Diagnostic Strategies in Rheumatology - En.es

Eular curso en línea sobre las enfermedades reumáticas - módulo n ° 1
José da Silva, Michelle Hui y Mike Doherty
Estrategias de diagnóstico en reumatología
basado en una versión anterior de José da Silva, Catia Duarte, Karen Lisbeth Faarvang
objetivos globales de aprendizaje
Diferenciar los principales síndromes reumatológicas
Generar representaciones cortas de casos clínicos
Usar estas representaciones como guías para un enfoque estructurado para el interrogatorio y el examen físico del
paciente y como un marco para diagnóstico final
Los resultados específicos de aprendizaje
Después de completar este módulo será capaz de:
! reconocer la importancia de Representación caso, los resúmenes y “ cuerdas enfermedad ”
! diferenciar las principales síndromes en reumatología basado en cuestionamiento apropiado y física
examen
! generar descripciones resumidas cortos ( “representaciones”) de casos clínicos
! utilizar los síndromes para guiar cuestionamiento y razonamiento clínico (de dos pasos diagnóstico)
! diferenciar la artritis inflamatoria de osteoartritis
! reconocer osteoartritis atípica
! diferenciar las distintas causas del síndrome regional
! caracterizar los patrones mayoría de los campos comunes de la artritis y su diagnóstico diferencial
! reconocer la fibromialgia
! diferenciar las enfermedades del tejido conectivo más comunes
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Me BASE DE razonamiento diagnóstico
La investigación educativa ha demostrado que la principal diferencia en el diagnóstico clínico entre un novato y un experto no reside en el
conocimiento (el alumno puede estar en el nivel más alto en este sentido), sino en la velocidad y la agilidad en el proceso de diagnóstico. Esto se
basa en la capacidad del experto para reconocer patrones e identificar pistas y seguir líneas de pensamiento - a representaciones abstractas de
enfermedades y síndromes que de acceso directo de las vías precisas de razonamiento, lo que conduce a un resultado final más rápido. El
experto sigue un mapa, el novato está construyendo uno!
La investigación sugiere que los médicos expertos tienen su conocimiento clínico organizado en torno a “patrones” o “guiones enfermedad” 1 2 firmemente
conectado a representaciones Resumen del problema. Este razonamiento no analítico, guiada por secuencias de comandos, los conceptos y las
representaciones, es un componente esencial de la experiencia en el diagnóstico.
Podemos pensar en una mejor manera de transmitir estos conceptos que mediante el uso de papel de Judith Bowen en el razonamiento clínico
publicado en el New England Journal of Medicine. 3 El autor comienza con un caso clínico hipotética y representa la forma en que se describe
por un principiante en comparación con un experto.
I.1 La historia del paciente
“ Mi rodilla me dolía tanto la noche anterior, me desperté del sueño. Estaba bien cuando fui a la cama. Ahora es hinchada. Es el peor
dolor que he tenido. He tenido problemas de este tipo antes en la misma rodilla, una vez hace 9 meses y una vez hace 2 años. No me
molesta entre los tiempos “.
La presentación de I.2 principiante residente
Mi siguiente paciente es un hombre blanco de 54 años de edad con dolor en la rodilla. Comenzó anoche. Él no reporta ningún trauma. En el examen, sus
signos vitales son normales. Su rodilla está hinchada, roja y sensible al tacto. Le duele mucho cuando pongo a prueba su rango de movimiento. Ha tenido
este problema dos veces antes.
La presentación del experto residente I.3
Mi siguiente paciente es un hombre blanco de 54 años de edad, con un inicio repentino de dolor en la rodilla derecha que lo despertó
de su sueño. Él no informa el trauma y era esencialmente asintomática cuando se fue a la cama. Su historia es notable por hace dos
episodios de dolor severo similares, 9 meses y 2 años. Él está entre los episodios sin dolor. Él es afebril hoy. Su rodilla está hinchada,
sensible al tacto y eritematosa.
Tenga en cuenta las principales diferencias entre las dos presentaciones.
Como se ha señalado por Bowen, el residente novato transformó la historia del paciente un poco, pero sin ninguna estructura particular. Los
elementos clave del proceso de razonamiento de diagnóstico clínico no son evidentes o estructurados.
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El residente experto transformó la historia del paciente en un problema clínico significativo, una primera impresión. Esto puede ser
designada como la “representación del problema”. Es un muy importante paso inicial del proceso de razonamiento diagnóstico.
Esta primera representación guió a su selección de las preguntas adicionales y ayudó a centrar su examen clínico. las palabras del paciente se
traducen en términos abstractos, clínicamente relevantes,. “Ayer por la noche” se convierte en “inicio agudo”, “He tenido este problema antes” se
convierte en “recurrente” ... 3
Presentó un breve resumen de los hallazgos, que era denso en información relevante, destacando las características que definen la
condición y las características que ayudaron a la discriminación de diagnósticos alternativos.
Su descripción, hecha en una sola frase podría haber sido la siguiente: “monoartritis aguda recurrente en un hombre de mediana edad por lo
demás sanos”. Por supuesto, la adecuación y la precisión del lenguaje son absolutamente crucial para la eficacia del proceso.
Aunque los médicos pueden no ser conscientes de este proceso, la descripción resumida, la representación del problema ayuda a
obtener la información relevante de la memoria y guía la investigación diagnóstica posterior. La incapacidad de producir resúmenes y
representaciones de problemas apropiados dará lugar a la exploración de múltiples hipótesis de diagnóstico derivados de hallazgos
aislados. Un resumen equivocada dará lugar a un diagnóstico erróneo.
Por esta razón, se recomienda encarecidamente al lector a ejercer su / su capacidad de estudiar y resumir la información, la
comprobación de su validez, como la exploración clínica evoluciona.
I.4 El enfoque de dos etapas para el diagnóstico
Al final todos seguimos “un mapa”, una ruta de razonamiento no analítico. Sea consciente de ello se espera garantizar que se basa en la
evidencia y la experiencia sólida en lugar de conceptos erróneos o la sabiduría común incuestionable. Aunque la experiencia se considera
indispensable para el diseño de su propio “mapa” de este capítulo se trata de ofrecer un ejemplo de uno, por lo que el lector puede
comparar a su / su propio mapa y la necesidad de revisar periódicamente su exactitud.
Por favor, ser crítico en todas partes, empezando por el mapa que le ofrecemos - estamos seguros de que se puede mejorar!
Proponemos un “enfoque de dos etapas para el diagnóstico”. 4 El primer paso tiene como objetivo definir el tipo genérico de la patología, es decir,
para establecer un síndrome principal. Usando la analogía de viaje, podríamos decir que estos son los principales síndromes de “barrios” en la
ciudad de Reumatología. El segundo paso implica una investigación más detallada, que está adaptado para cada síndrome y pretende
diferenciar entre causas potenciales de que el síndrome, haciendo así un diagnóstico diferencial final.
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Este enfoque nos permite identificar con precisión las principales características que definen cada síndrome principal y las claves más
importantes para diferenciar entre condiciones similares y evaluar su gravedad. Esto es lo que realmente importa, finalmente, para sus
decisiones clínicas. Estos deben, obviamente, ser los guías y enfoque de nuestro cuestionamiento estratégico y examen. El médico
practicante debe ser lo más precisa y detallada posible sobre los aspectos que debe importar a su razonamiento y toma al tratar de ser
económico y rápido al desestimar “ruido de fondo”. Con suerte, esto ayudará al lector a construir y mantener un mapa más rápido y
fiable para la experiencia clínica de reumatología.
II síndromes principales
El objetivo de nuestro primer paso es establecer el síndrome principal, que es el más representativo de cuadro clínico de nuestros pacientes
(reconocimiento de patrones). Los principales síndromes propuestos a continuación representan nuestra estrategia de diagnóstico, madurado y revisados
a lo largo de los años. Otros expertos pueden identificar otros patrones de operación se considere útil para su práctica clínica.
Figura 1. síndromes reumatológicas principales. Publicado con el permiso de Diagnósteo Publishers, Coimbra, Portugal.
La Figura 1 presenta una lista corta de los nueve síndromes principales que proponemos como una manera de organizar el primer paso del
diagnóstico. En el texto que sigue vamos a explorar las características básicas de cada síndrome y su diferenciación de otros.
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Dejaremos los pasos finales de la vía de diagnóstico clínico para los distintos capítulos que se ocupan de las condiciones específicas.
Es importante tener en cuenta que los síndromes individuales no son mutuamente excluyentes. La presencia de un patrón no excluye la otra.
Las enfermedades reumáticas son extremadamente variables en su presentación: diferentes síndromes pueden ser sugeridos en pacientes
consecutivos con la misma enfermedad. espondiloartropatías seronegativas, por ejemplo, pueden presentar con oligoartritis en un caso y con
dolor de espalda baja puro en el siguiente. En algunos otros casos la participación periarticular o poliartritis dominarán la imagen, lo que
requiere por completo diversas investigaciones diagnóstico diferencial. Nuestro “mapa” debe ser lo suficientemente flexible como para permitir
de esta variabilidad y hay que asegurarse de que las “señales de neón” sugieren la posibilidad de espondiloartropatías seronegativas en
todos los “barrios”. Esto nos permitirá rápidamente para llegar a un diagnóstico correcto sea cual sea el síntoma dominante.
síndromes II.1 regionales
síndromes regionales se caracterizan por dolor que afecta a una sola área musculoesquelético (por ejemplo. el hombro, la mano o la rodilla).
Interrogatorio y examen permitirá a la distinción de cuatro orígenes principales (Tabla 1):
" dolor periarticular
" dolor en las articulaciones
" dolor neurogénico
" dolor referido
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Tabla 1. Características distintivas de síndromes regionales
dolor periarticular dolor articular El dolor referido dolor neurogénico
Investigación Sólo unos pocos Todos los movimientos de Disestésicas agravada por Sin relación con el
movimientos selectivos las articulaciones son la compresión del nervio o movimiento “Visceral”
son dolorosas dolorosas el movimiento de la timing mal localizado,
columna vertebral puede mejorarse por el
roce
Dolor durante el movimiento > Activos seleccionados ~ Activa pasiva varias direcciones
normal Normal
movimientos pasivos Si el dolor radicular: dolor con
el movimiento del segmento de
columna vertebral afectada
Rango de movimiento El movimiento activo puede Puede ser limitado Normal Normal
estar limitada por el dolor. El igualmente tanto para el
movimiento pasivo: completa movimiento activo y pasivo
movimiento activo Dolor en maniobras Sin efecto Sin efecto Sin efecto
resistido específicas
la palpación local Sensibilidad sobre Posible sensibilidad en línea Normal Normal

estructura periarticular de la articulación,
afectada (lejos de la línea crepitación, hinchazón
de articulación) capsular, derrame, aumento
de calor
Examinación Normal Normal Puede ser anormal Normal

neurológica
El área afectada ofrece una pista importante: las lesiones periarticulares son en su mayoría la causa del dolor en los hombros y los codos,
mientras que las articulaciones son más comúnmente la causa del dolor en las patas delanteras y las rodillas. Los patrones más comunes de dolor
neurogénico son ciática y síndrome del túnel carpiano.
II.1.1 dolor periarticular
dolor periarticular se origina en las estructuras anatómicas que están implicados en movimiento de la articulación pero se encuentran fuera de la cápsula de la
articulación. Las condiciones que afectan la cápsula producen características clínicas que son similares a los de las condiciones de intra-articulares.
Estas estructuras son a menudo el sitio de la enfermedad, que es generalmente inflamatoria, como resultado de traumatismo local repetida (por ejemplo. Un
uso intensivo de las manos o el hombro) o como manifestaciones locales de enfermedades sinoviales sistémicos, como la artritis reumatoide. La inflamación
de los puntos de inserción de los tendones y ligamentos
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(Entesopatía o entesitis) se pueden producir de forma aislada, tal como después de un traumatismo y, ocasionalmente, pueden no tener causa
aparente. Por otro lado, recurrente y entesopatía múltiple puede ser una característica de espondiloartropatías seronegativas.
Un origen periarticular es especialmente sugerido por el dolor que se suscitó o empeorada por movimientos específicos, que implican o
comprimen la estructura inflamada. Otros movimientos no son dolorosos, o limitadas (es decir, la selectividad de los movimientos dolorosos).
Aunque la condición es generalmente inflamatoria, el ritmo de dolor tiende a ser “mecánica” - es decir, hecho peor por el movimiento y alivia
con el reposo sin rigidez de las articulaciones.
Otra pista de cuestionar reside en el dolor que empeora en posiciones que inducen una compresión de la estructura (por ejemplo.
Aumentó dolor por tendido en el hombro afectado, en los rotadores tendinitis del manguito, o en la cara lateral del muslo afectado en
bursitis trocantérica).
En el examen clínico, los pacientes con lesiones periarticulares tendrán más dolor en activo que el movimiento pasivo (asegúrese de que el
paciente está relajado en movimiento pasivo para evaluar esta idea correctamente). El movimiento pasivo no se limita en las lesiones
periarticulares. Esto es de esperar que la estructura inflamada permanece descansó durante el movimiento pasivo. Por el contrario, los pacientes
con lesiones articulares tienden a tener dolor de intensidad similar tanto en el movimiento activo y pasivo y pueden mostrar igual limitación de
ambos.
movimientos que implican resistido la estructura inflamada causan dolor intenso. Tales maniobras no causan agravación de dolor cuando el
problema es puramente intra-articular. La palpación directamente sobre la estructura peri-articular inflamado de reproducir de dolor del
paciente, mientras que con la ternura artritis es máxima a lo largo de la línea de articulación. Hinchazón, calor y enrojecimiento por lo general
no se ven, excepto en la inflamación aguda de las bursas superficial.
II.1.2 dolor conjunta
Una lesión que afecta a una sola voluntad conjunta, obviamente, dan como resultado un síndrome regional. Dolor está relacionado con el uso de la articulación pero a
diferencia de las lesiones periarticulares, todos los movimientos tienden a ser doloroso. El examen físico mostrará también el dolor en todos los movimientos, con
movimientos activos y pasivos que se ven afectados de manera similar. movimiento de la articulación es a menudo limitada debido a la inflamación o daño estructural.
movimientos resistido no agravan el dolor (como era de esperar ya que la articulación no se mueve por tales maniobras). Las articulaciones afectadas están
frecuentemente sensibles a la palpación a lo largo de los márgenes de la articulación. Cuando crepitación gruesa, hinchazón capsular, derrame y aumento de calor
articular también están presentes, esto hace que la participación de la articulación más evidente.
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II.1.3 dolor neurogénico
dolor neurogénico es causado por la compresión o irritación de las raíces nerviosas o los nervios periféricos. Ciática, síndrome del túnel
carpiano y síndrome nervio cubital son los ejemplos más comunes en la práctica. dolor neurogénico típicamente se asocia con alteraciones
sensoriales incómoda (disestesia) con hormigueo y / o entumecimiento, y con frecuencia se describe como “quema” o “como una descarga
eléctrica” que afecta a la distribución sensorial de un nervio o raíz particular. Dolor derivado de lesiones de las raíces puede ser exacerbada
por el movimiento del segmento de columna vertebral afectado o, al aumentar la presión intratecal través de la tos o el esfuerzo durante la
defecación (o por la maniobra de Valsalva durante la evaluación del paciente).
En ausencia de patología asociada, el examen musculoesquelético regional es normal. examen neurológico guiada es la clave para el diagnóstico (por
ejemplo. sensación de pruebas, la fuerza muscular, aumento de la pierna recta, la prueba de Phalen y Tinel de los reflejos tendinosos, etc). Debido a
que la exploración neurológica detallada no se realiza rutinariamente por muchos médicos, el diagnóstico se puede perder fácilmente si la consulta no
puede obtener las pistas. Tenga en cuenta que la atrofia muscular (como en el síndrome del túnel carpiano) y pérdida de la sensación de pinchazo son
características finales en lesiones de las raíces nerviosas y compresiones.
II.1.4 dolor referido
El dolor referido denota síntomas sentían a una distancia de su origen anatómico. Axial y grandes articulaciones proximales (columna vertebral,
articulaciones sacroilíacas, articulaciones glenohumeral, caderas) pueden causar la radiación distal de dolor máximo, con dolor a cierta distancia de la
estructura de origen. Por ejemplo, aunque el dolor de cadera a menudo se siente profundamente máxima en la ingle anterior, se puede presentar como
dolor de rodilla sin molestias proximal. Distinguir si el movimiento de cadera o rodilla exacerba el dolor es difícil de la historia (muchas actividades
diarias implican movimiento sincrónico de las caderas y las rodillas), pero dos pistas pueden sugerir dolor referido. En primer lugar, cuando se le
preguntó para que apunte al sitio del dolor máximo el paciente a menudo describe un área muy amplia, mal definida alrededor de la rodilla anterior que
implica también el muslo distal (a diferencia de dolor articular o peri-articular de la rodilla-originado que está bien definido y más pequeños en la zona).
En segundo lugar, el dolor puede ser mejorado por el roce de la zona - a diferencia originado localmente el dolor que está más a menudo agravada por
el roce sobre ella. El examen puede distinguir con decisión local y dolor referido - movimiento de la cadera aislado hará que el dolor en la rodilla, y el
movimiento de la rodilla aislado no lo hará.
dolor musculoesquelético localizado también puede hacer referencia a partir de las vísceras internas. Tal dolor tiene un ritmo característico,
siendo más afectados por la fisiología de las vísceras que por movimiento de la articulación, y puede estar acompañada por otros síntomas
más sugerentes. examen musculoesquelético local es normal y no reproduce el dolor del paciente. La Figura 2 muestra los sitios más
comunes de dolor musculoesquelético de origen visceral.
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Figura 2. Sitios y orígenes del dolor referido más comunes
El síndrome de dolor generalizado II.2
En este síndrome, el dolor afecta a diferentes partes del cuerpo difusamente e imprecisa, con poco o ningún énfasis en las articulaciones.
fibromialgia representa para la mayoría de los casos de “dolor regional múltiple” o “síndrome del dolor crónico generalizado”. Los pacientes a menudo
usan o están de acuerdo con la expresión “dolor en todo”. El dolor es a menudo peor después migratoria y, en lugar de durante el ejercicio. La exposición
al frío y el estrés se consideran con frecuencia como factores agravantes. Comúnmente, se presentan otros síntomas como dolor de cabeza “tensión” (a
menudo no pulsátil, que duran horas o días, principalmente bifrontal), síndrome del intestino irritable, opresión en el pecho y dolor de la pared anterior del
tórax, bajo estado de ánimo, falta de patrón de sueño con no restoratiion en el Mañana.
Los pacientes con fibromialgia pueden presentar diferentes patrones de síntomas dominantes, que pueden ser engañosos. No pocas veces, estos
pacientes son mal diagnosticados y tratados para una variedad de condiciones, incluyendo artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,
enfermedad del tejido conectivo, hernia de disco, etc. Igualmente, estos pacientes deben evaluarse cuidadosamente para descontar enfermedad de
las articulaciones co-mórbida, anomalías neurológicas y otra posible explicación de algunas de sus quejas. El diagnóstico es puramente clínico y
depende de la demostración de los sitios de licitación hiperalgésico generalizados (es decir. Rebajado umbral del dolor) que afectan a los cuatro
cuadrantes del cuerpo.
Sin embargo, el clínico prudente tendrá en cuenta las limitaciones de los criterios existentes para fibromialgia Otras condiciones
reumáticas y metabólicas puede implicar dolor regional generalizada, incluyendo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico
(SLE), síndrome de Sjögren, la polimialgia reumática, espondilitis anquilosante, polimiositis, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
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polineuropatía y enfermedades sistémicas debilitantes. Sin embargo, la hiperalgesia generalizada de los sitios de origen natural sensibles no es
una característica de estas condiciones. interrogatorio cuidadoso y el examen junto con una investigación mínima es por lo general suficiente para
aclarar el diagnóstico y la presencia de cualquier co-morbilidad.
La presencia de la fibromialgia en asociación con otras enfermedades reumáticas es común y representa algunas de las
situaciones clínicas más difíciles en reumatología.
II.3 de espalda y dolor de cuello
El dolor de espalda y el cuello es muy común en la práctica médica. Sin embargo, la gran mayoría de los casos se escapará un diagnóstico etiológico
preciso, incluso después de una investigación minuciosa. Esto se debe a la complejidad anatómica de la columna vertebral, músculos, ligamentos,
nervios y el apoyo a los tejidos blandos en la zona, dando lugar a una multiplicidad de causas potenciales. La contribución de los métodos diagnósticos
actuales para el diagnóstico clínico es limitado. La correlación entre las imágenes incluso sofisticado y manifestaciones clínicas es pobre. Utilizado de
forma inapropiada, proyección de imagen puede dar lugar a más problemas que soluciones en esta área.
Sabemos que en la gran mayoría de los casos, será imposible hacer un diagnóstico y tratamiento precisos serán guiados por las reglas generales
de manejo del dolor, el ejercicio y el factor de riesgo de control. Sólo un pequeño porcentaje de casos se trata de una etiología específica que
requiere una acción diagnóstica y terapéutica especial. Sin embargo, en tan sólo unos pocos casos las causas subyacentes son graves - tales
como tumores malignos y la infección - y requieren investigación urgente y tratamiento específico. Tales diagnósticos no se puede perder!
El primer grupo, con mucho, el más común en un entorno comunitario, es “mecánica común” o “no específica” de espalda o dolor de cuello”.
Ante la información subjetiva e investigaciones fiables, el clínico prudente se centrará en las manifestaciones clínicas, la intensidad del dolor y la
discapacidad, más de la etiología, mientras se mantiene una vigilancia cuidadosa de las pistas que pueden sugerir una causa potencialmente
diferente o grave de los síntomas de cada paciente individual. La estrategia recomendada para el dolor de espalda y cuello se basa en la
búsqueda y el reconocimiento de los síntomas y signos de alarma - banderas rojas que indican una mayor probabilidad de una causa específica
subyacente. indicadores importantes de la diferenciación de dolor mecánico comunes incluyen: dolor progresivo, predominio noche, la falta de
relación con el movimiento de la columna, y la participación de la columna torácica. La tabla 2 resume algunas de las características sumadas
que permiten distinguir entre las principales categorías de la espalda y dolor de cuello.
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Tabla 2. Ejemplos de manifestaciones típicas de las diferentes categorías de dolor de espalda y las señales de alerta importantes
manifestaciones Las causas de dolor de espalda baja
dolor no progresiva asimétrica (subaguda o inicio insidioso), que dolor de espalda y cuello mecánica común
afecta a segmentos limitados de la columna cervical o lumbar (no
torácica), peor por el movimiento, no molesto sistémico
dolor axial y la rigidez con el ritmo inflamatoria, que afecta a múltiples espondilitis
segmentos (a menudo incluyendo segmentos torácicos), la reducción
simétrica de múltiples movimientos espinales
Bien localizado, dolor progresivo, peor por la noche (no relacionada con la Malignidad (predominantemente metástasis), o infección
posición en la cama), puede implicar la columna torácica - todas banderas rojas
para el enfoque de hueso (antecedentes de neoplasia previa es la bandera de
advertencia adicional)
La aparición aguda o subaguda del dolor severo bien localizada, agravado fractura osteoporótica
por el movimiento, incluso leve, a menudo implica la columna torácica
(especialmente con el riesgo o evidencia de la osteoporosis, la edad
avanzada)
manifestaciones neurológicas que se acompañan El dolor neurogénico
síntomas viscerales, el dolor no claramente relacionados con el movimiento Dolor referido

