ARTRITIS

REUMATOIDE

Cristina Capilla
 Definición
La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis crónica
simétrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes mayores de 16
años que presenten inflamación articular o derrame articular durante
más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies
y manos.

• Origina dolor,
rigidez, hinchazón
y pérdida de la
movilidad del
cuerpo.
 Incluso con tratamiento correcto puede presentar
manifestaciones extraarticulares ("sistémicas") que consisten
principalmente en:

• amiloidosis
• anemia
• complicaciones cardiológicas (pericarditis, miocarditis)
• osteoporosis
• complicaciones neumológicas (afectación pleural, nódulos
reumatoides, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante
con neumonía organizativa)
• síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia < 3500/mm3
y neutropenia <2000/mm3)
• síndrome de Sjögren secundario
•vasculitis (hemorragias en astilla periungueales, púrpura
palpable, poliarteritis nodosa)
Lesión periungueal
• Afecta más a las mujeres que a los hombres, y
suele comenzar entre los 20 y 40 años.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (acr) 1987

 Rigidez matutina
 Tumefacción o derrame articular de 3 ó más: IFP, MCF,
MTF, muñeca, codo, rodilla y tobillo.
 Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea,
superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares,
comprobado por un médico
 Presencia de factor reumatoide (FR) en suero.
 Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de
erosiones articulares u osteopenia en, o alrededor de, las
articulaciones afectadas.
 CLASIFICACIÓN
• 1.Artritis Reumatoide de inicio (ARI)
• 2.Artritis Reumatoide Grave/Leve
• 3.Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final

• 4.Artritis Reumatoide Pseudopolimiálgica:

– aparece en pacientes mayores de 60 años
– comienzo brusco de los síntomas (hombros, caderas, rodillas y carpos)
– importante rigidez matinal
– FR negativo
– aumento marcado de los reactantes de fase aguda.
– en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en
6-24 meses.

• 5. Artritis reumatoide juvenil

 EVALUACIÓN
1. Historia clínica
2. Exploración física.

• sistemática habitual (tensión arterial, peso y talla)

• articular:
- número de articulaciones dolorosas e inflamadas
- dolor global valorado por la escala visual- analógica (EVA )
- afectación global de la enfermedad según el médico y el paciente
también evaluados con la EVA.

- test de capacidad funcional (HAQ) y otro de calidad de vida (SF36).

 Estudios complementarios
• Laboratorio:
– VSG y la PCR

– pruebas inmunológicas: FR, los anticuerpos anti-peptidos

citrulinados y los Ac anti nucleares (ANA).

• serología de Hepatitis , HLA DR1 y DR4.

Estas determinaciones son útiles en el seguimiento de la

enfermedad, la detección precoz de complicaciones y los
efectos secundarios del tratamiento.
 Nuestro medio
• Prueba de la tuberculina (Mantoux)

– Negativo:se repetirá en dos semanas (Booster)

– En caso de tuberculosis latente (Mantoux positivo) :

tratamiento con isoniacida durante 9 meses
(tratamientos biológicos) ó 6 meses (otros FAME o
corticoides).
 Otros
• El estudio radiológico

• Análisis del liquido articular

• Estudio de cristales al microscopio cultivo en el

caso de una monoartritis
 Evaluación de la actividad
de la enfermedad
• DAS (Disease Activity Score) el más utilizado:
– el número de articulaciones dolorosas sobre 44 (Índice de Ritchie)
– número de articulaciones tumefactas
– velocidad de sedimentación globular
– evaluación de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una
escala analógica visual (EVA). El cálculo del DAS se realiza según la
fórmula siguiente:
DAS= 0,54(v IR) + 0,065 (NAT 44) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA)
DAS 28=0,56(vNAD28) + 0,28 (vNAT28) + 0,70 (ln VSG) + 0,014
(EVA)
IR= Índice de Ritchie
NAT= Número de articulaciones tumefactas
MARCADORES DE
MAL PRONÓSTICO
 1- Factores
sociodemográficos
 Sexo femenino ligado a otros factores
pronósticos.
 Edad de inicio de la enfermedad.
 Bajo nivel de estudios
 Marcadores genéticos (EC)
2- Factores dependientes de la
enfermedad
– FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.
 Número elevado de articulaciones tumefactas e
inflamación acumulativa
 Elevación de reactantes de fase aguda:
 PCR >2 veces lo normal, desarrollo de erosiones
 VSG > 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18
años.
 HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a
incapacidad a 4 años.
 Cada unidad de HAQ>0, la Odds Ratio (OR) aumenta entre
1,60 y 2,94.
 En pacientes con un HAQ basal 2,5, RR=2.15
 Afectación precoz de grandes articulaciones (=2)
se asocia a la presencia de erosiones a 1 año

 Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor

pronóstico

 Manifestaciones extrarticulares (nódulos,

vasculitis...) se asocia a aumento de mortalidad
3- Factores dependientes
del tratamiento
 Mayor tiempo de tratamiento con fármacos
inductores de remisión y el inicio de éstos
precozmente se asocia a un mejor pronóstico
funcional.
TRATAMIENTO
 Objetivo
a) Disminución de la actividad inflamatoria
b) Evitar progresión de lesión articular y sus
consecuencias
c) A los recién diagnosticados instaurar
fármacos moduladores de la evolución de la
enfermedad (FAME) lo antes posible
• Síntomas:
Analgésicos, AINES y glucocorticoides

• FAME:
– METOTREXATO
– SULFASALAZINA
– LEFLUNOMIDA
 1- FÁRMACOS
MODULADORES DE LA
EVOLUCIÓN
(FAME)
 1.1- METOTREXATO

Viales de 20 mg/ml de 20, 40 y 100 ml

Jeringas precargadas
 de 1ª elección una vez que se establece el
diagnóstico de AR.

 Mecanismo : antagonista del ácido fólico que

inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la
AR, su mecanismo de acción permanece
desconocido, pero se cree que tiene
propiedades antiinflamatorias e
inmunosupresoras.
 Los efectos secundarios más relevantes son:

 la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar

("neumonitis").
 Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal,
mucocutánea y neurológica (ácido fólico puede atenuar la
toxicidad hematológica y probablemente la hepática).

 Interacciones:trimetoprim-sulfametoxazol(cotrimoxazol)
 Dosificación
 1 dosis / semana

- oral en dosis única el mismo día de la semana (o

como mucho en dos dosis en el mismo día)
- IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas
sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay
disponibles jeringas precargadas de 10, 15, 20 y
25 mg: Metoject®)
En escala rápida desde 10 mg/semana durante el primer mes

Persiste actividad

Se aumenta a 15 mg/semana el 2ºmes y a 20 mg/semana el 3º mes

No obtenido el objetivo

Cambio de tratamiento
 MONITORIZACIÓN
hemograma, bioquímica hemática con
función renal, hepática y albúmina cada
2 meses.

Leucopenia
(< 4.000), Elevación de la tensión arterial Hipoalbuminemia
trombopenia mantenida
(<100.000),
pancitopenia,

se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa

 Contraindicaciones
 Alcohol (hepatotoxicidad)

 Embarazo (teratógeno y abortivo). Contracepción hasta 6

meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la
mujer y, al menos, 3, en el hombre.

 Intervención quirúrgica suspender una semana antes y otra

después para disminuir riesgo de infecciones.

Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis

B o C y cirrosis.
Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad
pulmonar crónica e infección activa.
 1.2. Sulfasalazina
 Sulfasalazina (Salazopyrina 500 mg) 3 gr.
al día durante 3 meses.

 Eficacia similar al Metotrexato.

 No indicada para el tratamiento de la AR.

1.3- Leflunomida (Arava®)

Comprimidos
10,20 y 100 mg
 Indicaciones en pacientes con AR que no responden
o que presentan toxicidad a MTX. Puede utilizarse
como primera elección.
 Efectos secundarios: gastrointestinales,
infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y
elevación de las transaminasas. Menos frecuentes
son hipertensión, pérdida de peso y alopecia.
No se conocen Interacciones

 Mecanismo: Inhibe la enzima dihidroorotato-

deshidrogenasa impidiendo la síntesis de
pirimidina.
 Es eficaz sólo o en combinación
 Dosificación: de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg /
día de forma indefinida (la dosis inicial de "carga" no es
imprescindible aunque puede adelantar la respuesta
terapéutica).
 Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre
periódicamente.
 Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y
hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2
meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de
su valor normal se recomienda reducir la dosis de leflunomida
a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con
Reumatología.
 Contraindicaciones
 embarazo y lactancia
 infecciones graves
 hepatopatía crónica
 insuficiencia renal moderada o
severa.
 1.4- Asociaciones
• Si estos fármacos resultan efectivos debe
continuarse el tratamiento durante años, aunque
ajustando las dosis.

• Si con estos fármacos en monoterapia no se

consigue el objetivo terapéutico el siguiente paso
es utilizar una combinación de ellos.

A) MTX/HCQ
B) MTX/Leflunomida
C) MTX/HCQ/SSZ
1.5- OTROS
Cloroquina e Hidroxicloroquina
 Indicación: AR y Lupus Eritematoso Sistémico y
Discoide.
 Mecanismo de acción: Se acumulan en los lisosomas
y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la
acción de ciertas enzimas, implicadas en la
quimiotaxis y fagocitosis.

 En España está disponible:

Dolquine® 200 mg: hidroxicloroquina sulfato (dosis:2c/día)
Resochin®250 mg : cloroquina difosfato (dosis de 1c/día)
Absorción rápida por TGI
Fenilbutazona, fcos.
hepatotóxicos, AMG, digoxina
Riñón y fcos. que provoquen lesión
Hígado (acumulación) ocular
Bazo
Pulmón

Ojos
Retinopatías
Piel (se tiende a
hidroxicloro-
quina)

Leche materna Monitorización

Orina
• Constituyen uno de los fármacos más
empleados en tratamientos combinados.
• Su acción terapéutica se manifiesta al
cabo de 3 a 6 meses.
• Triple terapia: MTX/HCQ/Salazopirina (ha
demostrado su superioridad a monoterapia
o a HCQ/salazopirina)
 Oro intramuscular
 Desde 1929

 Hasta los años noventa un pilar fundamental en la

terapéutica de esta enfermedad.

 Actualmente: apenas se emplea como fármaco de

primera elección,
2.INMUNOSUPRESORES
 CICLOSPORINA

Sandimmun® 50 y 250 mg ampollas

Sandimmun® 25, 50 y 100 mg cáps.
 Dosis: 2.5 mg/kg/día Δ0.5 mg en función de las
en 2 tomas concentraciones
4-8 semanas plasmáticas

Máximo de 5 mg/kg/día
Su eficacia suele comenzar
a las 8-12 semanas

Monitorizar: Función renal cada 2 semanas hasta dosis estable

Tensión arterial: si > 140/90 en 2 determinaciones,

disminuir un 25 % la dosis o añadir un
antihipertensivo ( nifedipino)
 Efectos adversos

 náuseas, vómitos, diarrea.

 cefalea, parestesias, temblor.
 hipertricosis e hiperplasia gingival.
 AZATIOPRINA

Imurel ® 50 mg comprimidos y
viales
 Dosis: 1 mg /kg /día 0,5 mg /kg cada mes
según respuesta
1 mes

Máximo de 2.5 mg/kg/día

•Hemograma ( primer mes de tratamiento):

Monitorizar: recuento leucocitario

•Función renal cada 2 semanas durante 3 meses

y cuando hay cambio de dosis (posteriormente
cada 3 meses)
•Posible hepatotoxicidad

Se pueden producir mayor incidencia de infecciones virales y

reacciones de hipersensibilidad. El alopurinol aumenta su toxicidad.
 CLORAMBUCILO

Leukeran ® 2 mg comprimidos
  Es un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), de
escaso uso en AR por su toxicidad(NO INDICADO).
 Dosis: varía entre 0,1-0,3 mg /kg /día.
 Efectos adversos:
 mielosupresión (neutropenia y trombopenia) por lo que se
recomienda realizar un hemograma
 Alteraciones gastrointestinales y dérmicas
 Infertilidad, amenorrea, infecciones
Sus efectos adversos pueden ser acumulativos y retardados.
CICLOFOSFAMIDA

Genoxal® 1 g viales
• Es un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), en
general se usa para el tratamiento de la vasculitis
reumatoide
– ciclos IV de 0,4-1 gr/m2
– oral a dosis 1,5-2 mg /kg /día.

Vasculitis reumatoide
 Monitorización
• Realizar un hemograma cada 2 semanas y con los
cambios de dosis, luego cada 3 meses, por el riesgo
de neutropenia.
• Sedimento cada 6 meses por cistitis hemorrágica
• Puede producir:
» náuseas, vómitos
» alopecia reversible
» amenorrea
» infertilidad transitoria
» trastornos linfoproliferativos
4-FACTORES
BIOLÓGICOS
Se utilizarán en AR refractaria a 2 de 3
FAME más relevantes sólos o combinados.
Uno de ellos ha de ser el metotrexato.

• a TNF: infliximab, etanercept y

adalimumab
• aIL1: Anakinra
 Depleción e inhibición de las
células T
a) Prevalencia de linfocitos CD4 en las
lesiones sinoviales.
b) La inducción de artritis experimental en
animales mediante transferencia de células
T
c) Mejoría de ciertos pacientes que
recibieron intervenciones deplecionantes
de células T
d) Respuestas favorables al tratamiento con
ciclosporina A
e) Hay estudios: anti CD4, 5 y 7
 TNF e IL1

– Induce metaloproteasas y expresión de genes

proinflamatorios por los sinoviocitos
– Proliferción de sinoviocitos
– Aceleran la angiogénesis
– Incrementan la expresión de factores de
adhesión
– Capacidad de estimular la producción de otras
citocinas como:IL-6. IL-17, GM-CSF, M-CSF,
IL-1 y TNF-a
– Modelos experimentales
 1
ANTAFONISTAS
DE TNF

Infliximab Adalimumab

Etanercept
 Uso en
Contraindicacio
Fármaco Indicaciones Posología condiciones
nes
especiales

AR (iniciales o 25 mg, 2 veces/sem. -sepsis

avanzadas) s.c. - estado de riesgo de
ARJ y AP. (niños y sepsis. No iniciar si
Etanercept (Enbrel
Espondilitis adolescentes 0.4 infecciones activas.
® 25 mg. 4 viales)
anquilosante. mg/kg)
Psoriasis

AR cuando la 3 mg/kg x 2h en - Sepsis, infecciones No estudiado en

respuesta a FAME p.i.v seguido de clínicamente niños.
Infliximab (incl. MTX) ha sido dosis adicionales a manifiestas y
(Remicade®, viales inadecuada. En las 2- 3 semanas y abscesos.
de 100 mg) combinación con post. Cada 8
éste. semanas.
Enf. Crohn
En AR cuando la 1 jeringa de 40 mg Tuberculosis activa o No recomendado
respuesta a MTX ha asociado a otros infecciones severas u en menores de 18
Adalimumab sido inadecuada. FAME cada 2 oportunistas. años
(Humira ® 40 mg 2 semanas. Precaución si ICC o
viales) trastornos
desmielinizantes del
SNC.
 Familia de IL
IL-1a, IL-1b Ocupación 5% de los
receptores
_

IL-ra 100 a 500 veces en exceso

Líquido sinovial:

IL-1/IL-ra= 3.6/1.2
 2-Antagonista de IL 1

•En pacientes

- refractarios al
tratamiento o en los que
exista contraindicación con
aTNF . Combinado con MTX

- pacientes con ICC y

enfermedades
desmielinizantes

Anakinra (Kineret ®)
100 mg en jeringas precargadas
 Tener en cuenta...
• No ha sido demostrada superioridad de uno sobre
otro
• Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a
otro
• Todos son más eficaces si se asocian a MTX
• Infliximab se administra por vía intravenosa,
asociado a un FAME
• Etanercept y Adalimumab se administran por vía
subcutánea, solos o asociados a un FAME
• En todos los casos debe hacerse una valoración de
la respuesta terapéutica a los 3-4 meses.

- DAS 28 < 3,2

- máximo 5 articulaciones tumefactas o
dolorosas
 Fracaso terapéutico
aTNF en monoterapia añadir MTX

cambiar a otro
Etanercept

acortar a 1 dosis
Adalimumab
semanal

Infliximab:
- aumentar dosis a 5 mg/kg
- acortar intervalo a 6 semanas
 CRITERIOS DE RESPUESTA
AL TRATAMIENTO
Objetivo: remisión de la enfermedad.

