Importancia e investigación preliminar de los síntomas y

signos urológicos
Importancia e investigación preliminar de los
síntomas y signos urológicos
Hematuria I: definición y tipos
La presencia de sangre en la orina.
La declaración conjunta de consenso sobre la evaluación inicial de la hematuria (Asociación Renal y Asociación
Británica de Cirujanos Urológicos, julio de 2008) ahora denomina hematuria macroscópica o macroscópica como
hematuria 'visible' ( VH ): el paciente o el médico han visto sangre en la orina o describe la orina como roja o
rosada (o "de color cola", ocasionalmente se ve en la glomerulonefritis aguda).
La hematuria microscópica o con tira reactiva es una hematuria "no visible" ( NVH ). La hematuria no visible se
clasifica como sintomática ( s-NVH , es decir , LUTS como frecuencia, urgencia, dolor uretral en la micción, dolor
suprapúbico) o asintomática ( a-NVH ).
Hematuria no visible (hematuria microscópica o tira reactiva). La sangre se identifica por microscopía de orina
o por prueba con tiras reactivas. La hematuria microscópica se ha definido de forma variable como 3 o más, 5
o más, o 10 o más glóbulos rojos (RBC) por campo de alta potencia. Las muestras enviadas desde la comunidad
por los médicos de cabecera a los laboratorios hospitalarios tienen una tasa de falsos negativos significativa
(debido a la lisis de glóbulos rojos en tránsito).
La sensibilidad de las pruebas con tira reactiva en orina de una muestra de orina recién vaciada es ahora lo
suficientemente buena para detectar la hematuria que ya no se considera necesaria la microscopía de
confirmación de rutina. La hematuria con varilla medidora se considera significativa si 1+ o más. La hematuria
"traza" se considera negativa. No se distingue entre orina con tira reactiva hemolizada y no hemolizada; siempre
que se detecte 1+ o más de sangre, se considera hematuria significativa.
Las tiras reactivas de orina prueban el hemo ( es decir , evalúan la presencia de hemoglobina y mioglobina en
la orina). Haem cataliza la oxidación de ortotolidina por una peroxidasa orgánica, produciendo un compuesto de
color azul. Las varillas son capaces de detectar la presencia de hemoglobina de uno o dos hematíes.
 Varilla de medición de orina falsamente positiva: se produce en presencia de mioglobinuria, peroxidasas
bacterianas, povidona, hipoclorito.
 Varilla de medición de orina falsamente negativa (rara): se produce en presencia de agentes reductores ( por
ejemplo, el ácido ascórbico: evita la oxidación de la ortotolidina).
¿Es anormal la hematuria microscópica o por tira reactiva?
Se pueden encontrar algunos glóbulos rojos en la orina de personas normales. El límite superior de la normal
para la excreción de glóbulos rojos es de 1 millón por 24 horas (como se ve en los estudiantes de medicina
saludables). En hombres sanos soldados sometidos a un examen de orina anual durante un período de 12 años,
el 40% tenía hematuria microscópica en al menos una ocasión, y el 15% en dos o más ocasiones. La hematuria
microscópica transitoria puede ocurrir después de un ejercicio riguroso, de relaciones sexuales o de
contaminación menstrual.
El hecho de que la presencia de hematíes en la orina pueda ser un hallazgo perfectamente normal explica por
qué en aproximadamente el 70% de los "pacientes" con hematuria microscópica o con tira reactiva, no se
encuentran anomalías a pesar de una investigación urológica convencional completa (citología urinaria,
cistoscopia, ultrasonografía renal, y urograma intravenoso ( IVU )). 2 Dicho esto, una proporción sustancialcon
una proporción visible y una proporción menor, pero significativa, con NVHtendrá una enfermedad subyacente
grave y ya que no hay forma, aparte de una investigación más profunda, de distinguir al paciente positivo de
tira reactiva sin enfermedad significativa del paciente con tira reactiva sin enfermedad significativa, la
recomendación es investigar a todos los pacientes con hematuria con tira reactiva.
¿Qué es la hematuria significativa?
 Cualquier episodio de VH .
 Cualquier episodio único de s-NVH (en ausencia de infección del tracto urinario ( ITU ) u otras causas
transitorias).
 Persistente a-NVH -definido como dos de tres varillas positivas para NVH (en ausencia de ITU u otras causas
transitorias).