de la columna
Con el dolor de espalda y cuello común mecánica los síntomas son provocados por el movimiento y mejora con el reposo. En los adultos, la
mayoría de estas condiciones son causadas por “espondilosis” (combinación variable de la osteoartritis de la articulación facetaria, la degeneración
del disco intervertebral y la tensión de los ligamentos). En muchos otros casos, sobre todo en los jóvenes, no hay causa aparente para el dolor y se
cree que es el resultado de la inestabilidad articular leve e irritación de los nervios y los haces musculares, dando lugar a contracciones
musculares reflejas dolorosas. Ambas situaciones deben ser tratados de forma conservadora, con el objetivo de aliviar el dolor y restaurar la
función, sin ninguna otra intervención específica. En unos pocos casos, el dolor puede ser neurogénica, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas o
de origen psicogénico. Las pistas para tales condiciones especiales son similares a los descritos anteriormente. La posibilidad de dolor referido,
desde el corazón, vértice pulmonar y el hombro debe tenerse en cuenta. linfadenopatía aguda, tiroiditis y la meningitis representan importantes
causas no reumáticas de dolor de cuello.
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II.4 síndrome articular
Artropatías - es decir, enfermedades que afectan a las articulaciones, están en el corazón de la reumatología. El diagnóstico final implicará la
identificación de una enfermedad específica, la evaluación de su actividad, los daños acumulados, el impacto sobre la función y la participación en las
actividades diarias (tanto de ocio y ocupacionales) y pronóstico.
A medida que la primer paso tenemos que reconocer que este es un síndrome articular. Como se describió anteriormente, esto es sugerido por el dolor que
surge con prácticamente todos los movimientos de la articulación (en contraposición a dolor selectivo encontrado en las lesiones periarticulares). Para
articulaciones periféricas, los pacientes pueden generalmente localizar el dolor precisamente sobre la junta (s) afectado (en contraposición a muscular o
dolor difuso, como en la enfermedad muscular o fibromialgia). El dolor de glenohumeral, sacroilíaca, articulaciones vertebrales y de cadera puede presentar
distal de la articulación (dolor referido), pero la más abajo en cada extremidad de la articulación es el más localizada a la propia articulación. En el examen,
el dolor tiene intensidad similar con la movilización activa y pasiva y tanto puede ser limitada en el rango de (movimiento pasivo no debe limitarse en las
lesiones puramente extra-articulares). movimiento resistido no afectará el dolor. La palpación normalmente causará dolor a lo largo de los márgenes de la
articulación. La presencia de crepitación, calor, hinchazón capsular o derrame más confirma el origen articular.
A medida que la segundo paso, el objetivo más importante es diferenciar las características de daño en las articulaciones, predominantemente causada por
la osteoartritis (OA), de los de la enfermedad inflamatoria de las articulaciones, aunque en algunos casos una unión de forma sincrónica puede estar
inflamada y dañado. Consulta y el examen físico son fundamentales en este sentido.
daño de la articulación / OA se asocia típicamente con “mecánica” o “relacionados con el uso de” dolor - dolor que aumenta con el uso repetido de la
articulación, que se alivia con el reposo, y que a menudo es peor hacia el final del día. Los pacientes pueden describir el dolor que aumenta
nuevamente después de descansar y esto puede ir acompañado de “gelificación”, la rigidez que desaparece después de unos pocos minutos. rigidez
matutina temprana asociado con la osteoartritis suele ser relativamente breve, y está “desgastado” en menos de media hora. Los síntomas de la OA
menudo fluctúan con “buenas semanas” y “malos” semanas y sólo cambian lentamente con el tiempo. Aunque los signos de OA pueden ser detectados
en muchas articulaciones en el examen (muchos ser asintomática), OA suele causar dolor en sólo una o unas pocas articulaciones en un momento
dado.
Por el contrario, en el dolor activa la enfermedad inflamatoria es peor por la mañana (a menudo despertándolos un poco temprano) y se alivia a medida
que se levantan y comienzan a mover sus articulaciones. La rigidez matutina es a menudo prolongada, que dura más de 30 minutos y, a veces durante
varias horas. La rigidez después de descansar puede persistir durante más de 5 minutos.
Con la enfermedad inflamatoria suficiente para desencadenar la respuesta de fase aguda, el paciente puede quejarse además de características no
específicos tales como la fatigabilidad, pérdida de peso, sudores nocturnos (el síntoma más común de la pirexia); bajo estado de ánimo y la irritabilidad, o
simplemente dicen que “se sienten enfermos”. Con enfermedades multisistémicas inflamatorias también puede haber síntomas y signos de manifestaciones
extraarticulares (por ejemplo. Problemas uveítis anterior, lesiones de la piel, pulmón o intestino). Tales características no están asociados con OA, que es
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puramente una condición de las articulaciones, aunque relacionadas con la edad comorbilidades (por ejemplo. la obesidad, la hipertensión, la depresión)
puede ocurrir comúnmente en pacientes de edad avanzada con OA y contribuir a su restricción de la participación.
Es de destacar que las personas con OA pueden sufrir “llamaradas” de dolor que podrán referirse a la inflamación menor o ser iniciados
biomecánicamente. Durante estas exacerbaciones de dolor los pacientes pueden tener más prolongada de la mañana y la actividad de la rigidez.
Sin embargo, la inflamación no es una característica clínica prominente y OA no desencadena la respuesta de fase aguda. A la inversa, artritis
inflamatoria de larga data pero “inactivo” se asocia con dolor “mecánica” que refleja daño en las articulaciones causado por su enfermedad
inflamatoria.
Tenga en cuenta que el ritmo de dolor puede ser engañoso si se aplica al dolor no articular. El dolor asociado con la fibromialgia o el
síndrome del túnel carpiano tiene características “inflamatorias”, tales como predominio mañana, aunque no existe un proceso
inflamatorio subyacente. Por el contrario, el dolor de tenosinovitis puede tener un ritmo mecánico. Estar al tanto de las excepciones y
lagunas en toda regla!
El examen físico soporta daños / OA conjunta si hay crepitación supuesto, la ternura de línea de articulación y / o inflamación ósea (osteofitos) a lo
largo del margen de articulación. La deformidad también puede estar presente en las etapas posteriores de daño articular y OA.
En las enfermedades inflamatorias de la membrana sinovial se inflama, llena de sangre y, finalmente, hipertrofiado y aumenta el volumen de
líquido sinovial. Este aumento en el tejido blando y el líquido se produce dentro de los confines limitativos de la cápsula y puede aumentar la
presión dentro de la ( “hipertensión intra-articular”) conjunta que causa dolor, rigidez y limitación del movimiento. Una articulación con
hipertensión intra-articular es más cómodo en la posición que minimiza el aumento de presión. Esta posición, generalmente de leves a
mediados de flexión, está determinada principalmente por la estanqueidad de la cápsula y se denomina
posición “suelta-pack”, en el que la cápsula es normalmente en su más flojo y por lo tanto puede alojar por aumento en el tejido fluido y
suave. A la inversa, las posiciones en que la cápsula es naturalmente apretado - la posiciones “tight-pack” en los extremos de rango de
movimiento, son las posiciones que son las primeras en ser doloroso cuando sinovitis está desarrollando, y los primeros movimientos
para convertirse restringidas. Por ejemplo, sinovitis glenohumeral es más cómodo con el brazo en aducción y rotación interna como en un
cabestrillo y el paciente, naturalmente, adoptar esta actitud en reposo. Por el contrario, los movimientos opuestos, abducción y rotación
externa, son los primeros afectada y más incómodo ya que estos maximizar la hipertensión intra-articular.
Como se mueve la articulación inflamada, activa o pasivamente, a través de su gama de movimiento, el dolor es mínimo o ausente en la posición paquete
suelto pero aumenta a medida que la articulación se mueve en cualquiera de las posiciones de carga estrechos. Esta distribución desigual de dolor, máxima
en todas las posiciones de carga ajustados, se llama “ dolor estrés universales ”- el signo más sensible de la sinovitis, ocurriendo incluso antes de que haya
hinchazón visible o
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movimiento restringido (Figura 3). daño en las articulaciones asociados con el dolor más uniforme a través del rango de movimiento.
Figura 3. dolor estrés y la restricción en la muñeca - no hay dolor en la posición neutral “flojo-pack”, pero el dolor progresiva y algunos de
restricción como la muñeca se mueve hacia la extensión completa o flexión completa
inflamación de las articulaciones debido a tejido blando y fluido, por supuesto, también puede llegar a ser clínicamente visible y palpable. Debido a que
la membrana sinovial está limitado por la cápsula, esta hinchazón adquiere una forma característica para cada articulación periférica. Por ejemplo, en
la rodilla de un paciente en decúbito supino en el sofá un pequeño aumento en el líquido será llenado visible en el medial y concavidades laterales o
“hoyuelos” a cada lado de la rótula, lo que permite una señal de “bulto” que ser demostrada como el fluido se presiona transversalmente desde un
hoyuelo a la otra (con la rótula estabilizado). Una gran cantidad de líquido dentro de la rodilla causará expansión visible de la bolsa suprarrotuliana
arriba y a cada lado de la rótula, lo que permite la demostración de la 'señal globo' (fluctuación). En las articulaciones de los dedos interfalángicas,
membrana sinovial y el fluido se expande a lo largo de la línea de menor resistencia, que aparece primero como dos hinchazones redondeadas
postero-lateral a cada lado del tendón extensor.
inflamación de la articulación también puede causar un aumento en calidez palpable sobre el contorno capsular. Superpuesta enrojecimiento implica
un elemento de inflamación periarticular y esto puede ocurrir con artritis séptica, gota, artritis seronegativa aguda (principalmente reactiva y psoriásica)
y algunas condiciones menos comunes, tales como el reumatismo palindrómico. Sin embargo, incluso la artritis séptica puede estar presente sin
enrojecimiento notable de la piel suprayacente y eritema no es una característica de relativamente profundas articulaciones como la cadera o el
hombro.
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Las características sumadas que permiten distinguir entre daño de la articulación y la inflamación articular se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Las diferencias entre las articulaciones inflamadas y dañadas
articulación inflamada articulación dañada
rigidez matutina prolongado breve
rigidez inactividad prolongado breve
Aumento del calor + -
dolor de estrés sí no
hinchazón de los tejidos blandos capsular + -
Efusión +++ +/-
crepitación gruesa - +++
La mala alineación / deformidad - +/-
Inestabilidad - +/-
Por supuesto, la edad del paciente, el modo de aparición y la distribución de las articulaciones afectadas también influyen en nuestro diagnóstico
diferencial de la OA y artropatías inflamatorias. condiciones de las articulaciones antes de los 40 años es probable que sean inflamatoria si no
traumática. La artritis inflamatoria suele establecerse en cuestión de días a semanas o meses, mientras que los pacientes con OA tienden a
presentar a los médicos sólo después de años de dolor variable, pero muy lentamente en aumento.
Ambas enfermedades articulares inflamatorias y degenerativas tienden a seguir ciertos patrones de distribución, que, cuando está presente, refuerzan la
base de diagnóstico. La consideración de estos patrones también nos llevará más cerca de un diagnóstico final. Esto sigue siendo parte de nuestro
segundo paso.
Para mayor claridad, la diferenciación entre los patrones de artritis inflamatoria será explorado más adelante en este capítulo.
II.5 osteoporosis “síndrome”
Este se caracteriza por la presencia de factores de riesgo para la osteoporosis. Aunque no es un verdadero “síndrome” creemos que esto es una
construcción útil como la osteoporosis es una enfermedad común y el momento ideal para la intervención es antes de que aparezcan los síntomas.
Es, por lo tanto, importante la búsqueda de factores de riesgo y tomar medidas proactivas, incluidas las medidas preventivas, la densitometría ósea
u otras investigaciones, según el caso.
Los factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas son el estado posmenopáusico, la menopausia precoz, la menarquia tardía, bajo el
sedentarismo índice de masa corporal (IMC), la baja ingesta de productos lácteos en la dieta y la historia familiar de osteoporosis o fractura. Las causas
secundarias incluyen la mala absorción, hipogonadismo,
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hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, el exceso de consumo de alcohol, y el uso de glucocorticoides prolongado. El tratamiento con glucocorticoides
merece especial atención por parte de los reumatólogos. Tenga en cuenta factores de riesgo para la osteoporosis, incluso en aquellos que consultan con
una razón totalmente diferente, ya que el diagnóstico puede ser revelado en el proceso.
síndrome II.6 Bone
síndrome del hueso se caracteriza por profunda, difusa, dolor continuo, sin relación con el movimiento. Con frecuencia el dolor va a ser peor por la
noche y perturbar el sueño del paciente. Estas características deben elevar la consideración de los tumores óseos, enfermedades óseas
metabólicas o inflamación del periostio. Los tumores metastásicos son los neoplasmas más comunes de los huesos, y el hueso es el tercer sitio
más común de metástasis después el pulmón y el hígado. Dolor debido a una lesión metastásica puede ser el primer síntoma de la enfermedad
maligna subyacente. Los sitios más comunes afectadas son la columna vertebral, la pelvis y los segmentos proximales de las extremidades. El
examen local suele ser normal y no reproduce el dolor del paciente.
síndrome del músculo II.7
enfermedad muscular se refleja más comúnmente por la debilidad proximal y atrofia muscular. myopathic pacientes pueden tener dificultad para
subir y bajar escaleras, levantarse de una silla baja o peinarse pero su apretón de manos es firme y se puede caminar de puntillas. El examen
puede mostrar una disminución proximal de potencia y el músculo ternura muscular. La atrofia muscular es un hallazgo más tarde e
inconsistente. Polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y la miositis con cuerpos de inclusión son las causas más típicas de este patrón. Artralgias
y artritis de bajo grado pueden también ocurrir, especialmente cuando la inflamación del músculo se produce como parte de una enfermedad del
tejido conectivo, tales como la esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conectivo.
El diagnóstico diferencial de la polimiositis adulto debe incluir una amplia gama de condiciones capaces de afectar el músculo esquelético.
El hipotiroidismo, sarcoidosis y especialmente, osteomalacia deben considerarse en este contexto clínico, como la miopatía asociada con
estas condiciones puede dominar la presentación clínica. El dolor muscular y la rigidez de las cinturas de las extremidades proximales,
característica de la polimialgia reumática (PMR) pueden interpretarse como miopatía, pero con PMR debilidad muscular no es una
característica. La confusión puede incrementarse en el caso de arteritis de células gigantes debido a la fatiga constitucional y “debilidad”
generalizado.
Reumatólogos también deben prestar especial atención a fármacos de uso común que puede causar complicaciones
neuromusculares, incluyendo glucocorticoides, hidroxicloroquina, colchicina, ciclosporina, fibratos y estatinas entre muchos otros.
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miopatías no inflamatorias también deben ser considerados y que incluyen una enorme variedad de condiciones neurológicas tales como
atrofias musculares espinales, la miastenia gravis, enfermedades miotónica, miopatías congénitas y enfermedades de almacenamiento.
síndrome II.8 Sistémico
Todas las enfermedades inflamatorias de las articulaciones pueden ser acompañados por manifestaciones extraarticulares, la participación de otros
órganos y sistemas. Buscando estas manifestaciones clínicas extraarticulares, por tanto, es una parte fundamental de la investigación de las
enfermedades reumáticas. En muchos casos, estas manifestaciones se producen junto con poliartritis, que puede constituir la base para nuestra
posterior diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, estas manifestaciones claramente dominan el cuadro clínico, estableciendo así un “síndrome
sistémico” como la mejor base para explorar aún más el diagnóstico. La Tabla 4 presenta las manifestaciones más comunes y relevantes.
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Tabla 4. manifestaciones sistémicas principales asociados con enfermedades reumáticas
manifestaciones enfermedades asociadas *
manifestaciones constitucionales
Fiebre, pérdida de peso, fatiga severa La artritis reumatoide, SLE, esclerosis sistémica, MCTD,
vasculitis
Las manifestaciones cutáneas
Fotosensibilidad, alopecia LES
Esclerodermia, telangiectasia, livedo reticularis heliotropo La esclerosis sistémica, MCTD, la superposición
erupción, pápulas de Gottron dermatomiositis
El fenómeno de Raynaud El fenómeno de Raynaud idiopática, esclerosis sistémica, lupus eritematoso

sistémico, EMTC
manifestaciones mucosas
Orales y genitales úlceras enfermedad SLE, de Behçet síndrome de Sjögren,
ojos secos y boca Serositis reumatoide SLE artritis, artritis reumatoide
uveítis La artritis reactiva, espondilitis anquilosante, vasculitis y

otra
Otros
Trombosis arterial o venosa Vasculitis, síndrome antifosfolípido
aborto recurrente El síndrome antifosfolípido
La disfagia Esclerosis sistemica
Disnea enfermedades del tejido conectivo
Edema de miembros inferiores, la hipertensión enfermedades del tejido conectivo
linfadenopatía enfermedades del tejido conectivo
debilidad muscular Miositis, síndromes de solapamiento
Convulsiones, neuropatía LES, vasculitis
periférica psicosis Vasculitis
* En orden descendente aproximado de prevalencia

MCTD, enfermedad mixta del tejido conectivo; LES, lupus eritematoso sistémico
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enfermedades del tejido conectivo son las causas más comunes del síndrome sistémico. Su distinción se basa en las manifestaciones
clínicas predominantes de cada enfermedad (Tabla 5). El clínico debe, sin embargo, aplicar la flexibilidad aquí como superposición entre
diferentes enfermedades es extremadamente común.
Tabla 5. manifestaciones asociadas con las diferentes enfermedades del tejido conectivo
La esclerosis sistémica PM
manifestaciones LES / DM EMTC vasculitis
Síntomas constitucionales ++ - + + +++
Artritis +++ + + +++ +
inflamación difusa en las manos raro ++ raro ++ -
fotosensibilidad +++ + +++ + -
la esclerosis cutánea - +++ - + -
Eritema ++ - ++ + -
lesiones de vasculitis + + raro raro +++
El fenómeno de Raynaud + +++ + ++ +
Perdida de cabello ++ ++ raro raro raro
síndrome seco ++ ++ + ++ -
Uveítis / escleritis / epiescleritis raro - - - ++
serositis ++ - - ++ -
Trombosis arterial y venosa * + raro raro raro +++
abortos involuntarios * + raro raro raro raro
Sistema nervioso central + raro raro raro +
Muscular - + +++ ++ +
Digestivo - ++ + ++ -
Hematológico +++ - - ++ -
Renal +++ ++ † raro + ++
Pulmonar + ++ + ++ ++
El número de “+” refleja el peso de la manifestación como un argumento a favor de un diagnóstico

* En el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos secundario; † crisis hipertensiva, la caída del aclaramiento de creatinina
Vasculitis abarca un gran número de condiciones con una amplia gama de manifestaciones. Esto se explora más en un
debate específico en el EULAR curso en línea (http://www.eularonlinecourse.org), pero no en este compendio.
enfermedad de todavía presenta por lo general, tanto en niños como en adultos, con un síndrome sistémico dominada por fiebre, erupción
cutánea, pérdida de peso y linfadenopatía y leucocitosis, además de la artritis. Serositis, neumonitis, hepatomegalia, mialgia puede también estar
presente en un complejo situación clínica multisistémica
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exigiendo diagnóstico diferencial con enfermedades del tejido conectivo, vasculitis, enfermedad maligna y la infección, entre
otros.
Ocasionalmente, la artritis reactiva puede estar dominado por las características extra-articulares, tales como uveítis, nefritis, carditis,
el intestino y la inflamación del ojo. Sarcoidosis debe considerarse especialmente en presencia de linfadenopatía, eritema nodoso,
pulmón, ojos o afectación hepática.
Policondritis recidivante, fiebre mediterránea familiar también puede merecen una consideración en el contexto de un síndrome sistémico,
pero son relativamente raras y asociado con características que sugieren.
síndromes II.9 pediátricos
Muchas de las enfermedades reumáticas que afectan a los niños son similares a las enfermedades de adultos. Sin embargo, algunos son
específicos para los niños. Todos ellos tienen características especiales que merecen consideración y debe ser visto en un contexto específico de
diagnóstico diferencial. La investigación y el examen requieren una estrategia adaptada y habilidades especializadas. El enfoque clínico de
síndromes reumáticas pediátricas merece una estrategia adaptada, que se aborda en el EULAR curso en línea
(http://www.eular-onlinecourse.org), pero no en este compendio.
III La exploración adicional del síndrome ARTICULAR
Una vez que establecer que el paciente tiene una artropatía, es útil y por lo general sencilla de OA separado de la artritis
inflamatoria. El segundo paso del diagnóstico es ayudado por la consideración de diferentes patrones de presentación.
Patrones III.1 de la OA
OA se desarrolla en las personas de mediana edad o mayores y en algunas articulaciones, como la cadera o la rodilla, los síntomas pueden
empeorar lentamente con el tiempo, mientras que en otros, como las articulaciones interfalángicas del dedo, los síntomas pueden mejorar. sitios
diana común para la participación se muestran en la Figura 4. Sin embargo, aunque las articulaciones como el hombro y el codo no se dirigen a los
sitios para la OA, la causa más común de artritis en estas articulaciones es OA simplemente debido a la muy alta prevalencia de OA en comparación
con otro artropatías.
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Figura 4. sitios diana para OA se muestran a la izquierda en color negro; articulaciones que están relativamente a salvo se muestran en gris de la derecha
Ganglionar generalizado OA se caracteriza por múltiples Heberden de y nódulos de Bouchard y la participación de otros sitios diana común
para la OA. Predomina en mujeres de mediana edad y de edad avanzada y con frecuencia hay una historia familiar.
“ Atípico" OA ”Es sugerido por‘características impares’, tales como aparición a una edad joven o de una distribución conjunta inusual, en un
paciente que tiene dolor y signos de daño en las articulaciones relacionada uso-, sin inflamación. Tales características deben alertar al clínico
de la posibilidad de una condición predisponente subyacente. OA aparición temprana (<50 años) que es mono-articular con mayor frecuencia
resulta de
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lesión de la articulación anterior principal (por ejemplo. fractura subcondral, menisco desgarrado, cruzado rotura de ligamentos). Sin embargo, pauci- aparición
temprana o artritis poliarticular que clínicamente, e incluso radiológicamente, aparece como OA debe conducir a la consideración de las condiciones específicas
que predisponen al daño en las articulaciones (Cuadro 1). La mayoría de estos tienen sus propias pistas adicionales en la investigación y el examen físico.
sí OA es un factor de riesgo para la deposición de cristales (pirofosfato de calcio (CPP), fosfatos básicos de calcio y de urato de
sodio). Por lo tanto si un paciente con aparente OA tiene un componente inflamatorio superpuesta adicional, especialmente con
“bengalas” de la inflamación clínicamente evidente, el examen de un aspirado de líquido sinovial, en particular para CPP y urato, está
garantizado.
Cuadro 1. Las causas de la artrosis “atípica” con inicio joven o distribución atípica
Principalmente monoarticular:
" trauma antes o lesión (por ejemplo, fractura que afecta a la superficie articular, meniscectomía, inestabilidad,
osteocondritis disecante)
Principalmente oligo o poliarticular:
" spondylo epífisis y la displasia epifisaria (puede tener baja estatura y antecedentes familiares)
" pre-existente artritis (por ejemplo. la artritis idiopática juvenil antes, artritis séptica)
" hemocromatosis (a menudo blanco de la cadera, la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas)
" conjunta neuropático (parte posterior del pie - la diabetes, el hombro, el codo, la muñeca - siringomielia, rodilla, columna -
sífilis)
" osteonecrosis (principalmente cadera, hombro, rodilla, codo)
" artropatía endémica (enfermedad de Kashin-Beck por ejemplo., enfermedad Mselini)
Patrones III.2 de la enfermedad inflamatoria de las articulaciones
El síndrome articular inflamatorio se sugiere por el dolor con un “ritmo inflamatoria” y confirmado por una demostración de inflamación de la
articulación (es decir. Signos tales como dolor de estrés, capsular inflamación del tejido blando / derrame, aumento de la temperatura).
Al evaluar un paciente con artritis, es importante para determinar:
" que las articulaciones se ven afectados, el número de articulaciones afectadas, y el patrón de distribución
" cómo la condición comenzó y cómo se ha desarrollado a través del tiempo
" la presencia o ausencia de dolor de espalda baja inflamatoria
" acompañan manifestaciones extraarticulares
Una vez que tenga esta información, es posible clasificar la artritis de acuerdo a una serie de factores, que le ayudará a encontrar y apoyar
un diagnóstico final (Cuadro 2):
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El uso apropiado de esta clasificación representa el paso más importante en el diagnóstico diferencial de la artritis. Sugerimos que
siempre intenta representar la condición de su paciente con tan pocas palabras como sea posible; hacer una “representación problema”
en una frase - por ejemplo, “oligoartritis asimétrica, con dolor de espalda inflamatorio” o “artritis aguda con fiebre y erupción cutánea”. Esto
hará que el diagnóstico final mucho más fácil y fiable. A continuación, se describen los patrones más comunes que usamos en la práctica.
Sea crítico de ellos, es posible que otros patrones funcionan mejor para usted.
Cuadro 2. Caracterización de la artritis número de
articulaciones afectadas
# Monoartritis: una sola articulación afectada
# Oligoartritis: 2-4 articulaciones afectadas
# Poliartritis:> 4 articulaciones afectadas
Aguda o crónica
# Agudo: inicio en horas o días
# Crónica: inicio durante semanas o meses
Aditivo frente migratorio
# Aditivo: las articulaciones afectadas se añaden progresivamente
# Migratorias: el proceso inflamatorio revolotea de una articulación a otra
Persistente frente recurrente
# Persistente: una vez que se ha establecido, la artritis persiste en el tiempo (persistente "# $ %% & '(!
# Periódicas: episodios o crisis de artritis separados por intervalos “intercríticos” libres de síntomas
Predominantemente proximal frente predominantemente distal
# Proximal: artritis afecta principalmente a las articulaciones grandes - es decir, proximal a la muñeca o el tobillo y la columna vertebral
# Distal: la artritis afecta principalmente a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, con o sin la muñeca y el tobillo
# Grandes y pequeñas articulaciones afectadas - hay una mezcla de tamaños de conjuntos
Simétrico frente asimétrica
# Symmetrical: afecta aproximadamente a los mismos grupos de conjuntos de cada lado del cuerpo
# Asimétrico: no hay una clara relación entre las articulaciones afectadas en cada lado del cuerpo
Con o sin dolor de espalda baja inflamatoria
Con o sin manifestaciones sistémicas
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III.3 Monoartritis
Es útil aguda independiente (inicio en horas o días) de monoartritis crónica.
monoartritis aguda III.3.1
La causa más común de monoartritis aguda inflamatoria es sinovitis cristalina, a pesar de que artritis septica Siempre se debe
considerar, ya que es rápidamente destructiva y puede ser potencialmente mortal si se retrasa el tratamiento. Además cristales y sepsis
pueden coexistir en la misma articulación.
Crystal sinovitis tiene las siguientes características:
! muy rápida aparición del dolor y la hinchazón - en su peor en tan sólo 6-24 horas
! muy severo dolor - a menudo descrito como “peor”
! marcada sensibilidad - a menudo incapaces de soportar la ropa o ropa de cama que tocan la piel suprayacente
! menudo sinovitis florido con un derrame tensa, el tejido blando adyacente hinchazón y eritema que recubre
(Especialmente la gota)
! el episodio es autolimitante, incluso sin tratamiento, en unos pocos días o unas pocas semanas
La gota es la causa más común de la sinovitis cristalina. Los primeros episodios a menudo comienza en la noche y consiste en la primera articulación
metatarsofalángica, aunque cualquier articulación extremidad (es decir. Articulaciones de la mano / muñeca, codos, rodillas, trasera del pie, parte media del pie parte
delantera del pie) puede estar implicado. El ataque puede desarrollar aparentemente de forma espontánea, pero reconoció provocando factores incluyen traumatismo
local a la enfermedad o cirugía de la articulación y intercurrentes. Los síntomas sistémicos tales como fiebre y malestar general pueden estar presentes.
episodios iniciales de la gota casi siempre siguen un patrón recurrente monoarticular con intervalos libres de síntomas, predominantemente en las
