UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Cátedra: MEDICINA INTERNA II

Docente: Dra. Esp. Mónica Silva

Alumno: Chito Bryan

Curso: 8VO“B”

Fecha: 02/06/2018

Tema: “REVISIÓN BIBLIOGRAFICA”.

Terapia de inducción de remisión con rituximab para microscópica poliangeitis: un
estudio de viabilidad
Anticuerpos Anticitoplasmáticos del Neutrófilo (ANCA) - Vasculitis asociadas es un
trastorno autoinmune que se presenta como una inflamación vascular sistémica. La
poliangeitis microscópica es un tipo importante de Vasculitis asociada a Anca y a menudo
la poliangeítis microscópica presenta efectos que afectan a riñones y pulmones lo que
puede llegar a la muerte si no establece un tratamiento adecuado. Dentro del tratamiento
de inducción para poliangeítis microscópica encontramos fármacos de primera línea
como metilprednisolona y ciclofosfamida lo cual no han logrado una optimización
adecuada de la enfermedad. Recientemente el rituximab que es un anticuerpo monoclonal
de la proteína CD20 que se encuentra principalmente en la superficie de las células B
también se lo ha utilizado para el tratamiento de Vasculitis asociada y se ha identificado
ser tan eficaz como la Ciclofosfamida sin embargo se ha identificado que un 36-60% que
reciben tratamiento con rituximab desarrollan infecciones. Por esta razón la incidencia
de infecciones en los pacientes con vasculitis asociada y estén en tratamiento con
rituximab puede ser atribuible a la dosis utilizada, que es equivalente a la usada para tratar
el linfoma de células B, con 4 dosis semanales consecutivos de 375,g/m2, con este se
logra un depleción de las células B con una duración de 6-9 meses, la vasculitis asociada
no es una enfermedad linfoproliferativa de las células B, por lo tanto 4 dosis de rituximab
puede suprimir excesivamente funciones inmunes normales. Sin embargo, los efectos de
una dosis única de rituximab para la terapia de inducción en pacientes con vasculitis
asociadas no ha sido investigada completamente en Japón. Este estudio es observacional
retrospectivo se manejó con seis pacientes con vasculitis asociada que reciben rituximab
como una terapia de inducción, estos pacientes fueron diagnosticados con poliangeítis
microscópica, todos los pacientes fueron observados por un período de seguimiento de
12 meses, en todos los pacientes se investigaron las características clínicas de los
pacientes, así como la eficacia y seguridad del tratamiento con Rituximab se logró tener
éxito en la reducción gradual de la dosis de prednisolona en todos los pacientes durante
12 meses. Sin embargo, un paciente recayó 367 días después de comenzar la terapia
inmunosupresora y se lo asocio con el aumento de dosis de prednisolona. Los resultados
de este estudio de viabilidad sugieren que la terapia con rituximab en dosis única es una
opción viable para el tratamiento de inducción de pacientes con poliangeítis
microscópica. El rituximab no se considera que afecta el control de azúcar en la sangre,
y se espera que sea beneficioso para evitar estos problemas por lo tanto este sea un
tratamiento prometedor para las vasculitis asociadas y se espera que se produzca menos
efectos adversos. en conclusión, la terapia de inducción con rituximab de dosis única para
vasculitis asociada es un régimen de inducción prometedor. Especialmente para pacientes
a los que se quiere evitar la administración de altas dosis de esteroides o pulsos de
ciclofosfamida, la terapia con rituximab en dosis única sería más rentable en comparación
con la terapia convencional semanal de cuatro dosis con rituximab.
Resultado a largo plazo del tratamiento con micofenolato mofetilo para pacientes
con poliangeítis microscópica: un estudio observacional en pacientes chinos.

La poliangeítis microscópica es la vasculitis asociada a antianeutrófilos (ANCA) más

común en China, que a menudo se manifiesta clínicamente como glomerulonefrítis
rápidamente progresiva. El régimen actual recomendado es glucocorticoides combinados
con pulsos intravenosos de ciclofosfamida como terapia de inducción seguida de
glucocorticoides combinados con azatioprina como terapia de mantenimiento. Sin
embargo, no todos los pacientes muestran una respuesta satisfactoria a los pulsos de
ciclofosfamida.

El micofenolato mofetilo in vivo podría inhibir selectivamente la inosina monofosfato

deshidrogenasa, es una enzima limitante de la velocidad en la síntesis de Novo de ADN
y, posteriormente, suprime la proliferación de linfocitos T. Nuestro estudio piloto
encontró que el uso de micofenolato mofetilo fue más eficaz que los pulsos de
ciclofosfamida para inducir la remisión y mejorar la función renal en la poliangeítis
microscópica.

Los pacientes que fueron diagnosticados con Vasculitis asociado a anca en el Centro
Nacional de Investigación Clínica de Enfermedades Renales Nanjing Jinling, debían
cumplir los siguientes criterios que se incluyeron en este estudio: a.- Los criterios de la
conferencia internacional de consenso de Chaplin Hill para el diagnóstico de poliangeítis
microscópica, (b) la presencia de ANCA sérico positivo y un nivel de SCr revisado
retrospectivamente.

Los parámetros clínicos incluyeron la edad, el sexo, la duración de la afectación renal y

la afectación de órganos extrarenales. La actividad de la vasculitis se evaluó mediante el
método de la puntuación BVAS. La evaluación clínica de la remisión de vasculitis
asociada a anca se definió como ningún síntoma nuevo, y BVAS = 0 durante 28 días
consecutivos. Dentro de las características clínicas Treinta y cuatro pacientes con
poliangeítis microscópica se incluyeron en el estudio. Entre ellos, 24 eran mujeres y 10
eran hombres, con una edad promedio de 44.7 ± 17.0 años. Micofenolato mofetilo como
la terapia de inducción y mantenimiento para poliangeítis microscópica pueden lograr una
alta remisión y tasas de supervivencia renal a largo plazo.
Factores de riesgo de recaída y complicaciones infecciosas en pacientes japoneses
con poliangeítis microscópica.
Actualmente ya podemos contar con algunas mejoras en cuanto al seguimiento de
pacientes con Poliangeítis microscópica, gracias al diagnóstico temprano y a la
instauración de tratamientos según guías. Por desgracia esto no implica que el pronóstico
mejore, puesto que se han asociado complicaciones infecciosas al uso de tratamiento de
mantenimiento para la remisión,
Es por ello que se presenta la imperiosa necesidad de instaurar una adecuada prevención
de recaída y complicaciones de infección durante la terapia de mantenimiento para la
remisión y a ello se suma la necesidad de conocer los factores de riesgo que permitirán
reconocer y realizar un adecuado seguimiento a los pacientes que muestren mayor
tendencia, lo que nos llevará a mejorar el pronóstico de pacientes con poliangeítis
microscópica que muestran glomerulonefrítis rápidamente progresiva.

Las características clínico-patológicas de pacientes con poliangeítis microscópica ANCA

positivos fueron examinados para determinar los factores de riesgo para recaída o
complicaciones de infección después de la terapia de inducción de la remisión,

PACIENTES Y MÉTODOS:
La población de estudio consistía en 52 pacientes diagnosticados con poliangeítis
microscópica ANCA positivos y Glomerulonefrítis rápidamente progresiva realizándose
una observación con una mediana de tiempo de 729 días. Los hallazgos clínico
patológicos fueron examinados entre la presencia y ausencia de recaídas o de
complicaciones infecciosas.

RESULTADOS
El valor del índice de daño por Vasculitis fue alto para el grupo de recaída en los hallazgos
clínicos, no hubo diferencias en cuanto a edad de aparición, índice de masa corporal,
presión arterial media o la categoría de grado clínico de GNRP.

La tasa de complicaciones infección durante todo el curso fue alta para el grupo de recaída
y no hubo diferencias en el pronóstico renal o pronóstico de vida entre el grupo de recaída
y el grupo de no recaída en este estudio.

