acción de la sociedad
civil es diversa y plural: es un espacio de acción política, pero no un proyecto
político, ni se subordina a un proyecto político”.66
65
DE LA MAZA, G. (2000) [en línea] Sociedad Civil en América Latina. Dos Apuntes para la
Reflexión. Sin datos de edición. <www.innovacionciudadana.cl>
66
DE LA MAZA, G. (2000) Ibíd.
67
TOURAINE, A. 1995 ¿Qué es la Democracia? Fondo de Cultura Económica, Bs. Aires
69
En este contexto, aflora desde el análisis social las características con las
cuales cobra sentido la dimensión presentada por el capital social. La
acumulación de capital social parece tener uno de sus impulsos en la
socialización de experiencias cotidianas de eficacia de la acción colectiva. Esto
significa pensar las políticas públicas no sólo en términos del éxito del producto
específico para el cuál fueron diseñadas, sino también en términos de las
experiencias que proveen las acciones que conducen a la realización del
producto. Las políticas públicas como acción social68 del gobernante no sólo
dejan tras de sí realizaciones concretas, dejan también memorias sobre el
poder de la acción colectiva. En el sentido de la cristalización de las demandas
por medio de la acción institucional burocrática. Así se hace necesario que el
Estado, como proponen Durston y Miranda, impulse formas de autodiagnóstico
y autogestión más eficientes para las organizaciones locales, que disminuyan
los requerimientos burocráticos que dificultan su interacción directa con los
niveles locales.69
68
Una acción social a la Weber, de acuerdo a un sentido mentado de la acción en orientación a
otro.
69
DURSTON, J. y MIRANDA, F. (2001a) [en línea] Capital Social y Políticas Publicas en Chile,
Serie Políticas Sociales 55, Vol. I CEPAL. <www.eclac.cl>
70
TOURAINE, A. 1995 op. cit.
70
alcanzado perdería credibilidad. Auscultar la reificación del espacio social como
lugar donde se desarrollan luchas colectivas e individuales como formas de
manejo del espacio publico, obligarían además de que esta representatividad
supuesta de los gobernantes se comunique con las demandas sociales, sino
que también estas mismas demandas sociales se pretendan representables, es
decir que acepten las reglas del juego político y la decisión de la mayoría.
71
TOURAINE, A. 1995 ¿Qué es la Democracia? Fondo de Cultura Económica, Bs. Aires
71
Los planteamientos cepalinos de “Equidad, Desarrollo y Ciudadanía” apuntan a
que el desarrollo social no puede descansar exclusivamente en la política
social, así como el crecimiento y la política económica no pueden por sí solos
asegurar el logro de objetivos sociales, independientemente de la manera en
que se construye la política social.
72
CEPAL 2000, Equidad, Desarrollo y Ciudadanía. Versión digital en www.eclac.cl
73
CEPAL (2000) [en línea] Equidad, Desarrollo y Ciudadanía. <www.eclac.cl>
72
ciudadano recibe de parte del Estado el apoyo que le permite ejercer derechos
civiles, políticos, económicos, sociales y culturales y reclama al Estado por la
falta de éstos o la coacción que le impide gozar plenamente de su libertad. Sin
desmerecer la vigencia de este concepto de ciudadanía, es importante
incorporar la tradición republicana, según la cual el ejercicio ciudadano se
centra en el compromiso activo de las personas con el destino de la sociedad.
Para construir sociedades más participativas y solidarias, no basta un Estado
garante de derechos; es igualmente necesario contar con actores sociales que
se preocupen por los diversos aspectos del desarrollo y por la ampliación de
espacios deliberativos en los que se pueda concertar acuerdos y tomar
decisiones que incidan en la vida d e la comunidad. Más ciudadanía significa,
en este sentido, más sociedad: una comunidad de personas que no se
restringen a sus actividades privadas, sino que además concurren en el
espacio y el debate públicos para participar en proyectos y en decisiones
compartidas74.
Desde una perspectiva integral, cepalina, la ciudadanía implica un compromiso
recíproco entre el poder público y las personas. Y en la línea de CEPAUR
apunta a que el poder publico debe respetar la autonomía individual, permitir y
promover la participación política y brindar, en forma consistente con el
desarrollo económico, posibilidades de bienestar social, entre otras. Mientras
que las personas deben inmiscuirse en el ámbito publico
74
SERRANO, C. (1998) Participación Social y Ciudadanía. Un debate del Chile
Contemporáneo. Mideplan. Octubre.
75
(2004) Políticas Publicas y Sociedad Civil en Chile: El caso de las políticas sociales (1990-
2004). En Revista Política Nº43, primavera pp. 105-148
73
Lo manifiesto en la presentación de Ernesto Lahera corresponde a modo de
conclusión, que los gobiernos son instrumentos para la realización de políticas
públicas. En su artículo, desarrolla condiciones para la existencia de políticas
públicas de excelencia, pero que sin lugar a dudas recurren al sentido de la
orientación hacia una acción comunicativa para acercar las posiciones de
políticas públicas a calidades de vida mas digna. En cuanto se establezcan
dependencias bilaterales en esta relación. Es lo que podríamos denominar la
configuración intermedia entre el Buttom up y el Top Down de las políticas
publicas y sociales. Es decir, las transformaciones necesarias para la armonía
estructural (condiciones objetivas) y disposiciones subjetivas pasa por la
capacidad de redundar el sentido de lo local como lugar de encuentro y
consenso.76
76
LAHERA, E. (2004) [en línea] Política y Políticas Publicas, Serie Políticas Sociales 95.
CEPAL. <www.eclac.cl>
74
sociedad civil; y, el establecimiento de una instancia gubernamental que norme
y fiscalice las organizaciones de la sociedad civil...” 77.
En esa dirección, se requiere que los programas y políticas sociales, logren que
los destinatarios se apropien y hagan suyos los beneficios que la política social
les ofrece; al mismo tiempo que desarrollan y potencian sus capacidades
autónomas de superación. La idea es transformarlos de “objetos” a “sujetos” de
la política social, fortaleciendo de un lado sus derechos ciudadanos y de otro,
sus deberes y responsabilidades con su desarrollo personal, familiar,
comunitario y del país.
77
VALDÉS, T. (2005) [en línea] “Participación Ciudadana: itinerario de una demanda”,
exposición en el “Seminario Participación Ciudadana en la Gestión Pública: Desafío País”
realizado por el Congreso Nacional en conjunto con FLACSO-Chile, el 18 de Julio del 2005.
<http://www.flacso.cl/flacso/mainphp?page=noticia&code=829>
75
Tipo de Descripción
participación
Participación Implica que los ciudadanos puedan estar al tanto de sus derechos y
como información deberes, en aquello se traduce en una participación que se entiende
como la mas básica o fundamental y requiere de canales claros para
esta comunicación o información publica
76
Enfoque de redes
Un aspecto importante y determinante a la hora de tomar en cuenta en el
desarrollo de políticas públicas y su relación con la participación es el rumbo de
territorialidad. Este aspecto es clave para entender como se puede articular la
participación en referencia a la sociedad civil desde distintos instancias
institucionales, administrativas y que efectivamente esta relación no sea solo
en la dirección institucionalidad – comunidad, sino realmente que se puedan
configurar instancias de retroalimentación focalizados, justamente, en estas
localizaciones territoriales. Es necesario hacer en este sentido un enlace con el
tema del trabajo con redes. Sin duda, ambos aspectos se encuentran
intrínsecamente relacionados. Un territorio no puede ser entendido sin sus
organizaciones ni sus componentes sociales, es desde ahí que se puede
configurar un espacio para la intervención participativa, como se explicita en
Umbrales ”La relevancia de aplicar un enfoque de redes radica en el hecho de
que se pueden sumar esfuerzos y capacidades en un trabajo mancomunado
entre distintos actores. El trabajo de redes, apunta a hacer uso de los
conocimientos y capacidades de los equipos que están ya instalados en los
territorios, facilitando la creación de capital social. Como la evidencia empírica
lo indica, las organizaciones sociales o intermediarios anclados en los
territorios, aportan experticia, experiencia y conocimiento más directo de las
problemáticas de las poblaciones que viven en esos territorios y, por tanto, la
implementación de las políticas sociales desde esa perspectiva se hace más
pertinente”78.
