Código: FD053-44

DATOS PARA HISTORIA DE PACIENTE

Versión: 1
ADULTO
Fecha: Agosto 2015

Numero de Historia Clínica:

1. Motivo de consulta: Se reporta comillado literal como lo verbaliza el paciente

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2. Síntomas: Hacen referencia al malestar subjetivo reportado por el paciente, y evidenciado

por el terapeuta, hablamos de signos, conductas, sensaciones, que de una u otra forma
dificulten la calidad de vida y vinculación del paciente.

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3. Antecedentes del motivo de consulta: Hacen referencia a las circunstancias previas que
desencadenaron lo que hoy lleva a consultar al paciente, puede estar referido a
experiencias en sus relaciones, perdidas, enfermedades, cambios de contexto social,
económico, familiar o laboral

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4. Estado actual del motivo de consulta: En la actualidad, como ese motivo de consulta que
lo lleva a psicología, está afectando cada una de sus áreas de desempeño (familiar, social,
académica, laboral, afectiva, sexual, etc.)

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5. Historia familiar relevante (Se debe consignar la información referente a su familia de

origen: Padre, madre, hermanos, abuelos, etc.).

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7. Historia personal relevante (Se debe consignar información referente al paciente en

particular, esposo(a), hijos, etc.)

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8. Familiograma:
 Realizar el familiograma, una vez se tenga toda la información, en un archivo de
Paint, en formato JPG, y subirlo a panacea, ya listo y finalizado, en la carpetica
amarilla que aparece en el lado derecho que dice insertar imagen. Esta opción, una
vez realizada no permite modificaciones sobre el familiograma, pero si se requiere
cambiar esa imagen por otra, en su totalidad, se puede hacer.

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 9. Cirugías

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10. Actividad física

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11. Actividades en el tiempo libre

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12. Problemas de salud

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13. Uso de medicamentos

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14. Consumo de sustancias psicoactivas

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15. Tratamientos psicológicos o psiquiátricos previos

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16. Antecedentes psicológicos familiares

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17. Antecedentes médicos familiares

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18. Antecedentes psiquiátricos familiares

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19. Conflictos nodales (intrapsíquicos): Este ítem pretende describir la dinámica interna de
funcionamiento del paciente, como está constituido su marco interno de referencia, y
como a partir de allí se despliega el repertorio afectivo y relacional.

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20. Expectativas del paciente frente al proceso: Tema que debe abordarse en la primera
sesión, con el fin de realizar un completo encuadre de trabajo.

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21. Factores de riesgo, protectores y predisponentes: Esta información nos brinda

herramientas para identificar aquellas circunstancias o situaciones internas y/o externas
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 al paciente que podrían mitigar o agravar su condición actual, su importancia radica en
que nos permite tenerlas en cuenta con fines diagnósticos y pronósticos.

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