CRITERIOS DE RESPUESTA
Cambio de actividad
Grado de actividad actual

Respuesta satisfactoria : remisión completa de la enfermedad

respuesta suficiente (mejoría de DAS>1,2 o alcanzar
un DAS<3,2)
Respuesta insatisfactoria :ausencia completa de mejoría.
CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA

• Sistema EULAR con el DAS reducido (más

cómodo: (<1,6 se considera remisión de la
enfermedad)

• Sistema ACR (da más información, a veces

crucial, como la afectación de los pies).
 Sistema ACR

 Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos

 Ausencia de cansancio
 Ausencia de dolor articular
 Ausencia de dolor articular a la exploración
 Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
 VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2
meses se considera remisión completa de la
enfermedad
ARTRITIS REUMATOIDE
JUVENIL
(ARJ)
 Definición
• Cuando la inflamación se produce
– durante más de seis semanas
– en niños menores de 16 años
– causando rojez e hinchazón así como calor( aunque
muchos niños no se quejan de dolor articular)

• Hay tres tipos según:

– número de articulaciones afectadas
– síntomas
– presencia y ausencia de ciertos Ac en sangre
Tipo de ARJ Número de Síntomas Presencia de Ac en
articulaciones sangre
afectadas
Al menos a 4 Daño ocular Anticuerpos
articulaciones: (uveítis e iritis). antinucleares (ANA).
Pauciarticular
articulaciones Revisado por HLA-B27
(50%) grandes (rodillas). En oftalmólogo.
nilñas < 8 años
Más de 5 Desarrollo de una Factor Reumatoide (FR)
Poliarticular articulaciones: sobre forma más severa
(30-20 %) todo de manos y de la
pies. Simétrica enfermedad.
Un pequeño % Fiebre y Negativo a ANA y FR
desarrolla artritis en sarpullido rosado.
Sistémica (10- todas las También
articulaciones y afectación de
20%).
puede tener artritis órganos internos
Enfermedad de severa en la edad como hígado,
Still adulta. bazo y nódulos
linfáticos.
 Complicaciones
• Pérdida de visión o visión disminuída
• Destrucción total de las
articulaciones
• Espondiloartropatía crónica ( rigidez
de espalda)
 Diagnóstico en niños
• 1. Exámenes de laboratorio: FR, ANA,
VSG

• 2. Rayos X

• 3 Descartar otras enfermedades

 DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE
LA ARJ Y LA AR DE LA EDAD ADULTA

•Síntomas.

•La ARJ puede afectar el desarrollo del hueso, así como el

crecimiento del niño.

•Cerca del 70 a 80% de los adultos con artritis reumatoide son

positivos en FR, frente a <50 % en niños.
 Ayuda de la familia a vivir con
ARJ
• 1. Tratar al niño lo más normal posible

• 2. Ejercicio o terapia física

• 3.Trabajar en conjunto con la escuela

• 4.Explicar al niño

• 5. Participar en grupos de apoyo

 Consejos prácticos
• Duerma suficiente
• Planee periodos de reposo durante el día
• Elabore un plan de ejercicio a realizar que sea flexible.
• Proteja las articulaciones inflamadas (coderas, rodilleras,
etc)
• Emplee medidas térmicas para el dolor e inflamación (paños
de agua caliente y fría).
• Evite el estrés (relajación, distracciones, ejercicio…).
• Lleve una dieta balanceada
• Siga el tratamiento del médico y acuda a las revisiones.
ARTRITIS PSORIÁSICA
 Artritis psoriásica
• Se desarrolla conjuntamente con la artritis en
1/20 individuos con psoriasis.
• Leve.
• En unas pocas personas, la enfermedad es severa,
afectando por lo general los dedos de las manos y
la columna vertebral. Cuando se afecta esta última,
los síntomas son muy similares a los de la
espondilitis anquilosante
• La causa : desconocida (¿genética?)
 Anomalías en la uña

• Lesiones cutáneas de psoriasis

 Inflamación y dolor articular (artritis):
los dedos de las manos y de los pies
 otras articulaciones

• Dolor e hinchazón en el sitio

de fijación de los tendones al
hueso (tendón de Aquiles)
 Tratamiento
• Medicamentos, educación del paciente, fisioterapia y terapia
ocupacional.
• Síntomas: AINES
• FAMES
• Inyección de esteroides en las articulaciones que presentan
dolor en particular. Usualmente, se da comienzo o se continúa
con el tratamiento de la psoriasis.
• Raras veces, se practica cirugía para reparar o reemplazar
las articulaciones lesionadas.
• Descanso y ejercicio (fisioterapia)
• Aplicaciones de calor y frío.
• Hidroterapia.
 Expectativas

• El curso de la enfermedad es leve en la mayoría de

las personas y afecta sólo unas pocas
articulaciones. En aquellas personas con artritis
severa, usualmente el tratamiento para aliviar el
dolor tiene mucho éxito.