78
Umbrales, 2006
77
intervención donde se pueden encontrar sentidos comunes en las
organizaciones y ciudadanos.
Sin embargo, las grandes distinciones que tienen que hacerse radican en que
tipo de participación se da en la intervención territorial. Los distintos tipos de
participación son determinantes para establecer las implementaciones y las
evaluaciones. Con respecto a ello, se puede hacer referencia a la cita que se le
hace a Serrano en el apartado de participación del texto Umbrales “a través de
la revisión de 151 programas públicos en operación en la segunda mitad de los
años noventa, alrededor de un 50% de estos programas poseían algún
componente participativo. Su conclusión con respecto a la situación de la
participación en esa época, señalaba que si bien, las políticas públicas utilizan
instrumentos de participación como la información o la consulta a los usuarios,
la evaluación global debía considerarse deficitaria. Ello porque los elementos
de participación social presentes en los programas, eran de tipo más bien
instrumental que de “empoderamiento”.
78
Redes Sociales
Los vínculos tienen carácter de estructura por ser patrones estables entre
las “entidades sociales”.
Los elementos que conforman esta “estructura de relaciones” no se
entienden de manera independiente, sino interdependiente.
Los vínculos son concebidos como canales o flujos de distintos elementos,
tanto materiales como no materiales.
Un modelo de red enfocado sobre un individuo ven el entorno estructural de
las redes como proveedores de oportunidades o restricciones para la acción
individual.
79
Coleman, J. 1990, Fundamentos de la Teoría Social. Universidad de Harvard. USA.
80
Op. Cit. 1. Wormald, G; Cereceda, L; Ugalde, P. Pág. 170
79
Dentro de la visión de la Teoría de Redes, el proceso de integración social
de los individuos es concebido esencialmente como un navegar en un
entramado de redes sociales, encontrando en éstas y gracias a éstas su lugar
en la sociedad, un trabajo, una vivienda, una familia, calidad de vida,
satisfacción de necesidades, oportunidades, protección, seguridad, apoyo,
desarrollo psicosocial.
Capital Social
Entender el concepto de capital social requiere enfocar sus atribuciones, para
lograr identificarlo como capital y poder establecer relaciones que nos permitan
determinar su importancia, como un elemento para el desarrollo.
81
Correa, A. “Estudio de las características de las redes sociales en una población marginal de
la comuna de Santiago, como recurso potencial para la familia y su comunidad”. TUC. 1984.
Pág. 7
82
Putnam, R. 1994, Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton
University Press.
80
Grado de confianza existente entre los actores sociales de una
sociedad: se entiende esto como los elementos que permiten compartir
la información y disminuir la incertidumbre.
Normas de comportamiento cívico practicadas: son los aspectos que
permiten la coordinación de actividades y así reducir comportamientos
oportunistas, incentivando la prosecución de experiencias exitosas de
colaboración.
Nivel de asociatividad que caracteriza a esa sociedad: permite fomentar
una toma de decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para
todos los participantes.
83
Kliksberg Bernardo y Tomassini Luciano (compiladores). 2000
Capital Social y Cultura: claves estratégicas para el desarrollo. Fondo de cultura
económica. Buenos Aires.
81
colectivo y en relación con los cambios en la sociedad. Las relaciones de los
elementos, desde ahora variables del capital social, establecen tipos de
vinculación entre agrupaciones que el mismo Putnam establece como fuertes o
débiles, que transforman directamente las potencialidades internas y externas
de la agrupación. Para fines de capital social (confianza, compromiso cívico,
asociatividad) una vinculación fuerte incrementa significativamente la cohesión
del in-group y la exclusión del out- group, un vínculo débil logra relacionar
grupos. Sin embargo lazos interpersonales fuertes, parentesco - amistades,
son menos importantes que los lazos débiles (de estos términos nos
referiremos más adelante). Podemos observar un capital social constante
objetivado en asociaciones formales, y un capital social variable, que se
desplega a través de vínculos informales.
82
ASPECTOS METODOLOGICOS
Diseño de investigación
El principio metodológico que guió este estudio es que la investigación eficaz y
precisa debe basarse en una muestra verdaderamente representativa del
universo de interés.
Tipo de estudio
Para identificar y caracterizar indicadores para la medición de participación
ciudadana en el sector salud, nuestro estudio podría obedecer, de forma dual,
a un tipo de investigación explicativa, en donde se busca conocer los procesos
que configuraron el actual sistema de salud. Y también de carácter descriptivo,
ya que busca conocer las características de las preocupaciones, preferencias y
necesidades de los actores respecto a la participación en el sistema de salud.
Sin embargo, de acuerdo al proceso y la génesis de la investigación,
adscribimos a un estudio exploratorio con características descriptivas-
explicativas pero que fundamentalmente se propone deducir que aspectos
requieren de un análisis pormenorizado en investigaciones posteriores y/o
comprobar qué estrategia(s) se adecua mejor a su análisis84.
Fuente de datos
Nuestra investigación requiere de fuentes de datos primarios como
secundarios, especificamos a continuación estas categorías:
84
D'ANCON M. 1996. El análisis de la realidad social: aproximaciones metodológicas. En:
Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social. Madrid. Síntesis pp.
117-121
83
aproximación general a la articulación sistémica de la población
usuaria/beneficiaria/ de la provisión de salud. Es decir, como están
distribuidos en cada sub-sistema. Para el sector privado tomados del
informe estadístico de la Superintendencia de Salud (ex
Superintendencia de ISAPRES). Y para el caso del sector público las
estadísticas de FONASA.
Estrategia de Investigación
A fin de poder integrar una visión completa, de las relaciones que se dan en los
procesos de articulación de participación en salud, la investigación compone
dos trabajos esenciales.
84
las diversas etapas y formas de participación (acceso a la información,
consulta el capital social (nivel de confianza, grado de asociatividad, y
nivel cívico) y todas las demás variables (protección social, capital
humano) – la selección de datos relevantes para la construcción de un
“mapa del sistema”, que a su vez mediante la selección y utilización de
los datos secundarios corresponden elementos claves como primer paso
en las demandas de validez de la investigación.
Validez de la Investigación.
85
CEA D'ANCON M. 1996. Ibíd.
86
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad
técnica en su construcción e interpretación
87
CEA D'ANCON M. 1996. La validez del Diseño de Investigación. op. cit. pp. 117-121
88
Cfr. CAMPBELL, D y STANLEY, J. 1970. Diseños experimentales y cuasiexperimentales en
la investigación social. Buenos aires. Amorrortu. COOK, T.D. y CAMPBELL, D.T. 1977. The
desing in conduct of quasi-experiments and true experiments in field settings.En: DUNETTE,
H.D. (comps.) Handbook of industrial psicology. Chicago, Rand Mc Nally.
85
Validez Interna: El sentido con el que las entrevistas operan dentro de esta
investigación corresponde a poder completar las fuentes y formas de
causalidad respecto al fenómeno de la participación en salud desde el rol
explicativo que asumimos. Abordado en la recolección de antecedentes y
discusión teórica. Ejemplo de esto, resulto la importancia de los informantes en
la complementariedad teórica del Capital Social en la articulación conceptual de
la participación bajo el contexto de la protección social. Inicialmente, el diseño
se abocaba a la causalidad explicativa mediante las transformaciones del
estado amparadas en un rol de protección social promotor de participación
ciudadana. Sin embargo, de esto se desprende el requisito de identificar
niveles de capital social existente en el desarrollo de experiencias exitosas de
participación. Específicamente desde el sentido de la complementariedad de
etapas de participación con los niveles de capital social y asociatividad.
89
Cfr. Currículum Vitae de los informantes en los anexos de este informe.
86
pre-testeado en una muestra, a pequeña escala de la realidad metropolitana
del sistema de salud, al que referiremos mas adelante.
El desafío para trabajar con una mayor facilidad practica y abordar el objetivo
de la investigación que desprende identificar y caracterizar indicadores para la
medición de participación ciudadana en el sector y generar un instrumento
metodológico que permita medir la articulación de la participación ciudadana
en el marco de la actual implementación de la Reforma de Salud en Chile.
87
representante del MINSAL y el secretario ejecutivo de la comisión asesora
presidencial para la reforma de la salud90. Con el objetivo de conocer a fondo
las opiniones, comentarios e ideas de miembros representantes del sistema en
su conjunto, desde las diversas instituciones que lo componen, y así, contribuir
a la descripción del Sistema de Salud chileno, identificar las principales
transformaciones en el sistema, detectar los principales avances y dificultades
de la implementación de la Reforma de Salud, determinar la inter relación
Estado-Ciudadanía en la provisión de Salud e identificar referentes, locales o
extranjeros, de participación en Salud
Introducción a la Entrevista.
En el marco de nuestra práctica profesional, nos encontramos realizando un
estudio sobre la participación ciudadana en el sector salud. Por lo que posterior
a la revisión del estado actual del sistema de salud en Chile, para validar la
construcción de los indicadores solicitados, metodológicamente, hemos optado
por la recolección de datos cualitativamente a través de la aplicación de un
cuestionario semi estructurado a expertos y actores claves. De esta forma,
hemos considerado de suma importancia considerarlo como informante clave
respecto a la posición y experiencia que su persona representa y al potencial
interés que pudiese presentar para usted el tema de la investigación en
90
Se encuentran anexados los Currículo Vitae de los informantes.
88
desarrollo y los aportes que desde su experiencia permita el mejor desempeño
a nuestro accionar.
Preguntas Guías:
89
Definición de Variables:
Variable dependiente:
Efectividad de la participación: Identificamos el proceso participativo con el
momento de articulación entre el sujeto como actor social y el objeto, entre la
comunidad y la institución, entre las organizaciones sociales y los servicios, en
la incorporación progresiva y vinculante de los procesos de toma de decisión.
Variable Independiente:
Capital Social:
Asociatividad: características que permiten fomentar una
toma de decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para todos
los participantes.
Normativas Cívicas: son los aspectos que permiten la
coordinación de actividades, incentivando la prosecución de
experiencias exitosas de colaboración.
Confianza: los elementos que permiten compartir la
información y disminuir la incertidumbre de los otros.
90
Nivel de Educación: índice medido por los años de
escolaridad de los miembros del universo del campamento a estudiarse.
Operacionalización91
El proceso de definición conceptual y relación con variables e indicadores de
estos, tuvo dos etapas.
En una primera etapa, las preguntas guías respondieron a categorías
asociadas directamente a los objetivos específicos (cuadro 1)
Cuadro 1: Operacionalización 1
¿Que elementos identificaría como las principales Describir el Sistema de Salud chileno
transformaciones en el sistema de salud chileno en los
últimos diez anos? Identificar las principales transformaciones
Análisis
en el Sistema de Salud chileno.
¿Cuales serian las principales Fortalezas del actual Reforma Salud
sistema?, ¿y sus debilidades? en Chile Detectar los principales avances y
dificultades de la implementación de la
Reforma de Salud.
91
Siguiendo a “los procesos de conceptualización y de operacionalización pueden verse como
la especificación de variables y los atributos que las componen” citado En: CEA D'ANCON M.
1996. Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social. Madrid. Síntesis
p. 126
91
Con el desarrollo y posterior análisis de las entrevistas, bajo una confrontación
con la revisión de literatura principalmente frente a los indicadores de
participación. El cuadro de operacionalización se definió como único, para la
construcción del cuestionario. Así, se actualizo la identificación de variables de
Dimensión A:
Participación:92
A1_Acceso a Información
A2_Participación Asociativa
A3_Participación no vinculante
A4_Participación vinculante
A5_Participación delegada
A6_Participación contralora
A7_Participación como intervención en las decisiones
A8_Participación Política
Dimensión B
Capital Social:
B1_Asociatividad: características que permiten fomentar una toma de
decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para todos los
participantes.
B2_Normativas Cívica: son los aspectos que permiten la coordinación
de actividades, incentivando la prosecución de experiencias exitosas de
colaboración.
B3_Confianza: los elementos que permiten compartir la información y
disminuir la incertidumbre de los otros.
Dimensión C:
Protección Social en Salud:
C1_ Cobertura
C2_ Acceso
C3_ Calidad
Dimensión D:
92
Cfr. Participación Social en este mismo informe.
92
Capital Físico y Humano:
93
COPETTA, C. 2005. Análisis de cartera de FONASA. Superintendencia de Salud,
Departamento de Estudios y Desarrollo. Enero – Diciembre de 2005. [en línea]
<http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-4067_recurso_1.pdf> [15 Mayo 2008]
93
Sistematización
Los resultados obtenidos a partir de las entrevistas a expertos se presentan en
los siguientes cuadros. En consideración a las variables definidas dentro de
nuestra conceptualización de Capital y Protección Social, la articulación de los
niveles de participación social expuestos anteriormente son confrontados a
partir de que las declaraciones hechas han agrupado temáticamente una vision
lo mas global e integral posible respecto al fenomeno. Esta presentación da pie
a la constitución de una confrontación dirigida a la relación de las concepciones
específicas de cada variable con el contenido general del problema abordado.
94
B. CAPITAL SOCIAL B.1 ASOCIATIVIDAD
AREA
Sistema Público Se ha hecho mucho para empoderar a los servicios como articuladores de la red y a la
atención primaria para que asuma una serie de iniciativas de participación en salud,
Académicos Saber aprovechar los grupos que hay, y no necesariamente con salud, o sea, las
agrupaciones de juntas de vecinos tienen que estar y por supuesto las asociaciones de
padres y apoderados, la salud de los escolares y adolescentes es tremendamente
importante y esa gente es la que te va a hacer ver que no hay programas para
alcoholismo y drogadicción para niños de 15
Investigador Los resultados no se pueden esperar. Las instancias funcionales son mal implementadas, no
baja un discurso que diga, ok, tenemos esto, hagamos esto. ¿Que tipo de respuestas y
resultados puede haber ahí?
95
B. CAPITAL SOCIAL B.2 NORMATIVAS CIVICAS
AREA
Sistema Mas allá que estén en el reglamento las instancias como los
consejos, estos tienen que ser incentivados con propuestas
publico concretas. Está en lograr avances y no solo propuestas o
convocatorias
MINSAL Las instancias y experiencias han sido exitosas, nosotros trabajamos con
redes desde hace mas de diez años y algunos de estos grupos han
conseguido varias cosas, para ellos y la comunidad
Secretario Las instancias creadas por nosotros tenían un buen sustento y siempre
estuvo presente en la discusiones y propuestas
Ejecutivo de
la Reforma
En cuanto a las normativas cívicas queda claro que no solo basta con las
instancias formales ya implementadas. La articulaciones y coordinaciones
tienen que apuntar a la consolidación para así generar una estructura sólida de
no dependa solamente de las propuestas institucionales.
96
B. CAPITAL SOCIAL B.3 CONFIANZA
AREA
Sistema Y eso mas allá de que este inserto en los planes de salud, es un eje a
trabajar, eso obliga a que seamos muy proactivos en la búsqueda, en
publico generar informantes claves lideres claves, dentro de la comuna o
dentro del territorio de acción para poder crear credibilidad por parte
de las organizaciones en el nuevo sistema de salud,
Académicos Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital
Félix Bulnes y funciona por invitación, donde se hacen jornadas
anuales donde el director hace la cuenta publica del hospital, y hacen
reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la gestión, ahí
participa gente de la FENATS, servicio del hospital, funcionarios,
además de las personas de la comunidad.
Secretario Como segunda cosa creo q el proceso ha tenido una amplia recepción
ciudadana, las encuestas dicen q la gente prefiere el plan garantizado,
Ejecutivo de sin embargo, hay un tema q no fue elaborado y ejecutado como debió
la Reforma haber sido, q es el de la gestión del cambio, como opera este cambio
en las organizaciones, la reingeniería efectuada.
97
relación a las reales necesidades en la esfera de la salud. La estructura del
sistema es aun inconsistente en relación a las pretensiones y desafíos
propuestos. Los conceptos de la protección social son bien evaluados ya que
vienen a ser vigentes recién en esta instancia (puesta en marcha del AUGE) lo
que implicaría una posterior reevaluación en miras a la exigencia de mayor
cobertura de estos “pisos mínimos” en Salud.
