Sci

ELO-Sci
ent
if
icEl
ect
roni
cLi
brar
yOnl
ine

vol.
66número3índicedeaut
oresí
ndi
cedemat
eri
abúsquedadear
tí
cul
osHome Pagel
ist
a
alf
abét
icaderevi
stas

Ser
vici
osPer
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ti
cul
o

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Ref
erenci
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o

Comoci
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o

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a

ver
sióni
mpr
esaI
SSN0048-
7732

RevObst
etGi
necolVenezv.
66n.
3Car
acassep.2006
Hi
per
emesi
sgr
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dica

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s.Cl
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lva*
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*

*
Cent
roMédi
coPasoReal
.Char
all
ave.Est
adoMi
randa.

*
*Uni
daddeRepr
oducci
ónHumana,
Clí
nica"
ElAvi
la"
,Car
acas.

I
NTRODUCCI
ÓN

Lasnáuseasyvómi t
ossonsí nt
omasmuycomunesenl aembar azada,queafect
anamásdel
50% del asmujerescongest aci
onessimplesnormales( 1,
2),aparecenalr
ededordelas5
semanasyser esuelvenantesdelas20.Sonmásf recuentesenl asmañanas,preci
pit
ados
porolor
esf uer
tesysecr eequet i
enen r
elaci
ón con factor
esemoci onal
es,alt
eraci
ones
hor
monalesycomor espuestaalcursonormaldelembarazo( 1,
3).

Cuandoestecuadroevol
ucionaconnáuseasyvómitossever
os,
queproducendeshi
drataci
ón,
pérdi
da de peso mayordel5 %,cet onuri
a ydesequi
li
bri
o met
abóli
co yelectr
olí
ti
co,se
denominahiper
emesisgraví
dica(
HG)(4-6).

LaHG ocurr
eenel0, 3% al2% detodoslosembarazosyenelCuadr
o1seseñal
anl
os
fact
oresder
iesgoqueaument
ansui
ncidenci
a(1,
6-12)
.

Et
iol
ogí
a
Apesardeserunaent
idadconocidadesdehacemuchot
iempo,supatogénesi
ssi
guesiendo
i
nci
ert
aporloquesehanenunciadomuchasteorí
as,
comolasqueseseñalanacont
inuaci
ón.

a.Factoresi nmunol ógicos.Recientemente,sehadescr i

tolaHGcomounevent oenelquehay
unaal t
er acióndel ainmuni dadcel ul
ar,manifestadaporelaument odelaconcentr
acióny
acti
vidaddel aadenosi nacuandosecompar aconmuj eresembarazadasquenopr esentan
estapat ología.Esteaument odel aconcent r
aciónyact ivi
daddel aadenosi
naestámedi ada
poruna sobr eesti
mulaci ón de nervi
os simpáticos,con elevada pr
oducci
ón de f
actorde
necrosist umor alal
fa,i
nt erl
euki
na6ynor epi
nefri
na( 13,
14).

Otros hallazgos que señalan una acel eraci

ón delsi st
ema inmunológi
co son l a mayor
activaci
óndecél ul
asasesinasycél ulasTci tot
óxi
casenl asangreyladeciduacuandose
compar anconmuj er
esembar azadassanas;yelaument oenlaconcent
raci
óndeADNf et
alde
células l
ibres en plasma mat er
no,que est át ambién aumentado en embar azadas que
presentant r
abajodepar t
opr etérmino,preecl
ampsia,acret
ismoplacent
ari
oyt r
isomí afet
al21
(15).Apesardequei nici
alment esepensóquel aserotoni
napodríaest
arinvol
ucr adaeneste
proceso,est udi
osquemi densusmet aboli
tosenorinanohandemost r
adoincrement odelos
mismos( 16) .

b.Fact orespsicológicos.LaHG sehaasoci adoconal teraci

onespsi cológi
casdesdehace
másdeunsi gl
o,comosemani fi
estaporlamuer t
edel af amosaescr i
torainglesaCharlot
te
Brontë( 1816-1855),queenunpr i
ncipi
osecr eyósedebíaaunat uberculosisavanzada,pero
queeval uacionespost eri
oresl
levaronalaconcl usi
ónquel averdader acausadel amuertefue
una hiper emesisgr avídi
ca secundariaala neur osi
syalr echazo desu embar azo ysu
feminidad( 17).Entre1890y1950sel eatr
ibuíacomol apr i
ncipalcausadel osvómi t
osel
rechazoalembar azobi enseadef ormaconscienteoinconsciente(7,18).

