Aplicativo Instrumento Supervision - Sunasa

PLAN DE SUPERVISIÓN N°:
ESTABLECIMIENTO:
DIRECCIÓN:
DISA / DIRESA / GERESA:
RED:
MICRORED:
UNIDAD EJECUTORA:
FECHA:
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1 I.1 Cuenta con Resolución de Categorización vigente.
Cuenta con Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente e información

2 I.2
ingresada acorde con la realidad y actualizada. Lista de Chequeo N° 01.
Ha realizado el proceso de Autoevaluación de la Calidad de los Servicios de Salud con una

3 I.3
antigüedad no mayor a un año.
El establecimiento de salud dispone de un plan actualizado de contingencia frente a

4 II.1
emergencias y desastres.
Tienen acceso a sistemas de información para conocer a los afiliados y la cobertura que
5 II.2
les corresponde.
Llevan un archivo actualizado de identificación del personal que labora en el

establecimiento en el que conste la documentación de los profesionales, técnicos y
6 II.3
auxiliares; que acredite su formación, colegiatura, especialización y capacitación según
corresponda.
7 II.4 Control de número de médicos recertificados en el establecimiento de salud.

Evidencia del cumplimiento del Plan Anual de Capacitación Continua para el personal de
8 II.5
salud de acuerdo a las necesidades del servicio o área del establecimiento de salud.
Se cumple con realizar la inducción del nuevo personal que ingresa al establecimiento de
9 II.6
salud.
Se cumple con las prescripciones médicas bajo la Denominación Común Internacional

10 II.7
(DCI).
Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Información de Precios de la

11 II.8 DIGEMID y el suministro mensual de información sobre los precios de la oferta comercial
de los productos farmacéuticos con registro sanitario vigente.
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categoría

12 III.1
asignada según Norma Técnica de Categorización. Lista de Chequeo N° 02.
Cuenta con la cartera de servicios de salud y especialidades médicas acorde al nivel de

13 III.2
complejidad y categoría que tiene el establecimiento.
Verificación in situ de la orientación al usuario en el establecimiento, señalización escrita y

14 IV.1
por símbolos que permita la ubicación e identificación de los servicios.
Cuenta con vías de acceso y circulación que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro
15 IV.2 de personas con limitaciones físicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de
ayudas.
16 IV.3 Horarios de atención por especialidades accesible al público.
17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados.
Se han implementado mecanismos y procedimientos destinados a facilitar el acceso a la

18 IV.5 atención de los pacientes que llegan referidos o que forman parte de la población adscrita
del establecimiento.
19 V.1 Cuenta con un registro físico y/o electrónico actualizado de referencias y contrareferencias.
Se cumple el procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a

20 V.2
establecimientos de salud de mayor complejidad.
Cumple con el procedimiento de contrareferencias y con lo dispuesto por la normatividad

21 V.3
vigente al respecto.
Medios operativos y recursos humanos suficientes para coordinar y realizar el traslado
22 V.4
oportuno de pacientes en situación de emergencia.
La planta física, las instalaciones y el equipamiento de los establecimientos de salud y

23 VI.1 servicios médicos de apoyo deben mantenerse en buenas condiciones de conservación de
higiene y funcionamiento.
24 VI.2 Ha desarrollado un sistema de gestión de eventos adversos. Lista de Chequeo N° 03.
Ha implementado los registros y notificación de accidentes de trabajo del personal de

25 VI.3
salud.
26 VI.4 Utilizan un formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
Se cuenta con Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía implementada y

27 VI.5
registrada.
Están delimitadas y se respetan las zonas rígidas y semi rígidas para la circulación de
28 VI.6
camillas, personal y trasbordo de pacientes en centro quirúrgico.
Existe registro de la evaluación pre, durante y post-anestésica en cada paciente

29 VI.7 intervenido, firmado y sellado por el anestesiólogo con especialidad registrada ante el
Colegio Médico del Perú.
Se cumple con los procedimientos establecidos para garantizar la operatividad de la

30 VI.8
Cadena de Frío. Lista de Chequeo N° 04.
Evidencias de cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo de equipos

31 VI.9
biomédicos.
El establecimiento de salud realiza una adecuada gestión de stocks y abastecimiento en el

32 VI.10 Almacén Especializado de Medicamentos y en los servicios de farmacia. Lista de
Chequeo N° 05.
Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales (FON),

33 VI.11 cuentan con más del 90% de abastecimiento de medicamentos e insumos trazadores
correspondiente a su capacidad resolutiva (FONP, FONB, FONE y FONI).
Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en

34 VI.12
laboratorio.
Se cumple los requisitos de protección radiológica en los servicios de radiología,

35 VI.13
radioterapia y medicina nuclear. Lista de Chequeo N° 06.
El establecimiento cuenta con servicio de atención de emergencia de forma ininterrumpida

36 VII.1
las 24 horas del día durante todo el año (Niveles II y III).
Tienen un equipo básico permanente en el servicio de emergencia. En caso de los

37 VII.2 institutos especializados la conformación del equipo dependerá de la especialidad. Lista
de Chequeo N° 07.
El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el
38 VII.3 público como para vehículos, claramente señalizados y cuenta con camillas y sillas de
ruedas y rampas cuando existan desniveles.
Tienen establecido una guía o manual de procedimientos para la atención de situaciones

39 VII.4
de emergencia (Prioridad I).
40 VII.5 Cuenta con medicinas básicas para la atención de situaciones de emergencia (Prioridad I).
Se brinda atención oportuna a los pacientes en situación de emergencia según prioridad.

41 VII.6
Lista de Chequeo N° 08.
Existen evidencias de aplicación de manual de manejo de residuos sólidos. Lista de

42 VIII.1
Chequeo N° 09.
43 VIII.2 Existen evidencias de aplicación de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N° 10.
Disponen de un mecanismo propio, convenio con empresa, municipio u otro

44 VIII.3
establecimiento de salud para la disposición final de los residuos sólidos contaminados.
Acredita haber implementado acciones para evaluar el cumplimiento de las garantías

45 IX.1
explicitas.
La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizó dentro de las primeras 48 horas de
46 IX.2
vida.
47 IX.3 El primer control del recién nacido se programó entre los 7 y 15 días de vida.
A todo menor de 1 año que acude a un establecimiento de salud se realizará el control de

48 IX.4
CRED de acuerdo a su edad.
A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le administrará las vacunas de
49 IX.5
acuerdo al calendario de vacunación vigente y según corresponda la edad.
50 IX.6 El tamizaje de Anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año.
Se evidencia seguimiento de los controles de crecimiento y desarrollo así como las

51 IX.7
vacunas para niño menor de 1 año
A la gestante se le realizó un plan de parto en la primera atención prenatal con adecuación

52 IX.8
cultural de ser el caso.
Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados
53 IX.9
de análisis de laboratorio.
El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programará a
54 IX.10
los 7 y 30 días posteriores al parto.
55 IX.11 Se evidencia seguimiento de los controles prenatales de la gestante.
En ES del I Nivel de Atención, a la gestante con diagnóstico de hemorragia de la segunda

56 IX.12 mitad del embarazo se le deberá canalizar vía endovenosa, estabilizar y referir al
establecimiento de mayor complejidad en un lapso no mayor a 30 minutos.
En ES de II y III Nivel de Atención, la terminación del embarazo por hemorragia de la
57 IX.13 segunda mitad del embarazo y con alteraciones hemodinámicas, será por cesárea y el
tiempo para la realización de la misma no excederá los 30 minutos.
En establecimientos de segundo y tercer nivel de atención, la gestante con desproporción
58 IX.14 feto pélvica y en trabajo de parto, el tiempo máximo para la realización de la cesárea no
excederá los 60 minutos.
Toda gestante con infección por VIH confirmada recibirá tratamiento a partir de las 14
59 IX.15
semanas según esquema y escenarios.
60 IX.16 El parto de toda gestante con infección por VIH será atendido por cesárea.
En caso de Pre Eclampsia Severa o Eclampsia se iniciará tratamiento con sulfato de

magnesio e hipotensores según guía de práctica clínica, se deberá canalizar vía
61 IX.17
endovenosa e iniciará la referencia al establecimiento de mayor complejidad con vía
permeable en un lapso que no excederá los 45 minutos.
En establecimientos con capacidad resolutiva a toda gestante con Pre Eclampsia Severa y
62 IX.18 daño en órgano blanco el tiempo máximo para la realización de la cesárea no excederá las
2 horas.
En el primer nivel de atención la puérpera deberá recibir estabilización hemodinámica e
63 IX.19 iniciar administración de oxitócicos y se iniciará la referencia al establecimiento de mayor
complejidad en una lapso que no excederá los 30 minutos.
En establecimiento con capacidad resolutiva, diagnosticada la retención de placenta se
64 IX.20
procede inmediatamente a la extracción manual de la placenta.
En establecimiento de salud con capacidad resolutiva, toda puérpera con atonía uterina
65 IX.21 que no responde al tratamiento médico (compresión uterina bimanual, uso de oxitócicos y
otros) se le realizará inmediatamente el manejo quirúrgico.
Todo recién nacido menor de 2,500 g. se le programará un control cada 15 días a partir del
66 IX.22
alta durante 2 meses.
En niñas/niños con IRA complicada, el tratamiento será realizado inmediatamente por

67 IX.23
médico pediatra o médico capacitado una vez efectuado el diagnóstico clínico.
A todo niña/niño con deshidratación sin shock se le administrará terapia de rehidratación

68 IX.24
oral durante 4 horas.
A toda niña o niño con deshidratación con shock se iniciará inmediatamente terapia de
69 IX.25
hidratación endovenosa y será referido al establecimiento de mayor complejidad.
Toda niña/niño con diagnóstico de anemia tendrá tratamiento con sal ferrosa y se
70 IX.26
programará un control mensual durante tres meses.
Cumple con realizar la evaluación de adherencia al uso de las guías de práctica clínica
71 IX.27
aprobadas para diagnósticos contenidos en el PEAS (condiciones obstétricas).
72 X.1 Existe un expediente único de Historia Clínica.
El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clínica

73 X.2
según la normatividad vigente. Lista de Chequeo N° 11.
El personal del establecimiento cumple con los procesos relacionados con el archivo,
74 X.3 acceso y seguridad de la Historia Clínica según la normatividad vigente. Lista de
Chequeo N° 12.
El establecimiento cumple con la obligación de entregar copia de la Historia Clínica,

75 X.4 cuando el usuario o su representante legal lo solicita, en cuyo caso el costo de la
reproducción es asumido por el interesado.
Cuentan con Plan Anual de Auditoria que incluye la auditoría de historias clínicas para el
76 XI.1
año en curso.
Cuentan con Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención (central y/o periférico) y se

77 XI.2
evidencia que se reúnen periódicamente para el desarrollo de sus actividades.
78 XI.3 Reportes de hallazgos de Auditoría de la Calidad del Registro.
Reportes de hallazgos de Auditoría para Evaluar la Calidad de la Atención a través de la

79 XI.4
historia clínica.
80 XI.5 Evaluación de Adherencia al Uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC).
81 XI.6 Evidencia de realización de Auditorías de Caso.
Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad basados en el

82 XI.7
análisis de los resultados de las mediciones realizadas.
El establecimiento cuenta con mecanismo que permiten recoger las sugerencias, quejas y
83 XII.1 reclamos de los usuarios, así como verificar la permanente evaluación y solución de los
mismos.
Cuenta con un Libro de Reclamaciones físico o virtual, ubicado en un lugar visible y de
84 XII.2
fácil acceso al público usuario.
Figura en lugar visible para los usuarios el procedimiento de atención de reclamos y
85 XII.3
quejas.
El personal responsable clasifica los reclamos y quejas conforme a la naturaleza de las
86 XII.4
mismas y a norma establecida.
Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva,
87 XII.5
conforme a norma.
Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestión) y respuesta dentro de los

88 XII.6
plazos establecidos.
Se evalúa la calidad del servicio a través de la medición del nivel de satisfacción del
89 XII.7
asegurado.
Análisis de resultados de las encuestas de satisfacción e implementación de medidas

90 XII.8
correctivas que resulten necesarias.
INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN
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I. Formalización Sanitaria
II. Gestión Sanitaria

III. Capacidad Resolutiva
IV. Acceso a la Atención
V. Continuidad de la Atención
VI. Seguridad de la Atención
VII. Atención de Emergencia

VIII. Bioseguridad
IX. Garantías Explicitas

X. Gestión de la Historia Clínica
XI. Garantía de la Calidad
XII. Protección al Asegurado

OBSERVACIONES NORMA LEGAL
DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

Médicos de Apoyo; Artículo 100°. RM N°546-2011/MINSA NT N°021-
MINSA/DGSP-V.03 Categorías de Establecimientos del Sector Salud;
numeral 5.3.
RS N°105-2012-SUNASA/CD Reglamento para el Registro de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud en la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud; Artículos 9° y 14°.
RM N°456-2007/MINSA NTS N°050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Disposiciones
Específicas, Fases de la Acreditación: Autoevaluación.
RM N°768-2004/MINSA DA N°040-MINSA/OGDN-V.01 Procedimiento para

la elaboración de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres;
Disposiciones Generales numerales 1, 3, 5 y 8, Componentes del Plan de
Contingencia. DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículos 14° y 37° literal v). RM
N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización y
Funcionamiento, Documentos de Gestión.
Ley N°29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; Artículo 9°

numeral 6. DS N°008-2010-SA Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud; Artículos 16° y 29°.

Médicos de Apoyo; Artículo 39°.
Ley N°29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 15° numeral 15.3
literal h) de la Ley General de Salud. DS N°018-2007-ED Reglamento de la
Ley N°28740 Ley del Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y
Certificación de la Calidad Educativa; Artículo 23°. Código de Ética y
Deontología del Colegio Médico del Perú; Sección II, Título I, Capítulo I,
Artículo 1°. Estatuto del Colegio Médico del Perú; Artículo 7° numeral 7.15.
Resolución de Consejo Nacional N°8880-CN-CMP-2011 Reglamento del
Sistema Nacional de Certificación y Recertificación del Médico Cirujano y
del Médico Especialista del Colegio Médico del Perú.
literal h) de la Ley General de Salud. DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Titulo II De los
Establecimientos de Salud, Capítulo III Del Personal, Artículo 41°. DS
N°016-2002-SA Reglamento de la Ley N°27604 que modifica la Ley
General de Salud en lo que corresponde a la Atención de Emergencias y
Partos; Artículo 6°. RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01
Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización y
Funcionamiento, De la Capacitación.
literal h) de la Ley General de Salud. Decreto Legislativo N°125 Normas de
Capacitación y Rendimiento para el Sector Público; Artículo 3° literal a). RM
N°1007-2005/MINSA Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo
de Recursos Humanos de Salud; Lineamientos N°s4 y 7.
Ley N°29549 Ley de los Productos Farmacéuticos; Dispositivos Médicos y

Productos Sanitarios, Artículos 7° y 31°. DS N°015-2009-SA Establecen
modificaciones al DS N°019-2001-SA sobre Acceso a la Información de
Precios y DCI; Artículo 1°. DS N°014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacéuticos; Artículo 56°.
R.M. N° 040-2010/MINSA, Artículos 1°, 2° y 3°. R.M. N° 341-2011/MINSA,

Directiva Administrativa N° 176-MINSA/DIGEMID-V.01 "Directiva
Administrativa que establece el procedimiento para el reporte de Precios de
los Establecimientos Farmacéuticos en el Sistema Nacional de Información
de Precios de Productos Farmacéuticos" numeral 5.1, 5.2 y 5.3
RM N°546-2011/MINSA NT N°021-MINSA/DGSP-V.03 Categorías de

Establecimientos del Sector Salud; Disposiciones Generales numeral 5.5.
RM N°751-2004/MINSA NT N°018-MINSA/DGSP-V.01 Sistema de
Referencias y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de
Salud; numeral 8.6.1.
Ley N°27408 Ley de Atención Preferente; Artículo Único. Ley N°28683 Ley
de Atención Preferente; modificación del Artículo 1° e incorporación de los
Artículos 2°, 3° y 4°. Ley N°29973 Ley General de la Persona con
Discapacidad; Artículo 17° numeral 17.1 y Artículo 27°. DS N°013-2006-SA
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo;
Artículo 29° Literales d) y j) y Artículo 80°. RM N°386-2006-MINSA NTS
N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicios de Emergencia.
Médicos de Apoyo; Artículo 29° Literal d). Ley N°29973 Ley General de la
Persona con Discapacidad, Artículos 17° Numeral 17.1 y Artículo 27°.
Médicos de Apoyo; Artículo 38°.
Médicos de Apoyo, Artículo 37° literal g).
Ley N°29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N°008-
2010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud. Artículos 4°, 17°, 27° y 152°.

Salud; Recursos de Soporte numeral 10.2.
DS N°016-2002-SA Reglamento de la Ley N°27604 que modifica la Ley
General de Salud en lo que corresponde a la Atención de Emergencias y
Partos; Artículos 7° y 8°. RM N°751-2004/MINSA NT N°018-MINSA/DGSP-
V.01 Sistema de Referencias y Contrareferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud. RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-
V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización
y Funcionamiento, De la Referencia.

Salud; numeral 9.4. RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01
Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización y
Funcionamiento.
Salud; numeral 10.4. DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 81°. RM N°386-2006-
MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; numeral
6.5.

Médicos de Apoyo; Artículos 12° y 29°.

Médicos de Apoyo; Artículos 9° y 98°. RM N°519-2006/MINSA Sistema de
Gestión de la Calidad en Salud. RM N°676-2006/MINSA Plan Nacional para
la Seguridad del Paciente 2006-2008; VII.- Actividades. RM N°386-2006-
MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
Disposiciones Generales, De la Organización y Funcionamiento,
Documentos de Gestión.
Ley N°29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; Artículos 87°, 88° y
89°. D.S N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo; Artículos 110° y 112°.
Médicos de Apoyo; Artículos 60° y 132°. RM N°597-2006-MINSA NTS
N°022-MINSA-DGSP-V.02 Gestión de La Historia Clínica; Definiciones,
Estructura de la Historia Clínica y Formato de Consentimiento Informado.
RM N°1021-2010/MINSA Guía Técnica de Implementación de la Lista de
Verificación de la Seguridad de la Cirugía.
RM N°482-1996-SA/DM Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura
Hospitalaria. Norma de Referencia, Aplicable al Sector Público.
Médicos de Apoyo; Artículo 132°. RM N°597-2006-MINSA NTS N°022-
MINSA-DGSP-V.02 Gestión de la Historia Clínica; Formatos Especiales:
Formato de Anestesia.
RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01, Norma Técnica de
Salud para el Manejo de la Cadena de Frío en las Inmunizaciones. Numeral
3.1, 3.3.4, 4 y Anexo N° 06
Médicos de Apoyo; Artículos 32° y 37° literales d) y h) respectivamente.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo III De los Productos

Farmacéuticos y Galénicos y de los Recursos Terapéuticos Naturales,
Artículos 55° y 56°. RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas Prácticas de
Almacenamiento. RM N°1753-2002-SA/DM Directiva del Sistema Integrado
de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED.
RM N°367-2005-MINSA Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado
de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED.
RM N° 599-2012/MINSA, aprobó el Documento Técnico: "Petitorio Nacional
Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud", numerales 6.2 y
6.3
R.M. N° 853-2012/MINSA, Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V 2.0

"Directiva Sanitaria para la Evaluación de las Funciones Obstétricas y
Neonatales en los Establecimientos de Salud", numeral 7.3
Médicos de Apoyo; Título III De los Servicios Médicos de Apoyo, Artículo
91°. Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayos, Biomédicos y
Clínicos que sustituye a la MPR-CNSP-013 Manual de Bioseguridad para
Laboratorios.
DS N°013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo; Artículo 31°. RP N°150-12-IPEN/PRES Norma Técnica
IR.003.2012 Requisitos de Protección Radiológica en Diagnóstico Médico
con Rayos X; numeral 4,5 y Anexos N°s I, II, III y V.

Médicos de Apoyo; Artículo 79°. RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-
MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales,
Definiciones Operativas y De la Organización y Funcionamiento.
RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Funcionamiento.
Médicos de Apoyo; Artículo 80°. RM N°016-2001-SA/DM Normas Técnicas
para Proyectos de Arquitectura y Equipamiento de las Unidades de
Emergencia de los Establecimientos de Salud. RM N°386-2006-MINSA NTS
N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia; Disposiciones
Generales, De la Organización y Funcionamiento y De la Infraestructura.

Funcionamiento, Documentos de Gestión. RM N°552-2007-MINSA NTS
N°057-MINSA/DIGEMID-V01 Sistema de Dispensación en Dosis Unitaria
en el Sector Salud.
Funcionamiento, Recursos Materiales.
Ley N°27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a
la Atención de Emergencias y Partos; Articulo 1° que modifica los Artículos
3° y 39° de la Ley 26842 y Artículo 2°. DS N°016-2002-SA Reglamento de
la Ley N°27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que
corresponde a la Atención de Emergencias y Partos; Artículos 4° y 5°. RM
N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de
Emergencia; Disposiciones Generales, Definiciones Operativas.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Artículos 18°, 99°, 104°, 107°. Ley
N°27314 Ley General de Residuos Sólidos; Artículos 13° 14°, 22°, 23, 24°,
41° numeral 3, 47°, 48°, 49° y Decima Disposición Complementaria -
Definición de Términos numerales 3, 4, 6, 7, 8, 21, 28 y 31. DS N°057-2004-
PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos; Artículos 3°, 6°,
38°, 39°, 50°, 51°, 144°, 145°, 146° y 147°. DS N°013-2006-SA Reglamento
de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículos 34° y
89°. DL N°1065 Modificatoria de la Ley General de Residuos Sólidos;
Artículo 1° modificatoria de los Artículos 16° y 49° numeral 6. RM N°753-
2004 NTS N°020-MINSA-DGSP-V.01 Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias; Consideraciones Generales. RM N°523-2007/MINSA
Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias; Anexo 3 Manejo de Residuos
Hospitalarios. RM N°554-2012/MINSA Gestión y Manejo de Residuos
Sólidos. RP N°009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el
Manejo Seguro de los Desechos Radioactivos.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo VIII, De la Protección del

Ambiente para la Salud y Capítulo IV, Del Control Nacional e Internacional
de las Enfermedades Transmisibles. Decreto Supremo Nº013-2006-SA
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo;
Capítulo II De la Planta Física y Título III De los Servicios Médicos de
Apoyo. RM N°1472-2002-MINSA Manual de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria. RM N°753-2004 NTS N°020-MINSA-DGSP-V.01 Prevención y
Control de Infecciones Intrahospitalarias. RM N°523-2007/MINSA Vigilancia
de Infecciones Intrahospitalarias.
DS N°057-2004-PCM Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos.

Médicos de Apoyo; Capítulo II De la Planta Física. DL N°1065 Modificatoria
de la Ley General de Residuos Sólidos; Título IV Prestación de los Servicios
de Residuos Sólidos.
Ley N°29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N°008-

2010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud.
NTS 080-MINSA/DGSP-V.02 que establece el esquema nacional de
vacunación, RM 070-2011/MINSA NTS 087-MINSA/DGSP-V.01 para el
control del crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años,
RM 990-2010/MINSA DS N°016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud - PEAS. DS N°007-2012-SA Sustitución del LPIS por el PEAS para
el SIS.

RM 990-2010/MINSA DS N°016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud - PEAS. DS N°007-2012-SA Sustitución del LPIS por el PEAS para
el SIS.
RM 990-2010/MINSA
RM 990-2010/MINSA
RM 990-2010/MINSA
RM 990-2010/MINSA
Documento Guías nacionales de atención integral de la salud sexual y
reproductiva, RM 668-2004/MINSA DS N°016-2009-SA Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N°007-2012-SA Sustitución del LPIS
por el PEAS para el SIS.
Documento Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva, RM N° 668-2004/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia de la segunda mitad del embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC incompatibilidad feto pélvica y estrechez pélvica. RM 695-2006/MINSA
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevención

de la transmisión vertical (madre - niño) del VIH.
RM 084-2005/MINSA, NT 024-2005-MINSA/DGSP-V.01 para la prevención
de la transmisión vertical (madre - niño) del VIH.
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC trastornos hipertensivos en el embarazo, RM 695-2006/MINSA
GPC hemorragia intraparto y postparto, RM 695-2006/MINSA

RM 990-2010/MINSA
GPC neumonía en la niña y el niño, RM 291-2006/MINSA DS N°016-2009-
SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS N°007-2012-SA
Sustitución del LPIS por el PEAS para el SIS.
GPC diarrea aguda y cólera en la niña y el niño, RM 291-2006/MINSA DS
N°016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
N°007-2012-SA Sustitución del LPIS por el PEAS para el SIS.
GPC diarrea aguda y cólera en la niña y el niño, RM 291-2006/MINSA DS
N°016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
DS N°016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. DS
RM N°487-2010/MINSA Aprobación de Guías PEAS. Guías Técnicas para
la Atención, Diagnóstico y Tratamiento de las Condiciones Obstétricas en el
Marco del PEAS (10): GPC en la Gestante sobre: Diabetes Mellitus,
Embarazo Múltiple, Hiperémesis Gravídica, Infección de Herida Quirúrgica
Obstétrica, Oligohidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto Pre término-
Trabajo de Parto Pre término, Polihidramnios, Bienestar Fetal, TBC, ISO
inmunización Rh.

Médicos de Apoyo; Artículos 2° y 19°. DS N°016-2002-SA Reglamento de la
Ley N°27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a
la Atención de Emergencias y Partos; Artículos 9° y 10°. RM N°597-
2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
Clínica; Definiciones numeral 10.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Artículo 29°. Ley N°29414 Ley que
Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 29° de la Ley General de Salud.
Médicos de Apoyo; Artículo 20°. DS N°016-2002-SA Reglamento de la Ley
N°27604 que modifica la Ley General de Salud en lo que corresponde a la
Atención de Emergencias y Partos; Artículos 9° y 10°. RM N°597-
2006/MINSA NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02 Gestión de la Historia Clínica.

Médicos de Apoyo; Articulo 22°. RM N°597-2006/MINSA NTS N°022-
MINSA-DGSP-V.02 Gestión de la Historia Clínica.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Artículos 15° inciso i), 29° y 44°. Ley
N°29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 29° de la Ley
General de Salud. DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 19°. RM N°597-2006/MINSA
NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02 Gestión de la Historia Clínica; Disposición
General N°7 y Administración y Gestión de la Historia Clínica, Proceso
Técnico Administrativo, Confidencialidad y Acceso a la Historia Clínica.

Médicos de Apoyo; Artículo 107°. RM N°474-2005-MINSA NT N°029-
MINSA-DGSP-V.01 Auditoría de la Calidad de Atención en Salud. RM
N°519-2006-MINSA Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. RM N°601-
2007-MINSA Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de
la Calidad en Salud; Objetivos Específicos 1.2, 1.3 y Disposiciones
Generales numeral 4.
RM N°474-2005-MINSA NT N°029-MINSA-DGSP-V.01 Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud. RM N°519-2006-MINSA Sistema de Gestión
de la Calidad en Salud.
RM N°519-2006-MINSA Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. RM
N°601-2007-MINSA Plan de Implementación de la Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad en Salud. RM N°456-2007/MINSA NT N°050-
DGSP.V.02 Norma de Acreditación. RM N°422-2005/MINSA NT N°027-
DGSP-V.01 Elaboración de Guías de Práctica Clínica.
Calidad de Atención en Salud. RM N°601-2007-MINSA Plan de
Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad en Salud;
Objetivos Intermedios 2 y 3. RM N°889-2007-MINSA Directiva
Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso.
RM N°095-2012/MINSA Guía para la Elaboración de Proyectos de Mejora y
la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad.

Médicos de Apoyo; Artículo 37° inciso c).
DS N°042-2011-PCM Establece la Obligación de las Entidades del Sector

Público de contar con un Libro de Reclamaciones; Artículo 3°.
Médicos de Apoyo; Artículo 109°: Recepción de Quejas.
RS N°160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atención de los
Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artículo 12° y
Anexo 1.
RS N°160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la Atención de los
Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS; Artículos 40° y
41°.
Médicos de Apoyo; Artículo 99° literal e).
RM N°527-2011/MINSA Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción
del Usuario Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo. RM N°095-2012/MINSA Guía para la Elaboración de Proyectos
de Mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la
Calidad.
Médicos de Apoyo; Artículo 99°: Actividades o Procesos de Evaluación
literal e). RM N°095-2012/MINSA Guía para la Elaboración de Proyectos de
Mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la
Calidad.
LISTA DE CHEQUEO N° 01
INFORMACION DEL RIPRESS
N° ITEMS VALOR OBSERVACIONES
1 Última Resolución de Categorización de la IPRESS
2 Número de código con el que se encuentra inscrita en el RENAES
Nombre de la Unidad Ejecutora, Red Asistencial o Institución a la que se encuentre adscrita la IPRESS (en caso forme parte de una red
3
prestacional)
4 Nombre, apellido y documento de identidad del director médico o representante de la atención de salud de la IPRESS
5 Documento de des¡gnación de la máxima autoridad administrativa de la Institución, Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante
Indicación de las IAFAS con las que mantiene vínculo por contrato, convenio o mandato legal. No será exigible cuando la IPRESS recién inicie
6
su actividad en el ámbito del AUS
Indicación de los Planes de salud que atiende acorde a su nivel resolutivo (PEAS, complementario, específico u otro). No será exigible cuando
7
la IPRESS recién inicie su actividad en el ámbito del AUS
Número de RUC de la IPRESS; o de la un¡dad Ejecutora, Red Asistencial o Institución de la cual dependa (en caso no cuente con RUC
8
prop¡o)
9 Dirección o domicilio donde ejerce su función prestacional
10 Número de teléfono de la IPRESS (fijo, móvil, radio u otro)
11 Dirección electrónica para efectos de notificación.
UPSS SEGÚN CATEGORIA
N CATEGORIA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD VALOR OBSERVACIONES
1 I-1 Consulta Externa
2 I-2 Consulta Externa
3 I-3 Consulta Externa, Patología Clínica
4 I-4 Consulta Externa, Patología Clínica, Farmacia
Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Patología Clínica,
5 II-1 Farmacia, Diagnóstico por Imágenes, Nutrición y Dietética, Medicina de Rehabilitación, Central de
Esterilización, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre
Consulta Externa, Patología Clínica, Farmacia, Hospitalización, Diagnóstico por Imágenes, Nutrición y
6 II-E
Dietética
Farmacia, Diagnóstico por Imágenes, Nutrición y Dietética, Medicina de Rehabilitación, Central de
7 II-2
Esterilización, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, Unidad de Cuidados Intensivos, Anatomía
Patológica
8 III-1
Patológica, Hemodiálisis, Radioterapia
Consulta Externa, Patología Clínica, Farmacia, Hospitalización, Diagnóstico por Imágenes, Nutrición y
9 III-E
Dietética
10 III-2
Patológica, Hemodiálisis
GESTION DE EVENTOS ADVERSOS
Cuenta con registro de eventos adversos en los servicios priorizados (ESAVIS, Infecciones
1
Intrahospitalarias, Reacciones Adversas Medicamentosas)
2 Cuenta con Plan de Seguridad del Paciente del establecimiento
3 Cuenta con reportes, análisis y medidas correctivas sobre la información de eventos adversos
4 Se conoce y aplica la Técnica de Lavado de Manos en el personal asistencial
Verificar que los medicamentos estén rotulados y diferenciados por paciente en la estación de
5
enfermería de Hospitalización
OPERATIVIDAD DE LA CADENA DE FRÍO
N° ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA VALOR OBSERVACIONES
RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
Se cuenta con inventario de equipos frigoríficos y componentes, los cuales se
1 Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de
encuentran operativos.
Frío en las Inmunizaciones. Anexo N° 06

En todos los equipos frigoríficos el volúmen útil para el almacenamiento de las
vacunas es el 50% de la capacidad interna del gabinete de refrigeración
Frío en las Inmunizaciones. Numeral 3.1
El personal de salud conoce los procedimientos para mantener la cadena de RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
3 frío en caso de interrupción de fluido eléctrico, falta de capacidad de Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de
almacenamiento y por falla imprevista del equipo. Frío en las Inmunizaciones. Anexo N° 06

Se evidencia hoja de control del registro diario de la temperatura actualizado
en cada equipo frigorífico
Frío en las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4

Se dispone de termómetros suficientes para las refrigeradoras, termos y cajas
térmicas así como de paquetes fríos con contenido de agua.
Frío en las Inmunizaciones. Numeral 4
GESTION DE STOCKS EN EL ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS Y EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA
El ES garantiza la conservación de los productos farmacéuticos, sanitarios y dispositivos

1 médicos en el marco de las BPA en las áreas de almacén especializado de medicamentos,
de dispensación/expendio de farmacia y otra dependientes de farmacia donde se almacene.
Farmacia ha implementado el procedimiento para control de inventarios, monitoreo de

existencias de productos farmacéuticos, sanitarios y dispositivos médicos en todos los
2
servicios que cuenten con stocks de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios.
Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotación de stocks y productos próximos
3
a vencer en el establecimiento de salud.
El ES ha dispuesto la baja respectiva para los productos farmacéuticos, sanitarios y

4
dispositivos médicos vencidos, deteriorados, sustraídos y robados.
El ES gestiona el abastecimiento oportuno de los productos farmacéuticos, sanitarios y

5 dispositivos médicos según el Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales vigente
y para su categoría y nivel de atención.
REQUISITOS EN SEGURIDAD RADIOLÓGICA
1 Licencia de Operación por equipo
2 Licencia Individual por Operador
3 Dosímetro Personal visible durante procedimiento tanto en el establecimiento como en otro(mismo)
Aplica medidas de protección radiólogica para el paciente, operador y ambiente del establecimiento de
4
salud
5 Cuenta con Programa de Protección Radiológica y Garantía de Calidad
EQUIPO DE GUARDIA
Establecimiento de Salud II-1

Personal Médico: Médico Internista (*), Cirujano General, Pediatra, Gineco Obstetra,
RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01
Anestesiologo.
1 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Personal No Médico: Enfermeras en Tópico, Unidad de Vigilancia Intensiva y en Sala
Organización y Funcionamiento, Anexo 3.
de Observación (**); Obstetriz en Tópico de Atención obstetrica y Técnico de
Enfermeria por Enfermero (***) y Camillero.
Establecimiento de Salud II-2

Personal Médico: Emergenciologo (*) o Médico Internista, Cirujano General,
Traumatologo, Pediatra, Gineco Obstetra, Anestesiologo. Reten Cardiologo y otras RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01
2 especialidades de acuerdo a la demanda. Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Personal No Médico: Enfermeras en Tópicos, Shock Trauma y en Sala de Observación Organización y Funcionamiento, Anexo 3.
(**); Obstetriz en Tópico de Atención obstetrica y Técnico de Enfermeria por Enfermero
(***) y Camillero.
Establecimiento de Salud III-1

Personal Médico: Emergenciologo (*) o Médico Internista, Cirujano General,
Traumatologo, Pediatra, Gineco Obstetra, Anestesiologo, Neurocirujano, Cirujano de
RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01
Toráx, Cardiologo. Reten Psiquiatra, Urologo, Oftalmologo, Otorrinolaringologo,
3 Servicio de Emergencia; Disposiciones Generales, De la
Cirujano de Cabeza y Cuello, Neurologo, Nefrologo.
Organización y Funcionamiento, Anexo 3.
Personal No Médico: Enfermeras en Tópicos, Shock Trauma y en Sala de Observación
(**); Obstetriz en Tópico de Atención obstetrica y Técnico de Enfermeria por Enfermero
(***) y Camillero.
(*) Médicos Asistentes de Planta del Servicio de Emergencia. Para sala de observación 1 médico por 6 - 10 pacientes, según nivel.
(**) 1 enfermero por cada 6 pacientes en sala de observación y 1 enfermero por cada 3 pacientes en vigilancia intensiva.
(***) 1 - 2 técnicos de enfermería por cada enfermera en sala de observación de acuerdo al grado de dependencia de los pacientes.
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
Prioridad I
RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio
Pacientes con alteración súbita y critica del estado de salud, en riesgo inminente
1 de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización y
de muerte y que requieren atención inmediata en la sala de reanimación - shock
Funcionamiento, Anexo 4.
trauma.
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro súbito, agudo con riesgo de muerte o RM N°386-2006-MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio
2 complicaciones serias, cuya atención debe realizarse en un tiempo de espera no de Emergencia; Disposiciones Generales, De la Organización y
mayor o igual de 10 minutos desde su ingreso, para ser atendidos en tópico o Funcionamiento, Anexo 4.
consultorios de emergencia.
Prioridad III
Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes. Amerita
atención en el tópico o consultorio de emergencia, teniendo prioridad la atención
de casos I y II.
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicación
inmediata, que pueden ser atendidos en consulta externa o consultorios
descentralizados.
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS
El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo ha cumplido con RM N°554-2012/MINSA Gestión y Manejo de Residuos Sólidos;
1 elaborar su Plan Anual de Manejo de Residuos Sólidos y remitirlo a la autoridad Disposiciones Especificas, Elaboración de Documentos
de salud de la jurisdicción dentro de los primeros quince días del año. Técnicos Administrativos.
RM N°554-2012/MINSA Gestión y Manejo de Residuos Sólidos;

El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo cumple con la
2 Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo,
identificación de los residuos biocontaminados empleando bolsa roja
Acondicionamiento.

identificación de los residuos comunes empleando bolsa negra
Acondicionamiento.

identificación de los residuos especiales empleando bolsa amarilla.
Acondicionamiento.
El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo cumple con descartar

5 las jeringas y agujas conjuntamente en el recipiente rigido; excepto en caso de
Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Segregación.
disponer de sistema extractor de aguja u otro similar.

El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo cumple con colocar en
Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Segregación.
6 recipientes rigidos rotulados con el simbolo de peligro radioactivo, las jeringas
RP N°009-95-IPEN/AN Norma PR.002.95 Disposiciones para el
y/o material punzocortante contaminados con residuos radioactivos.
Manejo Seguro de los Desechos Radioactivos.
Se cuentan con rutas de transporte previamente determinadas, señalizadas y

establecidas de acuerdo: Al menor recorrido posible entre un almacenamiento y
otro, a horarios donde exista bajo flujo de personas, evitando el cruce con las
7 Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Recolección y
rutas de alimentos, ropa limpia, traslado de pacientes y cubren la totalidad de la
Transporte Interno.
institución. En ningún caso se usan ductos para el trasnporte de residuos
sólidos.
Por cada movimiento o entrega de residuos sólidos a la EPS-RS se genera un

manifiesto de manejo de residuos sólidos peligrosos (acorde con el formato RM N°554-2012/MINSA Gestión y Manejo de Residuos Sólidos;
8 establecido por la norma vigente), llenado por el responsable de residuos Disposiciones Especificas, Etapas del Manejo, Recolección y
sólidos en el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo; que incluya Transporte Externo, Anexo 5.
entre otros aspectos, el peso de los mismos.
El personal que maneja los residuos sólidos contaminados cuenta con las RM N°554-2012/MINSA Gestión y Manejo de Residuos Sólidos;
9
medidas de protección y seguridad necesarias para el desempeño de su labor. Disposiciones Especificas, Prestación.
BIOSEGURIDAD
N° ITEMS NORMATIVA ESPECIFICA VALOR
RM N°753-2004 NTS N°020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de

1 Cuentan con Manual de Procedimientos de Bioseguridad. Infecciones Intrahospitalarias.
RM N°523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.

Disponen de Diagnóstico Situacional y de Plan Anual de Manejo de Infecciones
2 Infecciones Intrahospitalarias.
Intrahospitalarias (hospitales).
RM N°523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
Tienen un listado de las practicas de atención que constituyen riesgo de infección

3 intrahospitalaria y establecido actividades para su prevención y control que son
Infecciones Intrahospitalarias.
revisados y actualizados periodicamente (hospitales).
Cuentan con un mecanismo de supervisión de cumplimiento de la normativa y RM N°753-2004 NTS N°020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de
4
evidencian implementar medidas destinadas a corregir su incumplimiento. Infecciones Intrahospitalarias.

Acreditan llevar a cabo y contar con los insumos necesarios para realizar el lavado Infecciones Intrahospitalarias.
5
de manos siempre antes y despues de la atención directa de pacientes. RM N°523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias; Anexo
7 Lavado de Manos.
Evidencian disponer de insumos y utilizar medios de barrera (guantes, mascarilla y

6 lentes) siempre que exista manipulación o cuando se sospecha salpicadura de
sangre u otros fluiidos corporales.
Se cumple con cambiar los cateteres perifericos en periodos no superiores a 72 RM N°753-2004 NTS N°020-MINSA-DGSP-V.01 Prevencion y Control de
7
horas. Infecciones Intrahospitalarias.
El uso de botas en sala de operaciones es una medida no comprobada de

8 prevención de infecciones intrahospitalarias y el uso de alfombras con
desinfectantes es una medida comprobadamente inefectiva
Se cumple con mantener la temperatura de la refrigeradora entre 0 - 4°C y de la

9 RM N°523-2007/MINSA Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias.
congeladora a - 20°C.
OBSERVACIONES
REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA
Ley N°26842 Ley General de Salud; Artículo 29°.

Ley N°29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran Servicios de Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 29° de la Ley General de
obligatoriamente en una Historia Clínica, consignando: Fecha, Salud.
1
hora, nombre, firma y número de colegiatura si correspondiera, del DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
profesional que brinda la atención. de Apoyo; Artículo 20.
RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 1.
Ley N°26842 Ley General de Salud; Artículo 29°.

Servicios de Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 29° de la Ley General de
Los formatos que forman parte de la historia clínica, consignan los
Salud.
nombres y apellidos del paciente y número de la historia, en lugar
2 DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
uniforme y de facil visibilidad. En caso de pacientes hospitalizados,
de Apoyo; Artículo 20.
registran además el servicio y el número de cama.
Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 2. Administración y Gestión de la Historia
Clínica, Proceso Técnico Asistencial, Elaboración y Registro
Las anotaciones contenidas en la Historia Clínica son objetivas, Salud.
3 con letra legible y sin enmendaduras y en ningún caso hacen uso DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de siglas en los diagnósticos. de Apoyo; Artículo 20.
Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 3.
DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos

Los diagnósticos consignados corresponden a la Clasificación de Apoyo; Artículo 21.
4 Internacional de Enfermedades y son codificados por quien realizó RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
la atención, de acuerdo a la CIE 10 o a la vigente. Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 4. Administración y Gestión de la Historia
Clínica, Proceso Técnico Asistencial, Elaboración y Registro
En hospitalización la frecuencia de las evoluciones se realiza RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
5
mínimo una vez al día. Clínica; Formatos Hospitalización, Evolución
REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA
Incluyen el resumen del reconocimiento pre operatorio, así como

las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el pos
6 operatorio inmediato mientras este bajo responsabilidad del
Clínica; Formatos Especiales, Formatos de Anestesia
anestesiológo en la hoja de evaluación pre anestesica, hoja de
anestesia y hoja post anestesica.
Para el caso de las atenciones odontológicas se cumple con RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
7
consignar un odontograma inicial y otro final. Clínica; Formatos Especiales, Fichas Odonto - Estomatológicas
No dejan de consignarse en el formato de consentimiento

informado, los riesgos reales y potenciales del procedimiento y/o
de la intervención quirurgica; nombres y apellidos, firma, sello y
número de colegiatura del profesional responsable de la
Clínica; Formatos Especiales, Formato de Consentimiento Informado.
intervención o procedimiento; conformidad firmada por el paciente
8 Ley N°29414 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
o su representante legal de ser el caso, consignando nombres,
Servicios de Salud; Articulo 1° que modifica el Artículo 15° numeral 15.4 inciso a) de
apellidos y DNI (en caso de analfabetos la huella digital) y se
la Ley General de Salud.
dispone de un espacio para el caso de revocatoria, donde se
exprese esta voluntad consignando nombres y apellidos, firma y
huella digital del paciente o representante legal de ser el caso.
Salud.
Se cumple con registrar toda atención de emergencia en la Historia
9 RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
Clínica.
Clínica; Administración y Gestión de la Historia Clínica, Proceso Técnico Asistencial,
Uso y Manejo de la Historia Clínica.
DS N°016-2002/SA Reglamento de la Ley N°27604 Ley Emergencia.
Respecto de las anotaciones de internos y/o residentes de RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la Historia
10 medicina y otras profesiones de la salud, estas son refrendadas Clínica; Administración y Gestión de la Historia Clínica, Proceso Técnico Asistencial,
con la firma y sello del profesional responsable. Elaboración y Registro
ACCESO Y SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Médicos de Apoyo; Articulo 22°.
El establecimiento de salud cumple con organizar, mantener y administrar un
RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la
1 archivo centralizado de Historias Clínicas en medios convencionales o
Historia Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 5 y Administración y
electronicos y cuentan con un archivo activo y pasivo.
Gestión de la Historia Clínica, Proceso Técnico Administrativo,
Organización y Manejo del Archivo.

Tienen un sistema de control efectivo de salida y retorno de toda Historia
Médicos de Apoyo; Articulo 22° y 23°.
Clínica solicitada para atención, trámite administrativo, investigación, docencia,
2 etc. que garanticen su devolución al archivo inmediatamente concluido su uso.
Historia Clínica, Administración y Gestión de la Historia Clínica, Proceso
Al respecto cumplen con registrar toda historia que se retira del archivo para
Técnico Administrativo, Custodia y Conservación de la Historia Clínica y
cualquiera de sus diferentes usos.
Uso y Manejo de la Historia Clínica.
Se cumple con devolver al archivo las Historias Clínicas de consulta ambulatoria

el mismo día de la atención (excepto para el caso de pacientes hospitalizados), RM N°597-2006/MINSA, NTS N°022-MINSA-DGSP-V.02, Gestión de la
para el caso de los egresos de pacientes hospitalizados en un plazo no mayor Historia Clínica; Administración y Gestión de la Historia Clínica, Proceso
3 de 48 horas, las solicitadas por el servicio de emergencia dentro de las 24 horas Técnico Asistencial, Uso y Manejo de la Historia Clínica. RM N°386-2006-
siguientes, salvo que el paciente permanezca en observación o haya sido MINSA NTS N°042-MINSA-DGSP-V.01 Servicio de Emergencia;
hospitalizado, las entregadas para informes médicos o para auditoría médica en Disposiciones Generales, De la Organización y Funcionamiento, Del Alta.
un plazo no mayor de 72 horas.

Médicos de Apoyo; Articulo 22°.
Las Historias Clínicas se encuentran accesibles al personal autorizado durante
4 Historia Clínica; Disposiciones Generales, Numeral 6.
el horario de atención del establecimiento.
Funcionamiento y del Archivo de Historias Clínicas.

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PLAN DE SUPERVISIÓN N°:

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Cuenta con Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente e información

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Llevan un archivo actualizado de identificación del personal que labora en el

7 II.4 Control de número de médicos recertificados en el establecimiento de salud.

Se cumple con las prescripciones médicas bajo la Denominación Común Internacional

Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Información de Precios de la

Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categoría

Cuenta con la cartera de servicios de salud y especialidades médicas acorde al nivel de

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16 IV.3 Horarios de atención por especialidades accesible al público.

17 IV.4 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados.

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43 VIII.2 Existen evidencias de aplicación de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N° 10.

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78 XI.3 Reportes de hallazgos de Auditoría de la Calidad del Registro.

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Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestión) y respuesta dentro de los

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XI. Garantía de la Calidad

XII. Protección al Asegurado

DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

RM N°768-2004/MINSA DA N°040-MINSA/OGDN-V.01 Procedimiento para