extremidades inferiores. Con el tiempo, los intervalos se acortan, las extremidades superiores también se involucran y más de una articulación puede
verse afectada en cada episodio, en ocasiones, conduce a un patrón poliarticular.
artritis cristal pirofosfato de calcio aguda ( “seudogota”) presenta un cuadro clínico similar pero está restringido principalmente a los pacientes
sobre la edad de 60. En particular, se dirige a la rodilla - el equivalente de la primera articulación metatarsofalángica para la gota. Otros sitios
comunes son la muñeca, el hombro y el tobillo; aunque casi cualquier articulación puede verse afectada. Aunque un diagnóstico fiable de la
sinovitis cristalina puede estar hecho de las características clínicas, el diagnóstico definitivo requiere la demostración de cristales de urato de
sodio o pirofosfato de calcio en el líquido sinovial de aspiración.
La presentación clásica de la artritis séptica implica el inicio agudo o subagudo de dolor, hinchazón y eritema a veces en una sola articulación. A
diferencia de cristal de síntomas y signos son sinovitis progresiva desde el primer día a día y no lo hacen meseta en las primeras 24 horas. Los
síntomas sistémicos como fiebre, malestar general pueden estar presentes. Tenga en cuenta, sin embargo, que el inicio puede ser más prolongada y
signos inflamatorios puede ser relativamente leve. la artritis reumatoide y los estados de inmunodeficiencia (por ejemplo. la diabetes) son factores de
riesgo, y la sepsis debe considerarse siempre en un paciente con reumatoide que informa de un “brote” en un solo
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o dos articulaciones adyacentes. Si el diagnóstico se sospecha fuertemente que el paciente requiera la admisión y el tratamiento inmediato para la sepsis en
espera de los resultados de líquido y sangre cultivos sinoviales - se trata de una emergencia médica.
Otras causas de la monoartritis aguda incluyen sinovitis post-traumático, reumatismo palindrómico, artritis reactiva, artritis psoriásica y la
endocarditis bacteriana. El síndrome de dolor crónico regional ( también conocido como distrofia simpática refleja) puede plantear un
diagnóstico diferencial difícil para monoartritis aguda y crónica, pero principalmente implica toda una región en lugar de una sola articulación.
III.3.2 monoartritis crónica
Monoartritis puede tener un curso indolente, con una duración de semanas a meses. Las principales causas de posibles monoartritis
inflamatoria crónica incluir infección ( Brucella, Mycobacterium, enfermedad de Lyme, otros), presentación monoarticular de (artritis oligo- o
poliartritis idiopática juvenil, artritis reactiva, espondiloartropatía seronegativa), y el cuerpo extraño (por ejemplo. espinas de las plantas). El
diagnóstico diferencial debe incorporar causas de artropatía no inflamatoria, tales como la osteoartritis, hidrartrosis recurrente,
osteonecrosis, síndrome de dolor regional crónico, neuropático articulaciones (de Charcot) y
tumores, incluyendo la sinovitis villonodular pigmentada.
El diagnóstico etiológico de monoartritis crónica por lo general requiere una biopsia sinovial con examen patológico y bacteriológica. Algunos
informes sugieren que las técnicas de PCR se deben emplear para identificar las infecciones latentes. En un gran número de casos, ninguna
causa específica puede ser identificado.
poliartritis periférica III.4 aditivo simétrica crónica
Este patrón se describe inflamación de las articulaciones que implica, simultáneamente, cinco o más articulaciones (poliartritis), durante más de 6
semanas (crónica). Articulaciones pequeñas de las manos y los pies están predominantemente afectados, con o sin la muñeca, el tobillo y la rodilla
(periférica) y aproximadamente las mismas articulaciones están involucradas en cada lado del cuerpo (simétrico). Las articulaciones afectadas se han
añadido progresivamente (aditivo) durante un período de tiempo relativamente corto (varios meses). No debe haber ningún dolor lumbar inflamatorio.
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Figura 5. extremidades poliartritis inflamatoria, articulaciones simétricas, pequeñas y grandes, superior e inferior crónicas - la
presentación típica de la artritis reumatoide
La causa más común para este patrón (Figura 5) es Artritis Reumatoide y este es el patrón más común de presentación para esta
enfermedad. El inicio de la enfermedad, especialmente agresiva puede ir acompañada de características, como fiebre y
linfadenopatía. Esto podría sugerir un “síndrome sistémico”, pero las manifestaciones articulares dominar el cuadro clínico en la gran
mayoría de los pacientes. Otras manifestaciones sistémicas pueden ocurrir pero son generalmente más suave que la artritis, tienden
a ocurrir más tarde en el curso de la enfermedad y son cada vez menos común con el tratamiento oportuno y eficaz de la artritis
reumatoide.
Este patrón de artritis es común a otras condiciones reumáticas, especialmente otro enfermedades del tejido conectivo, tales como lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren primario, polimiositis y EMTC. Artritis psoriásica
(Forma pseudo-reumatoide) también se puede presentar con este patrón, aunque tiende a ser más asimétrico y implicar o bien la
interfalángica distal o las articulaciones sacroilíacas. OA con deposición de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD) merece consideración,
especialmente en pacientes de edad avanzada. Un patrón preexistente de OA generalizada con episodios inflamatorios recurrentes puede
sugerir esta condición,
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pero no siempre está presente. la gota poliarticular crónica puede tener un patrón similar de distribución. Sin embargo, casi invariablemente,
esta es precedida por un período de monoartritis recurrente en el pasado. artritis viral, tales como los asociados con parvovirus B19, el VIH y la
hepatitis, pueden seguir un patrón similar, pero tiende a tener un inicio más agudo que la artritis reumatoide o las enfermedades del tejido
conectivo. La contribución clínica para el diagnóstico diferencial se basa en una cuidadosa evaluación de la manifestación extraarticular.
Investigaciones adicionales pueden ser útiles.
III.5 crónica, oligo asimétrica / poliartritis
Esto describe una artritis asimétrica presente durante más de 6 semanas (crónicas), que afecte a dos o más articulaciones proximales o
distales (oligo / poliartritis). Dactilitis o afectación de las articulaciones interfalángicas distales es una característica obligatoria común, pero no.
La combinación de la sinovitis con la inflamación periarticular adyacente (siendo un ejemplo dactilitis) es fuertemente sugestivo de la
espondiloartropatía seronegativa.
Figura 6. polyrthritis inflamatoria crónica, asimétrica, con sinovitis más inflamación periarticular adyacente (por ejemplo dactilitis)
- una distribución característica para spondyloarthopathy seronegativos
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Artritis psoriásica es la causa más común de este patrón (Figura 6). Una historia personal o familiar de psoriasis proporcionará apoyo para este
diagnóstico. Cuando la artritis se limita a proximal y articulaciones interfalángicas distales, osteoartritis de la mano debe ser considerado como un
diagnóstico alternativo. Aunque esto generalmente tiene un desarrollo lento, puede evolucionar con bengalas inflamatorios agudos de estas
articulaciones. artropatía crónica sarcoidosis puede evolucionar con un patrón similar - la articulación inflamada tiende a mostrar un aspecto
asimétrico nodular en contraposición a la forma de husillo de la sinovitis psoriásica.
Otro espondiloartropatías seronegativas, tales como la espondilitis anquilosante, también puede causar este patrón de artritis. dolor de
espalda inflamatorio se espera que en esta condición, pero puede no ser obvia.
La artritis reactiva o artritis asociada con enfermedad inflamatoria del intestino pueden mostrar este patrón pero cuando se ven afectadas las articulaciones
distales que normalmente adoptan una distribución simétrica.
Otras causas incluyen la artritis incipiente reumatoide, artritis idiopática juvenil, gota poliarticular, OA con CPPD, y la enfermedad de Behçet.
Una vez más, con cuidado de consulta sobre manifestaciones axiales y extra-articulares incluyendo entesopatía y uveítis puede proporcionar
pistas críticos para el diagnóstico.
oligoartritis III.6 proximal
Los pacientes pueden presentar con la artritis que implica articulaciones predominantemente proximales. Las causas más comunes son la espondiloartropatía
seronegativas. interrogatorio y el examen físico es importante para el diagnóstico diferencial. La presencia de dolor inflamatorio baja de la
espalda, una historia personal o familiar de psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, espondilitis anquilosante, uveitis, y la aparición de
cualquier enfermedad infecciosa (diarrea infecciosa, infección del tracto urinario) en las semanas anteriores a la artritis debe ser explorado en el
investigación.
Otras causas de oligoartritis proximal incluyen La enfermedad de Behçet, la artritis idiopática juvenil y
artritis reumatoide incipiente. No pocas veces, la artritis con este patrón desafía cualquier clasificación formal y se describe mejor como
oligoartritis sin clasificar.
III.7 Artritis de fajas de las extremidades
Artritis de fajas de las extremidades se caracteriza por dolor inflamatorio con marcada rigidez, que afecta a las fajas de cadera y hombro. El examen
físico se encuentra características de la artritis del hombro o caderas, o ambos, de vez en cuando con la participación más suave de las articulaciones
periféricas.
Polimialgia reumática es el paradigma de este modelo de artritis. El paciente suele ser una persona mayor, con dolor y rigidez en la zona del cuello,
los hombros y la cadera. articulaciones periféricas pueden estar involucrados. Algunas de las manifestaciones extra-articulares deben explorarse
en cuestionamiento. Malestar general, fiebre, fatiga, anorexia y pérdida de peso son características comunes. Claudicación de la mandíbula,
dolores de cabeza temporales y pérdida de visión asociada sugieren arteritis de la temporal.
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espondiloartropatías seronegativas, e incipiente artritis reumatoide, especialmente en los ancianos, son causas alternativas para
este patrón de artritis.
oligoartritis III.8 aguda o la artritis-artritis poliartritis-febril con manifestaciones de la piel

y las membranas mucosas
Este se caracteriza por un rápido inicio de oligo o poliartritis, a menudo asociada con una infección reciente, fiebre o cambios en la piel y
las membranas mucosas.
Este patrón sugiere la posibilidad de artritis reactiva. En estos casos, el paciente suele ser un hombre adulto joven. La investigación
debe explorar la aparición de una infección significativa dentro de las 2-3 semanas antes de la artritis. Hay una amplia variedad de
agentes causales potenciales, pero con mayor frecuencia este será gastrointestinal, genitourinario o infección respiratoria superior. La
artritis reactiva se asocia a menudo con manifestaciones en la piel (por ejemplo. exantema, eritema, blenorrhagica queratodermia) y
mucosas (conjuntivitis, uretritis, ulceración oral o genital, balanitis circinate).
El patrón de afectación articular varía. oligoartritis proximal es el más común, pero, por ejemplo, artritis post-viral es a
menudo poliarticular, simétrico y distal.
La enfermedad de Still ( en adultos o niños) se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de la artritis, asociada con fiebre, erupción
cutánea evanescente, pérdida de peso, linfadenopatía y / o esplenomegalia.
Lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, La enfermedad de Behçet y, en ocasiones, Artritis Reumatoide, puede presentarse con
características similares y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial.
dolor lumbar inflamatorio III.9
dolor de espalda inflamatorio es axial y simétrico, afecta a múltiples segmentos, no se alivia con el reposo, sino más bien por el movimiento
y se asocia con la rigidez prolongada mañana. Esta es siempre una pista importante que merece una aclaración. El dolor lumbar puede
irradiarse a los glúteos y los pacientes pueden describir dolor en la nalga alterna.
dolor de espalda inflamatorio es una manifestación típica de espondiloartropatías seronegativas: espondilitis anquilosante, artritis psoriásica,
síndrome de Reiter, espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal. Otras condiciones a considerar son La enfermedad de Behçet y disciitis
infecciosa o aséptica.
En espondiloartropatía seronegativa la columna vertebral es muy a menudo afectada y puede o no estar acompañada de afectación de las
articulaciones periféricas. Cuando la condición se limita estrictamente a la columna vertebral, la espondilitis anquilosante se convierte en el
diagnóstico más probable. Si también se ven afectadas las articulaciones periféricas, el patrón de distribución y las manifestaciones asociadas
son la clave para el diagnóstico final. Psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, uveítis, uretritis, conjuntivitis, venosa y la trombosis arterial
y ulceraciones de la mucosa deben ser exploradas en la historia y examen.
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III.10 poliartritis con manifestaciones sistémicas
Este se caracteriza por poliartritis con manifestaciones claras o fuerte sugerencia de implicación sistémica compatible.
Lupus eritematoso sistémico es la causa más común, pero otra enfermedades del tejido conectivo debe ser considerado en la cara
de este patrón de participación.
La artritis reactiva y la artritis viral podría presentar con afectación poliarticular y están asociados con manifestaciones sistémicas,
aunque por lo general son de naturaleza diferente. La enfermedad de Still puede merecer consideración cuando este patrón está
presente.
IV INVESTIGACIÓN Y EXAMEN “óptima” en reumatología
Si somos conscientes de ello o no, comenzamos nuestro diagnóstico diferencial con nuestra primera pregunta y luego probar a cabo,
reforzar o eliminar hipótesis ya que la solicitud continúa. La investigación ideal debe ser “económico” y crítico.
Enfoque IV.1 en las preocupaciones pertinentes
Por económica que queremos decir, corto, limitado a las cuestiones pertinentes, pero aún integral: no hay problemas relevantes deben dejarse sin
explorar, pero la información irrelevante deben ser desechados, y tan pronto como sea posible.
Esto es importante no sólo porque el médico típico es siempre corto de tiempo, pero sobre todo porque la información irrelevante crea
distracción “ruido de fondo”, manteniendo su mente de lo que realmente importa. El dominio de esta habilidad fundamental requiere que el
clínico tiene una visión muy clara de lo que la información hace la diferencia, lo que hay que tener en cuenta durante el proceso de
diagnóstico o selección del tratamiento. Usemos un ejemplo. La secuencia de la implicación de las articulaciones en una poliartritis hace
ninguna diferencia para el diagnóstico: la interpretación de una poliartritis simétrica periférica crónica es la misma independientemente de si
las primeras articulaciones afectadas son los pies o las manos, las muñecas o las articulaciones metacarpofalángicas. Por lo tanto, este
detalle es irrelevante y no debe ser explorado. No necesitamos pedir al ritmo de dolor en las articulaciones individuales involucrados en
poliartritis.
Sin embargo, tenemos que hacer que para un dolor asociado espalda. En la mayoría de los casos este será el dolor de espalda
mecánico no específica sin importancia adicional. Por el contrario, el dolor lumbar con un patrón inflamatorio es una pista crucial para
la interpretación de poliartritis periférica.
No existe una medida absoluta del valor de cualquier pieza de información que se puede aplicar a todos los centros clínicos. Ser crítico acerca de la
importancia que le damos a las características, explorar sus propias ideas sobre esto, ser consciente de su “mapa” y los signos que cuentan en su
interior. Centrarse en los temas que realmente importan para su razonamiento y hacen que su propia representación del problema en una frase.
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IV.2 evaluar la validez de la información
Para hacer el trabajo de investigación de una manera óptima también es crucial que evaluar críticamente la validez y el grado de
certeza de cada pieza de información, cuestionar cada conclusión parcial y estar al tanto de su impacto en su razonamiento.
Su mapa está hecho de cruce donde su elección es guiada por una señal o síntoma. Si leído mal una señal de que está obligado a tomar el
camino equivocado para el diagnóstico. Pagar una buena atención, especialmente a las señales que conducen a una dirección muy diferente.
Nunca se olvide de hacer una investigación de sistemas adecuados en pacientes con artritis inflamatoria.
Los síntomas y signos incluso están a menudo mal definidos y subjetiva en reumatología. No siempre se puede estar seguro de que ha
leído los signos con precisión. Este es un problema inherente en este campo pero sugerimos dos maneras de tratar de disminuir estos
riesgos. Una sugerencia es que usted discuta los síntomas cruciales con el paciente de diferentes maneras, usando expresiones variables
hasta que esté seguro de haber entendido exactamente lo que sentía el paciente. Es muy útil, para este fin, para resumir su interpretación
y negociar con el paciente.
Esta sugerencia se debe estimular a mantener una mente abierta, crítica acerca de las señales y síntomas que son influyentes pero no es
muy precisa. Cuando se enfrenta a un problema, hacer lo que haría durante el viaje: explorar una dirección, asumiendo que la señal es
real y fiable. Explora las direcciones alternativas - es decir, diferentes interpretaciones de ese signo.
IV.3 escuchar al paciente
Las recomendaciones anteriores, si se siguen demasiado estricta, pueden conducir a un riesgo de dirigir el interrogatorio tanto que sus pacientes
no tienen la oportunidad de expresar sus preocupaciones principales. Esto debe evitarse. Tratar con las preocupaciones del paciente es,
obviamente, de núcleo a los objetivos de la encuentro clínico. Además, las pistas del paciente se alimente a su pensamiento lateral, abre los ojos
alrededor de guiones “predeterminados” y evitar que haciendo caso omiso de los problemas relevantes que no había considerado.
Los ejemplos son numerosos y común: un paciente describir dolor y rigidez en los hombros finalmente se da una oportunidad para
referirse a su pérdida de peso; dolor de espalda finalmente se relaciona con una úlcera perforada cuando escuchamos quejas digestivas
del paciente; dolor inexplicable se aclara cuando nos permitimos escuchar toques de ansiedad y angustia, etc. dar al paciente un par de
minutos al comienzo de la investigación. Esto ayudará a enfocar el problema. Asegúrese de que usted oye propia historia del paciente y
no lo que otros doctores han dicho.
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Los informes publicados han demostrado que los especialistas en oídos, nariz y garganta interrumpen sus pacientes dentro de 2 s del inicio de una
investigación; no hay ninguna razón para creer que los reumatólogos son diferentes. información crucial puede, por lo tanto, se perderá.
Estar alerta acerca de si su estrategia permite suficiente espacio para la expresión de toda la información relevante del paciente. Asegúrese
siempre de terminar el interrogatorio preguntando al paciente: ¿hay algo más que le preocupa que no he preguntado por?
IV.4 examinó adecuadamente
La exploración física jugará un papel importante en el esclarecimiento del diagnóstico. El examen es extremadamente importante para aclarar
el origen anatómica del dolor (articular, periarticular, muscular, neurogénica, etc) y la naturaleza de la enfermedad (degenerativa, inflamatoria,
atrapamiento). Una vez que haya terminado la investigación, tendrá una tendencia natural a acercarse al examen físico con una tendencia
sesgada para confirmar las expectativas. Sucede con todos, pero esto es una causa común de error y el clínico sabia lo mantendrá bajo
escrutinio. Si, antes del examen que está “convencido” de que el paciente tiene fibromialgia, puede poner un poco más de presión sobre los
puntos sensibles, ignorar las señales dudosas de hinchazón de las articulaciones o se olvide de explorar las articulaciones sacroilíacas.
examen musculoesquelético cuidadosa puede ser realizada en un breve periodo de tiempo y se puede combinar fácilmente con un examen
general adecuada. Aunque este examen no es técnicamente exigente, hay que hacerlo con cuidado y detalle apropiado, o el diagnóstico puede
ser completamente perdido. Dolor con el movimiento de los tobillos puede ser artritis o tendinitis de Aquiles, por ejemplo; ternura debido a la
pata de ganso bursitis puede tomarse erróneamente como una indicación de la artritis; El síndrome del pronador nunca va a ser diagnosticado
sin las técnicas de exploración adecuados; bursitis puede ciática estrechamente mímica, etc. “Contando” articulaciones y rellenando los
protocolos en realidad puede conducir lejos del paciente real.
Esto es obvio, por supuesto! Sin embargo, a menudo se nos sorprendió la falta de habilidades de exploración presentados por alumnos avanzados e
incluso reumatólogos experimentados. Los métodos utilizados para examinar la misma articulación o músculos varían enormemente entre los médicos.
Algunos son mejores que otros. Parece que muchos de nosotros creemos que las habilidades de exploración clínica vienen de forma natural y pocos
centros dedican esfuerzos específicos para la enseñanza y la evaluación de las habilidades de exploración. Por lo tanto, asegúrese de que está haciendo
correctamente - estos son los mismos cimientos de la excelencia clínica.
IV.5 resumir los datos
También sugerimos que intenta definir cada síntoma o síndrome con tan pocas palabras como sea posible. Sea consciente del significado
exacto y la implicación de cada palabra, en los demás y en sí mismo. Una vez que “decidir” o decir que un paciente tiene “artritis” se
permiten y otros para excluir el dolor muscular o lesiones periarticulares de consideración. Ser consciente de lo que se tarda en decir que
un paciente tiene artritis,
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usted puede considerar el uso de la palabra artralgia, o artropatía para referirse a condiciones menos definidos. Este ejercicio le ayudará
a comprobar la validez de cada pieza de datos que utiliza. El uso de términos específicos cuando sea posible mejorará la precisión de su
comunicación con los demás y de su propio proceso de razonamiento.
Al resumir los datos que se centran en lo que es relevante, disminuir el impacto de “ruido de fondo” y mejorar la claridad y la eficiencia de
su razonamiento. Por supuesto, la información de fondo todavía estará allí! Usted todavía será capaz de recordar los matices de los
síntomas o signos del paciente y valorar estos cuando sea necesario en el proceso de diagnóstico. La mayoría de los matices no son
cruciales para el diagnóstico: hay, por ejemplo, un determinado perfil de temperatura que es más típico de la enfermedad de Still, pero
usted debe pensar en esta hipótesis en cualquier paciente con fiebre, artritis y linfadenopatía. Matices que son “muy” importantes deben
ser parte de su descripción resumida, de todos modos.
Mientras viaja a través de la exploración clínica el médico debe tener una mente dividida: una parte está interactuando y mantener la
empatía con el paciente, el otro está comprobando el mapa, la calidad y la pertinencia de los signos y en qué dirección está tomando el
viaje.
V PAPEL DE PRUEBAS DE LABORATORIO en reumatología
Las pruebas de laboratorio tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades reumáticas. Su influencia varía
en función de la situación clínica y deben, obviamente, ser elegido para aclarar hipótesis apoyada clínicamente. Pedido de una batería de
pruebas de laboratorio más a menudo que no introduce la información de falsos positivos, el ruido y el costo en lugar de aclarar el
diagnóstico.
La capacidad de una prueba para clasificar a los sujetos correctamente como tener o no tener una enfermedad dada depende de la sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad es la proporción de verdaderos positivos (es decir, los pacientes verdaderos) que están correctamente identificados como tales y es, por lo tanto,
igual a 1 menos la tasa de falsos negativos. especificidad es la proporción de verdaderos negativos (es decir, no pacientes) que están correctamente
identificados como tales y, por tanto, igual a 1 menos la tasa de falsos positivos.
La especificidad se ve profundamente afectado por la población utilizada para establecerla - es decir, el número y médicos condiciones
de la población de control. Por ejemplo, la prevalencia de factor reumatoide en la población general sana aumenta con la edad y se
asocia con una variedad de condiciones no reumática (tales como la endocarditis y la tuberculosis) y enfermedades reumáticas como el
síndrome de lupus y de Sjögren. La especificidad calculado en cualquier estudio dado se incrementará por la exclusión de las
condiciones de confusión del grupo de control y la disminución por la inclusión de las personas mayores o pacientes con SLE. Lo ideal
sería que tendríamos números exactos que reflejan el contexto clínico de cada paciente individual, sino que es, obviamente, imposible.
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Tomar a la ligera, sensibilidad y especificidad pueden estar sobrevaloradas fácilmente en la práctica. El clínico debe tener en cuenta las
limitaciones de estos números. Consideremos, por ejemplo, anticuerpos antinucleares (ANA) y el diagnóstico de LES.
Sin duda, es notable que ANA se puede encontrar en más del 95% de los pacientes con LES. Una prueba de ANA negativo sin duda hace que el
diagnóstico de LES muy poco probable. Una prueba positiva apoya el diagnóstico, pero el impacto dependerá de la situación clínica. ANA positivos
también se encuentran en alrededor del 5% de la población en general, con el aumento de la incidencia con la edad. Sin embargo, el LES es una
enfermedad poco frecuente, que afecta a 1 de cada 2.000 de la población. Esto hace que el LES una causa relativamente rara de ANA positivo. Si se
admitiera que todas las personas con síntomas musculoesqueléticos fueron “a ciegas” blindado con ANA (alrededor del 20% de la población total), 100
en 2000, de la población sería encontrado que tienen ANA mientras que sólo uno tendría LES. Por lo tanto la mayoría de las personas con una prueba
de ANA positiva no tienen SLE o cualquier otra condición reumática. Limitaciones similares, obviamente, se aplican a otras pruebas.
Adecuado ponderación de sensibilidad y especificidad pueden ser ayudados por indicando a uno mismo el mensaje complementario: el
factor reumatoide está presente en 80% de los pacientes con artritis reumatoide (sensibilidad) - por lo tanto, 20% de los pacientes con
artritis reumatoide no tienen factor reumatoide.
El impacto adecuada de resultados de la prueba sobre la probabilidad de que el diagnóstico se mejor apoyado por la consideración de la
probabilidad previa a la prueba y la razón de verosimilitud. Estos y otros aspectos cruciales de un peso de hasta pruebas de laboratorio y los
resultados se analizan con mayor profundidad en otro módulo de este curso, dedicada a la valoración crítica de la evidencia.
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Resumen de los puntos
" Dispuestos o no, todos los médicos en ejercicio siguen líneas de pensamiento, mapas de razonamiento clínico: siendo
consciente de su propia, revisar y asegurar su exactitud hará una contribución fundamental a su experiencia y
desempeño
" Reflexionar sobre su práctica, tomar lecciones de sus experiencias e incorporarlas en su
"mapa mental"
" Centrarse en las características típicas de cada estado y en los aspectos cruciales que diferencian
que de otras similares. Dará una gran atención al sonido indicadores de pronóstico, la actividad y el progreso.
" Nunca olvidar el papel absolutamente decisivo de la investigación y el examen en el diagnóstico reumatológico
" Equilibrio, lo mejor que puede, la necesidad de guiar a su paciente a través de la investigación y su / su libertad
para expresar sus preocupaciones
" Siempre ser crítico acerca de la claridad, validez, precisión, sensibilidad y especificidad de la clínica y
datos de laboratorio que utilice
" Ser conscientes de la importancia de las palabras como “guías de pensamiento”: ejercer el uso de la clínica
descriptores que son tan exacta y precisa como sea posible
" Hacer una representación del problema en una frase
" Considere el “mapa mental” que ofrecemos en este capítulo como un mero ejemplo, en espera de ser adaptado y
revisada continuamente por usted, en la búsqueda del mapa que funciona mejor para usted y sus pacientes
Deseamos reconocer la versión original de este módulo por José AP da Silva, Karen Faarvang y Cátia Duarte
Referencias VI
1. Eva, KW. Lo que todo profesor necesita saber sobre el razonamiento clínico. Med Educ (2005); 39: 98- 106
2. Elstein, AS & Schwarz, A. resolución de problemas y toma de decisiones clínicas de diagnóstico: revisión selectiva de la
literatura cognitiva. BMJ (2002); 324: 729-32
3. Bowen, JL. Las estrategias educativas para promover el razonamiento diagnóstico clínico. N Engl J Med (2006); 355: 2217-25
4. da Silva, JAP, Woolf AD. Reumatología en la práctica. Londres, Reino Unido: Springer-Verlag (2010)
VII Otras lecturas