Enlaactuali
dadsehaseñaladoquel asmuj er
esquepr esentanestaenfermedadti
enencon
mayorf r
ecuenci
aunaument odeansi edad,estrésyt ensiónemoci onal
,asícomot ambién
dependenci
a,inmadur
ez,hist
eri
a y depresión (19,20).Si n embargo,no se debe atr
ibui
r
si
empr ecomo primer
a causa l
osf actor
espsi cológicospor quepuedeexi st
iruna causa
orgáni
caqueexpli
quel
asintomatol
ogíayquenoseadescar tada(21)
.

c.Gonadot
rof
inacor
ióni
cahumana.Laasoci
aci
ónentr
elosni
vel
essér
icosdegonadot
ropi
na
cori
óni
cahumana( HCG)ylaapari
ciónodesarr
oll
odelaHG escont
rover
sial
.Porunlado
exi
stenevi
denci
asqueest
ánaf
avorcomol
assi
gui
ent
es(
4,22,
23)
:

•Elaumentodel
ainci
denci
adeHGenmuj er
esconembarazosmol
aresygemelar
es,enl
os
quelosni
vel
esdeHCGsonmáselevadosqueenl
asmujer
esconembar azossi
mpl
es.

•Lacurvadeapar
ici
ón,
picodeinci
denci
ayr
esol
uci
óndel
osvómi
toscoi
nci
deconl
acur
vade
concent
raci
óndeHCGenl agest
aci
ón.

•Lael
evadaconcentr
acióndeest
radi
olenest
aspaci
ent
essepuedeat
ri
bui
ral
osef
ect
osdel
a
HCGenlaester
oidogénesi
s.

Sinembar go,otr
osestudios,
nohandemost r
adounar el
aci
ónconsist
enteentr
ehiperemesi
sy
nivelesdeHCG.Además, nohaydat osexperiment
alesquedeter
minenlainfl
uenciadelaHCG
enl azonaquimiorr
eceptoradedispar odelcent
rodelvómitoosurelaci
ónconl osvómit
osen
elcor i
ocar
cinoma,enelcuallosnivelesséri
cosdeHCGsonmuyel evados(24-
26).

d.Hormonas esteroi
deas sexual
es.Los altos ni
vel
es de est
rógeno y progest
erona del
embarazosehani nvolucr
adocomopr obabl
ecausadeHG.Ent r
el osposibl
eshechosque
aval
anestat
eorí
aseencuent r
anlossiguient
es(1,9-
11)
:

•Losvómi t
osocasi
onadosporl aadmini
straci
óndeest
rógenosexógenosenhemor
ragi
as
di
sfunci
onal
esyporlosant
iconcept
ivosor
ales.

•Laasoci
aci
óndevómi
tosconenf
ermedadvesi
cul
arpori
ntol
eranci
aahor
monasest
eroi
deas.

•Los vómi
tos en caso de cuer
po lút
eo der
echo pormayordr
enaj
e venoso di
rect
o de
hor
monasalsi
stemapor t
alhepáti
co.

•Las mujer
es fumadoras que present
an al
teración delmetabol
ismo con f
ormaci
ón de
cat
ecol
est
rógenosinact
ivos,
tienenunamenorincidenci
adehiperemesis.
Ladesapar i
cióndel osvómi tosenelsegundot ri
mest resedebeaqueelor gani
smose
acostumbraaesael evaci
óndeest r ógenosypr ogesterona,f
enómenosimi
laralobservado
despuésdevar i
osmesesdet erapi
aant iconcept
ivaor al.Sehaseñal
adoqueelfactori
nductor
delosvómi t
osnoeselni veldeestrógenopr opi
ament e,si
nolacant
idaddehormonauni daa
globul
inasexual(26)
.

e.Hi
per
ti
roi
dismot
ransi
tor
iodel
ahi
per
emesi
sgr
aví
dica.

Elhipert
ir
oidi
smot r
ansi
tor
iodur
anteelembar
azoesunaent i
dadautol
imit
adaquesepresent
a
conmayorf r
ecuenci
aenmuj er
esdebajaestat
ura,queti
enenantecedentesdehi
per
emesis
gravídi
caycuyodiagnósti
cosehaceconbaseenlossigui
ent
escuatrocri
teri
os(
27)
:

1.Pruebasdef
unciónt
iroi
deaanormales,consupresi
óndeTSH,t
ir
oxi
nal
ibr
e(T4)aument
ada
y,conmenorfr
ecuenci
a,tr
iyodot
ir
oni
na( T3)t
ambiénelevada.