En relación a las variables de capital social se puede afirmar que fueron bien
entendidas en su relación con la participación en Salud por los consultados. Se
ajustan y adecuan a la articulación entre los actores en el sistema en cuanto a
la nueva configuración que pretende una mayor integración y entendimiento de
necesidades así como de demandas, desde el sistema. La participación se
entiende así en la configuración de asociatividad, normativas cívicas y acceso
al sistema. Para esto no solo es necesario que el Estado haya cambiado, en
parte, ciertos ámbitos básicos de la atención médica, sino que también se deje
de reconocer a los usuarios desde la exclusiva perspectiva de beneficiarios.
98
´triangular´arrangement which includes patients , providers of care and payers
(e.g. governments and public or private insurance agencies). Thus an effective
health policy need to deal with three different dimensions of health care
financing...”94 Al parecer, el horizonte mundial de posibilidades de acción en el
plano de la salud requiere de una articulación en pos de un mayor acceso con
equidad.
Grafico Nº19.
Evolución del Sistema de la Previsión de Salud en Chile
80% 73 %
70 % 70 % 70 %
66 % 67 % 68 %
70% 64 % 66 % 65 % 65 %
61 % 61 % 60 % 61 % 61 %
59 % 59 %
60%
50%
40%
26%
30%
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
ISAPRES FONASA
94
CHINITZ, D; PREKER, A y WASEM, J. 1998. Balancing competition and solidarity in health
care financing. En: SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges
for health care reform in Europe. Open University Press. Pp.55 (Series Editor: Chris Ham)
99
Las condiciones en las que comienza a operar el denominado “salto cualitativo”
en la provisión de salud tiene una fuerte tendencia. Y es que FONASA
satisface las necesidades de aseguramiento de la salud para 11 millones de
personas, mientras que en ISAPRES esta cifra no supera los 2,7 millones. Para
el 2007, las ISAPRES aseguraron al 16,6% de la población estimada.
GraficoNº20:
100
Gráfico Nº21:
67,7
67
47
FONASA
26,8 ISAPRES
27
6,7
7 2,8 3,2 2,6 4,8
es
es
s
-13
do
ro
nt
nt
ot
na
ie
ie
nd
nd
io
ns
pe
pe
pe
de
de
in
Grafico nº 22
”Todos los países del mundo
están enfrentando una fuerte
transición demográfica,
llamado así al proceso
evolutivo que está teniendo la
población, causado por un
descenso importante de las
tasas de mortalidad y
fecundidad y un aumento de
la expectativa de vida.
Durante este proceso, las poblaciones están pasando de una etapa
101
demográfica tradicional o etapa de pre - transición, caracterizada por altos
niveles de fecundidad y mortalidad, a una etapa demográfica de post transición,
en la cual la fecundidad y la mortalidad tienden a ser bastante bajas” 95
Tabla Nº6:
FONASA e ISAPRES comparado al 2005
FONASA ISAPRES Total
Aumento cotizantes
dic 2004-dic2005 + 8,6%, +1,0%. +4,8%
95
FIAP. Federación Internacional de Administradores de Pensiones. 2000. [en línea] Efecto de
los cambios demográficos en el envejecimiento de la población.
<http://www.fiap.cl/prontus_fiap/site/artic/20061226/pags/20061226181340.html> [consultado:
20junio2008]
96
Respecto al concepto de solidaridad y como opera en los sistemas de salud ver: CHINITZ, D;
PREKER, A y WASEM, J. 1998. Balancing competition and solidarity in health care financing.
En: SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges for health care
reform in Europe. Open University Press. Pp.55-64. (Series Editor: Chris Ham)
102
Grafico nº 23:
Evolución de la población de 0 a 4 años
GraficoNº24:
4.000.000
Beneficiarios Isapres Abiertas
3.500.000 Cargas
3.000.000 Cotizantes
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Sobre las cargas, del total registrado a diciembre de 2005, las mujeres
representan al 59,9%.Las cargas femeninas registran una edad promedio de
24,2 años. Por su parte, las cargas masculinas mantienen en promedio una
cifra muy inferior al promedio de las cargas femeninas, registrándose un
promedio de edad de 12,7 años.
103
La “complementariedad” del sistema
El diseño del sistema GES dentro de las actuales implementaciones de la
reforma al sistema explicita las relaciones que mantienen ambos subsistemas.
La evolución del sistema de Instituciones de Salud Provisional según el
porcentaje de afiliados mantiene una relación inversa en punto de corte al
2005. De las 34 ISAPRES existentes en el 90, el 2005 se alcanzo el punto mas
bajo por número de ISAPRES en el país. Al respecto es posible referir dos
interpretaciones posibles.
Grafico nº 25:
40
35
30
25
20
15
10
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
97
En base a la dolarización de los sistemas, la capacidad del sistema público permite el
soporte de una migración privado-publico, lo que viceversa seria imposible.
104
A la postre, la estructura del sistema reformado requeriría: a) la disminución de
los costos de operación del sistema privado mediante una mayor migración de
afiliados FONASA. Sin embargo,
la distribución de cotizantes
según percepción de renta
establece el por qué dicha
situación no es sustentable. La
población con menores ingresos
del país, es decir, a la vez con
menor capacidad de elección
corresponde a la vez a la porción
de cotizantes del sistema más
alta (grafico 27). Contraparte los
cotizantes en con mayores
condiciones de vulnerabilidad
económica son quienes han
emigrado del sistema privado al
publico. Ergo, cada día el
sistema requiere de mayor
focalización y la brecha de
desigualdad al acceso real98 a la salud incrementa.
98
Referimos a acceso real asumiendo que el sistema de la demanda de salud no corresponde
unicamente al las coberturas AUGE.
105
mayor carga estaría en ambos sistemas. En el sistema publico, en el corto
plazo debilitando la posibilidad efectiva de promover y prevenir. Y en el sistema
privado al largo plazo. Las condiciones actuales de natalidad, conllevan a un
enfoque directo en el riesgo presente por calidad de vida entre los 40 y 59
años. El tramo etario con mayor carga en el sistema.
106
Tabla nº 8:
107
Revisión de experiencias
Una vez realizada una descripción de las condiciones y condicionantes del
sistema de salud chileno en relación a los procesos globales y locales en
salud. Consideramos de suma relevancia realizar una breve conexión con
procesos de participación exitosos en los distintos niveles de participación
operacionalizados.
99
Cfr. Banco Mundial. 2006. [en línea] Las prioridades de la Salud.
<http://files.dcp2.org/pdf/PIH/PIHSpanish.pdf > [visitado: 24mayo2008]
108
techinques and debate; (3) involving the public; (4) balancing competing
objetives; and (5) implementing decisions”100
100
HAM, C. y HONIGSBAUM, F. 1998. Priority setting and retioting health services. En:
SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges for health care
reform in Europe. Open University Press. Pp.109-130. (Series Editor: Chris Ham)
101
Cfr. MARCHIORI, P. 1999. Escola do governo em saúde: contribuciones á reforma setorial
no Brasil. En: CASSAS, J.A. y TORRES, C. 1999 Gobernabilidad y salud: políticas públicas y
participación social. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC. Pp.81-90.
109
puede aportar como el mejor medio de información. Sin lugar a dudas estas
experiencias corresponden a países muy desaventajados en el desarrollo de
las prioridades de la salud y que fundamentalmente están insertos en sistemas
democráticos débiles y de alta inestabilidad política. El banco mundial identifica
como una experiencia exitosa en este sentido aquella que permitió en Sri
Lanka la brusca disminución de mortalidad materna por cada 1.000 niños
nacidos vivos. A mediados del siglo pasado, mantenía un promedio de 500 a
600 y en 2003 registro 60. “Sri Lanka ha sido y sigue siendo un país pobre; los
logros ejemplares que ha alcanzado en el campo de la salud materna no solo
se han producido sin grandes innovaciones tecnológicas, sino también sin
grandes gastos”102
102
BANCO MUNDIAL. 2006. op. cit.
103
Cfr. HAM, C. y HONIGSBAUM, F. 1998. op. cit.
110
Propuestas nacionales que implican instancias de participación.
