HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Parte I (Ingresos)
A. Datos personales.
B. HEA: Se trata de (según grupo etario del niño) de X años de edad que inicia su enfermedad actual hace X días,
presentando (se describen los signos y síntomas cronológicamente), motivo por el cual se decide su ingreso.
C. Diagnóstico de admisión: según la clínica se colocan todos los posibles diagnósticos reflejados como síndromes.
D. Antecedentes: se coloca el número correspondiente a la pregunta y al llenarla siempre se coloca (la madre
refiere, niega o no precisa) esto en caso de que el niño no responda coherentemente.

Grupos etarios:
• Rn: < 28 días de nacido.
• Lactante menor: 29 días a 11 meses y 29 días.
• Lactante mayor: 12 meses a 2 años, 11 meses y 29 días.
• Prescolar: 3 años a 5 años, 11 meses y 29 días.
• Escolar: 6 años a 11 años, 11 meses y 29 días.

Parte II (Evoluciones)
A. Es importante no olvidar colocar la edad, la temperatura, el peso y la talla.
B. Describir cada acápite con su número correspondiente.
C. No olvidar colocar al final la fecha y la hora.
D. Paraclínicos al ingreso (describir los resultados).
E. Resumen de ingreso (colocar de forma resumida los datos personales, la HEA resumida, lo positivo al examen
físico y los paraclínicos, al final los datos del estudiante).
F. Ordenes médicas (se colocan las orientadas dadas por el especialista).

EVOLUCIÓN PEDIÁTRICA.
Fecha: DH: (días de hospitalizado) Edad:
Hora: DX: (diagnóstico de admisión) Peso:
TTO: (tratamiento) Historia: (indicar el número de la historia)
S: (Subjetivo, lo que refiere la madre): La madre del (según grupo etario del niño) refiere que paso la noche (se describe
todo lo referido, si no refiere nada positivo se coloca: niega vómitos, fiebre, etc.). La misma refiere que ve mejoría ya que
el niño se muestra más activo, orina y defeca sin dificultad y niega fiebre.

O: (Objetivo, lo que se observa): Se trata de (según grupo etario del niño) en (regulares, malas, aparentemente buenas)
condiciones generales, hidratado y afebril al tacto.

Examen físico:
- Piel: - Mucosas - TCS
- AR (aparato respiratorio) - ACV (aparato cardiovascular) - Abdomen
- Extremidades - SNC

Paraclínicos: Se colocan los complementarios, la fecha en que se realizó y sus resultados.

Plan: Se colocan las decisiones tomadas por el especialista (cambios de diagnósticos, de medicamentos o dosis, asociar u
omitir algún medicamento y el alta medica).
Ejemplos:
• En revista médica con el doctor X se decide (omitir, asociar) X medicamento.
• En revista médica con el doctor X se decide alta médica.
• En revista médica con el doctor X se decide mantener igual conducta.

Por ultimo se colocan los datos y la firma del estudiante, así como la firma del médico.
ORDENES MÉDICAS PEDIÁTRICAS
Fecha: Clasificación etaria:
Hora: Edad:
Peso:
1. Mantener en (donde lo amerite: observación u hospitalización).
2. Dieta acorde a la edad (indicar edad del niño).
3. Hidratación parenteral (si la requiere).
4. Tratamiento (mg/vía/horas).
5. Laboratorio (todos los que se indiquen).
6. Rx (incluyendo la vista solicitada).
7. Control de signos vitales (cada 8 horas).
8. Avisar eventualidades al personal médico.

Nota: Éste es el orden para el tratamiento, éste mismo orden se coloca en la evolución:
1. Antibióticos.
2. Esteroides.
3. Nebuloterapia.
4. Analgésicos.

REFERENCIAS Y/O TRASLADOS

Fecha: Paciente:
Hora: Edad:
- Consulta solicitada por: Dr. X, al servicio de X.
- Motivo de consulta.
- Nombre y firma del médico tratante.
- Informe.

RESUMEN DE EGRESO
Fecha: Paciente:
Hora: Historia Nº:
- Fecha de admisión.
- Fecha de egreso:
- Resumen del caso: (se resume el motivo de consulta, la HEA del ingreso, los paraclínicos del ingreso, los días de
hospitalización, tratamiento recibido en la sala y la evolución).
- Hallazgos de laboratorio: (del egreso).
- Diagnóstico final.
- Tratamiento (ambulatorio).
- Cita para la próxima consulta.
- Firma del estudiante y datos.
- Firma del jefe de servicio.

LABORATORIO.
HC (Hematología Completa):
- Hb -Hto
Leucograma:
- Leucocitos -Neutrófilos o polimorfonucleares
- Basófilos -Eosinófilos
- Monocitos -STAB (células inmaduras)
Coagulograma:
- Pt
- Ptt
- Tc
- Ts
ABREVIATURAS
- WBC: fórmula blanca (leucocitos totales). - HGB: Hemoglobina.
- WBR: fórmula roja. - HCT: Hematocrito.
- LY: linfocitos. - PLT: plaquetas.
- MO: Monocitos. - PCR: reacción en cadena de la polimerasa (Proteína C
- GR: Granulocitos. Reactiva).

LABORATORIO EN NIÑOS
- WBC: 4,5 – 10, 5 x 10³ - HCT: 35 – 60
- LY: 25 – 51 % - PLT: 150 – 450
- MO: 1,7 – 9,3 % - VSG: hasta 30
- GR: 42,2 – 75,2 % - PCR: (+) = infección
- HGB: 11,0 – 18,0

LABORATORIO POR EDAD

• Menores de 5 años: Neutrófilos: 30 – 40 % • Mayores de 5 años: Neutrófilos: 60 – 70 %
Linfocitos: 60 – 70 % Linfocitos: 30 – 40 %
Nota: El predominio de neutrófilos es de causa bacteriana y el predominio de linfocitos es de causa viral.

EXAMEN NORMAL DE ORINA

- Aspecto: Transparente.
- Color: Amarillo claro.
- PH: 4,5 – 8,0.
- Proteínas: Negativo (más de 3 es proteinuria).
- Cetonas: Negativo.
- Nitritos: Negativo.
- Bilirrubina: Ausente.
- Bacterias: Escasas o ausentes.
- Leucocitos o piocitos: 0 – 5 x campo.
- Cristales: Frecuentes (oxalato, uratos, amonio) son los que le confieren el olor a la orina.
- Hematíes: En hombres debe ser negativo y en mujeres de 0 – 2 x campo.
- Células epiteliales: Escasas.
- Densidad: 1.010 – 1.020 hasta 1.025.
- Glucosa: 0 no debe existir.
Nota: Leucocitos en orina Aparente infección Franca infección
Hasta 5 x campo 5 – 10 x campo Más de 10 x campo
CRISTALES EN LA ORINA:
- Orinas ácidas: oxalato de Ca, ácido úrico, urato.
- Orinas alcalinas: fosfato, carbonato de Ca.
- Orina patológica: - Cisteína
- Leucina
- Tirosina
- Colesterol
INFECCIÓN URINARIA
- Germen más frecuente: E. Coli.
- Diagnóstico: Ex. de orina simple, urocultivo.
- Orina: Nitritos (+);
Piocitos (+ de 10)
PH (ácido)
Densidad (+ de 1020)
- Cetonas (+): hombre, inanición o mala alimentación, fiebre, cetoacidosis diabética.
- Hematíes (+) + Leucocitos: litiasis renal, trauma del tracto urinario.
LCR: LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO NORMAL
- Aspecto: agua de roca - Glucosa: 40 – 60 gr/dl - Células: 0 – 5
- Presión: 10 – 20 mmH2O - Proteínas: 20 – 40 gr/dl
Se toman 2cc para 3 muestras:
1- Anatomía patológica. 2- Citología 3- Citoquímica.

LCR PATOLÓGICO
Bacteriano Viral
- Presión: Aumentada Aumentada
- Glucosa: Disminuida Normal o aumentada
- Proteínas: Negativo Normal o aumentada
- Células: Leucocitos aumentados Linfocitos aumentados

LECTURA DE RX
1. Vista en la que se encuentre.
2. Identificación (colimación).
3. Descripción de afuera hacia adentro: piel, TCS, huesos.
4. Inspiración: (bien > 6 – 7 arcos costales).

Signos
- Atrapamiento de aire.
- Horizontalización de las costillas.
- Borramiento (cuando no están bien definidos los ángulos costofrénico y cardiofrénico).
- Descripción de ambos campos pulmonares (reforzamiento hiliar, parahiliar, condensación, inflamación o edema)
Nota: En el derrame pleural: el Rx vista lateral se observa el signo de la Curva de Damasone.

SIGNOS VITALES EN NIÑOS

FR (frecuencia respiratoria):
- Rn: 30 – 60 rpm
- Lactante: 50 rpm
- Prescolar: 40 rpm
- Escolar: 30 rpm
FC (frecuencia cardiaca):
- Rn: 120 – 160 lpm
- Lactante: 130 – 140 lpm
- Prescolar: 120 – 130 lpm
- Escolar: 110 – 120 lpm
Necesidades fisiológicas:
- Rn: Orina hasta en 48 horas de nacido.
- Rn: Defecación hasta en 24 horas de nacido.
- Temperatura: 36, 5 – 38, 4º C

NEONATOLOGÍA
ABREVIATURAS
- IEA: Inicio De La Enfermedad Actual. - S/S: Sin Soplo.
- DH: Días de Hospitalización. - S/G: Sin Galope.
- DX: Diagnóstico. - RHA: Ruidos Hidroaéreos.
- DxI: Diagnostico de ingreso. - TEP: Tiempo, Espacio y Persona.
- S: Subjetivo. - Agregados: estertores.
- O: Objetivo. - Stat: dosis única.
- RsRsPs: Ruidos Respiratorios Presentes. - SOS: Solo si hay fiebre.
- RsCsRs: Ruidos Cardiacos Rítmicos. - S/A: Sin Alteración.
Nota: Stat y SOS se usan en las dosis de medicamentos.
Ejemplos: - Hidrocortisona X cantidad Stat, quiere decir solo esa dosis o Acetaminofén SOS, cuando haya fiebre.
EVOLUCIÓN ANTES DE LAS 24 HORAS DE VIDA
- Aspecto general: Tolera la temperatura, buena motilidad, necesidades fisiológicas sin alteración.
- Piel: De coloración (X) generalizada, normotérmica, normotonica, (eritema o no).
- Cabeza y cuello: Cabeza de configuración normal, no tabes, no bolsa serosanguínea, no adenopatías.
- Ojos: Simétricos y responde a la luz.
- Oídos: Pabellón auricular bien implantado, simétrico, conductos auditivos S/A.
- Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, con/sin secreciones, aleteo nasal.
- Garganta: Sin alteraciones anatómicas y de la mucosa.
- Tórax: Simétrico, normo expansible, no tiraje, no disnea, con movimientos respiratorios normales.
- Pulmones: RsRsPs y conservados, no agregados, Fr:
- Corazón: RsCsRs de buen tono y normofónicos, no soplo, no galope, Fc:
- Abdomen: Globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, ruidos fisiológicos (+) muñón
umbilical aséptico y no fetidez.
- Genitales: Femeninos: labios mayores que cubren los menores, con/sin presencia de secreciones, clítoris presente,
sin alteración.
- Genitales masculinos: Pene normal, con bolsas escrotales ocupadas por testículos y con presencia de pliegues
- Recto y ano: Perforado, permeable sin alteraciones presentes.
- Tronco: Sin alteración.
- Extremidades: Simétricas y en semi flexión.
- SNC: Vigil y con buen tono muscular.
- Fontanelas: Abiertas y normotensas.
- Reflejos: Succión, deglución, respiración presentes. Incurvación del tronco, moro, marcha, presión palmo-plantar,
Babinski. Todos presentes y sin alteraciones.