GALS EULAR (Gait, brazos, piernas, columna vertebral) - examen de acceso gratuito a través de www.eular.org
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Eular curso en línea sobre las enfermedades reumáticas - módulo n ° 1

José da Silva, Michelle Hui y Mike Doherty

Estrategias de diagnóstico en reumatología

José da Silva, Michelle Hui y Mike Doherty

objetivos globales de aprendizaje

Diferenciar los principales síndromes reumatológicas

Generar representaciones cortas de casos clínicos

paciente y como un marco para diagnóstico final

Los resultados específicos de aprendizaje

Después de completar este módulo será capaz de:

! reconocer la importancia de Representación caso, los resúmenes y “ cuerdas enfermedad ”

! diferenciar las principales síndromes en reumatología basado en cuestionamiento apropiado y física

! generar descripciones resumidas cortos ( “representaciones”) de casos clínicos

! diferenciar la artritis inflamatoria de osteoartritis

! reconocer osteoartritis atípica

! diferenciar las distintas causas del síndrome regional

! diferenciar las enfermedades del tejido conectivo más comunes

Me BASE DE razonamiento diagnóstico

experto sigue un mapa, el novato está construyendo uno!

representaciones, es un componente esencial de la experiencia en el diagnóstico.

por un principiante en comparación con un experto.

I.1 La historia del paciente

molesta entre los tiempos “.

La presentación de I.2 principiante residente

este problema dos veces antes.

La presentación del experto residente I.3

sensible al tacto y eritematosa.

Tenga en cuenta las principales diferencias entre las dos presentaciones.

convierte en “recurrente” ... 3

condición y las características que ayudaron a la discriminación de diagnósticos alternativos.

aislados. Un resumen equivocada dará lugar a un diagnóstico erróneo.

comprobación de su validez, como la exploración clínica evoluciona.

I.4 El enfoque de dos etapas para el diagnóstico

comparar a su / su propio mapa y la necesidad de revisar periódicamente su exactitud.

fiable para la experiencia clínica de reumatología.

síndromes II.1 regionales

Interrogatorio y examen permitirá a la distinción de cuatro orígenes principales (Tabla 1):

" dolor periarticular

" dolor en las articulaciones

" dolor neurogénico

" dolor referido

Tabla 1. Características distintivas de síndromes regionales

dolor periarticular dolor articular El dolor referido dolor neurogénico

la palpación local Sensibilidad sobre Posible sensibilidad en línea Normal Normal

Examinación Normal Normal Puede ser anormal Normal

neurogénico son ciática y síndrome del túnel carpiano.

II.1.1 dolor periarticular

de los puntos de inserción de los tendones y ligamentos

con el reposo sin rigidez de las articulaciones.

no se ven, excepto en la inflamación aguda de las bursas superficial.

II.1.2 dolor conjunta

II.1.3 dolor neurogénico

defecación (o por la maniobra de Valsalva durante la evaluación del paciente).

características finales en lesiones de las raíces nerviosas y compresiones.

II.1.4 dolor referido

movimiento de la rodilla aislado no lo hará.

comunes de dolor musculoesquelético de origen visceral.

Figura 2. Sitios y orígenes del dolor referido más comunes

El síndrome de dolor generalizado II.2

cuadrantes del cuerpo.

aclarar el diagnóstico y la presencia de cualquier co-morbilidad.

situaciones clínicas más difíciles en reumatología.

II.3 de espalda y dolor de cuello