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0 Procedimiento Investigación de Accidente PDF
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INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTE
ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD
CONTENIDO
1. Propósito y Alcance................................................................................................................ 3
2. Definiciones............................................................................................................................ 3
3. Responsabilidades.................................................................................................................. 4
4. Proceso de Investigación de Accidente ................................................................................. 5
5. Recolección de antecedentes ................................................................................................ 5
5.1 Personas ............................................................................................................................. 6
5.2 Entorno ............................................................................................................................... 7
5.3 Equipo................................................................................................................................. 8
5.4 Documentos ....................................................................................................................... 9
5.5 Organización ..................................................................................................................... 10
5.6 Lista de chequeo del proceso de recolección de antecedentes ...................................... 11
5.7 Secuencia de Hechos ........................................................................................................ 12
6. Análisis de la Información .................................................................................................... 13
6.1 Códigos gráficos para construir el árbol........................................................................... 13
6.2 Arquitectura de la construcción del árbol........................................................................ 14
6.3 Establecer el orden de los hechos .................................................................................... 16
6.4 Referencias en la construcción del árbol ......................................................................... 16
6.5 Determinación de causas ................................................................................................. 18
6.6 Descripción del accidente ................................................................................................ 20
7. Determinar medidas de control........................................................................................... 21
8. Construcción de Informe Técnico ........................................................................................ 23
9. Control de cumplimiento ..................................................................................................... 24
ANEXO ......................................................................................................................................... 25
PROCEDIMIENTO
Fecha: Septiembre
de 2016
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Versión: V1
Página: 3 de 35
1. Propósito y Alcance
Propósito
Entregar directrices para ejecutar la investigación de accidente mediante una metodología que
permite la identificación de causas, la determinación de las medidas de control que se deben
implementar para evitar su repetición y la utilización de registros estandarizados.
Alcance
Nota:
Para cumplir con las exigencias definidas por la Superintendencia de Seguridad
Social (SUSESO), a través de las Circulares N°2893/2012 (Accidente del Trabajo
Grave Amputación Traumática) y N°2611/2010 (Accidente del Trabajo o
Trayecto con resultado de muerte), ver en SharePoint los siguientes
procedimientos:
2. Definiciones
Accidente del Trabajo: Se entiende por accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a
causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte (Art. 5° de Ley N° 16.744).
Accidente de Trayecto: Son también accidentes del trabajo los ocurridos en el trayecto directo, de
ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, y aquéllos que ocurran en el trayecto directo
entre dos lugares de trabajo, cuando correspondan a distintos empleadores (Art. 5° de Ley N°
16.744).
PROCEDIMIENTO
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3. Responsabilidades
Subgerente de Prevención:
Metodologías Preventivas:
El proceso de investigación de accidente contempla 5 etapas que deben ser ejecutadas de manera
secuencial, esto con el fin de lograr un proceso con sustento técnico que permita justificar el
resultado obtenido en cada una de las actividades.
Las actividades para dar cumplimiento al proceso son en gran medida las recomendadas por la OIT
(* Ref. Guía práctica de investigación de accidentes del trabajo de la OIT).
5. Recolección de antecedentes
Para responder a estas preguntas se ha determinado la ejecución de una serie de actividades que
permitirán validar una correcta recolección de antecedentes, a continuación se presenta un detalle
sobre los focos en los que debe centrar esta actividad:
5.1 Personas
El experto de la RED debe ejecutar, en lo posible, una ENTREVISTA dirigida al accidentado, además a
jefatura, testigos, personal calificado con experiencia en la actividad, proceso o equipo y para
ello, debe utilizar el formato de declaración, Anexo 1.
Actividad: Entrevista
Para lograr una entrevista útil para la investigación, ejecutar las siguientes acciones:
Coordinar: El experto define a ¿quién o quiénes? entrevistar, qué información necesita y con qué
preguntas la obtendrá, cuando la realizará (fecha y lugar). Si fuera posible, parte de la entrevista
debería ser en el lugar del accidente para confirmar la información “en la escena”. Debe entrevistar
a la jefatura directa, indistintamente si se encontraba en el lugar de trabajo al momento del
accidente o no, también debe entrevistar a testigos y si es posible al accidentado. En el caso de
entrevistas a testigos o personal técnico calificado, ya sea en el equipo o proceso involucrado, se
recomienda llevarlos al lugar del accidente y permitir que indiquen los factores relevantes al
momento de ocurrido el accidente.
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Relatar y cuestionar: Solicitar al entrevistado que relate lo sucedido, o lo que conoce del caso o
proceso involucrado. El experto no debe interrumpir a la persona; una vez que el entrevistado
termina su relato puede solicitar alguna aclaración adicional, inclusive cuestionando lo que indicó el
entrevistado, solicitando que relate de nuevo lo sucedido.
Cerrar la entrevista: Leer la declaración en voz alta y preguntar al entrevistado si está de acuerdo, si
no lo está, puede solicitar que clarifique algún aspecto. Finalmente, cuando el entrevistado esté de
acuerdo, solicite la firma del documento, si el trabajador se niega a firmar debe incorporar ese
detalle en el pie de firma.
Recuerde:
Esta actividad se debe ejecutar, en la medida de lo posible, el mismo día en que ocurrió el accidente
o durante la primera semana de ocurrido.
5.2 Entorno
Identifique todos los HECHOS RELEVANTES asociados al entorno, de ser posible fotografiar el lugar del
accidente; es relevante que esta actividad se ejecute a las pocas horas de sucedido el hecho, ya
que de esa forma se asegura que no existan alteraciones importantes, anote todas las
particularidades visibles.
Actividad: Inspección
Para ejecutar una inspección de forma adecuada, seguir los siguientes pasos:
Visitar el lugar a la misma hora del día en que ocurrió el accidente en la medida de lo posible,
verificando por ejemplo: iluminación, ruido ambiental, tipos de equipos, máquinas, señalizaciones
de advertencia (existencia, idoneidad e inexistencia), almacenamiento de materiales, espacios,
entre otros factores que pueda identificar.
El entorno físico y especialmente cambios repentinos de dicho lugar, es decir identificar factores
físicos que se consideren habituales o normales, pero que evidentemente no corresponden para el
tipo de actividad ejecutada en el momento del accidente, son factores repentinos por ejemplo:
mantenciones no planificadas o no informadas alrededor del lugar del accidente, entre otros.
Recuerde:
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El experto puede evidenciar lo señalado, a través de fotografías, videos, croquis, entre otros.
Es importante, ir enlazando lo indicado en las entrevistas con lo evidenciado en terreno,
habitualmente estas dos actividades (5.1 y 5.2) se desarrollan al mismo tiempo.
5.3 Equipo
Recuerde:
Toda información puede ser evidenciada mediante algún medio (fotografías, registro de entrevistas,
entre otros).
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5.4 Documentos
Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y otros que sean relevantes y que estén
relacionados con el accidente, verifique la trazabilidad de los documentos, vigencia y aprobador.
Registros: Solicitar aquellos que sirvan para evidenciar la ejecución de actividades relevantes para la
gestión preventiva y de operación, como: capacitaciones, planificaciones de producción o servicios,
horas trabajadas (turnos, horas extras, etc.), entrega del reglamento interno, entre otros. Es
relevante verificar si se encuentran completos, con fechas de ejecución y firma del trabajador y/o
jefatura (cuando aplique).
Disponibilidad: Verificar facilidad de acceso a la información (documentos y/o registros) por parte
del trabajador, consultar si conoce dónde se encuentran y cómo acceder a ellos.
Idoneidad: Verificar que los documentos y registros estén actualizados, especialmente aquellos
normativos, conocidos por los trabajadores. Identifique aspectos relevantes como que el
documento corresponda a la máquina, entorno, modo de uso de máquinas o tipo de trabajo
ejecutado, entre otros aspectos razonables como indicaciones de EPP, si fuese necesario.
Recuerde:
Anotar nombre o códigos internos de los documentos para poder referenciar en el análisis; si es
posible obtenga copia o fotografíe las carátulas de los documentos y/o registros existentes; para
aquellos que no estén disponibles es necesario indicar la fuente que corrobora su existencia, por
ejemplo: enlazar una entrevista con la disponibilidad de un documento.
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5.5 Organización
Recuerde:
Si bien alguna de estas actividades puede no tener una relación directa con el accidente, son
relevantes para evidenciar la gestión de la empresa en relación a materias de seguridad y salud en
el trabajo.
Una vez que ejecutó las actividades correspondientes a la etapa de recolección de antecedentes,
debe verificar si tiene lo necesario para responder las preguntas mínimas del punto 5.
