DECLARACIÓN JURADA

Yo, ---------------, de nacionalidad peruana, Identificado con DNI N°---------,

en condición de becario(a) de la ---------- en la facultad de ingeniería agraria,
carrera INGENIERIA L, declaro bajo juramento haber realizado el pago de S/
120.00, por concepto de MOVILIDAD LOCAL, durante el mes de octubre del
presente.

Me afirmo y rectifico lo expresado, y firmo la presente en señal de

conformidad.

Nueva Cajamarca, 17 de agosto del 2017

…………………………………………………….
Firma y huella
NOMBRE:-------------
DNI. N° ------------