PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Fecha: ____________________ Hora de Inicio: _________________ Hora Final____________ No. _______

Personal Autorizado:

Nombre Identificación

Responsable de la Actividad: __________________________ Identificación. ________________________

Descripción y ubicación del trabajo

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Riesgos: Fisicos: Vibraciones, Ruido, Calor-Frio. Quimicos, PSicolaborales, Ergonómicos (Carga

Dinámica), Mecánicos, Locativos, Publicos

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

NA Si IMPLEMENTO DE SEGURIDAD
1 Línea de vida o punto fijo

2 Doble Eslinga con mosquetón, No de serie:

3 Arnés de cuerpo entero. No de serie:

4 Cinturón con portaherramientas. No de serie:

5 Casco con barbuquejo

6 Gafas de seguridad

7 Guantes

8 Mascarilla

9 Botas de Seguridad

10 Tapones Auditivos
11 Cuerdas Manilas

12 Cinturón de Liniero
13 Sistemas de Bloqueo
 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS

REQUISITOS GENERALES SI NO NA
1. Las personas que realizan los trabajos en alturas pesa menos de 80 Kilos.

2. Las personas que realizarán el trabajo sufre de vértigo o miedo a las alturas.

3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir
en la ejecución de la tarea.

4. Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección Personal y cumplen con las
especificaciones técnicas

5. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente de las personas y vehículos.

6. La actividad a realizar involucra otras tareas de alto riesgo como: espacios confinados, trabajos en
caliente o manejo de energías peligrosas.

8. El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador
pueda asegurarse.

9. Las personas que realizan los trabajos en alturas sufren de epilepsia

10. Las personas que realizan los trabajos en alturas se encuentran en estado de embriaguez o con
resaca

11. Se cuenta con una persona soporte en al sitio de los trabajos

ESCALERAS SI NO NA
1. Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa.

2. Los peldaños están empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre si.

4. Las escaleras de madera se encuentran pintadas con barniz transparente o sin pintar para evitar
ocultar desperfecto en ella.

5. Las escaleras de más de un cuerpo (Madera y Metálicas), presentan defectos en los elementos de
extensión, ganchos, poleas y cuerda.

6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base.

7. Esta amarrada firmemente en su extremo superior e inferior a un objeto o estructura fija.

8. Esta situada en terreno nivelado

11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo.

12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es ¼ de la longitud de la

escalera.

ANDAMIOS SI NO NA
1. Las ruedas de los andamios móviles tienen frenos que garantizan que el andamio no se moverá
mientras estén los trabajadores en su estructura.

2. Está en terreno nivelado.

3. El área está demarcada y libre de elementos.

4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija cada tres cuerpos.

5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores.
6. Los cuerpos encajan uno con otro.

7. Los cuerpos están en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaños.

8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mínimo 60 cm de ancho y las aberturas entre
los tablones no excede los 2.5 cm.

9. La plataforma esta limpia, libre de materiales.

11. Los canes sobresalen máximo 30 cm del apoyo del andamio y están amarrados para evitar el
levantamiento del extremo.

12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zócalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3
mts

13. La separación entre el andamio y la estructura, no sobrepasa los 40 cm.

14. Los andamios son armados y desarmados bajo la supervisión de una persona competente.

AUTORIZACIÓN: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones
señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

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Firma del Permiso Firma del responsable del trabajo

La autorización del trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambio de
turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización.