7-12-2017

SINDROME DE
CUSHING

 DOCENTES:
 Dr. Luis Coaguila
 Dr. Néstor Rodriguez

 INTEGRANTES:

 Medrano Angeles Jean

 Merino Avendaño Lucia
 Neira Fiestas Jhair
 Pando Cabanillas Grethell
 Salazar Torres Claudia
 Uchofen Huamanchumo Dennis
 INTRODUCCION
La expresión variable clínica del síndrome de Cushing obliga a emplear
diferentes pruebas analíticas y de imagen de forma escalonada para cumplir con
las fases diagnósticas y facilitar la aplicación de un tratamiento eficaz. No
obstante, la historia clínica desempeña un papel fundamental que evalúa el
impacto del hipercortisolismo en órganos y sistemas, puede dirigir la sospecha
hacia cuadros más agresivos, como los derivados del síndrome florido de
secreción ectópica de corticotropina (ACTH), o detectar una causa iatrogénica
del síndrome. La primera fase, de cribado, emplea pruebas sensibles y poco
específicas, como el cortisol urinario y la supresión tras dosis baja nocturna de
dexametasona, así como el cortisol salival nocturno, que aún precisa de criterios
establecidos de valoración. La fase de confirmación se enfrenta a la
diferenciación del seudo-Cushing mediante repetición de algunas pruebas de
cribado y otras como corticoliberina combinada con dexametasona. Mientras la
valoración de la dependencia de ACTH no suele presentar dificultades, el
diagnóstico diferencial del origen hipofisario frente al ectópico de la enfermedad
de Cushing constituye un reto que puede requerir procedimientos invasivos,
como el cateterismo de senos petrosos inferiores. La localización del origen
ectópico precisa de sofisticadas técnicas de imagen e isotópicas que no siempre
son suficientemente resolutivas. En general, la combinación de pruebas que
evalúan distintos mecanismos de control hipofisoadrenal es imprescindible. El
rigor metodológico se presenta como un elemento primordial para obtener
resultados fiables que permitan llevar a cabo diagnósticos precisos y mejorar el
rendimiento diagnóstico y terapéutico de esta devastadora enfermedad.
 OBJETIVOS

 Definir la epidemiología y fisiopatología del Síndrome de Cushing

 Conocer la clasificación del Síndrome de Cushing

 Interpretar las diferentes pruebas diagnósticas para el Síndrome de

Cushing
GLANDULAS SUPRARRENALES
1. ANATOMIA:
Las suprarrenales son glándulas pequeñas, de formas triangulares y situadas en
los polos superiores de los riñones, generalmente rodeadas completamente por
tejido graso. En la infancia, los cambios en la estructura y tamaño de la corteza
suprarrenal afectan al peso y a la función de las glándulas. Las glándulas
suprarrenales, al nacer, tienen aproximadamente un tamaño 20 veces mayor en
comparación a otros órganos del adulto. Las glándulas suprarrenales del recién
nacido son del mismo tamaño que sus riñones. En el niño a término, disminuyen
un 30% de su peso durante las primeras semanas de vida y luego aumentan
hasta adquirir, al final de la pubertad, el peso inicial que tenían al nacimiento. En
el adulto, las dos glándulas suprarrenales juntas pesan entre 8 y 12 gramos.
Cada glándula suprarrenal es irrigada por tres arterias: la suprarrenal superior,
procedente de la arteria frénica inferior, la suprarrenal media, de la aorta y la
suprarrenal inferior, de la arteria renal. Las arterias atraviesan la cápsula y
forman un plexo capilar. Los capilares circulan a través de la corteza suprarrenal
y se anastomosan para formar un plexo fuera de la médula. Estos capilares, se
fusionan con capilares medulares para formar vénulas que drenan a una gran
vena central. La sangre de la suprarrenal izquierda drena a la vena renal
izquierda y la de la suprarrenal derecha a la vena cava inferior.
2. CITOLOGÍA:
Todas las células de la corteza suprarrenal, poseen las características generales
de las células productoras de esteroides. Tienen poco retículo endoplasmático
rugoso, pero abundante retículo endoplasmático liso. Presentan numerosas
inclusiones lipídicas y las mitocondrias suelen ser redondas o alargadas con
crestas laminares. La zona externa situada debajo de la cápsula, la zona
glomerular, ocupa del 5 al 10% de la corteza. Las células forman grupos
pequeños y mal definidos. Las células fasciculares son más grandes que las de
la zona glomerular y forman largas cuerdas ordenadas radialmente con respecto
a la médula. Los ésteres de colesterol en las células fasciculares contribuyen al
color amarillento de la corteza suprarrenal.
La zona fascicular ocupa el 75% del volumen de la corteza suprarrenal de un
niño de 1 a 7 años.
La zona reticular, la más interna, está formada por una red de cordones cortos
de células con capilares interdigitados. Estas células tienen menos retículo
endoplasmático liso y menos inclusiones lipídicas que las células de la zona
fascicular, pero más lisozimas y gránulos de lipofucsina. Las mitocondrias
tienden a ser más alargadas y tienen tantas crestas tubulares cortas como
largas. Inicialmente se consideró a la zona reticular como el cementerio de las
células de la corteza suprarrenal. La corteza tiene tres capas que de periferia a
centro son las siguientes:
1. Capa glomerulosa. Grupos irregulares y ovoideos de células separados por
tejido conectivo dónde transcurren vasos sanguíneos
.
Síntesis: mineralcorticoides.
2. Capa fasciculada. Es la capa intermedia y es la más ancha. Está formada por
cordones de células separadas por tabiques de tejido conectivo.
Síntesis: glucocorticoides
.
3. Capa reticular. Capa más interna y delgada formada por células más
pequeñas que forman cordones anastomosados formando una red irregular
.
Síntesis: Hormonas sexuales.
La médula adrenal es un tejido que deriva del sistema nervioso simpático. Está
formada por células muy apretadas rodeadas de anchos capilares y senos
venosos. Las células corresponderían a neuronas simpáticas ganglionares y
reciben el nombre de células cromafines por su color pardo. Responden a
estímulos nerviosos procedentes de fibras simpáticas preganglionares liberando
catercolaminas: adrenalina y noradrenalina.
3. SINTESIS DE HORMONAS:
3.1. Corteza suprarrenal:
3.1.1. Síntesis y secreción de hormonas corticoadrenales o
corticosteroides

Todas las hormonas tienen como precursor común el colesterol, que bien puede
ser sintetizado por las células adrenales o puede ser captado de la corriente
sanguínea (LDL, lipoproteínas de baja densidad) y almacenado en el citoplasma
de las células corticoadrenales como ésteres de colesterol en gotas lipídicas.
La síntesis hasta el intermediario pregnenolona se realiza en la mitocondria, a
partir de aquí en el retículo endoplásmico liso. Todo el proceso de síntesis es
estimulado por la hormona adenohipofisaria ACTH (h. Adreno-corticotropa). 

Las hormonas corticoadrenales no se almacenan y su tasa de síntesis se
corresponde directamente con su tasa de secreción. Para el cortisol unos
20mg/día y para la aldosterona unos 0,2 mg/día.
Transporte e inactivación
Como son compuestos de naturaleza lipídica son transportados en sangre
unidos a proteínas. La más importante es la globulina fijadora de corticosteroides
o transcortina a la que se une el 90% del cortisol y el 60% de la aldosterona. En
menor proporción la albúmina también transporta estas moléculas. La ventaja
que supone este sistema de transporte es que por un lado constituye un sistema
de reserva o depósito de hormona y también que se evita su rápida degradación.

La vida media en sangre del cortisol es de aproximadamente 1 hora y de la
aldosterona unos 20 minutos.

La inactivación se realiza a nivel hepático mediante conjugación con ácido
glucurónico o sulfato y su posterior excreción se realiza en la orina.
3.1.2.Glucocorticoides
De todos los glucocorticoides el más importante es el cortisol. Interviene en el
metabolismo de los principios inmediatos, mediante el incremento de la síntesis
de enzimas. Tiene una acción permisiva para la actividad hormonal de GH, ADH,
adrenalina, angiotensina II.
1. Efectos sobre el metabolismo intermediario

 Estimula la glucogénesis: hígado.

 En situación de ayuno estimula la gluconeogénesis, utilizando como sustrato
principalmente aminoácidos procedentes del catabolismo proteico.
 Hiperglucemiante: disminuye la entrada de glucosa a nivel del músculo y del
tejido adiposo.
 Estimula la movilización de ácidos grasos al aumentar la lipolisis.

2. Efectos sobre el aparato circulatorio
Son esenciales para el funcionamiento

normal de este aparato

 Aumentan la contractilidad miocárdica.

 Aumentan la resistencia vascular.
 Disminuyen la permeabilidad del endotelio.
 Mantienen la presión arterial actuando sinérgicamente con las
catecolaminas.