En los hallazgos de laboratorio en el diagnóstico, el valor de albúmina sérica fue bajo en

el grupo de recaída; no hubo diferencias en cuanto a valores de proteinuria, función renal,
PCR, ANCA, o hallazgos patológicos renales al momento del diagnóstico. Finalmente,
respecto al tratamiento, no hubo diferencias entre los dos grupos en prednisolona de
dosificación (PSL) al inicio de la inducción de la remisión y la terapia de mantenimiento,
o en el uso de la terapia con esteroides y ciclofosfamida.
Tratamiento sin corticosteroides de la monoterapia con tocilizumab para la
poliangeítis microscópica: un ensayo clínico de un solo brazo, de un solo centro
La poliangeítis microscópica es una vasculitis sistémica, necrosante y de pequeños vasos
asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos circulantes y se denomina
vasculitis asociada a ANCA Similar a la granulomatosis con poliangeítis y la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis El tratamiento de la poliangeítis
microscópica se basa en la etapa de la enfermedad y su gravedad y tanto los
corticosteroides como la ciclofosfamida han sido los principales agentes para la terapia
de inducción de remisión estándar en la enfermedad generalizada o grave. Reumatólogos,
nefrólogos y otros médicos que participan en el tratamiento de vasculitis asociado a
ANCA han estado buscando regímenes de tratamiento igualmente efectivos, pero menos
tóxicos. Por lo tanto, se requeriría una estrategia de tratamiento sin corticoides y
ciclofosfamida para los pacientes con vasculitis asociadas a ANCA para evitar reacciones
adversas a los medicamentos. Recientemente, informamos un caso de tratamiento exitoso
de vasculitis asociado a ANCA complicado por artritis reumatoide (AR) con tocilizumab
sin el uso de corticoides y ciclofosfamida. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal
anti-interleuquina (IL) -6 humanizado y un agente terapéutico altamente eficaz para la
artritis reumatoide juvenil, la artritis idiopática juvenil sistémica y la enfermedad de
Castleman. El uso de corticoides concomitante para la AR es un factor de riesgo
significativo para desarrollar una infección grave durante el tratamiento con tocilizumab.
El tocilizumab tiene fuertes propiedades antiinflamatorias y podría ser una alternativa al
corticoide para tratar AAV según nuestro informe de caso. El objetivo del presente
estudio es realizar un estudio piloto prospectivo de un solo brazo, un solo centro y
cohortes, sobre la eficacia de la monoterapia con tocilizumab para vasculitis asociado a
ANCA. Los pacientes elegibles tenían entre 20 y 80 años y fueron diagnosticados con
poliangeítis microscópica de acuerdo con la clasificación de Watts. Todos los pacientes
procuraron su consentimiento escrito. Si el estado de un paciente empeoraba o si el daño
a un órgano estaba progresando, el paciente se retiraba inmediatamente de este estudio e
iniciamos un tratamiento convencional con CS que incluía metilprednisolona pulsada y
ciclofosfamida o rituximab según la condición del paciente.

Tratamiento: Los pacientes recibieron 8 mg / kg intravenoso de tociluximab

quincenalmente durante los primeros dos meses de acuerdo con la estrategia de
tratamiento para la AIJ. El protocolo prohibió el uso de corticoides y otros
inmunosupresores, como ciclofosfamida y Rituximab durante el estudio.

El Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) se utilizó para la evaluación de la

actividad de la enfermedad vasculitis (puntuaciones que van de 0 a 63, con puntuaciones
más altas que indican una enfermedad más activa). La remisión completa y la respuesta
parcial se evaluaron para evaluar la eficacia de la monoterapia con tociluximab. Los
resultados primarios incluyeron la tasa de remisión completa / posible respuesta y la
mejora de los principales signos clínicos y datos de laboratorio a los seis meses. En
conclusión, la monoterapia con tocilizumab puede ser una estrategia de tratamiento
alternativa en algunos pacientes con poliangeítis microscópica. Se debe realizar un ensayo
clínico aleatorizado multicéntrico para evaluar la eficacia y la seguridad de la
monoterapia con tocilizumab para electivo.