2.Ausenci
adehi
pert
iroi
dismoydesignoshi
per
metaból
icosant
esdelaconcepci
ón,
loquel
a
di
fer
enciadel
aenfer
medaddeGr avesdepr
imer
aapari
ciónenelembar
azo.

3.Ausenci
adesi
gnosf
ísi
cosdehi
per
ti
roi
dismo.

4.Tí
tul
osdeanticuer
posant
imi
crosomal
esant
it
ir
oideosydeant
icuer
poscont
rar
ecept
ores
deTSHnegat
ivos.

Laprimeravezqueseseñal aunar el
aci
ónent rehiper
ti
roidismobi oquími coeHGenmuj er
es
conembar azossi mplesf ueen1982yl aposi bl
eet i
ologíadeest aasoci aciónestáenl a
homologíaestructur
aldel asmol écul
asdeHCG ydehor monat i
roestimul ante(
TSH) ,que
expl
icalareacti
vidadcruzadadel aHCGconl osreceptoresdeTSH( 28).Sinembar go,nose
ha dil
uci
dado sil ai nt
ensi dad de l
as náuseas yvómi tos se correl
aci ona con la mayor
concentr
acióndeHCG( 23,
29, 30)oconelaltogradodebi oacti
vidadt i
rotrópicadelami sma,
enespeciallaest
ructuraasialodelaHCG( 31,32).
Nosehaacl aradosielhipert
ir
oidi
smoensíocasionalosvómitos,porquepuedenper si
sti
r
despuésder esuelt
oelhipert
iroi
dismot
ransit
ori
oysehandescr itovómitosintensosen
paci
enteshi
potir
oideas,
porlocualnosej
usti
fi
calater
apéut
icaanti
ti
roi
dea(33-36)
.

f.Helicobacterpylor
i.Lainfecciónporestabacteriasel ocalizaenl asuper ficiedelepit
elio
gástri
coyr epresent
aunadel ascausasmásf recuentesdegast ri
ti
syúl cerapépt i
ca.La
determinaciónséricadeant i
cuerposIgAeI gGcont raHelicobact erpylorihasi dodeut i
li
dad
paraest ablecereldiagnósti
codel ai nf
ecci
óncomoposi blecausadel aHG,debi doasu
i
nocui dad,buenasensi bl
idad,aquesehaseñal adounapr evalenci
amayordel80% en
muj er
esconHGyal amejorí
adel osvómi t
osconl aadmi nistr
acióndeer i
tromi ci
naoralen
estaspaci entes(37-41)
.Sinembar go,t
odavíaper si
steladudasil ainfecciónsol apuede
ocasionarelaument odel osvómi t
osenl asmujeresembar azadasoact úacomouncof actor
paraeldesar rol
lodelamisma.

g.Insufi
cienciaadr enocort
icalrelati
vasecundariaadefi
cienciadeACTH.Unavi ejahipótesi
s,
quehacobr adoauge( 42),esquel aHG esr esul
tadodeunai nsuf
ici
enciaadr enocorti
cal
temporal,con sí ntomas similares alsíndrome de Addi son,poruna incapacidad delej e
hipotál
amo- hipófi
sissuprar
renalpar aresponderal aselevadasdemandasdepr oducciónde
hormonasest eroi
deasenelembar azot
empr ano(43).

h.Otr
as.Sehan est
udi
ado t
ambién f
act
oresalér
gicosyact
ivi
dad el
éct
ri
ca anor
maldel
est
ómago,
per
onohansidoconcl
uyent
es(19,
44,
45).

Di
agnóst
icoyval
oraci
ón

Lahiperemesi
sgravídi
casedebeconsi derarcomodiagnóst
icodespuésdeexclui
runaser i
e
de patol
ogí
as que pueden asoci
arse a vómito yembarazo.Entr
e est
as al
teraci
ones se
encuentr
anl
assigui
entes:

• Gastr
oint
est
inales: gast
roent
eri
ti
s vir
al,apendici
ti
s,enf er
medad vesicul
ar,hepati
ti
s,
pr
eeclampsi
a,hígadograsoagudo,pancr
eati
ti
s,her
niahiat
al,
enfermedadul
cerosapépt
ica.
•Met
aból
icas:cet
oaci
dosi
sdi
abét
ica,
gast
ropar
esi
adi
abét
ica,
tir
otoxi
cosi
s.