Transitoria (hematuria no significativa) es causada por:
 UTI . Trate la ITU y repita la prueba con tira reactiva para confirmar la ausencia de hematuria. La ITU se
excluye más fácilmente por un resultado negativo en la varilla medidora, tanto para los leucocitos como para
 los nitritos. Si la hematuria con tira reactiva es positiva con un resultado de tira reactiva negativa tanto para
los leucocitos como para los nitritos, investigue más la hematuria.
 Hematuria inducida por el ejercicio o raramente mioglobinuria ( VH y NVH ). Repita la prueba con tiras
reactivas después de un período de abstención del ejercicio.
 Menstruación.
¿Investigación inicial para s-NVH y a-NVH persistente?
 Excluya UTI u otras causas transitorias.
 Creatinina plasmática / eGFR .
 Mida la proteinuria en una muestra aleatoria (rara vez se requieren recolecciones de orina de 24 horas). *
 Presión arterial ( BP ).
¿Cuándo se justifica la referencia urológica?
 Todos los pacientes con VH .
 Todos los pacientes con s-NVH .
 a-NVH en pacientes de 40 años o más.
 A -NVH persistente (definido como dos de cada tres positivos para NVH ).
Para el paciente <40y con a-NVH , si eGFR es> 60mL / min , BP <140/90, y no hay proteinuria ( PCR <50mg
/ mmol o ACR <30mg / mmol ), entonces mientras persista a -NVH , Se recomienda que el paciente tenga
un eGFR anual , un control de PA y un control de proteinuria. Si se desarrolla VH o s-NVH ,
se recomienda derivación a urología para una cistoscopia y obtención de imágenes.
Si eGFR es <60mL / min , BP > 140/90, o hay proteinuria ( PCR > 50mg /mmol o ACR > 30 mg / mmol ), está
indicada la derivación nefrológica.
* Evaluación de proteínas en una sola muestra de orina. Proporción de proteína: creatinina (PCR) o albúmina:
relación de creatinina (ACR). La proteinuria significativa es una PCR> 50 mg / mmol o un ACR> 30 mg / mmol.

1 Directrices de hematuria de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos (2008) [en línea]. Disponible

en: www.baus.org.uk/AboutBAUS/publications/haematuria-guidelines .
2 Khadra MH (2000) Un análisis prospectivo de 1930 pacientes con hematuria para evaluar la práctica
diagnóstica actual. J Urol 163 : 524-7.
Hematuria II: causas e investigación
Urológicas y otras causas de hematuria
La hematuria no visible (hematuria microscópica o de tira reactiva) es común (20% de los hombres mayores de
60 años). Tenga en cuenta que la mayoría de los pacientes (70%, y algunos estudios dicen que casi
90%) 1 , 2 con NVH no tienen patología urológica. Por el contrario, una proporción significativa de pacientes
tiene enfermedad glomerular a pesar de tener un pb normal, una creatinina sérica normal y en ausencia de
proteinuria 3 , 4 (aunque es justo decir que la mayoría no desarrolla enfermedad renal progresiva y los que
generalmente desarrollan proteinuria e hipertensión como signos inminentes de deterioro de la función renal). El
algoritmo de manejo para pacientes con investigaciones negativas de hematuria urológica se muestra en p. 14 .

Causas de hematuria
 Cáncer: vejiga (carcinoma de células transicionales ( TCC ), carcinoma de células escamosas ( SCC )), riñón
(adenocarcinoma), pelvis renal y uréter ( TCC ), próstata.
 Piedras: riñón, ureterico, vejiga.
 Infección: bacteriana, micobacteriana (tuberculosis ( TB )), parásita (esquistosomiasis), uretritis infecciosa.
 Inflamación: cistitis por ciclofosfamida, cistitis intersticial.
 Trauma: riñón, vejiga, uretra ( p . Ej., Cateterismo traumático), fractura pélvica que causa rotura uretral.
 Enfermedad quística renal ( por ejemplo, riñón de esponja medular).
 Otras causas urológicas: hiperplasia prostática benigna ( BPH , la próstata grande y vascular), síndrome
de hematuria de dolor de lomo, malformaciones vasculares.
 Causas nefrológicas de la hematuria: tienden a ocurrir en niños o adultos jóvenes e incluyen,
comúnmente, nefropatía por IgA, glomerulonefritis postinfecciosa; con menor frecuencia, glomerulonefritis
membranoproliferativa-proliferativa, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, síndrome de Alport,
enfermedad de la membrana basal delgada, enfermedad de Fabry, etc .
