LEVANTAMIENTO PISOS

DATOS GENERALES DEL PROYECTO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA DE LEVANTAMIENTO
___ / ___ / ___
DIRECCIÓN:

GIRO: CONTACTO EN SITIO:

LEVANTAMIENTO REALIZADO POR:

FECHA PREVISTA DE INICIO FECHA PREVISTA DE TERMINO

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ACCESOS
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA ACCESO
Alta IMSS Credencial IFE Credencial empresa Fichas técnicas mat.

Certificación DC-3 Hojas de seguridad Curso de seguridad Otro

material interno
(_________________) (horario:__________) __________________
Equipo de seguridad necesario para ingreso:
- Zapato de Seguridad - Tapones de Oídos
- Casco - Guantes Ligeros de Trabajo
- Arnés - Careta
- Lestes Claros - Rodilleras
- Lentes Oscuros - Guantes de Carnaza
ESPECÍFICACIONES DE LAS INSTALACIONES
1. ¿Existe alimentación eléctrica?:
2. Tipo de alimentación eléctrica: Monofásica Bifásica Trifásica
3. amp de pastilla (breaker):
4. Necesario generador eléctrico: Si No
5. Capacidad:
6. Distancia máxima de conexión más próxima en ml:
7. Tipo de contacto (se recomienda foto):
8. Usuario realizará conexión: Si No
9. Áreas libres para aplicación: Si No
10. Instalaciones existentes (tuberías, racks, postes, patas, etc): Si No
11. Instalaciones cercanas de tuberías de agua: Si No
12.- Se detectan fugas o escurrimientos de algún tipo: Si No
13. *En caso afirmativo, especificar sustancia:
14. Existente humedad visible en sitio Si No
15. Horarios disponibles para trabajos:
ESPECIFICCIONES DE LA SUPERFICIE A RECUBRIR
Concreto Metal Madera Concreto con recubrimiento Otro
1. Tipo de superficie
2. Uso del espacio:
Ligero (Peatonal) Medio (Arrastres ligeros)
3. Tipo de tráfico
Pesado (Intenso, Montacargas Patines, Tarimas, etc.)
4. Estado actual de las juntas de control:
5. Se observan movimientos de losas? Si No
6. Existen baches mayores a 2mm de profundidad? Si No
7. En caso afirmativo ¿Cuántos y que medidas promedio?
a) e)
b) f)
c) g)
d) h)
8. Contaminación en interior de bache: Si No
9. En caso afirmativo, ¿De qué tipo?:
10. Prueba de dureza de la superficie (golpe ligero con martillo)
Resiste Resiste pero se escucha hueco No resiste (se rompe)
11. Prueba de rayado utilizando un punzón o navaja
Resiste Resiste pero se marca profundamente No resiste (se desmorona)
12. La superficie está expuesta a:
a) Derrames químicos Si No d) Quemaduras o chispas Si No
b) Rayos UV Si No e) Encharcamientos Si No
c) Golpes puntuales Si No f) Vapores Si No
Observaciones Adicionales:
Color, tono y/o textura de piso 
Acabado o preferencia 
Protección de equipo 
Renta de equipo 
Presupuesto topado 
Medidas generales de la(s) superficie(s):
a) e)

b) f)

c) g)

d) h)
CUADRO DE AUTORIZACIONES
ELABORÓ REVISÓ AUTORIZÓ

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
Croquis del área: