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MIOMAS UTERINOS 1
SINTOMAS:

Los miomas casi nuca se asocian a mortalidad, pero pueden ser una causa de
morbilidad y afectar de modo significativo a la calidad de vida. Las mujeres sometidas a
una histerectomía a causa de síntomas relacionados con miomas tuvieron puntuaciones
significativamente más bajas en los cuestionarios de calidad de vida SF-36, comparada
con aquellas con diagnóstico de hipertensión, enfermedad cardiaca, enfermedad
pulmonar crónica o artritis.

De 116 mujeres con miomas mayores de 5cm en la exploración ecográfica y un tamaño

uterino mayor a 12 cm en la exploración pélvica, el 42% estuvieron satisfechas con el
nivel inicial de sus síntomas, que incluían el estrés, el sangrado y el dolor. La mayoría
de las 48 mujeres que optaron por el tratamiento durante 1 año fueron más propensas
a tener puntuaciones mayores en las escalas de dolor y sangrado, y mostraron más
preocupaciones sobre sus síntomas. La mayoría de las pacientes eligieron la
miomectomia (n=20), la histerectomía (n=15) o la miomectomia histeroscopica (n=4), y
la puntuaciones de síntomas mejoraron de modo notable durante los 7,5 meses
(promedio) de seguimiento.

SANGRADO ANOMALO

No se ha establecido con claridad la asociación entre miomas y menorragia. Por tanto,

deben considerarse otras etiologías posibles en mujeres con sagrado menstrual
profuso, en especial la coagulopatias como la enfermedad de Von Willebrand.

Una muestra aleatoria de mujeres de 35 a 49 años fue evaluada de acuerdo con el

diagnostico que refiere el paciente de los patrones de sangrado, además de una
ecografía abdominal y transvaginal, para evaluar la presencia, el tamaño y localización
de los miomas. De las 878 mujeres evaluadas, 564 (64%) presentaban miomas y 314
no (36 %). El 46% de la pacientes con miomas comunicaron un «sangrado efusivo»
durante los partidos menstruales, comparadas con el 28% sin miomas. El sangrado
efusivo y la prolongación de los periodos se relacionan con el tamaño de los miomas,
pero no con la presencia de los miomas submucosos o múltiples.

Otro estudio pudo constatar que las mujeres con miomas utilizaron 7,5 comprensas o
tampones en el día del sangrado más profuso frente a las 6,1 comprensas o tampones

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utilizados por las mujeres sin miomas. Las pacientes con miomas mayores de 5cm
presentaron un sagrado ligeramente más abundante, y utilizaron cerca de 3 o más
comprensas o tampones en el día de más sangrados que las mujeres con miomas de
menor tamaño.

DOLOR:

Las pacientes con miomas son un poco más propensas a experimentar dolor
pélvico que las mujeres sin ellos. Se realizó una ecografía transvaginal en una
cohorte poblacional de 635 mujeres con útero intacto, que no buscaban atención
médica, para determinar la presencia de miomas. A través de una escala visual análoga,
se midieron la dispareunia, la dismenorrea y el dolor pélvico no cíclico. Las 96 pacientes
con miomas fueron algo más propensas a comunicar dispareunia moderada o grave o
dolor pélvico no cíclico en comparación con las mujeres sin miomas. No hubo un
aumento en la incidencia de dismenorrea moderada o grave. El numero ni el volumen
total de los miomas no se relacionó con el dolor. Sin embargo, las pacientes que buscan
una evaluación clínica por dolor asociado a miomas pueden ser diferentes de la
población general.

La degeneración en los miomas puede causar dolo pélvico. Conformen las miomas
crecen, pueden superar su aporte sanguíneo, ocasionando la muerte celular. Los tipos
de generación, determinados macroscópica y microscópicamente, son la degeneración
hialina, quística y hemorrágica y la calcificación. Al parecer, el tipo de degeneración no
se correlaciona con los síntomas.
A menudo, el dolor por degeneración se trata con éxito con analgésicos y observación.
La torsión de un mioma subseroso pediculado puede producir un dolor pélvico agudo
que requiera una intervención quirúrgica.

SINTOMAS URINARIOS:

Los miomas pueden causar miomas urinarios, aunque pocos estudios abordan esta
asociación. Tras la umbilicación de la arteria uterina, con una reducción del volumen
uterino promedio de 35%, la frecuencia y la urgencia mejoraron de manera importante
en el 68% de las mujeres, de modo ligero en el 18% y permanecieron sin cambios o
empeoraron en el 14%. Este hallazgo sugiere que el aumento del volumen uterino
asociado a los miomas se relaciona con síntomas urinarios.