 Otras causas "médicas" de hematuria incluyen trastornos de la coagulación: congénito
( p . Ej., Hemofilia), anticoagulación ( p . Ej., Warfarina), rasgo o enfermedad de células falciformes, necrosis
papilar renal, enfermedad vascular ( p . Ej., Embolia renal causa infarto y hematuria).
 Causas nefrológicas: más probable en las siguientes situaciones: niños y adultos
jóvenes; proteinuria; RBC lanza.
¿Qué porcentaje de pacientes con hematuria tienen cánceres
urológicos?
 Microscópico: aproximadamente 5-10%.
 Macroscópico: alrededor del 20-25%. 5
Investigación urológica de hematuria-VH, s-NVH, a-NVH de> 40
años, persistente (2 de 3 varillas) a-NVH
La investigación urológica moderna implica el cultivo de orina (donde, sobre la base de los síntomas asociados
de "cistitis", se sospecha infección urinaria), citología de la orina, cistoscopia, ultrasonografía renal y urografía
por tomografía computarizada ( CTU ).
Cistoscopia diagnóstica
Hoy en día, esto se lleva a cabo utilizando un cistoscopio de fibra óptica flexible, a menos que la investigación
radiológica demuestre un cáncer de vejiga, en cuyo caso se puede evitar la cistoscopia flexible y proceder
inmediatamente a cistoscopia rígida y biopsia bajo anestesia (resección transuretral de tumor vesical- TURBT )
.
¿Cuál es el papel de la urografía con TC multidetector (TCMDT) en
la investigación de la hematuria?
Se trata de una tomografía computarizada de adquisición rápida realizada después de la administración de
contraste intravenoso con alta resolución espacial. Las secciones delgadas superpuestas se pueden "reconstruir"
en imágenes en múltiples planos (reformateo multiplanar - MPR ) para que las lesiones puedan formarse
imágenes en múltiples planos. Tiene la ventaja de una única investigación que podría evitar la necesidad del
enfoque tradicional de "4 pruebas" para la hematuria ( UIV , ultrasonido renal, cistoscopia flexible, citología
urinaria), aunque a costa de una dosis de radiación más alta (un 7 -film IVU = 5-10mSV, 3-phase MDCTU = 20-
25mSV).
Hay evidencia que sugiere que MDCTU tiene una sensibilidad razonable y alta especificidad para el diagnóstico
de tumores de vejiga 6 (en pacientes con hematuria macroscópica sensibilidad 93%, especificidad del 99%) y
que tiene la exactitud del diagnóstico equivalente a retrógrada uretero-pielografía (la administración retrógrada
de contraste a través de un catéter insertado en el uréter inferior para delinear el uréter y el sistema colector
renal). 7 En general, para pacientes con hematuria y sin antecedentes de malignidad urológica, para la detección
de todos los tumores urológicos, tiene aproximadamente 65% de sensibilidad y 98% de especificidad 8-SO sólo
rara vez llama a una lesión de un tumor cuando, de hecho, la lesión es benigna, pero todavía falla para
diagnosticar una proporción significativa de las neoplasias urinario (sensibilidad de neoplasias del tubo superior
80%, para los tumores de la vejiga 60%).
El papel de la MDCTU (descrito por algunos como la modalidad de imagen "definitiva") en la investigación de la
hematuria sigue siendo controvertido. La TCMD en todos los pacientes con hematuria (microscópica,
macroscópica), cuando la mayoría no tendrá una causa identificable para la hematuria, tiene un costo (dosis de
radiación alta, financiera). Un enfoque dirigido, dirigido a aquellos con factores de riesgo de malignidad urotelial
(edad> 40y, hematuria macroscópica en comparación con microscópica, antecedentes de tabaquismo,
exposición ocupacional a bencenos y aminas aromáticas), podría ser un mejor uso de este recurso, en lugar de
utilizar MDCTU como la primera prueba de imagen para pacientes de alto y bajo riesgo. Por lo tanto, la "mejor"
imagen probablemente depende del contexto del paciente.
¿Debe realizarse la cistoscopia en pacientes con a-NVH?
La Política de Mejores Prácticas de la American Urological Association ( AUA ) sobre hematuria microscópica
asintomática 1 (en el proceso de revisión en el momento en que esta 3ª edición se imprimió) recomienda la
cistoscopia en todos los pacientes de alto riesgo (alto riesgo de desarrollar TCC ) con hematuria microscópica

(la AUA aún usa el término hematuria 'microscópica') (ver factores de riesgo, págs. 12-13 ). 9
 Pacientes con alto riesgo de TCC : historial de tabaquismo positivo, exposición ocupacional a productos
químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas), abuso de analgésicos (fenacetina), antecedentes de
irradiación pélvica, tratamiento previo con ciclofosfamida.
En pacientes asintomáticos, de bajo riesgo <40 años, indica que "puede ser apropiado diferir la cistoscopia",
pero si esto se hace, la orina debe enviarse para citología. Sin embargo, la AUA también afirma que "la decisión
sobre cuándo proceder con la cistoscopia en pacientes de bajo riesgo con hematuria microscópica persistente
debe hacerse de forma individual después de una discusión cuidadosa entre el paciente y el médico". Es nuestra
política informar a estos pacientes que la probabilidad de encontrar un cáncer de vejiga es baja, pero, no
obstante, recomendamos una cistoscopia flexible. Luego, el paciente toma una decisión sobre si debe o no
proceder con la cistoscopia según su interpretación de "bajo riesgo".
Si no se encuentra causa de hematuria (VH o NVH) con cistoscopia
y urografía por TC, ¿es necesaria una investigación adicional?
Algunos dicen que sí, citando estudios que muestran que se puede identificar una enfermedad grave en un
pequeño número de pacientes donde, además, se realizó una ureterografía retrógrada, un examen endoscópico
de los uréteres y una pelvis renal (ureteroscopia) y una angiografía renal. Otros dicen que no, citando la ausencia
de desarrollo de cáncer urológico evidente durante el seguimiento 2-4y en pacientes que originalmente
presentaban hematuria microscópica o macroscópica (aunque sin más investigaciones). 10
Para los pacientes con las investigaciones iniciales negativos, la AUA 's política de mejores prácticas en
asintomática Hematuria Microscópica 9 informa repetición análisis de orina, citología de orina, y BP medición a
las 6, 12, 24, y 36 meses, con la imagen de repetición y la cistoscopia donde varilla de nivel o hematuria
microscópica persiste (en el proceso de revisión en el momento de este 3 rdedición fue a la imprenta). El
rendimiento diagnóstico de las pruebas repetidas donde las pruebas iniciales son normales aún no se ha
identificado con certeza. Existe evidencia de que, a menos que un paciente represente una hematuria visible,
repetir la investigación urológica en personas con hematuria microscópica o tira reactiva persistente no
identificará ninguna patología urológica significativa adicional y la investigación nefrológica solo en un número
muy pequeño de pacientes con nefropatía por IgA. 11
La EAU actualmente no tiene una política para la gestión o seguimiento de pacientes con varilla de nivel
persistente o hematuria microscópica.
Si no se encuentra una causa de NVH, ¿hay riesgo de desarrollar
cáncer urológico posterior (es decir, las investigaciones iniciales
de hematuria normal no identifican el cáncer urológico en algunos
pacientes)?
Más de 10-13y de seguimiento, dos estudios han revelado que cuando las investigaciones iniciales en aquellos
pacientes con hematuria con tira reactiva asintomática son negativos y se repiten los análisis de tira reactiva
después de una investigación urológica completa que no muestra hematuria, ningún paciente desarrolló cáncer
urológico. 11 , 12
Si la NVH persiste luego de una investigación negativa inicial, ¿se
debe repetir la investigación al paciente?
Cuando la hematuria con tira reactiva persiste después de la obtención de imágenes renales iniciales y la
cistoscopia no revela ninguna causa, el rendimiento diagnóstico de la investigación repetida es muy bajo. La
investigación urológica nefrológica y repetida no revela neoplasias urológicas, nefropatía por IgA en 12%
e ITU en 24%. 11
La recomendación de estos estudios es que la investigación urológica repetida no es necesaria a menos que un
paciente se vuelva sintomático o desarrolle una hematuria visible.
Referencias
1 Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, et al. (2006) Un análisis prospectivo del rendimiento diagnóstico resultante
de la asistencia de 4020 pacientes a una clínica de hematuria dirigida por el protocolo. BJU Int 97 : 301-5.