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Abstract
Background. Los programas de neurorehabilitación tradicionalmente han seguido la
dicotomía propuesta por Descartes de mente y cuerpo, lo que ha creado marcos teóricos
divergentes e irreconciliables. Objective. El propósito de este estudio piloto es presentar
una propuesta transdisciplinar que integre la experiencia humana desde la cognición
corporizada, es decir, comprender cómo la persona se relaciona en todo momento desde su
totalidad experiencial. Paralelamente ejemplificamos este modelo con un caso clínico: una
mujer con problemas de equilibrio como consecuencia de un accidente cerebro vascular, a
quien diagnosticamos un trastorno experiencial y tratamos mediante nuestro enfoque
transdisciplinar. Methods. El diagnóstico de la hemifobia se evalúa con la persona en su
intencionalidad con el equilibrio y posteriormente se somete a análisis desde la cognición
corporizada. La metodología transdisciplinar consiste en diseñar una intencionalidad que
tenga en cuenta todos los componentes intencionales del equilibrio. Results. El ejercicio
clínico desde la cognición corporizada nos permitió identificar un trastorno experiencial al
que denominamos hemifobia, el cual se caracteriza por un comportamiento motor
evitativo, hiperactivación del tono fisiológico, sentimiento de ansiedad y bloqueo del
razonamiento durante el desequilibrio. Además aplicamos un tratamiento transdisciplinar
en el que integramos la intencionalidad como cognición corporizada, el esquema corporal,
la imagen corporal, la terapia motora y las habilidades metacognitivas. Este tratamiento
logró nuevas habilidades durante el desequilibrio y la deambulación en nuestro estudio de
caso. Conclusions. El desarrollo de este modelo teórico desde la cognición corporizada,
así como el tratamiento transdisciplinar de la hemifobia, nos descubre un modelo de
aprendizaje más profundo y complejo, además de la integración consciente de lo motor, lo
emocional y lo cognitivo como elementos imprescindibles en la neurorehabilitación.
Key Words: Hemifobia- Intencionalidad- Cognición Corporizada- Transdisciplinar-
Equilibrio
Versión en español de “Introduction to a theoretical model based on embodied cognition: A pilot study of the
diagnosis and treatment of hemiphobia”. Topics in Stroke Rehabilitation. 2011;18(6):798-808.
1.- Introducción al modelo teórico de cognición corporizada
2.2.1.- Metodología
La evaluación se realiza con la persona en bipedestación y la misma distribución de cargas
en ambos lados del cuerpo, seguidamente el terapeuta desplaza el cuerpo hacia el lado
afecto. Esta posición debe mantenerse unos minutos, durante los cuales la persona debe
describir sus sensaciones corporales objetivas (materia intencional) y subjetivas (cualidad
intencional).
Cuando aplicamos este análisis en nuestro estudio de caso, la persona verbalizó aspectos
físicos objetivos, como: aumento del tono muscular, desalineación de segmentos
corporales, tensión en la musculatura facial, retención del aire, taquicardia... Desde el
significado que tuvo la experiencia verbalizó que sentía miedo a apoyar el peso en el lado
afecto, que ese lado de su cuerpo estaba desprotegido y que se encontraba más segura
desplazada hacia el lado sano.
2.2.2.- Diagnóstico
El análisis de la estructura intencional, junto con la evaluación motora anteriormente
descrita, manifiesta que se está produciendo un fuerte sentimiento de ansiedad ante una
posible caída y un fuerte impulso a desplazar el cuerpo hacia el lado sano (conducta
fóbica). A este flujo intencional lo hemos denominado hemifobia.
A continuación ofrecemos una explicación dinámica del trastorno de hemifobia. Es
importante comprender que este proceso no implica causalidad entre los aspectos físicos y
mentales, sino que lo debemos comprender como un proceso integrado desde la cognición
corporizada.
