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resfriado común; los resfriados son mas frecuentes que la diabetes, pero
solo durante un intervalo muy corto, mientras que una persona que se convierte
en diabética padecerá diabetes de forma permanente.
La medición de la prevalencia y la incidencia implica básicamente el re-
cuento de casos en poblaciones definidas expuestas al riesgo. El número de
casos, por si mismo y sin referencia a la población expuesta al riesgo,
puede dar en ocasiones cierta idea de la magnitud global de un proble-
ma sanitario o su tendencia a corto plazo en una población, por ejemplo,
durante una epidemia. En el Weekly epidemiológicas record de la OMS se
notifican los datos de incidencia en forma de número de casos. A pesar de
ser datos en bruto, pueden dar información útil sobre el desarrollo de epi-
demias de enfermedades transmisibles, como el cólera o el dengue.
Los datos de prevalencia e incidencia adquieren una utilidad muy supe-
rior si se convierten en tasas (véase cuadro 1.1, pag. 1). Una tasa se calcula
dividiendo el número de casos por el número correspondiente de personas de la
población expuesta al riesgo, y se expresa como casos por 10" personas.
Algunos epidemiólogos utilizan el termino "tasa" solo para mediciones
de la frecuencia de la enfermedad por unidad de tiempo (semana, año,
etc.). Sin embargo, con esta definición solo la tasa de incidencia será una
verdadera tasa. En este texto se utilizará la definición mas tradicional de tasa.
Tasa de prevalencia
Tasa de incidencia
En el calculo de la tasa de incidencia, el numerador es el recuento de
episodios nuevos que se producen en un periodo temporal definido y el
denominador es la población expuesta al riesgo de sufrir el episodio
durante dicho periodo. La forma mas exacta de calcular la tasa de inci-
dencia consiste en calcular lo que Last (1988) llama "tasa de inciden-
cia por personas-tiempo".* Cada persona de la población en estudio
contribuye un año-persona al denominador por cada año de observación
hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evo-
lución de la persona (perdida de seguimiento).
La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:
*Person-time incidence rate en ingles. En espahol suele hablarse de incidencia por "personas-
tiempo", aunque a veces se ye también la expresión "tiempo-personas" (. del editor)
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*Esto significa que habría 30,2 accidentes cerebrovasculares por 100 000 personas observadas
y por afro de observación. En español suele hablarse de "años-persona" para referirse a lo quo en
inglés se denomina person-years. No obstante, también se usa a veces la expresi6n
"personas-año" que es equivalente (. del editor).
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El periodo puede tener cualquier duración, pero suele ser de varios altos
o incluso toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es simi-
lar al "riesgo de muerte", concepto usado en los cálculos actuariales y de tablas
de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que
resultan adecuadas para comunicar la información sanitaria a las autoridades
encargadas de tomar decisiones. Por ejemplo, las estadísticas de muerte
de varones por accidentes y violencia en Japón y Sri Lanka pueden compa-
rarse utilizando las tasas de mortalidad anual por grupos de edad de cinco
altos, tal como aparecen en World Health Statistics Annual 1989 (WHO,
1990a). En cada grupo de edad, las tasas son mas elevadas en Sri Lanka
que en Japón, pero las diferencias varían. Si calculamos la tasa de mor-
talidad acumulada entre los 15 y los 59 altos, veremos que el riesgo de
morir de forma accidental o violenta de un varón japonés de 15 altos es
de 28 por 1000, mientras que para un varón de Sri Lanka de la misma
edad, el riesgo es de 73 por 1000. Estas cifras son relativamente fáci-
les de interpretar y proporcionan una medida sumaria la tasa de mortali-
dad acumulada o riesgo de mortalidad, para comparar los riesgos sanitarios de
distintas poblaciones.
Letalidad
La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define
como la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que
resultan mortales en un periodo especificado.
Mortalidad
A menudo, los epidemiólogos inician la investigación de la experiencia sani-
taria de una población con la información disponible. En muchos países, la
defunción y su causa se registran en un certificado de defunción normalizado
que también contiene información sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento
y el lugar de residencia. Estos datos pueden tener distintos errores pero, des-
de una perspectiva epidemiológica, con frecuencia proporcionan información
valiosa sobre las tendencias del estado de salud de una población. La utilidad
de estos datos depende de muchos factores, entre ellos la medida en que
son completos los registros y la exactitud con que se asignan las causas de
muerte, sobre todo en ancianos, en los que las tasas de autopsia son bajas en gene-
ral.
Por desgracia, en muchos países no existen estadísticas básicas de mortalidad,
generalmente porque los recursos no permiten establecer registros sistemáticos.
Cuando existen registros nacionales, pueden no ser completos; es posible
que los segmentos mas pobres de la población no estén cubiertos, que las
muertes no sean comunicadas por razones culturales o religiosas o que la
edad en el momento de la defunción no se conozca con exactitud. La dispo-
nibilidad de datos de mortalidad exactos es prioritaria para los epidemiólogos.
Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificación
acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificación Internacional de Enfer-
medades (WHO, 1992b), y revisados periódicamente para tomar en conside-
ración la aparición de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterio
para las ya establecidas. Los datos se expresan en forma de tasas de mortali-
dad. La codificación de las causas de muerte es muy compleja y aún no se ha
adoptado de forma sistemática en todos los países.
La tasa de mortalidad o tasa bruta de mortalidad se calcula de la for-
ma siguiente:
Japón 4,8
Suecia 6,1
Suiza 6,8
Canadá 7,3
Francia 7,8
Australia 8,7
Inglaterra y Gales 9,0
Estados Unidos 10,1
Portugal 13,1
Cuba 13,3
Hungría 15,8
Polonia 16,2
Chile 18,5
Fiji 19,8
Yugoslavia 25,1
Ecuador 47,7
Marruecos 4 90
Bangladesh' 124
Etiopia 152
Afganistán' 189
Fuentes WHO, 1990a.
Cifras calculadas por UNICEF (1987).
Cuadro 2.5. Esperanza de vida (anos) a diferentes edades para cuatro paises
Edad Mauricio Bulgaria Estados Unidos Japón
Tasa estandarizada,
todas las edades Tasas específicas por edades
45-54 aiios 55-64 anos
como podría parecer por las tasas brutas. Los países en desarrollo tienen
poblaciones con una proporción mucho mayor de personas jóvenes que los
países desarrollados, y las tasas de enfermedad cardiovascular en los jóve-
nes son bajas en comparación con las de personas de edad avanzada.
Mientras que en el cuadro 2.6 la estandarización se ha hecho para
todas las edades, en el cuadro 2.7 solo se cubren las edades de 30 a 69
años. Las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente
cerebro vascular se estandarizan para una parte de la población están-
dar (población mundial Segi) con objeto de garantizar que en las compa-
raciones no repercute la diferente distri‑bución de edades en las distintas
poblaciones. El cuadro 2.7 muestra grandes variaciones en las tasas y
grandes diferencias entre varones y mujeres, en la cardiopatía isquémi-
ca sobre todo.
Cuadro 2.7. Tasas de mortalidad estandarizadas por edad (por 100 000)
en el grupo de edades de 30 a 69 años
Accidente cerebrovascular
Cardiopatia Isquemica
Varones Varones Mujeres
Mujeres
Morbilidad
Las tasas de mortalidad son especialmente útiles para estudiar enferme-
dades de letalidad elevada. Sin embargo, la letalidad es baja en muchas en-
fermedades, por ejemplo, venas varicosas, artritis reumatoide, varicela o paro-
tiditis. En estos casos, los datos de morbilidad (frecuencia de la enferme-
dad) son más útiles que las tasas de mortalidad. Las cifras de morbilidad a
menudo ayudan a dilucidar las razones que justifican determinadas ten-
dencias de la mortalidad. Los cambios de las tasas de mortalidad pueden
deberse a cambios de las tasas de morbilidad o de letalidad. Por ejem-
plo, la reciente disminución en muchos países desarrollados de las tasas
de mortalidad por enfermedades cardiovasculares podría ser consecuen-
cia de una reducción de su incidencia o de su letalidad. Como la estruc-
tura poblacional de edades cambia con el tiempo, el análisis de las ten-
dencias temporales debe basarse en tasas de mortalidad y morbilidad
estandarizadas por edad.
En muchos países se recogen ciertos datos de mortalidad por razones le-
gales, por ejemplo, los referentes a enfermedades de declaración obligatoria.