En el ya mencionado ámbito de la Salud, se crearon instancias formales donde
la participación ciudadana era una parte importante para poder desarrollar
espacios donde fueran incorporados distintos actores del sector, desde los
planificadores y administradores, pasando por los funcionarios hasta llegar a
los usuarios. En estas propuestas ya implementadas se contemplan diversos
mecanismos de participación que se fijan básicamente tres niveles. El primero
es la entrega de servicios, lugar donde el usuario tiene un lugar importante
como beneficiario. Por otra parte está la orientación sanitaria del Plan de Salud,
donde ya los actores determinantes pasan a ser los ejecutores y funcionarios
del sistema. Y por ultimo se encuentra la fijación de planes de trabajo y
estrategias de Redes Asistenciales, donde los planificadores y actores políticos
tienen una preponderancia mayor. El punto es revisar como a través de estas
nuevas instancias se intentan acercar entre si estos actores, con un énfasis
especial en los ciudadanos y la existencia de derechos básicos que pueden
exigir por una parte y por otra como pueden acceder a instancias consultivas.
Las instancias participativas serian las siguientes:
111
Se estable la satisfacción de los usuarios como un elemento de calificación de
la administración de los establecimientos hospitalarios lo que constituye una vía
indirecta de influencia de los usuarios en la gestión de los Hospitales. La
calificación alcanzada por este y otros factores incide en el grado de autonomía
en el manejo de los recursos puestos a su disposición.
112
las organizaciones del mundo social con competencias en los temas inherentes
a las políticas de salud. Ellos podrán participar en el Plan Regional de Salud
Pública y en otros programas sanitarios a implementarse a nivel regional.
113
público, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la atención
primaria, desde una perspectiva de red más cercana a la gente, y favoreciendo
la participación social. Los CCSF son establecimientos dependientes de un
Centro de Salud, insertos en el nivel local, con base comunitaria en su origen y
desarrollo, que atienden a una población de entre 3500 y 5000 personas cada
uno. Este programa, que se plantea como de implementación incremental y
permanente, es parte central de las políticas comprometidas por el nuevo
gobierno. Se espera que los primeros 69 centros, que iniciaron su
funcionamiento a contar de Julio de 2006, contribuyan al desarrollo del Modelo
de Salud Familiar y Comunitario, en el marco de la implementación de la
Reforma de Salud.
Sin lugar a dudas, son iniciativas en el horizonte del marco conceptual y político
de un re-adecuación del sistema de salud hacia un sistema más equitativo y
democrático. Sin embargo, estas requieren de una mayor profundización y
seguimiento para aprender de estas y así reconocer errores y aciertos. Cabe
señalar que en el proceso de esta investigación resultaron ínfimos los aportes
directos desde la ciencias sociales al desarrollo de la participación en salud.
114
CONCLUSIONES
115
beneficiario / usuario se encuentra inserto. El sistema de salud, ducalmente
corresponde a una mas de las principales transformaciones del sector publico y
al mismo tiempo supone una articulación del sistema dinámica y heterogénea.
Resguardando su modernidad, mediante un debido proceso.
116
hablando entonces que no bastan los consensos respecto a los proyectos en
salud sino la satisfacción de los objetivos propuestos. Y ante la situación de
objetivos alejados de las prioridades de la salud nacional, el rol del gobernante
se vuelve dialéctico, esta vez, por aquella proporcionalidad existente entre las
expectativas sociales que tienen los gobernados respecto a la soberana acción
de su gobernante y que ejercen una participación limitada en términos de
influencia en la toma de decisiones pero vasta ante las expectativas de
participación del poder.
117
proceso similar el 2006 los estudiantes secundarios, sin previo aviso ni
participación institucional levantaron demandas integrales para el país.
En esta nueva relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado procesos
que auscultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad civil y
gobernantes. Pues bajo la propia lógica dominante del sistema de atención de
salud, los procesos de participación efectiva de la población han endiosado la
participación de agrupaciones pre-existentes al diseño del sistema de inclusión,
que vale rescatar, es sumamente dependiente del modelo de gestión dirigido
desde el municipio como primera relación dispuesto por el sistema.
118
interrelación, se conservara la aarticulación con sectores excluidos del y
garantes del continuo horizonte focalizado que han caracterizado a las políticas
sectoriales post reforma estructural.
119
La participación se entiende así en la configuración de asociatividad,
normativas cívicas y acceso al sistema. Para esto no solo es necesario que el
Estado haya cambiado, en parte, ciertos ámbitos básicos de la atención
médica, sino que también deje de reconocer a los usuarios desde la exclusiva
perspectiva de beneficiarios, pues de esta forma las articulaciones al respecto
responderán a niveles mínimos para una capacidad de opinión decisiva dentro
del sistema.
Con todo, surgen nuevas problemáticas entorno a qué o cuál forma o topología
de participación, construyen conjuntamente los miembros garantes de la
catalaxia del orden social. Estado, sociedad y mercado.
120
presenta, (reproducción de la desigualdad, segmentación simbólica,
como dispositivo de coordinación, etc.)
2. la generación de nuevas interrogantes, mas concretas y practicas para
la investigación social
3. una propuesta de elementos (indicadores) para configurar un mapa de la
participación en salud.
121
BIBLIOGRAFÍA
AZEVEDO, C. La provisión de los servicios de Salud en Chile: Aspectos
históricos, dilemas y perspectivas. Revista de Saúde Pública, 1998, vol.32,
n. 2, ISSN 0034-8910.
GARRETON. M. 2000. Política y sociedad entre dos épocas. América Latina en el cambio de
siglo. Santiago. Fondo Cultura Económica.
122
GERMANI, G. 1968. Políticas y sociedad en una época de transición.
Argentina. Paidós.
HOBSBAWM, E. 2001 (1994) Los Años Dorados. En: Historia del Siglo XX.
2a. ed. Argentina, Editorial Critica pp.260-289.
MARCEL. M. 2002 Las opciones para la reforma del Estado en Chile. En:
VALDÉS P. S. (Editor) Reforma del Estado vol. II: Dirección pública y
compras públicas. Chile. Centro de Estudios Públicos. Pp. 209-284.
123
SAAVEDRA, E. Y RODRIGUEZ, J. 2008. Chile En: FISCHER-BOLLIN, P. Y
SAAVEDRA, E (eds.) 2008. Crecimiento y progreso social en América
Latina. Brasil. SOPLA pp. 105-132.
124
Páginas de Internet
125
<http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-
2727_recurso_22.pdf> [15 Mayo 2008]
Leyes
126
ANEXO I:
Curriculum Vitae
Anteriores:
2006 - 2007 Presidente Corporación Chile Ambiente (ONG para la protección
de medio ambiente)
2004 - 2006 Embajador de Chile en Francia
2000 - 2004 Secretario Ejecutivo de la Comisión de la Reforma de la Salud
1995 - 2000 Médico Asesor Corporativo de CODELCO CHILE
1984 - 1995 Director de Medicina Preventiva en la Asociación Chilena de
Seguridad
1980 - 1983 Médico especialista en Salud Ambiental (Epidemiología y
ecotoxicología) en el Centro Panamericano de Ecología Humana
y Salud, Organización Panamericana de la Salud, Metepec,
México.
1974 - 1980 Consejero Regional en Salud de los Trabajadores y en Salud
Mental, Oficina Regional para el África de la Organización Mundial
de la Salud, Brazzaville, Congo.
1966 -1973 Especialista en Medicina del Trabajo, Instituto de Higiene del
Trabajo y Contaminación Atmosférica del Servicio Nacional
de Salud de Chile
127
Otras funciones:
128
CURRICULUM VITAE
ANTECEDENTES PERSONALES
R.U.T. : 6.372.843-8
Edad : 50 años
Nacionalidad : Chilena
Hijos : 4.-
Teléfono : 2752498
Profesión : Médico
ANTECEDENTES EDUCACIONALES
129
9 de Septiembre de 1977
Médico – Cirujano
19 de enero de 1978
Estudio Postgrado :
PRACTICAS DE PREGADO:
130
Internado de Obstetricia y Ginecología Hosp.. J.J. Aguirre y Hosp. San José
1977
ANTECEDENTES LABORALES
OTROSCARGO Y MEMBRESÍAS
131
- Aumento de la Población Inscrita y atendiéndose en al Red ( 33.226 usuarios),
incorporando mayoritariamente usuarios del Sector “Resto de la Comuna (Los
de Villa La Reina de atienden en Juan Pablo II).
- Acreditación de los Centros de Salud como Centros de Salud Familiar por parte
del MINSAL.