•Renal
es:
cist
it
is,
piel
onef
ri
ti
s,ur
oli
ti
asi
s,ur
emi
a.

•Psi
qui
átr
icas:desór
denesdel
aal
iment
aci
ón.

La sintomatol
ogía gener
almentesei ni
cia en l
aspr imer
assemanasdeembar azo ycon
fr
ecuenci amejor
adespuésdelpr i
mertri
mest r
e,portant
osielini
ciodel
asnáuseasyvómitos
antecede elembar azo o apar
ecen después de las 20 semanas de gest
aci
ón,se debe
considerarser
iamenteotr
odiagnósti
co.

Atodapacient
econsospechadeHG,ademásdeunaadecuadaeval
uaci
óncl
íni
ca,
sel
edeben
r
eali
zarexámenespar
aclí
nicoscomol
ossigui
ent
es:

•Laborat
ori
ogener
al,quei
ncl
uyehemat
ologí
acompl
eta,quí
mica,el
ect
ról
it
osyexamende
or
ina.

Exámenesespeci alescomopr uebasdef uncional

ismohepát i
co,renalyt ir
oideo,ami l
a-sas,
proteínastot
alesyf raccionadas,urocul t
ivo,gasesar teri
alesyser ologíaparaHel i
cobact er
pylori
;queser eal i
zandeacuer doalacl í
nicaysever idaddel aenfer
medad.EnelCuadr o2se
señalanl asposi blesal t
eracionesbi oquímicasenpaci ent
esconhi peremesis( 29,34).Estas
pacientestambi énpuedenpr esent
arur easér i
cadi sminuida,hemat ócri
toelevado,al calosis
met abóli
ca,cetonur ia,pesoespecí f
icour inar
ioelevado( 30),cobresér icodismi nuido,zinc
plasmát i
coaument ado( 46).

•Ecogr
afí
a,quedebeincl
uirunexamenpélvi
coenbuscadeembar
azomol
arogemel
ar;yuna
eval
uaci
óndelasvíasbil
iar
es,par
adescar
tarest
asi
sdelasmi
smas.
Manej
oyt
rat
ami
ent
o

Losobjeti
vosdelmanejodel apacient
econHG debenserr educi
rlasnáuseasyvómit
os,
evi
tareldesequi
li
bri
ohidroel
ect r
olí
ti
coymejor
arlanutri
ción.Sinembargo,eltr
atami
ento
especí
fi
codebeserindi
vidual
izadoconbaseenl
ossigui
ent
escr it
eri
os:

•Est
adogener
alyant
ecedent
esmédi
cosdel
amuj
erembar
azada.

•Gr
avedaddel
aenf
ermedad.

•Tol
eranci
adel
apaci
ent
eamedi
cament
os,
procedi
mient
osot
erapi
as.

•Expect
ati
vaspar
alaevol
uci
óndel
aHG.

•Opi
niónopr
efer
enci
adel
apaci
ent
e.

Elmanej
opuedeincl
uirtr
atami
entoconmedidasgeneral
esyt
erapi
asal
ter
nat
ivasocon
medi
cament
osespecí
fi
cos,comoseseñal
aaconti
nuaci
ón:

1.Nof
armacol
ógi
co

a.Reposoencama.Cadamuj erdebecambi arsuconductadeacuerdoasupr opiobienest

ary
evit
aragr egarest
ímulospar
amej orarsucondi ci
ón,por
quecadacasoesdi ferente.Lafat
iga,
tant
of í
sica como emocional,incremental as náuseas matut
inas y elsol o hecho de
permaneceren l a cama unos20 mi nut
osmásen l a mañana,ingi
ri
endo gal let
as,al
ivi
a
considerablement
elasint
omat ol
ogía.
b.Dieta.Eselpr i
merpasoenelmanej odel aHG ymuchaspaci entesnor equier
ende
medicament os adi
cionales.Se recomiendan comidas r
icas en prot
eínas ycarbohidratos
secos,talescomogal l
etasintegr
ales,dehari
nadet r
igoyf rutassecas,enpocacant idad,
vari
asvecesaldí a,enespecialantesdesenti
rhambr eyant esquesobrevenganlasnáuseas.
Unestómagovací oomuyl l
enoesmenost ol
eradoqueunest ómagopar ci
alment
elleno( 47)
,
porquet ant
ol aacidezgást ri
cacomol ahipogli
cemiaporper íodoslargosentrecomi das,
puedendesencadenarnáuseas.

Sedebeel i
minarelconsumodecomi dasmuycondi ment adas,fri
tasogr asosas,asícomo
oloresfuert
es,humodecigarr
il
looper f
umes.Tambi énesr ecomendabl elaingestademucho
l
íquidodesor boasorboconpiti
ll
o,sobret
odosihayvómi t
oscopi osos.Sinembar go,algunas
muj eressesientenaúnmási ncómodasconl aingest adel í
quido,porl oquesel espuede
recomendarf rut
asyverdur
asf r
escasconel evadocont enidodeaguacomol echuga,mel ón,
cít
ricos,et
c.Sehaseñaladoelusodeal míbardef ructosapar acontrolarl
osvómi tos,porque
i
nhibel aperi
stal
sisdel
amusculaturali
sadeltract
ogast roi
ntesti
nal(1,48).

Ser ecomi
enda,además,lavar
sel osdi
ent
esconunapastaquenoaument elasnáuseas,
despuésdecadacomidaovómi t
oparamantenerl
abocaf
resca,r
educi
rlasnáuseasyevi
tar
l
esionesenencí
asydientes.

c.Infusi onesnat urales, j

engibre.Sehanr ecomendadounagr anvar iedaddehierbasenf orma
deinf usiones,comol ament a,laframbuesa, lahier
babuena, elhinoj
o, elaní
syeljengi bre.Este
últi
moeselmásest udiadoporsuspr opiedadesar omáticas,carminat i
vasyabsor bentes,que
permi tenr educi
rl asnáuseasyelnúmer odevómi t
os.Lasdosi sausarsoncápsul asder aíces
pulverizadasdeZi ngiberof f
ici
nale,de250mgporví aoralcuatrovecesaldí a(1gdi ario)por4
días,se omi t
e 2 dí as y se puede r epeti
relesquema de acuer do a la mej orí
a de l a
sintomat ol
ogía( 5) .Act ual
ment et ambiénseencuent radi sponible,enEst adosUni dos,en
formadegomademascar .Sehaseñal ado, quelosgingerolesextraídosdelar aí
zdelj engibre
i
nhi beni nvi t
roelant ígenodelHel icobacterpylori
,porlocualt ambi énpuedebenef i
ciaral as
pacient esquepr esent anest ai nf
ección( 49).Nosehanseñal adocasosdemal f
or maci ones
congéni t
asnief ect ossecundar ios(27).

d.Acupresi
ón yacupuntur
a.Elefect
o anti
eméti
co delpunto Pc6,quesel ocal
iza en el
ant
ebrazocercadelamuñeca,
conelusodebrazal
etesyacupuntur
asehaeval uadoenvar i
os
est
udios.Conlaacupuntur
asehaseñal adodisminuci
óndel asnáuseasymenorusode
ant
ieméti
cos;sinembar
goestosefect
osnosehanl ogr
adocuandoser eal
izalaacupr esi
ón
(
27,
50)
.

e.Psicoter
apia,hi
pnosi
s.Debidoalcomponentepsi cosomát i
codescri
todesdehaceañosen
l
aetiologíadelaHG,sehanusadot ratamient
osalternativos,quenoi mpli
quenriesgopar
ala
madreyelf eto,ent
reest
osseencuent r
anlapsicoterapia,lahipnosi
s,elcont
roldeestí
mulos,
elpr
ocesami entodeimágenesylastécni
casder el
ajación( 20,
51,52)
.

2.Far
macológi
co.Cerca del10 % de l
as pacientes no responde a las medi
das ant
es
menci
onadasyrequer
ir
ándeterapi
aconl
ossiguientesagentesfarmacológicos:

a. Hidratación y el ectról
it
os. En paci entes con cet onur i
a y deshi dratación,l a sol a
administracióndef l
uidosyel ectról
it
ospuedemej orarelcuadr odenáuseasyvómi t
os.Sil a
ví
aor alnoest ol
erable,sedebeconsi derarl avíai nt
ravenosa;quepuedeserdef orma
ambul atori
aen l amayor íadel aspaci ent es,pero en un 2 % del oscasosr equeri
r áde
hospital
ización.Seindicadi et
aabsol utalaspr i
meras24hor as,conunahi drataci
ónacor dea
l
as pér didas (3 000 a 4 500 mL/24 hor as),alt
ernando sol uciones electrolí
ticas,como
fi
siol
ógicaoRi ngerlact
atocongl ucosadas;asícomor eposicióndeel ectr
ólit
ossér icos,según
l
os r esultados que se obt engan en l os exámenes de l aborat or
io.Luego se i ni
cia
progr
esi vament elavíaoralconunadi etacomol adescri
taconant eri
or i
dadyunahi drataci
ón
demant enimiento24hor asadici
onales( 1,30,53).

b.Pi ridoxina.Una reducción de l a concentr

ación de fosf
ato piri
doxalen sangr e de
embar azadasymuj eresquei ngier
enant i
concepti
vosoral
eshallevadoausardur ant
emásde
40años, demaneraempí r
ica,lavitaminaB6comot rat
ami
ento(54),adosisde10a25mgví a
oraltresvecesaldíapor5dí as,conunar educciónimpor
tantedelosvómi toslosprimeros3
días,pudiéndoserepeti
rsegúnper sist
alaclíni
ca.Nosehanencont radoefectosterat
ogénicos
(1,48,
55) .

c.Ant ihi
stamíni
cos.Estosmedicament osseusandebi doal osef ectosinhi
bit
oriosdela
respuestadelmúscul olisogast
roi
ntesti
nal,alasedaci
ónquepr oducenporbl oqueodelos
receptoresH1( 56),aquenoexisteevidenciademalfor
macionesfetalesconsuusoyal os
pocosef ectossecundar
ios(1,
48)
.Losmásconoci dossonlossigui
entes:

*Mecl
izi
na.Queseusaencombi
naci
ónconpi
ri
doxi
nay,
apesardequesehandescr
it
oal
ter
a
-
cionesenanimales,nohayevi
denci
adeelloenhumanos(1).Ladosisesde25mgdi ari
os,
quepuedeserporvíaoral
,enf
ormadetabl
etasoj
arabe,
oparenter
al,
porví
aint
ramuscul
ar.

*Dimenhidr
inat
o.Esunfár
macoantihi
stamí
nico,
ant
icol
inér
gico,
ant
ivert
igi
nosoyantieméti
co
act
ivoporvíaoralypar
enter
al.Ladosises50a100mgcada4hor assinexcederlos300
mg/día.

Enconj
unt
oconmecl
izi
nasonl
osant
ihi
stamí
nicosmásusadosenhi
per
emesi
s.

*Di fenhi
drami
na.Esun medi camento usado ampli
ament
een eltrat
ami
ento deest ados
alérgi
cosqueproducenpr
uri
to.Suusoal adosisde25mg, ví
aoral
,cada6hor
as, sebasaen
estudiosqueseñalanunadi sminuci
óndel ossínt
omasyl osdí
asdehospitalizaci
ónen
pacientesconHG(57).

*Otros:Sehanusadootrosfár
macosanti
hist
amíni
coscomol aclor
ofeni
ramina,porví
aorala
l
adosi sde8a12mg/ dí
a,engrageasdeacci
ónprolongada;yladoxilamina,porví
aoralala
dosi
sde25mgalacost arseo12,5mgdosvecesaldí a(48).Si
nembar go,senecesit
anmás
est
udiosparaqueserecomiendecomoter
apiadepri
mer aelecci
ón.

d.Anti
emét i
cos.Apesardequesonmedicamentosespecí
fi
cospar
apr evenirl
asnáuseas,
su
usoser eservaparal
oscasosenquelosvómit
ossont ansever
osyper si
stent
esquepueden
repr
esentarunr i
esgopot
enci
altant
oparalamadrecomopar aelfet
o.Losmásusadosson
l
ossiguientes:

*Met ocl
opramida.Actúacomoantagoni
stacent r
aldelosreceptor
esdedopami naydeforma
peri
féri
caaument andolaaccióndelaacet
ilcoli
naenlassi napsi
smuscar í
nicas,est
imulando
elvaciadogástri
co.Ladosi ses10mg,porví aoral
,intr
amuscularoendovenosa,ant esde
cadacomi da;si
nembar go,susef
ect
osdistónicosoextrapi
ramidalesadver
sospuedenl i
mi t
ar
suuso.

*Ondansetr
on.Esunantagoni
stadel osreceptor
esdeser
otoni
na( 5-
hidroxit
ri
ptami
na),usado
porpri
meravezen1992.Comol aser ot
oninanosehavist
oi mpl
icadaenl apatogénesisdela
HG (16),seha reser
vado su uso para casossever
os(58),con ef ect
ivi
dad si
milara la
prometazina(59).Ladosisenpaci enteshospit
ali
zadasesde8a10mgporví aendovenosa
cada8hor aslasprimeras24hor as,luegosepasaal avíaor
alcada12hor
as.Losef ect
os
adversosmásf r
ecuent
essoncef aleaysedación.Nosehandescr
it
oefect
ost
erat
ogénicosen
ningúntri
mestredelembar azo(
48,58,60,61)
.

e.Bloqueador
esH2.Est osmedi camentosnot ienenunaacci óndi r
ectasobr eloscentrosque
producennáuseasovómi t
os;sinembar go,suusoenmuj eresembar azadasconHGper mite
reduci
rlasecreci
óngást ri
caácida,conloquesel ogramej orarlasintomat ol
ogía(1,
43).Los
másusadossonl aranit
idi
naal adosisde150mgcada12hor aso300mg,alacost arse,vía
oralointr
amuscular,queeslaquet i
enemenosef ectoscolateral
es;yl acimetidi
na,aladosi s
de200mg,ví aor al
,cada6hor as;usadaconmenosf recuenciapor quepuedepr esentar
efect
osadversoscomocef al
ea,mareos,mal estargeneral,mi al
gias,pruri
to,di
arreaypér di
da
delalibi
do(56).

f.Fenot i
azinas.Ej ercen su acci ón como ant agoni stas de l a dopami na en l a zona
quimior r
eceptoradedi sparodelvómi t
o.Sedebenadmi nistr
arbajosupervisi
ónestrictapor que
producensomnol encia, hi
potensiónor t
ostáti
ca,congest i
ónnasal ,sequedadbucal,reacci ones
cutáneasysí ntomasext r
apiramidalescomot ri
smo,r igidezyt emblorenr eposo.Suusoest á
l
imitadoapaci ent esquenor espondenaot r
ot ratami entoymuchasvecesr equi erende
hospitali
zaciónpar asuvi gi
lancia.Potencianlosef ectosdeot r
asdr ogasydelal cohol .Los
másusadossonl apr ometazina,queesl amássegur ayef ect
ivadel asf enoti
azinasenel
trat
ami entodeHGyl adosi sesde12, 5a25mg,ví aor alointr
amuscul ar,cada4a6hor as
(59,
62) ;ylaclor promazi na,al adosisde10a25mgcada4a6hor as,porvíaoralor ectal.Se
considerai nocuopar aelf eto,perosehanseñal adoef ectossecundar i
osext r
apir
ami dalesy
somnol encia( 20,62,63).

g.Est eroi
des.Elusodeest eroidesenhi peremesisfueintroducido,en1953( 64) ,basadoenl a
teoríadequeexi steunaincapaci daddelejehipotál
amohi pófi
sis-suprar
renalpar arespondera
l
asel evadasdemandasdepr oducci óndehor monasest eroi
deasenelembar azot empr ano.A
pesardequeest etr
atamientof uedesechado,porl osef ect
ossecundar iosdel osest er
oides;
ser etomór eci
entementecomoal ter
nat
ivat er
apéuti
ca,enmuj eresconHGr efractari
aaot r
os
trat
ami entos,conbuenosr esultados(43,65-67)
,yt omandocomocr i
teri
odesever idaddel
cuadr ol apérdi
dadepesomat ernamayordel5% alpesopr evi
oalembar azo( 68).Los
esteroidesmásusadossonl ossi guient
es:

*Met
il
predni
sol
ona.Seconsi
der
adeel
ecci
ónenmuj
eresconhi
per
emesi
srebel
de,debi
doa
quelapredni
solona,queesl afor
mabioquímicamenteacti
vadelapr ednisona,semet abol
iza
enlapl
acenta,conpasol entoatr
avésdelamisma, porl
oqueelfetorecibeapr oxi
madament e
el10% del adrogaci r
culanteenlamadr e(65).Además,lametil
prednisolonat i
enemayor
pot
enciaantii
nfl
amat or
iaymenorr et
encióndesodi oquel aprednisolona( 66).Elefecto
ant
ieméti
co,encasossever osesdramáti
co,porqueel94%respondedent rodel ospri
meros3
dí
as(66,
67,69).

Lasdosisrecomendadasson48mgdiar
ios(16mgt
resvecesaldí
a)porvíaor
alpor3dí
as
(43)
,luegosedisminuyegr
adual
ment
ehasta5mgdi
ari
os( 70)ysemanti
enehast
apordos
semanas.

Nosehandescr
it
oef
ect
osadver
sossobr
eelf
eto,pesoalnacer
,nipunt
uaci
ónApgar(
43,
65-
69)
.

*Hi drocor
ti
sona.Serecomi endasuusoenpaci enteshospital
izadasquenor espondena
hidrat
aciónyantiemét
icos.Seadmi ni
stra100mgví aintr
avenosacada12hor as,si
endouna
primeradosis,enmuchasocasi ones,sufi
cient
eparalograrl
ar emisiónt
otaldelosvómit
os
(43).

Supasoat r
avésdelaplacent
aesr
ápido,
peroseinact
ivaporlasenzi
masfet
ales(
65)
.Luego
secont
inúaconelesquemademeti
lpr
ednisol
onaporví
aoral,
antesdescr
it
o.

h.Nutri
ciónent eralopar enter
al.Cuandolosfl
uidosi nt
ravenososyl amedicaciónnomej oran
elcuadro,hayal tor iesgodedesarroll
armalnutr
iciónyef ectosadver sossobr eelfeto,porlo
queelsopor tenut ri
cionaleslomási mpor
tanteenest aspacientes.Sepueder ecurri
rasondas
nasoenterales,por quesesabequeenmuj er
esconHG,eli ntestinodist
alalest ómagoes
funci
onal( 1).Tambi énsehausadol asondanasoyeyunal ,colocadacongast roscopiohasta
por40dí as,obser vandoadecuadoaument odepesomat er
no.Not ienemayoresef ectossobre
l
amadr eyelf et
oyesmáseconómi caquelanutriciónparenteral.Ladesventajaesquepuede
necesi
tarcambi osf recuent
escuandoseobst ruyeporelvómi t
o( 1,71)
.Otraal t
ernativaesla
gastr
ostomí aper cutáneaendoscópicaenpacientesquenot oler
anl assondasor ales(72).

Lanutr
ici
ónparent
eralt
otaltambi
énhasi
dodescrit
a,per
olainadecuadaali
mentaci
ónfetal
,el
depósi
todegrasaenlaplacentayl
ascompl
icaci
onesmetabóli
caseinfecci
osasdelavía(73)
hanhechodeést
alaúl
ti
maopci
óndet
rat
ami
ent
o.

Pr
onóst
icoycompl
icaci
ones

a.Sobr elamadr e.LaHG esunaaf ecciónaut olimi tadayconbuenpr onósti

co,quecon
adecuadasmedi dasr emi teespontáneament ealrededordel asemana20.Suel er ecurr
iren
embar azospost erioresynohayasoci aciónconpr eecl ampsiaopar t
opr etérmino( 24).Sehan
descr it
ocasosdeencef al opat
íadeWer nickepordef ici
enci
adevi taminaB1( t
iamina),con
nistagmus,cef alea,ataxiayal teracionesdeconci enci a.Sediagnosticacuandol apaciente
present anivelesdepi r
uvat oséri
coel evadoquemej or anconl aadministracióndegl ucosa.Se
recomi endal apr ofil
axiscon100mgdi ariosdet i
ami naví aoralointr
avenosaconsol uci
ones
glucosadas( 74- 76).Ot r
ascompl i
cacionessonl ami elinosispontinacerebralporhi ponatr
emi a
sever a,l a cuales mor tal(43,75);coagul opatía por def ici
encia de vi tamina K ( 77)
,
vasoespasmos de ar t
erias cerebrales (78),neumomedi asti
no espont áneo (79) ,ruptura
esof ágicaymuer te(1,17,30,43,
80-82).

b.Sobr eelfeto.Encasosdepaci ent

esconunapér di
dadepesomayoral5%alpesopr evi oy
mal nutr
iciónport i
empopr olongado,sehaseñal adoaument oenelriesgoder estri
ccióndel
crecimientointraut
eri
noybaj opesoalnacer( 83).Algunosautor
esseñalanmal formaci ones
esqueléticasydelsi stemaner viosocentral(26,
83),yot rosnoencuentr
ant eratogenicidad
rel
acionadaconhi peremesis,nicambi osenl apuntuaciónApgaralnacer ,nienl atasade
abor t
oydemor tali
dadperi
nat alconrespectoalapoblacióngener
al(
1,8,
47,83,
84).

Pr
evenci
ón

EnpacientesconantecedentesdeHGenembar azosanteri
oreshar esult
adobenefi
ciosola
admini
straci
ón demul t
ivit
amíni
cosor al
esant esdel a concepción ydeant i
eméti
cosl as
pri
merassemanasdeembar azo,previ
oali
nici
odel ossí
ntomas, conloquesedisminuyenlas
for
masgr avesyseevit
al aapari
cióndelaHGenl amayoríadelasmuj eres85,
86)
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