3. Adaptación al estrés

En situaciones de estrés causado por calor, frío, hipoglucemia, ansiedad,
hemorragia, etc. se produce un incremento en la secreción de cortisol
.
4. Efecto mineralcorticoide
5. Efectos sobre el sistema inmune

Disminuye la respuesta inmune mediante la disminución del número de
linfocitos e eosinófilos circulantes. También disminuye la actividad del timo y de
los nódulos linfáticos y la respuesta frente a antígenos. Es por ello que se utilizan
terapéuticamente como inmunosupresores.

6. Acción antiinflamatoria

Estabilizan las membranas de los lisosomas y disminuyen la formación de
mediadores de la inflamación como las bradicininas y los efectos de la histamina.
Potencian el efecto vasoconstrictor de la adrenalina y noradrenalina.
Control de la secreción de glucocorticoides

La secreción de cortisol y corticosterona está controlada por ACTH (hormona
adenohipofisaria), que a su vez está bajo el control del péptido hipotalámico CRH
y también de ADH. El cortisol ejerce una retroalimentación negativa tanto sobre
adenohipófisis como sobre hipotálamo. La concentración de cortisol en plasma
presenta oscilaciones circadianas, encontrándose los niveles más altos en las
primeras horas de la mañana, antes de despertarse. Estas oscilaciones se
relacionan con el ciclo actividad/descanso. El estrés incrementa la secreción de
cortisol.
3.1.3. Mineralcorticoides
El principal es la aldosterona que actúa a nivel de los túbulos distales de la
nefrona. Su principal efecto es aumentar la reabsorción de Na+ intercambiándolo
con K+ o H+.

Un exceso de aldosterona causa una reabsorción excesiva de sodio que se
acompaña de agua y genera un incremento de volumen extracelular e
hipertensión. Un déficit genera la situación contraria pudiendo provocar una
hipotensión severa que llegue a la muerte.
Control de la secreción de mineralcorticoides
El regulador principal de la secreción de aldosterona no es la ACTH, sino la
angiotensina II, producida por el sistema renina-angiotensina. También un
incremento de la concentración de K+ en plasma estimula la liberación de
aldosterona.
3.1.4. Hormonas sexuales
En la capa reticular se secretan pequeñas cantidades de andrógenos,
fundamentalmente DHA (dehidroepiandrosterona) y la androstenediona que
tienen una acción androgénica débil; en el varón apenas tiene efecto y se
transforman en testosterona en los tejidos periféricos, en la mujer la mayor parte
de testosterona circulante proviene de la corteza suprarrenal y sirve para
mantener caracteres sexuales secundarios.
3.2. Médula adrenal

Las células cromafines provienen de neuronas simpáticas postganglionares. La
sangre que atraviesa la corteza irriga la médula y los corticosteroides regulan la
síntesis de las catecolaminas medulares. La secreción de catecolaminas
aumenta en respuesta a una situación de emergencia y actúan rápidamente para
mantener la homeostasis, esta reacción se complementa con la activación de la
corteza.
3.2.1. Síntesis de las catecolaminas
Tirosina → Dopa → Dopamina → Noradrenalina → Adrenalina

El 80% de las catecolaminas almacenadas en los gránulos cromafines son
moléculas de adrenalina. La secreción es estimulada por dolor, excitación,
ansiedad, hipoglucemia, frío, etc.; a través de fibras simpáticas y son liberadas
por exocitosis. Su vida media es de 1 a 3 minutos lo que hace que sus acciones
cesen rápidamente una vez terminado el estímulo.
Acciones de las catecolaminas

Depende de los receptores α y β que posean las células diana, que son casi
todas las células del organismo. A nivel metabólico, la adrenalina es una
hormona hiperglucemiante (estimula en el hígado la glucogenolisis y la
gluconeogénesis) y tiene una gran acción lipolítica.
Sobre el sistema cardiovascular: aumentan la frecuencia cardíaca, la fuerza de
contracción. A nivel vascular la adrenalina incrementa el flujo sanguíneo a nivel
de músculo esquelético, corazón e hígado lo que garantiza el aporte de sustratos
para la producción de energía necesaria para los órganos vitales y el músculo
en ejercicio.
4. EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS SUPRARRENAL
Es un conjunto complejo de influencias directas e interacciones retroalimentadas
entre el hipotálamo, una parte del cerebro hueca con forma de fuelle, la glándula
pituitaria, una estructura en forma de haba localizada bajo el hipotálamo y la
glándula adrenal o suprarrenal, una glándula pequeña, pareada, desde los seres
humanos hasta los más primitivos comparten componentes del eje HHA. Este
mecanismo y su conjunto de interacciones entre glándulas, hormonas y
elementos del cerebro medio son responsables del síndrome general de
adaptación. . Las interacciones homeostáticas finas entre estos tres órganos
constituyen el eje HHA, una parte esencial del sistema neuroendocrino que
controla las reacciones al estrés y regula varios procesos del organismo como la
digestión, el sistema inmune, las emociones, la conducta sexual y el
metabolismo energético.
Los elementos clave del eje HHA son: El núcleo paraventricular del hipotálamo,
que contiene neuronas neuroendocrinas que sintetizan y secretan vasopresina y
la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o corticoliberina. Estos dos
péptidos regulan: El lóbulo anterior de la glándula pituitaria. En particular, el CRH
y la vasopresina estimulan la secreción de la hormona adrenocorticotropa
(ACTH), también conocida como corticotropina. A su vez, la ACTH actúa sobre:
El córtex adrenal, que produce hormonas glucocorticoides, principalmente
cortisol en humanos, en respuesta a la estimulación por ACTH. Los
glucocorticoides a su vez retroactúan sobre el hipotálamo y la hipófisis (para
inhibir la producción de CRH y ACTH) en un ciclo de retroalimentación negativo.
El CRH y la vasopresina se liberan desde las terminaciones nerviosas
neurosecretoras de la eminencia media. Son transportadas a la pituitaria anterior
a través del sistema portal del tallo hipofisario. Allí, la CRH y la vasopresina
puede actuar sinérgicamente para estimular la secreción de la ACTH
almacenada en las células corticotropas. la ACTH se transporta por la sangre al
córtex adrenal de la glándula suprarrenal, donde estimula rápidamente la
biosíntesis de corticoesteroides como el cortisol a partir de colesterol. El cortisol
es la principal hormona del estrés y tiene efectos en muchos tejidos del
organismo, incluyendo el encéfalo, en donde actúa en dos tipos de receptores:
los receptores demineralocorticoides y los receptores de glucocorticoides, que
se expresan en la superficie de muchos tipos de neuronas. Un destino importante
de los glucocorticoides es el hipocampo, que es el principal centro de control del
eje. HHA La vasopresina se puede concebir como una "hormona conservadora
del agua" y por ello también se la conoce como la "hormona antidiurética". Se
libera cuando el organismo se deshidrata y tiene poderosos efectos sobre el
riñón para que conserve el agua. También es un poderoso vasoconstrictor. En
la función del eje HHA son importantes algunos bucles de retroalimentación: El
cortisol producido en el córtex adrenal retroalimenta negativamente el sistema
inhibiendo el hipotálamo y la hipófisis. Esto reduce la secreción de CRH y la
vasopresión.
La Epinefrina y norepinefrina se producen en la médula adrenal a través de la
estimulación simpática y los efectos locales del cortisol ( sobrerregulación de
encimas para fabricar E/NE) . Posteriormente la E/NE retroalimenta
positivamente a la hipófisis e incrementa de esa manera la transformación de la
POMC en ACTH y β-endorfinas. La liberación de CRH a partir del hipotálamo
está bajo la influencia del estrés mediante los niveles de cortisol sanguíneo y por
el ciclo sueño-vigilia. En los individuos sanos, el cortisol aumenta rápidamente
tras el despertar, alcanzando un pico en 30-40 minutos. Posteriormente decrece
de forma gradual a lo largo del día, aumentando nuevamente al atardecer. Los
niveles de cortisol caen entonces de madrugada, llegando al mínimo a media
noche. Se ha relacionado al síndrome de fatiga crónica con un ciclo circadiano
del cortisol anormalmente plano , con el insomnio y con el burn-out Las
conexiones anatómicas entre las áreas cerebrales como la amígdala cerebral, el
hipocampo y el hipotálamo facilitan la activación del eje HHA. La información
sensorial que llega al aspecto lateral de la amígdala se procesa y transmite al
núcleo central, que la proyecta posteriormente a varios lugares del cerebro
implicados en la respuesta hacia el miedo.
En el hipotálamo, los impulsos señalizadores de pánico activan tanto el sistema
nervioso simpático como los sistemas moduladores del eje HHA El incremento
de la producción de cortisol media las relaciones de alarma al estrés, facilitando
una fase adaptativa del síndrome general de adaptación en el que las reacciones
de alarma, como la respuesta inmune, son suprimidas permitiendo al organismo
generar contramedidas. Los glucocorticoides tienen muchas funciones
importantes, incluyendo la modulación de las reacciones de estrés, pero en
exceso pueden ser dañinas. Se cree que la atrofia del hipocampo en humanos y
animales expuestos a estrés severo está provocada por la exposición
prolongada a elevadas concentraciones de glucocorticoides. Las deficiencias en
el hipocampo pueden reducir los recursos disponibles de memoria para ayudar
al organismo a formular reacciones apropiadas al estrés.
5. SINDROME DE CUSHING

5.1. DEFINICIÒN:

El síndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la

hormona cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona secretada
normalmente por las glándulas suprarrenales y es necesaria para vivir. Permite
responder a situaciones estresantes, como la enfermedad, y afecta a la mayoría
de tejidos corporales. Se produce en pulsos, principalmente a primera hora de la
mañana y muy poca cantidad por la noche. Cuando el cuerpo produce
demasiado cortisol, aparece el síndrome de Cushing, independientemente de la
causa. Algunos pacientes padecen síndrome de Cushing porque tienen un tumor
en las glándulas suprarrenales, que hace que produzcan demasiado cortisol.
Otros pacientes tienen síndrome de Cushing porque producen demasiada
hormona ACTH, que estimula a las suprarrenales para que produzcan cortisol.
Cuando el ACTH proviene de la hipófisis, hablamos de enfermedad de Cushing.
El síndrome de Cushing es bastante raro. Es más frecuente en mujeres que en
hombres y aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años.

Puede ser debido también a exposición medicación que contenga

glucocorticoides o a un tumor. A veces hay un tumor en las glándulas
suprarrenales que produce demasiado cortisol. Otras veces el tumor está en la
hipófisis (una pequeña glándula situada en la base del cerebro que produce
hormonas que a su vez regulan a las otras glándulas del cuerpo productoras de
hormonas). Algunos tumores de la hipófisis (o hipofisarios) producen una
hormona denominada adrenocorticotropa (ACTH), que estimula las glándulas
suprarrenales y hace que produzcan excesivo cortisol. Esta situación se conoce
como enfermedad de Cushing. Los tumores productores de ACTH también se
pueden originar en cualquier otra parte del cuerpo, entonces se habla de
secreción ectópica de ACTH.

5.2. EPIDEMIOLOGIA:

El síndrome de Cushing se considera un trastorno poco frecuente que resulta de

la exposición prolongada a glucocorticoides. Sin embargo, existen pocos
estudios epidemiológicos que proporcionen datos adecuados para describir con
precisión la incidencia y la prevalencia de la afección. La mayoría de los casos
se diagnostican entre las edades de 20 y 50 aunque cualquier individuo puede
ser afectado en cualquier edad.

La presentación de los síntomas del síndrome de Cushing puede variar mucho.

Además, muchos de los síntomas se superponen con los causados por otras
condiciones de salud, como el síndrome metabólico y el síndrome de ovario
poliquístico. Esto puede dificultar el diagnóstico de la afección. También es difícil
establecer tendencias epidemiológicas en el síndrome de Cushing, porque no
todos los casos de la enfermedad son diagnosticados. Sin embargo, es
importante que el diagnóstico se realice lo antes posible, ya que el diagnóstico
precoz y el tratamiento de la afección se asocian con mejores tasas de morbilidad
y mortalidad.

Estudios Basados en la Población

Hay varios estudios basados en la población que han informado la incidencia y

las tasas de mortalidad del síndrome de Cushing en ciertas poblaciones durante
un período de tiempo discreto.

Un estudio en Dinamarca siguió a 166 pacientes con síndrome de Cushing

durante 11 años, encontrando una incidencia de 2 casos por millón de habitantes
por año. De los 166 pacientes, 139 tuvieron enfermedad benigna. Hubo una tasa
de mortalidad del 165% en el seguimiento de 8 años, con la mayoría de las
muertes ocurrieron en el año después del diagnóstico inicial, a menudo antes del
inicio del tratamiento. Las causas de muerte de los pacientes con síndrome de
Cushing en el estudio incluyeron infecciones graves, rotura cardiaca, accidente
cerebrovascular y suicidio.

Un estudio en España encontró 49 casos de síndrome de Cushing durante un

período de 18 años, con una incidencia de 24 casos por millón de habitantes al
año y una prevalencia de 391 casos por millón. La tasa de mortalidad estándar
en este estudio fue de 38 además de un aumento en las tasas de morbilidad.

Incidencia

Una baja incidencia del síndrome de Cushing endógena fue establecida por los
estudios poblacionales descritos anteriormente, correspondientes a
aproximadamente 2 casos por millón. Algunos estudios tienen una incidencia
estimada tan baja como 0.7 personas por millón.

Sin embargo, la incidencia del síndrome de Cushing subclínica puede estar

subestimada en ciertos grupos de población, como los que padecen
osteoporosis, diabetes mellitus no controlada o hipertensión. Por ejemplo, de 90
pacientes obesos con diabetes mellitus incontrolada en un estudio, tres tenían el
síndrome de Cushing. Esto produjo una prevalencia del 33%, que es
considerablemente mayor que la incidencia reportada en los estudios
poblacionales. Sin embargo, estos hallazgos deben ser apoyados por estudios
más amplios.

Las mujeres son más propensas a ser afectadas por el síndrome de Cushing que
los hombres, con una relación de riesgo de aproximadamente 3: 1. No parece
haber un vínculo genético que implique una susceptibilidad étnica a la condición.
Se reporta la casuística del Servicio de Endocrinología del Instituto de Salud del
Niño en síndrome de Cushing desde 1982 hasta la actualidad. Un caso,
correspondiente a una niña de 2a 5m de edad, portadora de síndrome de
Cushing por adenoma suprarrenal, ha sido previamente reportado.

El síndrome de Cushing se caracteriza por una producción excesiva de cortisol

endógeno que puede ser dependiente de una secreción exagerada y persistente
de ACTH que puede ser causada por un adenoma hipofisario (enfermedad de
Cushing) o por secreción ectópica, generalmente de un tumor intratorácico
(timoma, tumor carcinoide). Por otro lado, el hipercortisolismo puede ser primario
o autónomo, es decir independiente de la secreción de ACTH como es el caso
de tumores suprarrenales o por hiperplasia nodular bilateral de la corteza
suprarrenal.

Los niños representan del 10% al 15% de todos los casos de síndrome de
Cushing, pero presentan características diferentes al de los adultos. Revisando
la literatura se hace evidente que en los niños, la edad de presentación es muy
importante. En las mayores series de pacientes se observa que en los niños
menores de 7 años la causa predominante son los tumores suprarrenales y en
los mayores de 7 años son los adenomas hipofisarios. En nuestra pequeña
casuística observamos este mismo patrón en forma muy marcada y debido a que
cada grupo presenta características especiales, decidimos presentar los casos
divididos en dos grupos etáreos, un grupo de menores de 7 años y otro de
mayores de 7 años. Pero debemos tener en cuenta que todas las posibles
causas de síndrome de Cushing se pueden presentar a cualquier edad.

5.3. FISIOPATOLOGIA:

En condiciones normales, neuronas de la porción parvocelular de los núcleos

paraventriculares del hipotálamo producen CRH, que actúa sobre los corticotropos de
la hipófisis anterior induciendo la liberación de la ACTH a partir de una molécula
precursora llamada proopiomelanocortina (POMC), de la cual también se deriva la
hormona estimulante de los melanocitos (MSH). La ACTH tiene una acción directa sobre
la corteza suprarrenal y estimula la producción de cortisol en la zona fasciculada y
testosterona en la zona reticular. Una vez liberado el cortisol ejerce un efecto de
retroalimentación negativa en hipotálamo y en la hipófisis, permitiendo que se regulen
las concentraciones hormonales en la sangre.
En la enfermedad de Cushing causada por un adenoma hipofisario que produce ACTH
en exceso hay hiperplasia de las suprarrenales y aumento en la producción de cortisol,
el cual suprime la liberación de CRH hipotalámica y la producción de ACTH por las
células hipofisarias no tumorales. En el Síndrome de Cushing de origen suprarrenal las
glándulas suprarrenales producen demasiado cortisol de forma autónoma,
independientemente de la hipófisis. Los niveles elevados de cortisol inhiben la secreción
de CRH y ACTH en las células hipotalámicas e hipofisarias normales respectivamente.

5.4. CLASIFICACION:

El Síndrome de Cushing es una enfermedad clínica producida por la exposición

prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides.
Esta enfermedad puede ser causada por distintas causas: Endógena o Exógena

A. Endógena
Todos los casos de Cushing endógeno se deben a un aumento de
la producción de cortisol en las suprarrenales, es decir, que el
Síndrome de Cushing es producido por causas internas. Hay de
dos tipos:
 a. Síndrome de Cushing dependiente de ACTH
Las causas de Síndrome de Cushing dependientes de
ACTH representan un 70-75% de los enfermos con causas
endógenas. Se basa en un aumento de los valores de
ACTH, que sobreestimulan la producción de cortisol por
parte de la corteza suprarrenal. Esto provoca una pérdida
del ritmo normal de la secreción del cortisol y un incremento
de su amplitud. Se distingue porque presentan un
hipercortisolismo con ACTH en plasma normal o elevada (no
suprimida) y las glándulas suprarrenales presentan una
hiperplasia bilateral difusa, es decir, un aumento de su
tamaño y de la producción de hormonas, a veces nodular.
Los valores de cortisol plasmático aumentados inhiben la
producción de CRH por el hipotálamo y la de ACTH por las
células hipofisarias normales.

Las causas más frecuentes que provocan este tipo son:

 Adenoma Hipofisiario
 secreción ectópica de ACTH y/o CRH
b. Síndrome de Cushing independiente de ACTH
Representa el 25-30 % de las causas endógenas de esta
enfermedad. La característica básica de los Síndrome de
Cushing independientes de ACTH es la existencia de
hipercortisolismo en presencia de ACTH en plasma
suprimida

Las causas habituales son:

 Adenoma o carcinoma suprarrenal
 Hiperplasia nodular suprarrenal

B. Exógena
Es la causa más común consiste en una elevada administración de
medicamentos glucocorticoides o esteroides, que son los derivados de la
cortisona o también, de medicamentos que contienen ACTH
(corticotropina), en un continuo período, es decir, cada día, durante
semanas o meses.

La abundancia de este fármaco acaba produciendo un fenotipo de

Cushing, ya que produce un aumento del nivel de cortisol en el cuerpo y
en su diagnóstico se confirma la supresión de cortisol plasmático o
urinario.

Este tipo del Síndrome de Cushing es temporal y desaparece cuanto el

paciente cesa de tomar los medicamentos corticosteroides.
5.5. DIAGNOSTICO

Para establecer el diagnóstico de síndrome de Cushing suelen emplearse varias

pruebas de laboratorio. Dado que los niveles de cortisol varían
considerablemente a lo largo del día, un resultado aislado de cortisol es de poco
o nulo valor. El síndrome de Cushing se estudia en dos etapas. Las pruebas
iniciales van dirigidas a verificar que efectivamente existe un aumento de cortisol.
El segundo grupo de pruebas se utiliza para determinar la causa del aumento de
cortisol

Pruebas iniciales para diagnosticar el síndrome de Cushing

Las tres pruebas más comunes son la medida de cortisol en sangre o en saliva
a medianoche, la medida de cortisol libre en orina de 24 horas y la prueba de
supresión con dexametasona.

 Cortisol en sangre o en saliva a medianoche - Normalmente, la producción

más baja de cortisol se da durante la noche, sin embargo esto no es así en el
síndrome de Cushing. Por lo tanto, un aumento de la concentración de cortisol
en la muestra de la noche es sugestivo de síndrome de Cushing. La muestra
de elección es la sangre aunque la medida también puede realizarse en
saliva. Si la concentración de cortisol está aumentada, se recomienda repetir
la prueba para confirmar los resultados y disminuir así las posibilidades de
que se trate de un resultado falsamente positivo
 Cortisol en orina de 24 horas - También conocido como cortisol libre en orina,
y a menudo utilizado para evaluar la producción total de cortisol. Se considera
que en un 25% de los casos, el resultado puede ser normal por lo que se debe
recurrir a otras pruebas. Igual que en el caso del cortisol (medianoche) en
sangre, se recomienda que en caso de obtener resultados alterados se repita
la prueba para confirmar los resultados y disminuir así las posibilidades de
que se trate de un resultado falsamente positivo
 Prueba de supresión con dexametasona - La dexametasona es un esteroide
sintético que mimetiza la acción del cortisol, inhibiendo
por retroalimentación la producción de CRH y de ACTH. La respuesta normal
a la dexametasona consiste en la supresión de la secreción del cortisol.

Existen diferentes modalidades de esta prueba de supresión para confirmar el

diagnóstico del síndrome de Cushing. En una de ellas se administra una dosis
baja (1 mg) de dexametasona al acostarse para evitar el pico normal nocturno
de ACTH y de cortisol. Posteriormente, se obtiene una muestra de sangre entre
las 8 y las 9 de la mañana siguiente, en la que se determina cortisol. En personas
sanas, el cortisol habrá disminuido (estará suprimido); en personas con síndrome
de Cushing las concentraciones permanecerán elevadas.

Puede también administrarse 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2

días, y medirse el cortisol libre en orina en la orina de 24 horas recogida durante
el segundo día. Igual que anteriormente, en personas sanas las concentraciones
de cortisol en orina han de ser muy bajas mientras que en personas con
síndrome de Cushing los niveles estarán elevados.

Si en alguna de estas 3 modalidades se detecta aumento de los niveles de

cortisol, es probable que el cortisol no esté siguiendo su patrón de producción
normal. En tal caso, serán necesarias pruebas adicionales para establecer la
causa del trastorno.

Pruebas empleadas durante el seguimiento de la enfermedad

 Prueba de estimulación con CRH - Esta prueba se realiza cuando ya se ha

establecido el diagnóstico de síndrome de Cushing, para diferenciar entre una
causa hipofisaria o una causa adrenal o ectópica (tumor productor de ACTH
pero no localizado en la hipófisis). Se miden los niveles de ACTH y de cortisol
a distintos tiempos: justo antes de administrarse la CRH (nivel basal) y de
manera seriada en el tiempo, por ejemplo a los 30 y 60 minutos de haberla
administrado. La respuesta normal supone un pico de los niveles de ACTH
seguido de un pico de los niveles de cortisol. La mayoría de personas con
síndrome de Cushing, ya sea por tumores adrenales o por tumores que
generan una secreción ectópica de ACTH, no responde a la administración
de CRH.
 Pruebas de supresión con dexametasona a dosis elevadas - Es una prueba
similar a la que emplea dosis bajas de dexametasona. Sin embargo, en este
caso permite distinguir entre tumor hipofisario productor de ACTH y otras
causas de síndrome de Cushing. En individuos con tumores hipofisarios, las
dosis elevadas de dexametasona suprimen las concentraciones de colesterol;
esto no se observa en personas con tumores productores-ectópicos de ACTH.
 Prueba de dexametasona-CRH - permite distinguir entre síndrome pseudo-
Cushing y formas moderadas de síndrome de Cushing. A veces se observa
pseudo-Cushing en personas obesas, consumidoras de cantidades
importantes de alcohol, con diabetes mal controlada o con trastornos de tipo
depresivo o con ansiedad. Las personas con pseudo-Cushing pueden tener
aumento de los niveles de cortisol pero no suelen desarrollar los efectos
progresivos del síndrome como debilidad muscular, fracturas óseas o piel
frágil y quebradiza. En esta prueba se combina una supresión con
dexametasona y una estimulación con CRH. Aumentos de cortisol sugieren
síndrome de Cushing; si los niveles de cortisol no aumentan es más indicativo
de un pseudo-Cushing.

Otras pruebas ajenas al laboratorio

 Tomografía computarizada (TAC) – se evalúa especialmente pulmón y

abdomen para localizar tumores adrenales, hipofisarios y ectópicos
 Resonancia magnética nuclear (RMN) – a veces solicitada para evaluar la
existencia de tumores en glándulas adrenales e hipófisis
 Octeótrido - se inyecta un fármaco marcado radioactivamente, similar a la
somatostatina, que se fija a los receptores del tumor productor de hormona,
para así localizarlo.
 CONCLUSIONES

 Definimos la epidemiología y fisiopatología del Síndrome de Cushing

 Se logró conocer la clasificación del Síndrome de Cushing

 Interpretamos las diferentes pruebas diagnósticas para el Síndrome de Cushing

 BIBLIOGRAFIA
 Guyton,Arthur C.All,Jhon.Tratado médico de fisiologia.12 ed. Capítulo 78.
Disponible en:http://ual.dyndns.org/biblioteca/fisiologia/Pdf/Unidad%2014.pdf

 The diagnosis of Cushings syndrome: An Endocrine Society clinical

practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526-40.

 Johnayro Gutierrez Restrepo, Guillermo Latorre Sierra, Germán Campuzano

Maya. 2009. SINDROME DE CUSHING. Disponible en :
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl099-10b.pdf

 Dra. Lynnette Nieman, Dr. Brooke Swearingen. 2015. SINDROME DE

CUSHING Y ENFERMEDAD DE CUSHING. Disponible en:
https://www.pituitarysociety.org/sites/all/pdfs/Pituitary_Society_Cushings_ES.pd
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