EVOLUCIÓN DESPUÉS DE LAS 24 HORAS DE VIDA

- Fecha: -Horas de hospitalizado -Rn
- Hora : -Dx -Historia Nº
Rn (a término/pretérmino/postérmino), de parto (eutócico/distócico) de X horas de vida, que mantiene buena vitalidad y
coloración, necesidades fisiológicas presentes (duerme, se alimenta, orina y defeca) con normalidad, llanto fuerte,
succión vigorosa, con lactancia materna exclusiva.

Examen Físico:
- Piel: Normotonica, normotérmica y normocoloreada.
- Mucosas: Húmedas y normocoloreadas.
- AR: RsRsPs, no agregados, FR:
- ACV: RsCsRs, normofónicos, FC:
- Abdomen: Globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, ruidos fisiológicos (+) muñón
umbilical aséptico y sin fetidez.
- Genitales: En dependencia del sexo.
- SNC: Vigil y con buen tono muscular.
- Fontanelas: Abiertas y normotensas.
- Reflejos: succión, deglución, respiración presentes. Incurvación del tronco, moro, marcha, presión palmo-plantar,
Babinski. Todos presentes y sin alteraciones.
Dx: Rn (a término/pretérmino/postérmino), (bajo/normo/sobre peso).
Nota: se sugiere el alta médica:
- Parto fisiológico: Después de las 24 horas si el niño está normal.
- Parto por cesárea: después de las 72 horas si el niño está normal.

Ordenes médicas
- Fecha: - Rn:
- Hora: - Cama:
1. Lactancia materna exclusiva.
2. Baños de sol diario, dos veces al día por 10 minutos.
 3. Cura del muñón umbilical diario.
4. Monitoreo de signos vitales.
5. Avisar eventualidades al personal médico.
6. Fórmula (si la requiere):
Se indica 1 o ½ onza de fórmula de 13, 5 % cada 3 horas.
Se deja la boleta con la orden de la formula.
Datos del estudiante.

Tips para revista médica

Al presentar el caso se deben manejar los siguientes datos.
1. EG del embarazo del RN.
2. Fecha y hora del nacimiento.
3. Tipo de parto (eutócico/distócico).
4. Peso y talla al nacer.
5. Grupo y factor sanguíneo de la madre y el RN.
6. VDLR materno.

Medicamentos más frecuentes en el hospital.

Medicamento: Dosificación:
- Acetaminofén 10 – 15 mg/kg/dosis.
- Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg/dosis.
- Amoxicilina 20 – 40 mg/kg/día c/8h.
- Amoxicilina + ácido clavulánico 20 – 40 mg/kg/día c/8h.
- Cataflan 1 – 2 mg/kg/día c/8 – 12h.
- Cefotaxima 50 – 100 mg/kg/día c/8 – 12h.
- Cedax (Ceftibuten: cefalosporina de 3G) 9 mg/kg/día c/12h.
- Ceftriaxona (cefalosporina de 3G) 60 – 100 mg/kg/día.
- Claritromicina 15 mg/kg/día c/12h.
- Azitromicina 10 mg/kg/día.
- Cefadroxilo 25 – 50 mg/kg/día c/12h.
- Metronidazol 30 – 50 mg/kg/día c/8h.
- Longacef (cefixima) 8 – 10 mg/kg/día c/12h.
- Ceftirizina 0,5 mg/kg/día.
- Loratadina 0,2 mg/kg/día.
- Aminofilina 2 – 6 mg/kg/STAT.
- Metoclopramida 0,5 mg/kg/día c/8h.
- Berodual (bromuro de ipratropio + fenoterol) 1 – 2 gotas/kg c/6h.

MEDICAMENTOS
Budesonida: 1 gota/kg c/12h.