Las enfermedades de cuarentena obligatoria, como el cólera, y otras enferme-
dades transmisibles graves como la fiebre de Lassa y el SIDA, suelen in-
cluirse entre las enfermedades de declaración obligatoria. La declaración
estará en función de que el paciente acuda a un servicio médico, que se
haga un diagnóstico correcto y que las notificaciones lleguen a las auto-
ridades responsables de la salud pública; muchos casos no se notifican.
En las enfermedades de gran importancia sanitaria, la OMS reúne estas
declaraciones obligatorias y las pu-blica en el Weekley epidemiological re-
cord.
Otras fuentes de información sobre morbilidad son los datos de ingresos y altas
hospitalarios, de consultas ambulatorias y de asistencia primaria y de servicios
especializados (por ejemplo, tratamiento de accidentes) y los registros de enfer-
medades como el cáncer o las malformaciones congénitas. Para que los datos
resulten útiles en los estudios epidemiológicos, han de ser pertinentes y
fácilmente accesibles. En algunos países, la naturaleza confidencial de los ar-
chivos médicos puede hacer inaccesibles los datos hospitalarios a los estudios
epidemiológicos. Un sistema de registro enfocado a fines administrati-
vos o financieros y no a características diagnósticas e individuales puede re-
ducir el valor epidemiológico de los datos habituales en los servicios de salud.
Las tasas de ingreso hospitalario no solo dependen de la morbilidad sino de la
disponibilidad de camas, las políticas de hospitalización y factores sociales. Por
ejemplo, la espectacular elevación de las tasas de ingreso hospitalario por
asma en niños pequeños que se produjo en Nueva Zelanda entre 1960 y 1980
pudo obedecer a muchas causas, entre otras variaciones de las tasas de in-
cidencia y de las políticas de ingreso (cuadro 2.8). Si lo que se registran
son episodios de ingreso hospitalario y no pacientes individuales, puede que
no sea posible separar el primer ingreso de los reingresos. Además, la po-
blación servida por un hospital (el denominador) puede ser difícil de determi-
nar.
Debido a las muchas limitaciones de los datos de morbilidad recopilados sis-
temáticamente, muchos estudios epidemiológicos sobre morbilidad se ba-
san en datos nuevos recogidos mediante cuestionarios y métodos de de-
tección sistemática especialmente diseñados. Ello permite a los investi-
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Cuadro 2.8. Tasa de ingreso hospitalario por asma por 100 000 y por
edades (Auckland, Nueva Zelanda)
Año
1960 1970 1980
gadores tener una mayor confianza en los datos y en las tasas calculadas a par-
tir de ellos.
Incapacidad
Cada vez se tiende más a medir no solo la frecuencia de enfermedades median-
te tasas de incidencia y morbilidad, sino también las consecuencias de aquellas:
deficiencias, discapacidades y minusvalías. Las definiciones que ha dado
la OMS (WHO, 1983) al respecto son las siguientes:
deficiencia: toda pérdida o alteración de la estructura o función psicológica, fi-
siológica o anatómica;
discapacidad: cualquier restricción o carencia (resultante de una deficiencia)
de la capacidad para realizar una actividad en la forma o en los límites
considerados como normales para un ser humano;
minusvalía: un inconveniente para una persona determinada, resultante de una
deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño de una
tarea que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y factores sociales y
culturales) para el individuo.
Las mediciones de prevalencia de incapacidad son enormemente problemáti-
cas e, incluso, más que las de morbilidad, dependen de factores sociales
dispares. Sin embargo, cada vez son más importantes en sociedades en las
que la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminuyen y el núme-
ro de personas de edad avanzada es cada vez mayor.
Comparación de la frecuencia de las enfermedades
La medición de la frecuencia de la enfermedad o de otros estados de
salud solo es el comienzo del proceso epidemiológico. El paso esencial
siguiente consiste en la comparación de la frecuencia en dos o más grupos de
personasen los que la exposición haya sido distinta. En sentido cualitativo,
una persona puede haber estado o no expuesta a un factor en estudio. A
menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde
un punto de vista cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido
distintos niveles y duraciones de exposición (véase cap. 9). La cantidad total de
un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de dosis. El proceso
de comparación de frecuencias puede utilizarse para calcular el riesgo de
que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Pueden estable-
cer tanto comparaciones absolutas como relativas; las medidas describen la
fuerza de una asociación entre exposición y evolución.
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Comparación absoluta
Diferencia de riesgo
La diferencia de riesgo, también llamada riesgo atribuible (en los expues-
tos), exceso de riesgo o riesgo absoluto, es la diferencia de las tasas de
ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Es una medida útil
de la magnitud de un problema de salud pública causado por la exposi-
ción. Por ejemplo, del cuadro 2.3 se deduce que la diferencia de riesgo en
relación a la tasa de incidencia de accidentes cerebro vasculares entre las
mujeres que fuman y las que nunca han fumado es de 31,0 por 100 000 años-
persona (49,6 — 17,7).
Fracción atribuible (en los expuestos)
La fracción atribuible (en los expuestos) o fracción etiológica (en los expues-
tos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurren-
cia entre la población expuesta. Del cuadro 2.3 se deduce que la fracción
atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebro vascular en las
mujeres fumadoras es (49,6 — 17,7)/49,6 = 64%.
Cuando parece que una exposición es la causa de una enfermedad determi-
nada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la pobla-
ción específica que se eliminaría si no existiera exposición. En el ejemplo
anterior, sería de esperar una reducción del 64% del riesgo de accidentes
cerebro vasculares en las mujeres fumadoras si dejaran de fumar, admi-
tiendo que el tabaco es a la vez un factor causal y evitable. La fracción
atribuible es útil para valorar las prioridades de acción en salud pública. Por
ejemplo, tanto el tabaco como la contaminación atmosférica son causas de
cáncer de pulmón, pero la fracción atribuible al tabaco suele ser mucho
mayor que la fracción atribuible a la contaminación atmosférica. Solo en
comunidades con muy baja prevalencia del hábito de fumar y una grave con-
taminación atmosférica, tanto del aire libre como del aire de los lugares
cerrados, es probable que la contaminación sea una causa importante de
cáncer de pulmón. En la mayoría de los países, el control del hábito de
fumar debe ser prioritario en los programas de prevención del cáncer de
pulmón.
Riesgo atribuible poblacional
El riesgo atribuible poblacional o fracción atribuible (en la población) cuanti-
fica el exceso de tasa de enfermedad atribuible a la exposición en el con-
junto de la población en estudio. Esta medida es útil para determinar la
importancia relativa de la exposición para la población en conjunto y puede
definirse como la proporción en la que se reduciría la tasa de incidencia de
la enfermedad en el conjunto de la población si se eliminara la exposición.
Se calcula mediante la fórmula en la que 4 es la tasa de incidencia de en-
fermedad en la población e I n es la tasa de incidencia de enfermedad en los
no expuestos.
A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible pobla-
cional o fracción atribuible (en la población), que será (30,2 — 17,7)/30,2
= 0,414, o sea, 41,4%.
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Comparación relativa
La razón de riesgos o riesgo relativo es la razón entre el riesgo de que ocurra una
enfermedad en la población expuesta y el riesgo en la no expuesta. La razón de
riesgos de accidente cerebro vascular en las mujeres fumadoras en comparación
con las no fumadoras es 2,8 (49,6/17,7) (cuadro 2.3).
Preguntas de estudio
2.1 ¿Cuáles son las tres medidas epidemiológicas de la frecuencia de la enfer-
medad y cómo se relacionan entre sí?
2.2 ¿Es la tasa de prevalencia una medida útil de la frecuencia de diabetes me-
llitus no dependiente de la insulina en poblaciones diferentes? ¿Cuáles son las po-
sibles explicaciones de las diferencias en las tasas de prevalencia de diabetes que
muestra el cuadro 2.2?
2.3 ¿Por qué se han estandarizado según las edades las tasas de mortalidad por cardio-
patía isquémica en el cuadro 2.7? ¿Cuáles son las posibles explicaciones de las
variaciones que muestra el cuadro?
2.4 ¿Qué medidas se utilizan para comparar la frecuencia de las enfermedades en
poblaciones y qué información proporcionan?
2.5 El riesgo relativo de cáncer de pulmón asociado con exposición pasiva al
humo del tabaco es bajo, pero el riesgo atribuible poblacional es considerable.
¿Por qué?