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MEDICINA 2

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha y hora: 19/04/07, 10:00 a.m. Anamnesis: directa

1. FILIACIÓN:
 Nombre: J.R.H
 Edad: 33 años.
 Sexo: masculino
 Raza: Mestiza
 Estado Civil: Casado.
 Religión: Católica.
 Grado de Instrucción: secundaria completa.
 Ocupación: chofer
 Fecha y Lugar de Nacimiento: Trujillo,21/06/1974
 Procedencia: Trujillo
 Persona Responsable: Esposa.
 Fecha de Ingreso: 16/04/07

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1 Datos Biográficos:
Paciente hombre de 33 años nacido por parto eutócico, sin complicaciones. Es la
mayor de 3 hermanos. Su niñez y adolescencia transcurrieron sin problema
alguno, con buena relación en el hogar con sus padres y hermanos. Siguió estudios
en colegio nacional terminando la primaria y secundaria, se casa dos años después
con quien tiene dos hijos, refiere buena relación en el hogar .

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2.2 Modo de vida actual:

- Actualmente vive con su esposa y sus dos hijos, en su vivienda de material noble
de 1 pisos, que cuenta con todos los servicios básico de luz, agua y desagüe, que
consta de 3 dormitorio, 1 comedor, 1 cocina, 1 baño, 1 sala, los que cuentan con
buena ventilación e iluminación tanto natural como artificial. colaborando en lo
económico tanto él y su esposa , no refiere cantidad.
- Hábitos nocivos: no consumo de alcohol ni cigarrillos.
Hábitos Alimenticios: Su alimentación, la que realiza en su casa, consta de 3
comidas diarias.
a. Desayuno: 1 taza de quacker, pan , a veces jugo.
b. Almuerzo: sopa, arroz y carnes.
c. Cena: 1 taza de avena con pan o sopa.
Descripción de un día rutinario: se levanta aproximadamente a las 5 : 30 am, para
luego realizar su aseo personal y desayunar, luego se va a trabajar como chofer de
taxi, hasta la 1:00 pm que regresa a su casa para el almuerzo, descansa hasta las 4 :
00 pm y nuevamente se dirije a trabajar, hasta aproximadamente las 9:00 pm que
regresa a cenar para posteriormente dormir aproximadamente a las 11:00 pm.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
DISNEA.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T E:. 4 meses Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente con Diagnostico de hipertensión desde hace tres años con tratamiento a base
de Nifedipino 3 veces al día. Diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica Terminal
desde hace tres años diagnosticado en HVLE y recibiendo hemodiálisis 3 veces a la
semana. Diagnóstico de anemia normocítica normocrómica desde hace tres años y con
tratamiento a base de carbonato de calcio y Acido fólico.
15 d.a.i. Paciente refiere empieza a presentar dificultad respiratoria de leve intensidad
al subir escaleras, no prestándole importancia alguna.
10 d.a.i empieza a presentar disnea paroxística nocturna de leve intensidad.

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7 d.a.i paciente presenta tos seca, sin expectoración, continuando con la

sintomatología antes mencionada.
El día de su ingreso por la tarde paciente presenta dificultad respiratoria esta vez de
gran intensidad y que aumentaba a leves esfuerzos, por lo cual deciden llevarlo HVLE
donde ingresa por emergencia y donde le suministran oxigeno y le toman una
radiografía de tórax donde le encuentran cardiomegalia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Deposiciones: conservadas.
Diuresis: disminuida.
Peso: no evaluado
Sueño: alterado.

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Patológicos:
o Médicos:
 Niega TBC, Asma , DM..
 Diagnostico de hipertensión desde hace tres años con tratamiento a base de
Nifedipino 3 veces al día. Diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica
Terminal desde hace tres años diagnosticado en HVLE y recibiendo
hemodiálisis 3 veces a la semana. Diagnóstico de anemia desde hace tres
años y con tratamiento a base de carbonato de calcio y Acido fólico.
 Niega alergia a medicamentos.
 Niega operaciones.
b) No patológicos
 No recuerda haber recibido todas las vacunas al nacer.
 Niega trasfusiones ni traumatismo

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

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 Familiares los refiere como sanos.

7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

o General: fatiga, afebril, niega diaforesis y escalofríos.
o Piel y anexos: no refiere petequias, no refiere ictericia, no refiere prurito,
seborrea, alopecia.
o Uñas: no refiere fragilidad y deformación.
o Sistema piloso: no refiere caída, fragilidad, sequedad e hipertricosis.
o Sistema linfático: no refiere hipertrofia ganglionar, inflamación o supuración.
o Celular subcutáneo: no refiere edema.
o Cabeza: no refiere cefalea, ni traumatismos.
o Ojos: No refiere pigmentación amarilla de escleras. Niega uso de lentes, niega:
diplopía, escotomas, no fotofobia, lagrimeo.
o Oídos: niega disminución de la audición, no refiere tinitus, dolor, otorrea y
secreciones.
o Nariz: no refiere: epistaxis, prurito, obstrucción nasal y estornudos.
o Faringe, laringe: no refiere : dolor, disfagia, odinofagia.
o Boca: niega prótesis dentales no refiere dolor, ulceras..
o Cuello: no refiere rigidez y dolor.
o Respiratorio: tos seca sin expectoración y niega TBC, bronquiectasia, disnea,
asma, dolor, hemoptisis, cianosis.
o Cardiovascular: disnea paroxística nocturna antes de su ingreso, no refiere
angina, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensión
arterial, fiebre reumática.
o Gastrointestinal: refiere estreñimiento, niega hematemesis, melena, ictericia,
no refiere: dolor epigástrico, no refiere diarrea, no refiere hernias, hemorroides,
prurito anal, sangrado rectal.
o Urinario: niega dolor lumbar , disuria, hematuria, nicturia, cálculos, nefritis,
infección.
o Músculo esquelético: no rigidez, hiperestesia, calambres, luxaciones, dolor
articular, inflamación .

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o Sistema Nervioso: niega alteraciones en la coordinación, no refiere sincope,

convulsiones, parálisis, temblores.
o Emocional.-No refiere ansiedad, depresión.
II. EXAMEN FÍSICO

1. Examen General:
Signos vitales:
 Temperatura: axilar 36.5 ºC brazo derecho
 Pulso: radial 90 por minuto, rítmico y sincrónico
 Respiración: 21 r/min.
 Presión arterial:
1. Brazo derecho en decúbito supino: 150/90 mmHg
 Peso: 80 kg.

Aspecto general:
Paciente que aparenta edad cronológica 33 años, aparente buen estado general,
aparenta buen estado de nutrición e hidratación, En decúbito dorsal, activo, lenguaje
coherente fuerte, fluido y bien articulado, no presenta movimientos corporales
involuntarios en buen estado higiénico, sin halitosis, facies simétrica, leptosómico,
orientado en tiempo espacio y persona, con presencia de fístula arterio- venosa en
brazo izquierdo.

Piel: palida ++/+++, normotérmica, no sequedad, elasticidad conservada, no

diaforesis, turgencia conservada.
Pelo: Cabello negro, no alopecia, no quebradizo, fino, de buena implantación,
distribución según al sexo, no petequias, no exantemas, no telangiectasias, no nevus,
no úlceras, no atrofias, no ictericia.
Uñas: Bordes ungüeales redondeados y estrías conservadas. No dolor a la palpación
placa ungueal lisa, ligeramente convexa, uniforme. No se evidencian lesiones, llenado
capilar 2 segundos, uñas de manos y pies sin patología evidente.

Linfáticos : no linfadenopatías, no linfadenomegalias.

Tejido Celular Subcutáneo: No edema.

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2. Examen Regional
CABEZA
Cráneo: A la inspección y palpación cráneo normocéfalo, simétrico y liso sin
deformaciones ni exostosis, sin dolor a la palpación, no soplos, no hallazgos de
tumoraciones, ni depresiones, Cuero cabelludo sin lesiones.
Ojos:
 Párpados: hendidura palpebral de 1 cm. No presencia de : ptosis y
edema
 Esclerótica: no amarillenta, no hemorragias
 Conjuntivas: palidez ++/+++, sin eyecciones o petequias.
 Córneas: reflejo corneal presente y no arcos seniles. Ausencia de:
cicatrices, ulceraciones.
 Pupilas: de bordes definidos, Fotorreactivas: con reacción a la luz,
reflejo de acomodación consensual y directo presente.
 Agudeza visual: conservada.
 Campos visuales: visión conservada en 4 campos
 Fondo de ojo: no evaluadaParpados  simétricos, no ptosis, no edema.

Nariz: De mediano tamaño, fosas nasales permeables, mucosa nasal: no congestiva, ni

hemorragias, no desviación de tabique. No puntos dolorosos. No aleteo nasal. No presenta
dolor a la palpación, ni a la percusión en senos paranasales.

Oídos: Pabellones auriculares alineados, lóbulos sin masas, lesiones o dolor a la

palpación. Conducto auditivo externo sin secreciones. A la palpación, no dolor
preauricular, mastoideo, audición conservada.

Boca: labios simétricos, mucosa integra, dentadura completa, no ulceraciones.

Lengua simétrica no lesiones.

CUELLO
Movilidad conservada. No presenta Rigidez, no cicatrices ni tumoraciones. Tiroides,
istmo y lóbulos de tiroides no palpables. Tráquea en la línea media. No presenta
ingurgitación yugular.

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TÓRAX Y PULMONES
Inspección: tórax simétrico. Diámetro antero posterior menor que el transverso.
Palpación: frémito vocal conservado, amplexación normal, no dolor a la palpación.
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares no
ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR
Inspección: Choque de punta no observable.
Palpación: Choque de punta palpable en 5to.espacio intercostal y línea media
clavicular izquierda. No se palpan thrills ni frote pericárdico. Ni vibraciones.
Percusión: Matidez cardiaca desde tercer espacio intercostal en borde esternal
izquierdo hasta sexto espacio intercostal izquierdo en línea media clavicular.
Auscultación: Ruidos cardiacos de regular intensidad, Arítmicos, no soplos.

ABDOMEN
Inspección: plano, simétrico,no presencia de ascitis, no circulación colateral, piel con
similares características al resto del cuerpo, no presencia de arañas vasculares.
Movilidad abdominal con respiración. No se observan movimientos peristálticos. No
cicatrices.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes en frecuencia de 7/minuto, de tono e
intensidad conservados. No roces. No soplos.
Percusión: Sonoridad abdominal conservada, timpanismo en regiones gástrica,
matidez hepática a partir del 6to EIC/LMC hasta 3cm por debajo del borde subcostal
derecho, altura hepática 12cm.
Palpación: No dolor a la palpación superficial y profunda, no hay presencia de masas.
A la palpación profunda no hay abultamientos, borde hepático no palpable, bazo no
palpable. No se palpó latido de la aorta abdominal, signos dolorosos de McBurney y
Murphy negativos.
ANO Y RECTO: No se evaluó
GENITO-URINARIO:

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Puño percusión lumbar (-) bilateral, puntos renoureterales superior y medio (-).

SISTEMA MUSCULO – ESQUELETICO

Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no inflamación.
Músculos: Desarrollo y postura acorde con la edad, no tumoraciones, no impotencia
funcional, no atrofias, no fasciculaciones, no mioclonías; fuerza muscular y
sensibilidad conservada.
Articulaciones: del miembro superior e inferior con movimientos conservados, sin
irritaciones, deformidades, crepitaciones. no engrosamientos sinoviales del hombro,
rodilla, codo y tobillo. No dolor.
Columna: no escoliosis, no lordosis, no cifosis dorsal, movilidad conservada, no dolor
al movimiento. Puntos dolorosos negativos.
Extremidades: normocrómicas, normotérmicas, no edema, sistema vascular sin
alteraciones. Presencia de fístula areterio – venoso en brazo izquierdo.

SISTEMA NERVIOSO
Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en posición decúbito dorsal
activo, con memoria conservada, lenguaje coherente y claro. Reflejos normales
presentes, sensibilidad superficial y profunda conservada, así como la coordinación
dinámica y estática. Romberg y marcha no evaluadas. Movilidad activa, pasiva, y
tono muscular conservados. Signos meníngeos ausentes
Nervios craneales
I par: no evaluado.
II par: Agudeza visual no evaluado y fondo de ojo no evaluados.
III, IV y VI Par: pupilas isocóricas, fotoreactivas, circulares. Reflejo fotomotor,
consensual conservados. Movimientos de párpados sin alteraciones y hendidura
palpebral simétrica. Movimientos de globos oculares en las 9 direcciones.
V Par: sensibilidad conservada, motilidad presente.
VII Par: Cara simétrica. No se evaluó sensibilidad gustativa.
VIII Par: Agudeza auditiva a la voz hablada conservada.
IX y X Par: no evaluada.
XI Par: Movilidad del esternocleidomastoideo conservado, sin signos de rigidez en
el cuello.
XII Par: no evaluada.

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III. PROBLEMAS DE SALUD

ACTIVOS INACTIVO
P1: Insuficiencia renal crónica.
P2: Hipertensión arterial.
P3: Anemia.
P4: Dificultad respiratoria (disnea.)

IV. PLAN DE TRABAJO INICIAL.

P1: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

PLAN TERAPEUTICO: Diális 3 veces a la semana.

P2: HIPERTENSION ARTERIAL

PLAN TERAPEUTICO: CAPTOPRIL 25 mg 1 tab. Mañana y noche.
FUROSEMIDA . 40 mg .

P3: ANEMIA
PLAN TERAPEUTICO: SULFATO FERROSO 200 mg.
HIERRO 1 émbolo diluido en 100 ml de cloruro de sodio.

P4 DIFICULTAD RESPIRATORIA.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
PLAN DIAGNOSTICO: ECOCARDIOGRAFIA – Determinar valvulopatias.
ELECTROCADIOGRAMA.
ELECTROLITOS SERICOS.
PLAN TERAPEUTICO : DIGOXINA 0.25 mg. V.O
CARDIOASPIRINA.
PLAN TERAPEUTICO: K, Na, Cl, Ca, Bicarbonato.

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SUSTENTACION

La Insuficiencia cardiaca congestiva ocurre cuando el corazón pierde su habilidad de

impulsar la sangre adecuadamente para cubrir las necesidades del cuerpo. Debido a que el
corazón no esta impulsando la sangre adecuadamente, algunos fluidos se acumulan en los
tejidos. Inicialmente podría ser afectado solo un lado del corazón. Por ejemplo, si es el
lado izquierdo del corazón, los pulmones de la persona podrían ser afectados, sintiendo
falta de respiración, esto podría hacer mas difícil tales actividades como caminar, cargar
las compras o subir los escalones.

Entre los síntomas se incluye dificultad para respirar (disnea), especialmente con actividad
o cuando esta acostado; tos seca y constante que a veces se empeora en la noche;
hinchazón de los pies y manos, causada por la acumulación de liquido (edema); despertar
en la noche con tos o con dificultad para respirar; tener que dormir sentado; cansancio
constante y fatiga.
Es importante controlar la hipertensión arterial para evitar la ateroesclerosis, los diuréticos
ayudan a reducir la cantidad de líquido en el cuerpo y son de mucha ayuda en los acientes
con retención de líquido e hipertensión. Los digitales aumentan la fuerza de las
contracciones del corazón, ayudando a mejorar la circulación.

Nos ayuda a llegar al diagnóstico, la radiografía de tórax: cardiomegalia, congestión

pulmonar; un electrocardiograma: ayuda a determinar la etiología, especialmente
arritmias; una ecocardiografía: establece función ventricular, ayuda a determinar
valvulopatías y electrolitos séricos, para determinar si existe un desequilibrio electrolítico
que muchas veces se puede debe al uso de diuiréticos.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Es proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida
inexorable del número y el funcionamiento de neuronas, y que a menudo desemboca
en insuficiencia renal Terminal, a su vez esta es un estado en que ha ocurrido la
pérdida irreversible de función renal endógena, de una magnitud suficiente para que el
sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o
transplante con el fin de evitar la uremia que pone en peligro la vida. La uremia es el

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síndrome clínico y de laboratorio que refleja la disfunción de todos los sistemas

orgánicos.
Los factores que incrementan el riesgo de IRC, consisten en antecedentes familiares,
hipertensión, diabetes, enfermedad autoinmunitaria, edad avanzada, crisis previa de
insuficiencia renal aguada, y pruebas actuales de lesión renal con tasa de filtración
glomerular normal o incluso incrementada. La albúmina sirve como instrumento
adjunto de importancia clave para vigilar la lesión de la nefrona y la reacción al
tratamiento.
La hiperazoemia alude a la retención de productos nitrogenados de desecho a medida
que se desarrolla la insuficiencia renal. La uremia se refiere a las fases mas avanzadas
de la insuficiencia renal, cuando se hacen clínicamente manifiestas las complejas
alteraciones de múltiples aparatos y sistemas, dentro de las anomalías clínicas de la
uremia tenemos a nivel cardiovascular la hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca
congestiva o edema de pulmonar, pericarditis miocardiopatías, ateroesclerosis
acelerada, hipotensión y arritmias y calcificación vascular. A nivel hematológicas e
inmunitarias tenemos anemia, linfocitopenia, leucopenia.
La función cardiaca anormal secundaria a miocardiopatias isquémica , a hipetrofia
ventricular izquierda o a ambas cosas, en conjunto con la retención de sal y agua en
caso de la uremia suele culminar en insuficiencia cardiaca congestiva con edema
pulmonar o sin éste. Puede ocurrir una forma peculiar de congestión y edema
pulmonares incluyo en ausencia de sobrecarga de volumen y se acompaña de
presiones incrementadas. Esto se caracteriza desde el punto de vista radiológico por
congestión vascular periférica que origina una distribución “ en ala de mariposa” , se
debe al incremento de la permeabilidad de las membranas capilares alveolares. Este
edema pulmonar de baja presión suele reaccionar con prontitud a la diálisis enérgica,
al igual que las anormalidades cardiovasculares que acompañan a la sobrecarga
circulatoria.
La hipertensión es una de las complicaciones mas frecuentes en la Insuficiencia renal
crónica, Terminal, puede desarrollarse con prontitud durante la evolución de la IRC y
se acompaña de resultados adversos, particular la pérdida mas rápida de la función
renal y desarrollo de enfermedad cardiovascular. El tratamiento para la hipertensión
tiene dos finalidades generales: frenar el avance de la propia IRC y prevenir las
complicaciones extrarenales de la hipertensión, como enfermedades cardiovasculares

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y accidentes vasculares cerebrales. Es por esto que se debe controlar la presión en

estos pacientes hasta llegar a un promedio de 130/80 – 85 mmHg. En estos casos el
control del volumen con restricción de sal y diuréticos. Los antihipertensivos es
pueden pertenecer a cualquiera de los grupos principales. Sin embargo, los
vasodilatadores directos potentes, como la hidralazina y minoxidilo, pueden perpetuar
la tendencia a la hipertrofia cardíaca, a pesar de reducir la presión arterial. Por lo tanto,
se debe reservar el empleo prolongado de estos medicamentos.
Al iniciarse la etapa tres de la IRC se observa la aparición de una anemia normocítica,
normocrómica , atribuible a esta enfermedad. Si se deja sin tratamiento la anemia de la
IRC se acompaña de diversas anormalidades fisiológicas, entre ellas decremento de la
descarga de oxigeno hacia los tejidos y de la utilización de este en ellos, aumento del
gasto cardiaco, cardiomegalia, hipertrofia ventricular, angina, insuficiencia cardiaca
congestiva, disminución de la capacidad cognoscitiva y de la agudeza mental. La
causa primaria de la anemia, en estas personas es la falta de la producción de
eritropoyetina por los riñones enfermos. Factores adicionales son deficiencias de
hierro y folato, hiperparatiroidismo grave, acortamiento de la supervivencia de los
eritrocitos. Es necesario evaluar la situaciones del hierro en pacientes con IRC, el cual
debe tener reservas de hierro suficientes antes de iniciar el tratamiento con
eritropoyetina, ya que los suplementos de hierro suelen ser esenciales para asegurar la
respuesta adecuada a la eritropoyetina. Además del hierro, es preciso asegurar el
suministro de otros cofactores importantes para la producción de hematíes,
especialmente vitamina B12 y folato.

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