Acetaminofen (AINES):
- Propiedad: analgésico, antipirético, antiinflamatorio
- Precaución: Hepatotóxico, nefrotóxico, cuidado en pacientes anémicos.
- Antídoto en la intoxicación: N-Acetil Cisteina.
- Dosis pediátrica: 10 – 15 mg/kg/dosis.
- Presentación: 120 – 180 mg/5ml.
- Similares:
• Apiret: 180mg/5ml.
• Atamel: 120 mg/5ml.
• Dol kids: 160mg/5ml – 100mg/15ml gotas.
• Tempra: 120mg/5ml – 100mg/15ml gotas.
• Tachipirin: 120 – 180mg/5ml.
Amoxicilina:
Antibiótico de amplio espectro (penicilina semi sintética).
- Propiedad: Útil en infección del tracto urinario, vías respiratorias, piel y tracto gastrointestinal.
- Precaución: Pacientes alérgicos a las penicilinas, mononucleosis, leucemias, sarcoma y en lactantes.
- Dosis pediátrica: 20 – 40 mg/kg/día c/8h VO por 7 días.
- Presentación: Polvo para suspensión 125mg/5ml – 250mg/5ml.

Amoxicilina + ácido clavulánico:

Penicilina semi sintética + sal potásica.
- Dosis: 20 – 40 mg/kg/día.
- Similares:
• Augmentin: polvo para suspensión 250mg/5ml 400- 600mg/5ml y solución inyectable 500mg – 100mg – 1g.
• Curan: polvo para suspensión 125 – 250mg/5ml.
• Fulgran: polvo para suspensión 125 – 250mg/5ml.

Berodual:
(Bromuro de ipratropio + fenoterol) anticolinérgico, broncodilatador de acción prolongada. El bromuro de ipratropio es
de acción prolongada y el fenoterol de acción corta.
- Dosis pediátrica: 0,2mg/kg/dosis c/6h VO inhalaciones diluido en 3,5 cc de sol.
1 – 2 gts/kg/dosis c/6h máximo 15 gotas
- Presentación: Aerosol 20mg/50ng. Frasco de 200 dosis. Gotas para nebulizar, Fco 20 ml.
- Similares:
• Berotec: comprimidos y jarabe 2,5mg/5ml.
Budesonida:
- Asma bronquial: 1 – 2 inhalaciones c/12h.
1 gts/kg c/12h.
- Similares:
• Budecort

Cataflan
(Diclofenaco potásico) AINES, analgésico, antipirético.
- Antiinflamatorio: 1 – 2mg/kg/día c/8 – 12h VO, IM, EV.
- Analgésico y antipirético: 0,5 – 1mg/kg/día c/12h VO, IM, EV.
- Gotas: 1 gota/kg/día c/12h VO.
- Similares:
• Voltaren: Suspensión pediátrica (90mg/5ml).
• Flamydol: Gotas (5mg/ml).
• Voltaren: Ampollas (75mg/3ml).

Ceftibuten
Antibiótico, cefalosporina de 3ra generación.
Dosificación:
- Menores de 10 años: 9mg/kg/dosis diaria o c/12h VO por 5 días.
Máximo 400mg/día.
- Mayores de 10 años: 400mg dosis/diaria VO.
- Similares:
• Cedax: Cápsulas (400mg).
Polvo para suspensión (180mg/5ml).
• Cilecef: Misma composición.
Cefotaxima
Antibiótico, cefalosporina de 3ra generación
Dosis pediátrica: 100 – 200 mg/kg/día c/8h.
De 0 a 7 días de vida: 100mg/kg/día c/12h IM, EV.
De 8 a 28 días de vida: 150mg/kg/día c/8h IM, EV.
Mas de 28 días: 200mg/kg/día c/6 – 8h.
Meningitis: 300mg/kg/día c/6h EV.
- Similares:
- Claforan: Fco – amp de 1g + amp solvente de 4ml

Ceftriaxona
Antibiótico, cefalosporina de 3ra generación.
Dosis pediátrica: Neonatos hasta 14 días 20 – 50mg/kg/STAB no + de 50mg.
Hasta 12 años: 60 – 100mg/kg/diarios.
Niños mayores de 50kg: Dosis de adulto.
Adultos >12 años: 1 – 2 grageas c/24h.
- Similares
• Rosephin/ceftrian: Fco, amp 250 – 500mg y 1g.