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A 14 mujeres con miomas grandes y síntomas urinarios se les administraron seis
inyecciones mensuales de agonistas de GnRH (GnRH-a), que produjeron una
disminución del 55% del volumen uterino. Tras el tratamiento, la frecuencia urinaria, la
nicturia y la urgencia se redujeron. No hubo cambios en la urgencia o en la incontinencia
de estrés, medidos por síntomas o estudios de urodinamia.
No está claro si estos hallazgos se relacionan con una disminución del volumen uterino
o con otros efectos de los tratamientos con GnRH.

HISTORIA NATURAL DE LOS MIOMAS

La mayoría de los miomas crecen de modo lento. Un estudio longitudinal, prospectivo,

de 72 mujeres pre menopaúsicas (38 de raza negra y 34 de raza caucásica), que utilizo
un análisis de RM seriadas, encontró que el índice del crecimiento promedio fue del 9%
en 12 meses. Sin embargo, en un mismo individuo con miomas múltiples pueden
presentarse índices de crecimientos muy variables, lo que sugiere que el crecimiento se
origina de factores diferentes a las concentraciones hormonales. Después de los 35
años, los índices de crecimiento disminuyen en mujeres de raza caucásica de mayor
edad, pero no en la raza negra, lo que probablemente explica el aumento de los
síntomas en estas mujeres. El 7% de los miomas involucionaron durante el periodo de
estudio. En el futuro se va a continuar el seguimiento de estas mujeres, lo que debería
proporcionar una mejor comprensión de este aspecto tan importante.

MIOMAS DE RAPIDO CRECIEMINTO

En las mujeres pre menopaúsicas, el «crecimiento uterino rápido» casi nunca indica la
presencia de sarcoma uterino. Un estudio encontró 1 sarcoma entre 371 mujeres
operados por el rápido crecimiento de presunto miomas. No se encontraron sarcomas
en 198 mujeres que tuvieron un incremento del tamaño durante 6 semanas a lo largo de
1 año, que es la definición de crecimiento rápido que se utilizaba en el pasado.

SARCOMA UTERINO

A menudo, en las mujeres con sarcoma uterino se había sospechado antes de un

trastorno pélvico maligno. Las mujeres con dolor y sangrado, cerca o después de la
menopausia pueden tener un sarcoma. De nueve pacientes con sarcoma uterinos,

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todas se encontraban en la posmenopausia y ocho presentaron dolo abdominal y
sangrado vaginal. En las ocho se sospechó de trastornos ginecológicos malignos: de
sarcoma uterino en cuatro, de carcinoma endometrial en tres y de cáncer ovárico en
una. Una paciente adicional fue sometida a cirugía por prolapso y el sarcoma se
descubrió de modo accidental. Entre 1989 y 1999, la base de datos Surveillance.
Epidemiology, and End Results informo de 2098 mujeres con sarcomas uterinos, con
una edad promedio de 63 años, mientras que una revisión de la literatura médica de
pacientes sometidas a miomectomia constato una edad promedio de 36 años.

DIAGNOSTICO:

Exploración Pélvica:

Las miomas subserosas e extramurales clínicamente significativos pueden ser

diagnosticados mediante la exploración pélvica, al encontrar un útero agrandado, de
forma irregular firme e indoloro. El tamaño uterino evaluado por la exploración bimanual,
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incluso en mujeres con un IMC mayor a 30 kg/m , se correlaciona bien con el tamaño y
el peso uterinos en el examen patológico. La evaluación ecográfica de rutina no es
necesaria cuando el diagnóstico es casi seguro. Sin embargo, el diagnóstico definitivo
de miomas submucosos requiere una ecohisterografia con infusión salina, una
histeroscopia o una RM.

Localización de los miomas:

El sistema de clasificación de los miembros de la FIGO los agrupa en submucosos,

intramurales, subserosos y transmurales.

Tipo 0: intrracavitarios (p.ej., un mioma submucoso pediculado completamente dentro

de la cavidad)

Tipo 1: menos del 50% del diámetro del mioma en el miometrio.

Tipo 2: un 50% o más del diámetro del mioma en el miometrio.

Tipo 3: en contacto con el endometrio, sin un componente intracavitario.

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Tipo 4: intramural y completamente dentro del miometrio, sin extensión a la superficie
endometrial o a la serosa.

Tipo 5: subseroso, al menos un 50% intramural

.
Tipo 6: subseroso, menos del 50% intramural.

Tipo 7: subseroso, unido a la serosa por un tallo.

Tipo 8: sin involucrar el miometrio; incluye lesiones en el cuello uterino, aquellas de los
ligamentos redondos o anchos sin unión directa con el útero y los miomas “parásitos”.

Estudios de imagen

Para considerar el tratamiento médico, intervenciones no invasivo o la cirugía en

mujeres sintomáticas, se requiere de la correcta evaluación del tamaño, el número y la
posición de lo miomas. A 106 mujeres programadas para una histerectomía, se les
realizo la evaluación por ecografía transvaginal (EIV), ecohisterografia con infusión
salina (EIS), histeroscopia y RM. Los hallazgos se compararon con el examen
patológico. Los miomas submucosos se identificaron mejor con RM (sensibilidad 100%,
especificidad 91%). La identificación fue prácticamente igual con la ecografía
transvaginal (sensibilidad 83 %, especificidad 90%), la ecohisterografia con infusión
salina (sensibilidad 90%, especificidad 89%) y la histeroscopia (sensibilidad 82%,
especificidad 87%). La RM no es una técnica dependencia y tiene una variabilidad
interobservador baja para el diagnóstico de miomas submucosos, intramurales y
adenomatosis, comparada con la ETV, la EIS y la histeroscopia.

La presencia de adenomatosis se asocia a una zona de unión con un grosor mayor a 15

mm (o 12 mm en una zona de unión no uniforme). Las áreas focales en el miometrio,
poco delimitadas, con alta o baja intensidad, se correlaciona con adenomatosis.

La RM permite evaluar el número, el tamaño y la posición de los miomas submucosos,

intramurales y suberosos, además de valorar su proximidad con la vejiga, el recto y la
cavidad endometrial. La RM ayuda al cirujano a definir lo que puede esperar durante la
cirugía y a no pasar por alto miomas en el transcurso de la intervención. En las mujeres
que desean preservar su fecundidad, la RM permite documentar la localización y la

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posición en relación al endomiometrio, lo que puede facilitar la miomectomia
histeroscopica, laparoscópica o abdominal.

Fecundación:

La presencia de miomas submucosos disminuye la fecundidad y eliminarlo puede

aumentarla.

Los miomas subserosos no la afectan y eliminarlos no la aumentan.

La miomectomia puede implicar riesgo quirúrgico y anestésico, de infección o de

adherencia postoperatorias, un ligero aumento del riesgo de rotura uterina durante el
embarazo, una mayor probabilidad de recomendar una cesárea para el nacimiento.

Por lo tanto, hasta que se demuestre que los miomas disminuyen la fecundidad y la
miomectomia la incremente, la cirugía debe cuestionarse.

Miomas y Embarazo:

La prevalencia de los miomas en embarazadas es del 18% en mujeres de raza negra,

del 8% en la raza caucásica y del 10% en hispanas, según la ecografía del primer
trimestre.

El tamaño promedio de los miomas fue de 2.5cm, en el embarazo los miomas son
mayores de 5cm.

La mayoría de los miomas no aumenta de tamaño durante el embarazo.

Parece que el factor hormonal placentario favorece el crecimiento de los miomas

durante la gestación, pero solo ocurre en el 20% de los casos.

Complicaciones durante el parto:

• Hemorragias.

• Alteraciones en el expulsivo, si el mioma obstruye el canal del parto.

• Alteraciones en la contractibilidad del útero.

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Tratamiento:

El desarrollo de nuevos tratamientos para los miomas es lento, quizá porque muchas
mujeres permanecen asintomáticas, los miomas son benignos y la mortalidad es muy
baja.

Miomectomia: se realiza en el primer y segundo trimestre de la gestación. Las gestantes

que tuvieron miomectomia están propensa a tener un parto por cesárea debido a la
preocupación causada por una posible ruptura uterina.

Opción de tratamientos quirúrgicos

Existen múltiples opciones de tratamientos quirúrgicos entre ellas está la miomectomía

abdominal, la miomectomía laparoscópica, la histerescópia, la ablandación endometrial
Pueden existir algunos trastornos médicos como la anemia grave o la obstrucción de
arterias ureteral .Un dolor por miomas se trata con un analgésico , pero si la paciente
es grave se opta por la cirugía .

Miomectomía abdominal: Se considera una alternativa segura en comparación a la

histerectomía, Víctor bonney 1931 afirmo que “la restauración y el mantenimiento de
la función fisiológica es, o debe ser, el propósito final del tratamiento quirúrgico” existen
investigaciones que dan como conclusión que una miomectomía tiene menos riesgos a
lesiones intraoperatoria en comparación a la histerectomía. En una investigación
retrospectiva de 197 mujeres sometidas a una miomectomía 197 a una histerectomía ,
la perdida estimada de sangre fue mayor como también lesión vesical, lesión uretral,
lesiones intestinales y abscesos pélvicos.

Miomectomía laparoscópica: con el avance de la tecnología hacen que la

Miomectomía laparoscópica sea factible pero lo limita en número y tamaño de
extracción de miomas. En una investigación aleatoria controlado de Miomectomía
laparoscópica se asoció a un aumento del tiempo quirúrgico, la disminución de la
perdida sanguínea, una menor perdida de la hemoglobina y menor dolor post-
operatorio

Miomectomía por histerescópia: Los miomas submucosos se suelen asociar al

aumento del sangrado menstrual o la esterilidad. La clasificación de los miomas sub

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mucosos se clasifica según el grado del mioma que ocupa la cavidad. Clase 0 (son
intracavitarios) clase 1 (el 50% o más ocupa la cavidad) clase II (menos del 50% ocupa
la cavidad). No existe el estudio de sobre la asociación del sangrado menstrual anómalo
con el mioma submucosos pero después de la operación hubo una disminución en el
sangrado menstrual anómalo.

Técnica quirúrgica de la miomectomía histerescópia: Se realiza bajo control visual

mediante el laparoscopia, un medio de flujo continuo en la cavidad uterina y un
electrodo monopolar o bipolar dependiendo del uso. Para insertar el laparoscopia se
una un dilatador de preferencia el MISOPROSTOL, los miomas deben ser resecados
hasta el miometrio circundante si la paciente desea una fecundidad futura se tiene
que evitar una lesión térmica en el miometrio sano.

La ablandación endometrial : Se utiliza en mujeres que ya no desean un embarazo

futuro puede ser eficaz , el recuento de compresas después de la ablandación con o
sin resección de los miomas mostro en una investigación que el 94% se resolvió la
hemorragia anómala en un seguimiento de dos años.

Nueva aparición de miomas

A veces suelen reaparecer los miomas tras una miomectomía, la mayoría no requiere
tratamiento adicional

 Seguimiento clínico: el diagnostico se basa en un cuestionario que se le

realiza al paciente sobre los síntomas y con la confirmación de una ecografía.
 Seguimiento ecográfico: es sensible ante unos miomas pero clínicamente es
insignificantes.
 Factores pronósticos relacionados con la nueva aparición de miomas
- Edad: la incidencia de los miomas aumenta con la edad
- Embarazo subsecuente: Aparición clínica en 10 años después de un parto
- Numero de miomas inicialmente extirpados: mujeres a quienes se le
extirparon múltiples miomas.
- Agonistas de la gonadoliberina: La GnRH-a disminuye el volumen de los
miomas y hacen que sean difíciles de observarlos en una cirugía.

Embolización de arterias uterina

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Es un tratamiento efectivo para mujeres seleccionadas con miomas, los efectos de la
EAU sobre la insuficiencia ovárica primaria, la fecundidad y el embarazo aún son
incierto.

 Técnicas de Embolización de arterias uterinas: Se realiza la canulación

percutánea de la arteria femoral, para lograr la canulación de las arterias uterinas
y sus ramas se coloca esponjas de gelatina, partículas de alcohol polivinilo o
microesferas de gelatina de trisacril mediante un catéter.

Conclusión

Los miomas uterinos son un hallazgo cada vez más común en mujeres que consultan
por problemas de reproducción, debido entre otras cosas al retraso en el deseo
genésico. Muchos estudios han tratado la relación entre miomas y reproducción con
resultados dispares. Según la evidencia disponible, sólo los miomas submucosos y los
miomas intramurales con componente submucoso pueden afectar la fertilidad y su
extirpación puede ser beneficiosa, sin existir diferencias en cuanto a fertilidad entre la
vía de abordaje por laparotomía o por laparoscopia.

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El tratamiento dependerá de múltiples factores, debiendo ser individualizado en cada
paciente.

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