A nuestro juicio el marcador somático de Damasio23,26 cumple con todas las características
de ser un acto intencional desde la experiencia corporizada. El marcador somático es un
tipo especial de acto intencional que asocia un sentimiento negativo con una situación de
peligro inminente. La persona, mediante aprendizaje, es capaz de anticiparse a una
situación nociva y evitar las consecuencias que esta tiene. Su activación genera una señal
de alarma a través del cuerpo cuya respuesta es el comportamiento motor evitativo. Esto
provoca que el individuo se centre en las consecuencias negativas y responda con
comportamientos estereotipados. El trastorno emocional produce la hiperactivación del
tono fisiológico, lo que le lleva a actuar desde el sistema límbico de una manera instintiva
y la incapacidad de tomar decisiones razonadas desde las áreas prefrontales de la
corteza.23,26,37
Desde el punto de vista motor podemos observar que la conducta fóbica provoca dos
respuestas motrices claramente identificables durante el desequilibrio: El miembro inferior
del lado afecto se coloca en hiperextensión de rodilla y anteversión pélvica, lo que provoca
su bloqueo en hiperextensión. Esta posición anatómica es idónea para lograr la máxima
estabilidad física y la disminución de su malestar anímico, ya que permite que el cuerpo
descanse sobre estructuras óseas y no en un control motor deficiente. La segunda
respuesta motriz la encontramos cuando desviamos la atención de la persona hacia
cualquier objeto intencional que no sea su estabilidad física. Sin el control consciente de la
postura desplaza el punto de equilibrio de su cuerpo hacia el lado sano. Este mecanismo
automático de estabilización es el que provoca la hipertonía en el miembro inferior
izquierdo secundaria a la lesión cerebral. Es importante destacar que ambas respuestas
motrices, consideradas por la terapia tradicional como patológicas, a la luz de este marco
teórico debemos considerarlas adaptativas, ya que se producen para disminuir la ansiedad y
conseguir la posición corporal más estable.
En la deambulación este patrón se intensifica tanto en su cualidad intencional (ansiedad)
como en su materia intencional (respuesta motriz fóbica) como consecuencia del aumento
en la intensidad de los estímulos. Durante la marcha el hemicuerpo sano se responsabiliza
de llevar el cuerpo hacia delante y de mantener gran parte del equilibrio corporal (apoyo
del pie con rodilla semiflexionada). En cambio, el miembro inferior del lado afecto se
mantiene bloqueado en hiperextensión, lo que impide la estabilización dinámica y provoca
la indeseada fijación articular. Este patrón motor, al igual que el anterior, tiene la misión de
reducir la ansiedad y lograr la deambulación más segura.
En 1990, Kory, Miller y Todd38 crearon el término kinesiofobia, que definieron como:
“una condición en la que el paciente tiene miedo excesivo, irracional y debilitante al
movimiento físico y la actividad, como resultado de un sentimiento de vulnerabilidad a la
lesión dolorosa o una nueva lesión”. La kinesiofobia es un término ampliamente usado en
la literatura del dolor evitativo, el dolor crónico o la fatiga crónica; en cambio el término
de hemifobia, introducido en este trabajo, está específicamente relacionado con el trastorno
neurológico. A pesar de que estos términos son aplicados en diferentes campos
disciplinares, y basándonos en la definición canónica de kinesiofobia, podemos considerar
a la hemifobia como un subtipo de esta.
2.3.- Tratamiento
La peculiaridad más importante de nuestra propuesta terapéutica refiere a la estrategia
rehabitadora como acto intencional, es decir, cualquier procedimiento clínico debe tener en
cuenta simultáneamente la motricidad y su significado. Este concepto de terapia nos
permite mantener el aprendizaje como un proceso unificado de percepción/acción.19-
22,25,39,40
En este estudio de caso aplicamos como estrategias de rehabilitación el método
Bobath como parte de la materia intencional y los aprendizajes metacognitivos como
cualidad intencional. Cada una de estas estrategias mantiene un vínculo estrecho con uno
de los niveles de la experiencia corporal: la estimulación sensorial y la acción de la
gravedad modifican el esquema corporal, mientras que los aprendizajes metacognitivos y
el rol activo de la persona transforman la imagen corporal. El esquema corporal es un
mecanismo subpersonal que no se puede cambiar mediante actos de voluntad, pero a través
de la estimulación sensorial y el control de la acción de la gravedad sobre el cuerpo,
logramos modificar el sistema musculoesquelético en condiciones prerreflexivas. Las
estrategias cognitivas que se aplican durante la terapia tienen la misión de hacer
conscientes las percepciones, creencias y emociones que están involucradas en el
desequilibrio motor. Darse cuenta de esta información, que se mantiene oculta a la
conciencia, permite resignificar la imagen corporal durante el movimiento.