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Esta lista servirá de referencia para obtener la información mínima requerida por el Experto para
desarrollar la investigación y en el caso del Sub Gerente de Prevención Zonal, para verificar el
correcto proceso de recolección de antecedentes.
Cuando no sea posible recolectar los antecedentes mínimos requeridos por tipo de accidente, debe
dar a conocer esa situación al subgerente de prevención de su zonal, continuando con el proceso
mientras se obtienen los antecedentes que faltan de ser posible.
Ejemplo: Para amputación traumática es necesario solicitar los antecedentes del punto 4:
STATUS
ANTECEDENTE
(SI/NO)
Fotografías del lugar del accidente (1-4). SI
Croquis con la ubicación de la casa habitación, el trabajo, NO
el recorrido y el lugar exacto del accidente (2-4).
Reconstitución de escena (cuando sea posible)(1-2). -
Declaración escrita del accidentado (1-2-4) SI
Una vez recolectada la información anteriormente descrita, y teniendo claro los hechos asociados al
evento, éstos se deben ordenar secuencialmente para facilitar el posterior análisis; para ello ejecute
una línea de tiempo simple indicando los principales sucesos y sus evidencias respectivas.
Ejemplo:
Una vez ejecutada esta actividad es posible pasar a la siguiente etapa del proceso de investigación
que corresponde al análisis de la información.
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6. Análisis de la Información
Para mantener un estándar, se establece como modelo de análisis el “Árbol de causas”. Se llama así
porque su representación semeja a un árbol donde su punto de inicio son las lesiones que deja
como resultado el accidente y sus ramas las causas o hechos que lo originaron, existe la libertad de
comenzar la construcción de derecha a izquierda o colocando la lesión arriba construyendo el árbol
hacia abajo.
Hechos Permanentes
Hechos Ocasionales
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En caso que el experto incorpore un hecho del cual no tiene evidencias tangibles, debe indicar la
referencia por ejemplo: “Un trabajador menciona que las mantenciones nunca se ejecutan bajo la
programación establecida”, en este caso el trabajador no está dispuesto a entregar una declaración
firmada, es por ello que la gráfica quedaría de la siguiente forma:
Como se mencionó en párrafo del punto 6, se puede ejecutar la construcción de dos formas, de
arriba hacia abajo o derecha a izquierda.
Lesión
Lesión
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Es aceptado para la construcción del análisis, que un hecho ya sea habitual u ocasional pueda ser la
respuesta a dos hechos anteriores, tal como se muestra en la siguiente figura:
Lesión
La situación destacada se denomina Disyunción.
Existe también la alternativa que dos hechos puedan explicar el ¿por qué? de un hecho anterior
identificado y esto se puede ver reflejado de la siguiente manera:
Lesión
Siempre debe indicar el tipo de lesión que afectó al trabajador (ej. amputación traumática dedo
índice de mano derecha).
Luego debe comenzar a preguntar ¿por qué? ocurrió el hecho y buscar una explicación mediante los
antecedentes recolectados.
Cabe recordar que para establecer si un hecho es habitual u ocasional se establece y valida con los
elementos recolectados en terreno.
Los hechos siempre deben responder a un ¿por qué?, tal como se muestra en la siguiente figura:
? ?
Lesión
? = ¿Por qué?
Cuando comience con el análisis o construcción del árbol, debe incorporar únicamente los hechos
recolectados en la etapa anterior y ordenarlos de tal forma que vayan explicando el contexto del
accidente.
Siempre debe referenciar con números, éstos no siempre van a estar de forma ordenada o
secuencial en el árbol construido, ya que en posteriores revisiones del mismo análisis pueden
incorporarse otros hechos no considerados al inicio del análisis.
PROCEDIMIENTO
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El siguiente ejemplo indica el modo en que debe referenciar los hechos incorporados en el análisis:
1, 2y 4
Referencias:
Luego de establecer que no puede seguir haciendo preguntas sobre el hecho anterior (árbol de
causas) o que no tiene elementos para responder las preguntas que resulten del análisis, lo puede
dar por finalizado y es posible determinar las causas.
Causas básicas: Fuentes o Situaciones que explican las causas inmediatas del accidente, cuando ya
no sea posible dar respuesta al ¿por qué? del último hecho analizado.
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A continuación y con el mismo ejemplo anterior se destacan las causas inmediatas y básicas
determinadas por el experto que investiga el accidente:
1, 2 y 4
Nota: Es importante destacar que en una investigación puede existir más de una
causa básica.
La determinación de causas es sólo de ejemplo y la extensión del árbol de causas es
variable según las variables de cada accidente.
PROCEDIMIENTO
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Para el ejemplo presentado, se determina una Causa Básica, sin embargo cada accidente presenta
características que podrían inclusive no llegar a determinar la causa por falta de antecedentes
certeros, por lo tanto es relevante que la investigación sea llevada a cabo con la acuciosidad
indicada en este procedimiento.
A partir de la descripción del accidente y el árbol de causas desarrollado, el experto deberá elaborar
el informe técnico que se entregará a la empresa.
Por lo tanto, nunca debe determinar las causas si es que no ha ejecutado el análisis.
Para ello es necesario utilizar la escala de priorización de las medidas que corresponde a la jerarquía
de los controles, dada por el siguiente orden desde la medida más efectiva a la menos efectiva:
Eliminación: Modificar un diseño para eliminar el peligro. (Medida de control más efectiva)
Sustitución: Sustituir materiales por algunos menos peligrosos o reducir la energía del sistema
(presión, temperatura, velocidad etc.).
Equipos de Protección Personal: EPP; protectores auditivos, pantallas faciales, arneses y eslingas de
seguridad, respiradores, guantes etc. (medida de control menos efectiva)
Los plazos para concretar estas actividades serán incorporados en el informe técnico.
PROCEDIMIENTO
Fecha: Septiembre
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Versión: V1
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El informe técnico consolida las etapas anteriores del proceso de investigación, es decir los
elementos recolectados, el análisis, peligros o causas y las medidas de control, además se detallan
las fechas de ejecución de las medidas correctivas.
Es importante que la descripción de la investigación del accidente responda todas las preguntas
indicadas en el presente procedimiento (punto 6.6).
Formatos:
Para los accidentes considerados como graves por la autoridad competente y que afecte a
trabajadores de las empresas adheridas a la ACHS o a un trabajador afiliado a ésta, se utilizará el
formulario de informe técnico completo, vea el anexo 3.
Para aquellos accidentes no considerados como graves es posible utilizar un formulario de informe
técnico de investigación de accidentes abreviado (IAA), vea el anexo 4, formato que responde las
siguientes preguntas:
(A) ¿Qué sucedió en el momento del accidente? (Señale a lo menos la actividad que se
encontraba realizando el trabajador, el mecanismo del accidente, tipo de lesión, entre otros).
(B) ¿Cuál es la causa inmediata? Incorpore la respuesta a su pregunta, con hechos asociados al
accidente. La respuesta debe estar sustentada en evidencias (y no en supuestos o juicios).
(C) ¿Cuáles son la(s) causa(s) básicas? Incorpore la(s) respuesta(s) a su pregunta, con hechos
asociados al accidente. La(s) respuesta(s) debe estar sustentada en evidencias (y no en
supuestos o juicios).
En el punto final indica las medidas de control acordes a las causas detalladas.
Validación:
El informe técnico de los accidentes catalogados como graves debe ser validado por el subgerente
de prevención de la zonal correspondiente, previo a su envío a la empresa, en el caso de los grandes
clientes se sugiere solicitar el apoyo del Jefe de Proyecto o Experto Coordinador para verificar
temáticas que puedan generar rechazo con la empresa asesorada.
PROCEDIMIENTO
Fecha: Septiembre
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Versión: V1
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Nota:
El informe técnico de investigación de accidentes debe considerar la carta
conductora firmada por el agente, vea el anexo 5.
9. Control de cumplimiento
El control de cumplimiento debe ejecutarse para verificar que la empresa haya implementado las
medidas de control incorporadas en el informe técnico, vea el anexo 6.
Nota:
En caso de accidentes con resultado de Amputación Traumática o Fatales, la
verificación de cumplimiento de las medidas se efectúa utilizando el anexo VI de la
Circular N°2611 de la SUSESO, para ello vea los procedimientos:
ANEXO 1: DECLARACIÓN
PROCEDIMIENTO
Fecha: Septiembre
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A. Declaraciones
C. Árbol de Causas
Nota:
Registros con declaraciones, imágenes, croquis, árbol de causas, entre otros, deben ser
registrados en CRM, pero no es obligación adjuntarlo a este informa de investigación.
PROCEDIMIENTO
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