- Pioneros en la Implementación de la Solicitud de Horas por Teléfono.
- Mejoramiento de Equipamientos para los Centros de Salud: Ambulancias
/Sillones Dentales / Ecógrafo / Electrocardiógrafos /Espirómetros / Mobiliario /
Instrumental Clínico / Computadores e Internet en Todos los Boxes y Oficinas /
etc.
- Implementación del registro Electrónico de la Población Bajo Control y
próximamente Ficha Electrónica.
- Mejoramiento del Modelo Organizacional y Operación de la Red Comunal.
- Ampliación de Horarios de Atención (Vespertino y Sábados), de la cartera de
servicios (Cirugía Menor, Patología Mamaria, Oftalmología, Ecografista,
Radiología Dental, etc), incluyendo las visitas domiciliarias.
- Fortalecimiento y desarrollo de los funcionarios trabajando en equipo,
capacitados, comprometidos e integrados con los usuarios, familias y
organizaciones comunitarias e intersectoriales, enfocados hacia el logro de
resultados sanitarios.
- Obtención permanente de buenos cumplimientos de metas y resultados,
logrando en consecuencia incentivos a los funcionarios.
- Mejoría de los indicadores de salud de la población aportando por tanto a la
elevación de su nivel de salud y calidad de vida.
- Fortalecimiento de la integración público – privada, a través de convenios de
campos de práctica y alianzas estratégicas con universidades privadas (U.
Mayor, Los Andes, Finis Térrea), Centros de Formación Técnica, Hospital Militar
y otros.
132
Currículo Vitae
NORA DONOSO VALENZUELA
Antecedentes Personales
Nacionalidad: Chilena
RUT: 6371394-5
Teléfono: 9-8290725
2-2774298
e-mail: ndonoso@minsal.cl
donoso.nora@gmail.com
Antecedentes Académicos
Enseñanza Superior
Experiencia Laboral
133
Noviembre de 1978 a Diciembre 1980; Hospital de Peñaflor: Asistente
Social Jefe, atención profesional de familias y comunidades de las
Comunas de Peñaflor. Malloco, Padre Hurtado, encargada de trabajo
comunitario e intersectorial, representante del establecimiento en
Comisiones y trabajo coordinado con entidades públicas de la comuna
Experiencia Docente
134
1999 – 2000 Universidad Bolivariana, Diplomado en Gestión Local
de Salud Pública, docente y coordinadora académica, docente guía de
tesis.
135
Publicaciones
136
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
Médico Cirujano
Salud Pública y Pediatría
Independencia 939. Santiago. CHILE
CARGOS ACTUALES:
CARGOS ANTERIORES:
137
Director, Centro de Planificación y Políticas Sociales en Países en
Desarrollo. Escuela de Relaciones Internacionales, Universidad de
columbia. Nueva York, E.U.A. 1988 – 1992.
Investigador Asociado, Instituto Tecnológico de Massachussets E.U.A.
1974 – 1975.
SOCIEDADES CIENTIFICAS:
PUBLICACIONES:
LIBROS
138
Solimano G., y Godue Ch. Editores. “Educación en Salud Pública. Nuevas
Perspectivas para las Américas”. OPS/OMS. 2001
Solimano G., Isaacs S.: “La Salud en América Latina: De la Reforma Para
Unos A la Reforma Para Todos”. Editorial Sud Americana. 2000.
Bertoni N., Valdivieso M.I., Solimano G., Poupin L., Bustos S., Rodríguez J.:
“Capacidad Resolutiva de Redes Descentralizadas de Atención de Salud”.
CORSAPS. 1999.
Solimano G., Pepper S.: “Perspectivas de la Red Asistencial de Salud en
Chile”, CORSAPS, Marzo, 1999.
Solimano G., Bertoni N., Tellez A.: “Salud y Municipio: Aporte desde la
Investigación” CORSAPS. 1994.
Solimano G., Vergara M., y Téllez A.: “Rediseño del Sistema de Salud
Chileno: cuatro Temas Básicos”. CORSAPS. 1993.
Solimano G. y Salinas J. (editores). “Salud con la Gente. El Rol de las
ONG en las Políticas Públicas en América Latina”. CORSAPS. 1993.
Dawns Ch., Solimano G., Vergara C. y Zúñiga L.: “Social Policy from the
Grassroots: Non gubernamental Organizations in Chile”. West View Press,
San Francisco. 1989.
Solimano G. y S. A. Lederman (editores). “Controversial Policy Issues”.
Charles C. Thomas, Publ. 1983.
Solimano G. y Chapin G.: “The Impact of Socioeconomic Development and
Ecological Change on Health and Nutrition in Latin America”. Cornell
International Nutrition Monograph Series, Nº 9, 1981
Solimano G. y Taylor L.: “Food Price Policies an Nutrition in Latin América”.
Universidad de las Naciones Unidas, 1980.
Hakim P. y Solimano G.: “Development, Reform and Malnutrition in Chile”.
Cornell/MIT International Nutrition Policy Series. Cambridge, Mass, 1978.
139
DORILA RAVANAL 2893 Teléfono 4541612 - O9-4366699
MACUL Trabajo 4724901 - Fax 4724903
E-mail: csoto@crsoriente.cl
Información personal
Estado civil: casada
Nacionalidad: chilena
Rut : 8.959.182-1
Edad: 47 años
1996 – 1993
Hospital Luis Calvo Mackenna:
Programa Especialización en Pediatría
1993 - 1986
Consultorio San Antonio de Las Condes
Médico Integral Programa Infantil
140
Otros Estudios
1988 Diploma en “Gestión de Instituciones de Salud” (PIAS - U. de
Chile).
2002 Diploma en “Bioética” (Facultad de Medicina - U. de Chile)
2008 Diploma en “Gerencia Social y Políticas Públicas” (FLACSO -
MINSAL).
2008 Diploma en “Gestión Participativa” (MINSAL- Universidad
Complutense de Madrid), en ejecución.
141
BREVE CURRICULUM VITAE
1995-2004 PROFESOR INVITADO PROGRAMAS DEL BANCO MUNDIAL PARA LA FORMACIÓN DE ALTOS
GESTORES Y LIDERES EN SALUD DE AMÉRICA LATINA.
142
PRIVADOS DE SALUD “ALAMI” COMPRENDE: MEXICO -BRASIL-COLOMBIA-URUGUAY-PARAGUAY-
ARGENTINA-CHILE-PERU-ECUADOR-VENEZUELA
1980-1987 FORMA PARTE DEL EQUIPO QUE CREA LA ISAPRE DEL BANCO BHC, LUEGO ISAPRE LUIS
PASTEUR Y ES SU GERENTE DE DESARROLLO HASTA EL AÑO 1987
143
CURRICULUM VITAE
144
Liderazgo en Proyectos de Investigación Fondecyt
Investigador Principal de Fondecyt 0743/91 Metodologías para el
mejoramiento de la calidad y productividad en Instituciones de Salud.
Investigador Principal de Fondecyt 1930977/93. “La Osteoporosis en
Chile”.
Publicaciones
Últimas publicaciones
Otros Antecedentes
145
Registro de Consultores Ministerio de Educación Pública desde 1991
Consejo Consultivo Nacional de Salud 1993
Consejo Consultivo Nacional para la superación de la pobreza 1994
Catálogo Nacional de Prestaciones 1995
Visita a U. Oxford y Hospitales docente Asistenciales de Londres,
Inglaterra 1996. Invitación del Reino Unido.
146
CURRICULUM VITAE ADMINISTRATIVO
I. ANTECEDENTES PERSONALES.
147
IV. DESEMPEÑO LABORAL
148
ANEXO II:
SISTEMATIZACION DE ENTREVISTAS
HECTOR SANCHEZ / INVESTIGADOR SALUD
A Los usuarios en la redes aun no tienen participación, aunque se han creado las instancias, es algo que puede
funcionar, pero de manera aislada.
Siempre se hablo de una fuerte participación en el diseño original, pero esto se encuentra detenido. Es una
reforma coja sin la implementación correcta de esto. Imagínate como vamos a avanzar si se sigue con una
lógica paternalista que busca condicionar las demandas.
El servicio de salud es quien define el servicio y la calidad, por lo que el paciente no tiene participación alguna,
aunque en el plan original se buscaba lo contrario
B Los resultados no se pueden esperar. Las instancias funcionales son mal implementadas, no baja un
discurso que diga, ok, tenemos esto, hagamos esto. ¿Que tipo de respuestas y resultados puede
haber ahí?
B1
Si no establecen por ley, como estaba diseñado inicialmente, es como esperar que algo madure
cuando ha sido mal plantado. Se necesita regular en derechos y deberes y hacerlo de verdad en
participación
B2
El cambio en el modelo de atención aun no se produce, esto genera que hayan incoherencias
vigentes lo que impide que se establezca un orden hacia y desde los sectores
B3
C El nuevo modelo busca cubrir y cambiar el eje de las acciones hacia el cuidado de la salud, con el
objeto de prevenir y mantener a la población sana, generando un círculo virtuoso de menor demanda
y mejor salud
Como el sistema de salud no puede cubrir todo, el sistema AUGE busca cubrir aquellas patologías
C1 que producen mas daño y constituyen un peso importante para el afecto o la familia del afectado
Se establece que FONASA debe ser un seguro público de salud y por lo tanto debe comportarse
como tal. Debe ser el garante de los derechos del afiliado, frente a la infraestructura pública o privada.
FONASA debe estar del lado de los afiliados y defenderlos en sus necesidades, y no del lado de
hospitales o privados
C2
En cuanto al reconocimiento de derecho y deberes, solo están los derechos que están siendo bien
implementados, entre ellos la oportunidad y la calidad en la atención, nos deberes que ayudarían a
esto, aun están en el congreso
C3
149
JAIME MAÑALICH / SISTEMA PRIVADO DE SALUD
A La Participación tiene que fortalecerse con la incorporación de instituciones que han sido relevadas en su
importancia. Univerisidades y organizaciones beneficiarias son actores claves y no han sido debidamente
incluidas
B Han quedado excluidos sectores claves en el proceso de reforma. Las Universidades no formaron
parte, no hay conversación. Para una reforma de esa magnitud se necesitaba coordinar aspectos
como cuantos profesionales se necesitan a fututo para que la reforma puesta en marcha se mantenga
B1 en el tiempo. En el sector privado no existe le funcionamiento en red
B2
B3
C Las compras producidas desde Hospitales Públicos y FONASA al sector privado para grupos de
enfermos implica un cambio importe, donde los sistemas se relacionan. Ahora esos son solo grupos y
no una emigración
C1
Ciertamente las garantías son una fortaleza, el asunto es que conllevan una lógica de afrontar grandes gastos que
antes hacían las personas, quizás en enfermedades catastróficas. Es un gran avance- había ir hacia eso.
C2
C3
150
HERNAN SANDOVAL / PRESIDENTE COMISION REFORMA SALUD
A Mira, no te puedo hablar tanto de cómo ha funcionado o como funciona este ámbito en la puesta en marcha de
la Reforma. Estos años he estado en otros proyectos y me he retirado un tanto de lo que es la área.
Era un tema determinante la participación, sin duda. Nosotros contábamos con un consejo participativo nacional
de salud, q desapareció, teníamos un consejo regionales, un consejo al interior de la administración del servicio
de salud, q lo trasladaron a otro consejo, teníamos un consejo a nivel de hospital, todo eso, y el senado lo saco.
Nuestra elite parlamentaria es totalmente opuesta a instancias formales de participación ciudadana, no se que
es para ellos la participación, encuentran los consejos una perdida de tiempo
Es un asunto que tiene que ir madurando con el tiempo, no tengo la menor duda de que la participación va a ser
fundamental en lo venidero. Es clave, clave. Para nosotros siempre algo a que apuntar, lamentablemente en la
implementación no se le ha dado el énfasis que se debería pero en proyección esto debería ir aumentando
B Cuando las personas ven que se les ofrecen instancias claras de acceso a la participación pueden
generar capacidad de demanda asociada y eso en salud es clave
B1
Las instancias creadas por nosotros tenían un buen sustento y siempre estuve presente en la
discusiones y propuestas
B2
Como segunda cosa creo q el proceso ha tenido una amplia recepción ciudadana, las encuestas
dicen q la gente prefiere el plan garantizado, sin embargo, hay un tema q no fue elaborado y
ejecutado como debió haber sido, q es el de la gestión del cambio, como opera este cambio en las
organizaciones, la reingeniería efectuada.
B3
C se puede señalar q antes los derechos garantizados en chile eran solo los derechos civiles, no los
sociales, y esta era la única manera de generar equidad, ya que el sistema tiende a atender en forma
prioritaria a los grupos de mayor poder económico
C1
nos parecía importante era como se generaban derechos para las personas, donde jugamos el rol de
mantener una línea de derecho, porque es sabido que no existe una garantía al ejercicio de los
derechos sociales y culturales, era la primera vez que nos atrevíamos, una novedad y originalidad de
la reforma de la salud de chile de generar un derecho social exigible y para ser ejercido por los
ciudadanos
C2
Lo que no se ha dado la integración del servicio del sistema en redes, vital para optimizar la atención
medica y mejorar la comunicación entre los distintos estamentos para un mejor tratamiento de las
patologías de los pacientes
C3
151
NORA DONOSO / MINSAL
A Si hay una ciudadanía que avanza y se fortalece va a tener una mayor capacidad de interlocución con el Estado
y va a poder exigir en este piso que otorga la reforma, va a poder exigir más claramente sus derechos.
Ahora la tendencia general nos muestra que en la atención primaria es más fácil generar procesos de
participación ya que hay una relación que depende de las redes
Especialmente en que son los mas complejos y que por lo tanto es donde se dificulta mas su creación, porque
el poder técnico en áreas de salud es muy fuerte, hay mucha inclinación a especto de asistencia de trabajo en
especialidades, y obviamente los especialistas, lo que son mas técnicos son los mas reticente s a la
incorporación de la comunidad de la ciudadanía en al toma de decisiones
B Sin embargo habido mucho desarrollo el tema de la atención primaria y mucho desarrollo en el tema
de los servicios de salud, que hoy en día están generando sus propias instancias en las tomas de
decisión y los usuarios están participando incluso en las redes de gestión donde se toman decisiones
B1 de carácter administrativo, de articulación de las redes asistenciales,
Las instancias y experiencias han sido exitosas, nosotros trabajamos con redes desde hace mas de
diez años y algunos de estos grupos han conseguido varias cosas, para ellos y la comunidad
B2
Si hay una ciudadanía que avanza y se fortalece va a tener una mayor capacidad de interlocución con
el Estado y va a poder exigir en este piso que otorga la reforma, va a poder exigir más claramente sus
derechos
B3
C Sin embargo hoy en día el mismo plan AUGE se puede levantar como un sistema de garantías
explicitas que reorientan las políticas publicas de salud, de alguna forma establece garantías que son
derechos y establece estándares y eso significa que pone en el contexto de la reforma el tema de la
C1 protección social de derechos
Por otra parte, en los hospitales los problemas de salud están más bien vinculados a los temas de
solución de problemas de salud por lo tanto ahí al relación esta dada por el acceso al servicio, un
servicio oportuno, de calidad, con protección financiera y que aporte una relación entre la ciudadanía
y el proveedor
C2
Lo que no se ha dado la integración del servicio del sistema en redes, vital para optimizar la atención
medica y mejorar la comunicación entre los distintos estamentos para un mejor tratamiento de las
patologías de los pacientes
C3
152
A yo pertenezco a una generación en la cual nosotros, para nosotros la participación de la gente era mas cara a
cara, era mas visitando su domicilio, era mas diciéndole vamos a hacer un taller, yo creo que esas cosas se
siguen haciendo, peor las comunicaciones han cambiado totalmente el paradigma de esto
Yo creo que aquí hay experiencias locales interesantes. Y nosotros las recogemos en las jornadas Chilenas de
salud publica que nosotros realizamos. Donde vienen los equipos locales, donde nuestros internos presentan, y
dan resultados. Yo diría que nos destacamos
Otro tipo de participación y que yo creo que tiene mucho que ver con la gestión de los establecimientos, es
precisamente en el usuario interno, que se generen espacios de compromiso, de solidaridad. Yo no trabajo en
ese campo pero mi impresión es que hay de todo
B1
Bueno, mira el tema es que lo nuestro es muy estructurado. Nosotros tenemos un sistema
muy piramidal, muy estructurado, muy mecanizado. Este, yo creo que aquí hay un tema
que se le entregan pocas atribuciones a otros profesionales de la salud.
B2
Y a lo mejor te encuentras con medios, con formas de entregarlas distintas o no suficiente,
la gente aprende, la gente adopta conductas que son correctas. Pero ese tema yo creo
que habría que pegarse una volada
B3
C
C1
Pero para mi el tema mas serio es la desigualdad que se genera o que es posible que se
acentué entre el sector privado y publico, dentro del sector publico en función de la
accesibilidad y oportunidad de atención con sectores que están desprotegidos porque hay
pocos recursos para atenderlos, no solo en recursos si no que en establecimientos hasta
quien los atiende.
C2
C3
153
A
Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital Félix Bulnes y funciona por
invitación, donde se hacen jornadas anuales donde el director hace la cuenta publica del hospital, y
hacen reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la gestión, ahí participa gente de la
FENATS, servicio del hospital, funcionarios, además de las personas de la comunidad.
Creo que es posible y no creo que en estos grupos haya un mero traspaso de información a la
comunidad, he visto el feedback y eso es lo que me ha gustado. La señora dice mire esta pasando
esto y esto otro, y uno dice pero claro, nadie puede llegar en ayuno si la atención es en la tarde. Y
dan información de Perogrullo que son importantes y hay cosas de atención, hay un feedback no es
solamente, mire señora en esto gastamos e hicimos esto. Digo señoras pues mayoritariamente son
señoras.
B Saber aprovechar los grupos que hay, y no necesariamente con salud, o sea, las
agrupaciones de juntas de vecinos tienen que estar y por supuesto las asociaciones de
padres y apoderados, la salud de los escolares y adolescentes es tremendamente
importante y esa gente es la que te va a hacer ver que no hay programas para
B1 alcoholismo y drogadicción para niños de 15.
B2
Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital Félix Bulnes y
funciona por invitación, donde se hacen jornadas anuales donde el director hace la cuenta
publica del hospital, y hacen reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la
gestión, ahí participa gente de la FENATS, servicio del hospital, funcionarios, además de
las personas de la comunidad.
B3
C El AUGE planteo derechamente la complementariedad publico privado, o sea, si no logras
cubrir de forma oportuna a tiempo, una operación de cadera por ejemplo, en el fondo
tienes la obligación de comprarle al sector privado la operación para que la persona lo
C1 reciba.
En segundo lugar el AUGE planteo derechamente la complementariedad publico privado,
o sea, si no logras cubrir de forma oportuna a tiempo, una operación de cadera por
ejemplo, en el fondo tienes la obligación de comprarle al sector privado la operación para
que la persona lo reciba.
C2
El tema de las garantías explicitas en salud, cualitativamente es muy importante, aunque
sea en un número de prestaciones, establezcas el mínimo de calidad, un máximo de
financiamiento de las prestaciones, del 20%, un plazo de espera máximo.
C3
154
ALFONSO DIAZ / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A
No van a la reunión, porque lo que les interesa es que la viejita no se cuanto, venga
y les diga mira María, porque no me acompañas al policlínico, porque tu como
tienes alguna influencia y la otra va y dice yo soy la representante del pueblo en
esta situación y aquí traigo a mi amiga la María.
B Por ejemplo, hay algunas enfermedades que por casualidad dan tiempo y los que padecen de esa
enfermedad, se pueden agrupar y al poderse agrupar se transforman en cierto poder, como los que
se dializan que es el ejemplo típico de esta situación, pero los susceptibles de tener un cáncer
B1 gástrico que somos muchos no somos susceptibles de agruparnos hasta que somos sintomáticos.
B2
B3
C Eso es lo que no se capto en el AUGE, donde se hizo el hincapié mas que en el diagnostico oportuno
en el tratamiento oportuno. Entonces, al hacer el hincapié en el tratamiento oportuno tus recursos se
usaron en la sintomático por lo que la inversión no tiene la posibilidad de aumentar los años de vida,
tiene la posibilidad de prolongar el riesgo un poquito, pero la posibilidad de curar la enfermedad es
C1 bajo.
C2
C3
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CATALINA SOTO / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Difícil en el sector de la salud, muchas capas administrativas que atoran la
fluidez.
La participación ciudadana no es algo que los establecimientos de salud
se tomen muy en serio
C2
El modelo busca prevenir y solucionar este tema, las colas, sin embargo va a seguir
existiendo el problema de las urgencias y la necesidad de brindar atención aunque no
haya capacidad. Mejorar la atención ambulatoria en el sistema es lo que se esta
intentando con la reforma.
C3
156
IVAN CONCHA / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Nosotros estamos obligados dentro del sistema de salud familiar, y no solo porque estamos obligados sino
porque nos creemos el cuento, en generar espacios que nosotros los hemos denominado Consejos de
Desarrollo, Consejos Consultivos de Desarrollo, donde convocamos a las organizaciones más relevantes o más
ágiles, más notorias.
Si hay buenas experiencias, pero estamos aprendiendo con los usuarios, apropiándonos de un espacio, junto
con los usuarios, que es un espacio de crecimiento y que el día de mañana esos espacios deberían ser
capaces de generar los énfasis en los programas de salud.
Hoy creo que esta siendo más fácil trabajar a nivel territorial directo que en el nivel de la intersectorialidad a
nivel de los ministerios, porque estamos en contacto directo con las personas. Y son personas integrales, con
voz..etc. y es mas fácil desde esa perspectiva trabajar. Igual hay condiciones generales que contar, hay
desafíos grandes a nivel de los ministerios.
B Y afortunadamente nos ha ido bien n este sistema pero nos queda mucho por desarrollar. Tiene que
ver en el cómo aprendemos a negociar, enseñamos a negociar, cómo las organizaciones aprenden a
negociar y hacer ver y mostrar sus necesidades que tienen que estar necesariamente, que tienen que
B1 estar en un contexto global.
B2
Y eso mas allá de que este inserto en los planes de salud, es un eje a trabajar, eso obliga a que
seamos muy proactivos en la búsqueda, en generar informantes claves lideres claves, dentro de la
comuna o dentro del territorio de acción para poder crear credibilidad por parte de las organizaciones
en el nuevo sistema de salud,
B3
C Así bajo una lógica ambulatoria se genera un costo efectividad mayor en las prestaciones y al mismo
tiempo, ese es otro de los ejes como atención primaria, es la resolutividad de los problemas de la
salud, de la gente, que se erradica cada vez más en la atención primaria.
C1
Estamos con la capacidad de poder acceder y gestionar a través del sistema privado, lo que permite
cumplir con ciertas obligaciones GES, lo que nos obliga a tener alianzas estratégicas por sobre todo
en el sistema publico pero también con el otro
C2
Yo creo que el ministerio de salud ha dado grandes avances y desarrollos en términos de
implementar una reforma múltiple que contiene una serie de normativas legales destinadas a mejorar
la calidad de salud, la calidad de atención, el nivel de vida de las personas,
C3
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JULIO MONTT / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Ha sido un nivel de participación que ha ido madurando en el tiempo porque inicialmente era
solamente un reverbero de reclamos.
Por ejemplo, se activó el metro el 2006, la gente empezó a venir mucho por metro y había
trescientos metros sin vereda. Ese tipo de cosas nosotros no las veíamos y ellos lo vieron. Es la
ventaja de tener gente que no sea experta en salud, ellos ven las cosas que les preocupan como
usuarios: la accesibilidad, la seguridad,
B1
B2
Pero también hoy día los usuarios están participando sobre todo a nivel de la atención
primera a través de organismos no gubernamentales en una serie de iniciativas
relacionadas con salud., se ha generado el vinculo pero falta consolidarlo
B3
C La reforma, en lo que se refiere al hospital autogestionado en red, no resuelve realmente
la situación de dar mejor de atención, mejor calidad y mejor oportunidad.
C1
C2
el sector público y en el sector privado organizarse en cuanto a temas de salud prioritarios
de los pacientes, los plazos, así como en cuanto a las garantías de oportunidad y
cobertura financiara que a la larga hará mejorar calidad de vida y de salud.
C3
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