3.- Resultados:
Los resultados de este estudio piloto los podemos agrupar en dos grandes subapartados:
teórico y clínico. En relación al primero presentamos una nueva propuesta transdisciplinar
desde la cognición corporizada. Explicamos cómo los actos de conciencia están
conformados por la materia intencional y la cualidad intencional, y la relación que
mantienen con los niveles de la experiencia corporal (esquema corporal e imagen
corporal)17,27,28 y los constituyentes del afecto (emoción y sentimiento).23,26,36 Además
desarrollamos un modelo de terapia transdisciplinar desde el que es necesario integrar las
estrategias físicas y psicológicas en el acto intencional que queremos rehabilitar.
En relación a los resultados clínicos, aplicamos este marco teórico en una persona con
trastorno del equilibrio corporal secundario a un accidente cerebro vascular. Al inicio de
nuestra intervención terapéutica observamos que en su desequilibrio mostraba alteraciones
específicas a nivel motor, emocional y cognitivo. A este trastorno le denominamos
hemifobia, el cual se caracteriza por: desde el punto de vista motor advertimos que el
miembro inferior del lado afecto se mantenía bloqueado en hiperextensión, lo que permitía
que el cuerpo descansara sobre estructuras óseas y no en un control motor deficiente. El
objetivo de este patrón es lograr la máxima estabilidad física y sentirse más segura. Desde
el punto de vista emocional la persona sentía gran ansiedad al apoyar el peso en su
hemicuerpo afecto, a lo que inconscientemente respondía con el desplazamiento del cuerpo
hacia el lado sano. Esta respuesta evitativa le permite disminuir su malestar anímico,
además de favorecer las compensaciones del hemicuerpo sano. A nivel cognitivo
encontramos que la persona en desequilibrio perdía la capacidad de razonamiento, lo que
implicaba que reaccionara con respuestas primitivas y estereotipadas anteriormente
aprendidas.
Al finalizar el periodo de tratamiento evaluamos de nuevo la estructura intencional durante
el equilibrio (estático y dinámico) y la deambulación, lo que nos permitió llegar a las
siguientes conclusiones: respecto a la materia intencional la persona aumentó el
desplazamiento de la línea media hacia el lado afecto, disminuyó el bloqueo de rodilla y
mejoró su simetría temporal y espacial en el paso. Respecto a su cualidad intencional
verbalizó “me siento más estable”, “más segura”, “el cuerpo está más relajado” y “es más
fácil caminar”. En relación al nivel cognitivo, observamos que sus respuestas primitivas
disminuyeron en intensidad, lo que le permitió realizar aprendizajes más conscientes.
4.- Discusión
Como mostramos en los apartados anteriores, la persona que padece el trastorno
hemifóbico mejoró su calidad de vida en cuanto a su motricidad y subjetividad en relación
a su desequilibrio motor. Sin embargo, todavía existen cuestiones abiertas que necesitan
ser investigadas en el futuro y que discutimos en este párrafo. A pesar de las mejoras
observadas durante le terapia, el individuo todavía presenta características hemifóbicas.
Creemos que esto puede deberse a varios motivos: 1) Los mecanismos adaptativos tienden
a fortalecerse y a perpetuarse a lo largo del tiempo,42 2) las emociones intensas son
persistentes y sostenidas en el tiempo34,42,43 y/o 3) el proceso de extinción del miedo no se
produce pasivamente sino que requiere un aprendizaje activo43 en el que se resignifique la
experiencia. De todo ello podemos concluir que la hemifobia es un comportamiento
adaptativo difícil de rehabilitar. En relación a nuestra intervención opinamos que el
tratamiento fue insuficiente ya que la terapia se aplicaba sólo una vez a la semana.
Posiblemente de haberlo implementado varías sesiones a la semana hubieran mejorado los
resultados obtenidos -como hemos observado en investigaciones posteriores a este estudio
piloto- (Martínez-Pernía et .al, en preparación).
Un elemento que nos llamó mucho la atención durante los ejercicios de exposición a la
ansiedad y el distanciamiento emocional fue que la persona comenzó a hacer conscientes
experiencias vitales que le preocupaban y que desconocía. Estudios realizados por Siegal
& Rosen44 y Appelbaum45 evidenciaron que las personas que a través de psicoterapia
aumentan su tolerancia a la ansiedad, logran mejorar su capacidad ideacional y el
fortalecimiento del yo, lo que les permite afrontar las vicisitudes de la vida de una manera
más franca.46
Al inicio de este trabajo enumeramos diferentes paradigmas terapéuticos que rompían con
la división cuerpo-mente. Bajo estas líneas esbozamos las diferencias que existen entre los
enfoques no existencialistas y nuestra propuesta teórica. Cada uno de estos paradigmas
otorga mayor importancia a un aspecto de la experiencia, lo que genera una jerarquía en su
acceso, por ejemplo: el psicoanálisis prioriza las experiencias de la infancia, la terapia
cognitivo conductual al ambiente y la racionalidad, el cognitivismo a la racionalidad, el
constructivismo a la racionalidad auto-organizada, la terapia Alexander y la terapia
Feldenkrais priorizan la atención prerreflexiva corporal y el posracionalismo a las
emociones auto-organizadas. Por el contrario, el modelo de cognición corporizada no
mantiene jerarquía en ninguno de los elementos de la estructura intencional (sensación,
percepción, imaginación, recuerdo, emoción, lenguaje, etc.) porque todos forman parte de
la experiencia. Cada aspecto de la experiencia es aplicado en nuestra metodología, lo que
permite un aprendizaje más integral del déficit. Cada elemento de la estructura intencional
es una vía de acceso a la experiencia, y su aplicación depende del objeto de intención
(déficit), de la parte de la experiencia que la persona necesita aprender y de la
personalidad.
El modelo de aprendizaje mayormente extendido en la rehabilitación física consiste en
realizar repeticiones de un mismo ejercicio.47-50 A partir de los modelos de Bateson51 y
Ausubel52 inferimos que estos aprendizajes son pasivos, memorísticos y superficiales, lo
cual podría explicar la escasa evidencia estadística en los resultados obtenidos en
rehabilitación.50,53-55 Nuestro compromiso es crear una rehabilitación con significado y
sentido personal, complementar el ejercicio con experiencias que interpelen a la
subjetividad y la corporalidad de la persona. Proponemos una rehabilitación que
comprometa vitalmente al sujeto, desde la cual se producen aprendizajes más profundos y
significativos.51-52
Tradicionalmente la rehabilitación empiricista ha puesto su foco en generar cambios
plásticos en la corteza cerebral y ha olvidado otras estructuras cerebrales. Investigaciones
recientes demuestran que estos cambios también se producen a nivel del sistema límbico,
responsable de la dimensión emocional. La neurociencia explica que la plasticidad
subcortical se encuentra en la amígdala cerebral,35 e incluso en este mismo nivel se han
encontrado cambios neurogénicos en la estructura del hipocampo.56 De todo ello podemos
concluir que la plasticidad cerebral se produce tanto en las estructuras sensoriales y
racionales como en las emocionales, siendo todas ellas susceptibles de ser aprovechadas en
la rehabilitación.57
Hasta ahora la terapia física y la terapia funcionalista de la psicología han centrado su
trabajo en la estimulación del sistema nervioso, olvidando otros mecanismos esenciales en
la regulación organísmica. La inclusión de la variable emocional en el proceso de
rehabilitación nos ofrece la posibilidad de estimular al cerebro desde el sistema
neuroendocrino. En términos biológicos podemos decir que esta terapia media
conscientemente en el sistema nervioso central a través de sus dos únicas vías de acceso: la
vía neural, cuya información transcurre por el sistema nervioso, y la vía humoral, cuya
información viaja por el torrente sanguíneo.
Para finalizar, a pesar de la existencia de una lesión orgánica, consideramos esencial que la
Neurorehabilitación estudie cómo se conforman las nuevas experiencias tras la lesión
cerebral, las cuales podrían limitar, bloquear o anular la recuperación de la persona. En
relación a esto mismo, proponemos tres posibles hipótesis de la etiología de la hemifobia:
1.- como respuesta primitiva que busca mantener la supervivencia y adaptación de la
persona, 2.- formando parte de un rasgo o trastorno neurótico de la personalidad y/o 3.-
como estilo de afrontamiento. Por las limitaciones metodológicas de esta investigación no
podemos dar respuesta si es cierta una o varias de estas hipótesis, pero esperamos pueda
ser respondida en futuras investigaciones.
5.- Conclusiones
En este estudio piloto ofrecemos un marco teórico alternativo a la división propuesta por
Descartes de mente y cuerpo. Además, aplicamos este modelo en una persona que sufrió
un accidente cerebro vascular, lo que nos permitió realizar un diagnóstico experiencial y su
tratamiento específico. Las conclusiones generales que hemos obtenido son las siguientes:
1.- Basándonos en los trabajos de la Fenomenología y las Ciencias cognitivas mostramos,
lo que podrían ser, los supuestos básicos de un nuevo modelo teórico y terapéutico en
Neurorehabilitación. Abandonamos la dicotomía mente y cuerpo y presentamos como
objeto de estudio la cognición corporizada. Analizamos a la persona desde su totalidad
experiencial, lo que hace necesario investigar las sensaciones, sentimientos, recuerdos,
pensamientos, acciones, etc., en relación al déficit que queremos rehabilitar. El ejercicio
clínico requiere que el terapeuta tenga en cuenta simultáneamente las estrategias físicas y
psicológicas y por lo tanto un conocimiento transdisciplinar en su quehacer profesional.
2.- A continuación ponemos en práctica este modelo, lo que nos permitió comprender
sistémicamente qué le ocurre experiencialmente a la persona durante su desequilibrio.
Realizamos un diagnóstico experiencial que denominamos hemifobia, el cual podemos
definir como la experiencia evitativa, adaptativa y estereotipada que presenta una persona
con problemas de equilibrio motor. En el análisis de la estructura intencional manifiesta
alteración del comportamiento motor, hiperactivación del tono fisiológico, sentimiento de
ansiedad y bloqueo del razonamiento durante el desequilibrio.
3.- Tras realizar el diagnóstico experiencial de la hemifobia describimos distintas
estrategias terapéuticas. Mediante la integración consciente de la estimulación
sensomotora, la resignificación emocional y el razonamiento, buscamos mejorar el
equilibrio y la deambulación. A la finalización del periodo de tratamiento observamos
mayor desplazamiento de la línea media hacia el lado afecto, disminución del bloqueo de
rodilla y mejor simetría temporal y espacial en el paso. Su experiencia subjetiva es de
mayor estabilidad física y menor ansiedad en su enfrentamiento al desequilibrio. Y por
último, observamos que las respuestas primitivas son menos intensas, lo que permite
aprendizajes más conscientes.
4.- El dualismo cartesiano ha provocado que los terapeutas trabajen con diferentes partes
de la experiencia corporal. Los terapeutas físicos trabajan con el esquema corporal,
mientras que los terapeutas de la mente lo hacen con la imagen corporal. Siguiendo el
marco teórico de la Fenomenología, sistematizamos en nuestro estudio de caso un
tratamiento en el que se atiende simultáneamente ambos niveles de la experiencia corporal.
5.- La Neurorehabilitación es una disciplina terapéutica centrada en las funciones motoras
y los procesos cognitivos que ocasionan el déficit, pero que ha abandonado la subjetividad
de la persona. Nuestra propuesta es asumir la emocionalidad como un elemento más en el
estudio de la persona con discapacidad. El estudio consciente de esta nueva variable nos
ofrece la posibilidad de comprender al ser humano en toda su profundidad y asumir su
complejidad como un elemento inherente a nuestra práctica profesional.
6.- Agradecimientos
Queremos dar las gracias a la persona que participó en este estudio. Además, queremos dar
las gracias a todos los profesionales de la clínica Los Coihues, y en especial a su
coordinador Marcos Maldonado. A la Universidad Diego Portales y sus profesores Paula
Sáez, Eduardo Llanos y Juan Molinari. Y a Juan Antonio Guerrero del Amo de la
Universidad Complutense de Madrid. Finalmente, agradecer el apoyo de la Fundación
Polibea a este proyecto.
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