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Resumen Huelva2002
Resumen Huelva2002
Funcionamiento y programación
del Implante Coclear. Rehabilitación de pacientes implantados
Angel de la Torre (1), Cristina Roldán (2), Marta Bastarrica (3) y Manuel Sainz (4)
(1) Dpto. Electrónica y Tecn. de Computadores, Universidad de Granada
(2) Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de Granada
(3) Programación I.C. MED-EL España
(4) Jefe Servicio O.R.L. Hospital Universitario S. Cecilio de Granada
Introducción
Los implantes cocleares han supuesto una revolución en el tratamiento de las hipoacusias
severas y profundas. Durante las últimas décadas, y más especialmente en los últimos 10
años, los implantes cocleares han evolucionado considerablemente, convirtiéndose en una
solución eficaz para numerosos casos de sordera. En el Hospital Universitario S. Cecilio de
Granada han sido implantados 220 pacientes desde el inicio del programa de implantes
cocleares, en 1990, hasta la fecha. Durante este periodo hemos podido apreciar el desarrollo
tecnológico que han sufrido tanto los implantes como los procesadores de voz. La experiencia
acumulada ha sido útil para mejorar los programas de rehabilitación, adecuándolos a las
innovaciones que incorporan continuamente los implantes.
El último bloque está dedicado a los avances tecnológicos que cabe esperar en los implantes
cocleares. Se analizan las líneas de investigación más relevantes en la actualidad, los
resultados que han proporcionado y los que se espera que proporcionen en los próximos años.
1. Percepción de sonido
La onda de sonido es recogida por el pabellón auditivo y se propaga a través del conducto
auditivo externo. En el fondo de éste se encuentra el tímpano, que es una membrana que vibra
bajo la acción de la onda acústica. El movimiento del tímpano se transmite a la cadena de
huesecillos (yunque, martillo y estribo) que propagan la onda mecánica hasta la cóclea. En el
interior de la cóclea se produce la transducción auditiva, o conversión de vibración mecánica
en estímulos eléctricos. Dichos estímulos son transmitidos a través del nervio auditivo hasta
los centros corticales, donde son analizados y procesados. La figura 1 representa los distintos
órganos involucrados en el proceso de audición.
En el caso de haber una lesión de las células ciliadas, aún siendo funcional el oído medio, se
presenta una pérdida auditiva debido a la ineficacia de la transducción auditiva. En una cóclea
con las células ciliadas lesionadas, aun en el caso de transmitirse correctamente la vibración
mecánica hasta los líquidos cocleares, la percepción auditiva se ve disminuida debido a que
no es eficaz la conversión de la vibración mecánica en potenciales de acción del nervio
auditivo. En el caso de un daño severo en las células ciliadas, la transducción auditiva se ve
alterada y hay una pérdida de discriminación frecuencial, con lo que los sonidos y la voz
tienden a oírse distorsionados con la amplificación. Debido a la menor irrigación de la zona
basal de la cóclea, las células ciliadas de esta zona, responsables de la percepción de los
sonidos agudos, están más expuestas a los agentes patógenos y quedan dañadas con más
facilidad que las de la región apical. Esta es la razón de la característica caída de las
frecuencias agudas que aparece en los audiogramas tonales realizados a pacientes que sufren
hipoacusias de oído interno, especialmente claro en los casos de hipoacusias progresivas.
La mayor parte de los sistemas de implantes cocleares están constituidos por los elementos
representados en el esquema de la figura 3. El sistema consta de dos subsistemas, la parte
externa y la parte interna, esta última implantada mediante una intervención quirúrgica. La
parte externa del equipo consta de un micrófono, el procesador de señal (o procesador de
voz), la unidad de baterías y el transmisor de radio frecuencia. La parte interna está formada
por un receptor de radio frecuencia-generador de estímulos, un electrodo de referencia (que
no está presente en todos los modelos de implantes) y una guía de electrodos que contiene los
distintos electrodos y que permite que éstos sean alojados en la cóclea.
El papel de cada elemento del sistema se puede comprender fácilmente siguiendo el camino
que sigue la señal de audio desde la adquisición hasta la estimulación del nervio auditivo. La
señal de audio, una vez adquirida por el micrófono es amplificada y analizada por el
procesador. El conjunto de operaciones realizadas por el procesador depende de la estrategia
de codificación, y varía bastante de unos modelos a otros, si bien todos los procesadores
actuales tienen en común la separación de la señal de audio en distintas bandas de frecuencia,
con el objeto de asociar cada banda espectral a un electrodo y por tanto a una región de la
cóclea. El procesador, por tanto, calcula con qué intensidad de corriente deberá ser estimulado
cada uno de los electrodos en cada instante de tiempo. Esta información es codificada y
transmitida junto con la energía eléctrica necesaria para la estimulación eléctrica mediante
una transmisión de radio frecuencia, a través de la piel del paciente, hacia la parte interna
implantada. Tanto el transmisor como el receptor-emisor de estímulos disponen de sendas
antenas de radio que permiten esta transmisión. El receptor-emisor de estímulos recibe la
señal radio, la decodifica obteniendo los niveles de estimulación eléctrica en cada electrodo y
en cada instante de tiempo, y genera los estímulos cocleares, estableciendo una diferencia de
potencial entre el electrodo de referencia y cada uno de los electrodos alojados en la cóclea.
Los estímulos eléctricos producidos en la cóclea dan lugar a la generación de potenciales de
acción en el nervio auditivo, que son transmitidos al cerebro y percibidos e interpretados
como sensaciones auditivas o sonidos. La unidad de baterías juega un papel fundamental en
todo el proceso, pues debe proporcionar la energía eléctrica necesaria para el procesamiento
de señal, la transmisión de radio frecuencia entre las partes interna y externa, y la
estimulación eléctrica del nervio auditivo.
El sonido, como se ha indicado anteriormente, es una onda de presión que se propaga a través
de un medio material, usualmente el aire. El oído recoge la onda acústica en el tímpano, y la
vibración de éste es transmitida hasta el oído interno. La forma de realizarse la transducción
auditiva en el oído interno determina los aspectos de la señal de audio que el oído es capaz de
analizar y percibir.
El rango espectral audible por el ser humano se extiende entre 20 Hz y 20 kHz. La resolución
espectral del oído humano (o capacidad para percibir como diferentes dos tonos de
frecuencias distintas) está determinada por el número de células ciliadas, neuronas y
terminaciones nerviosas en la cóclea y su disposición a lo largo de la cóclea. En la cóclea hay
alrededor de 4000 células ciliadas y cerca de 40.000 terminaciones nerviosas que las inervan.
Su disposición permite una resolución espectral próxima a 1/10 de tono, o lo que es
equivalente, un oído entrenado sería capaz, por ejemplo, de distinguir tonos de 450 Hz y 455
Hz.
Debido al proceso de generación de potenciales de acción, tanto las neuronas como las células
ciliadas, tras haber producido una descarga, necesitan un tiempo de relajación antes de estar
en condiciones de producir una nueva descarga. Esto limita el número de disparos por unidad
de tiempo que pueden realizar las células ciliadas o las neuronas. La tasa de disparo en las
neuronas del nervio auditivo se sitúa en torno a 400 o 500 disparos por segundo. De este
modo, el patrón de estimulación que transmite el nervio auditivo puede representar
variaciones de las propiedades espectrales de la señal de audio cuando éstas tienen asociados
tiempos característicos muy superiores a 2 milisegundos. La resolución temporal del oído
queda por tanto limitada por la tasa de disparo de las células ciliadas y las neuronas del nervio
auditivo.
Debido a la respuesta dinámica del oído, para las señales cuya frecuencia fundamental es muy
inferior a la tasa máxima de disparo, los disparos en las neuronas se sincronizan, teniendo
lugar en los instantes en los que la señal tiene más energía. Mediante este mecanismo, la
frecuencia fundamental puede quedar representada en el patrón temporal de estimulación en
el nervio auditivo. De este modo, para señales de frecuencia fundamental baja (inferior a 400
o 500 Hz), la frecuencia fundamental se puede percibir a través del patrón temporal de
estimulación. Este mecanismo de percepción de la frecuencia fundamental se denomina
principio de codificación temporal o principio de temporización.
4. La señal de voz
La laringe está constituida por una serie de cartílagos que constituyen el armazón laríngeo.
Éstos, articulados entre sí, cambian la tensión de la musculatura intrínseca de la laringe, que
se modifica igualmente por la extrínseca, fuera del armazón cartilaginoso, pero insertada en
él, y con un papel importante en la modificación de la tensión glótica. Un papel fundamental
es el que juega la ondulación mucosa, que genera una vibración al paso del aire por la glotis.
Ésta se desplaza sobre la estructura músculo-tendinosa que constituye el músculo vocal. La
fonación así entendida, debe considerarse como un todo único en el que cada elemento juega
su papel.
La onda glotal se propaga hacia las cavidades supraglóticas (faringe, cavidad oral y cavidad
nasal), que actúan como filtros que atenúan a amplifican determinadas componentes
espectrales, dependiendo de las frecuencias de resonancia. La conformación de labios,
faringe, cavidad oral, fosas nasales y senos paranasales va a determinar las frecuencias de
resonancia de la cavidad oronasal, y su disposición y movimiento va a establecer el timbre y
duración de los sonidos emitidos. De este modo, en las cavidades supraglóticas es donde se
establece la mayor diversificación acústica y fonética de la voz.
La excitación es filtrada en las cavidades supraglóticas. Debido a las dimensiones del tracto
vocal y la velocidad de propagación del sonido en el aire, en la voz aparece en promedio un
pico de resonancia por cada kHz. Estos picos son denominados formantes y su posición en el
espectro depende de la conformación de la cavidad oronasal, es decir, de la posición de la
lengua con respecto a los labios, los dientes y el paladar, la posición del velo del paladar
permitiendo o no el acoplamiento de la cavidad nasal, la disposición de los labios, etc.
La cóclea sana realiza un proceso de análisis del sonido que permite extraer información
relativa a la intensidad, la distribución espectral y la distribución temporal de la energía
acústica. Esta información queda representada en forma de potenciales de acción en el nervio
auditivo, y es transmitida al cerebro donde es procesada e interpretada.
En una cóclea dañada, el implante coclear trata de imitar el mecanismo de conversión del
sonido en potenciales de acción, proporcionando al paciente implantado una representación
del sonido lo más parecida posible a la que tendría con una cóclea sana.
Sin embargo, hay algunas diferencias entre la generación de los potenciales de acción y la
estimulación eléctrica del nervio auditivo mediante electrodos. La conexión sináptica entre las
células ciliadas y las fibras nerviosas permite que la vibración de la membrana basilar en un
punto determinado de la cóclea produzca potenciales de acción únicamente en las
terminaciones que inervan las células ciliadas en ese punto de la cóclea. Sin embargo, la
estimulación eléctrica mediante electrodos produce un campo de corriente en una región no
confinada, que da lugar a la generación de potenciales de acción en una región relativamente
extensa de la cóclea (mucho más que en el caso de la estimulación natural), por lo que la
estimulación con implantes cocleares lleva implícita una pérdida importante de resolución
espectral tonotópica.
Por otra parte, la generación de potenciales de acción en una célula ciliada no afecta a las
células ciliadas situadas en su periferia, por lo que en la estimulación natural, los estímulos se
generan independientemente en las distintas regiones de la cóclea sin interferir unas células
ciliadas con otras. En el caso de los implantes cocleares (también debido a que no existe
sinapsis entre los electrodos y las terminaciones nerviosas), si se estimulan simultáneamente
dos electrodos, se produce una interferencia entre ambas estimulaciones. Esto es debido a que
se ha establecido una diferencia de potencial entre el primer electrodo y el de referencia, y
otra diferencia de potencial entre el segundo electrodo y el de referencia, y puesto que en
general la estimulación en el primer y el segundo electrodo son distintas, va a aparecer una
diferencia de potencial también entre el primer y el segundo electrodo, que va a dar lugar a
una interferencia entre canales estimulando de forma incontrolada las terminaciones situadas
entre ambos electrodos. Este fenómeno se conoce bien desde las primeras investigaciones en
el campo de los implantes cocleares y se denomina efecto de suma de campos. Como
consecuencia de esto, no deben estimularse simultáneamente dos electrodos, y por tanto, el
proceso de estimulación de electrodos debe realizarse de forma secuencial, estimulando en
cada instante de tiempo un único canal. Es, además, conveniente dejar un intervalo de tiempo
entre dos estimulaciones consecutivas para garantizar la repolarización de las terminaciones
nerviosas estimuladas.
Debe tenerse en cuenta que estas dos limitaciones que presentan los implantes cocleares en la
actualidad son comunes a todos los implantes cocleares y son consecuencia del hecho de
utilizar electrodos que suministran corriente eléctrica para generar los potenciales de acción
en el nervio auditivo. La tecnología actual no permite por el momento realizar una conexión
con el nervio auditivo que permita una estimulación selectiva de las distintas fibras nerviosas
o que permita la estimulación simultánea en varios puntos de la cóclea sin producir
interferencia. En la actualidad se realiza un esfuerzo investigador para mejorar los implantes
cocleares en este sentido.
En el diseño del implante y el procesador existen, pues, compromisos que deben resolverse,
buscando la solución más razonable. Por ejemplo, la incorporación en el procesador de una
técnica de procesamiento de señal que mejore la calidad de la percepción va a suponer un
incremento del tamaño del circuito electrónico y del consumo eléctrico del sistema, lo que va
a ocasionar mayor tamaño en el equipo y la necesidad de utilizar baterías más pesadas o tener
que sustituirlas más a menudo. Durante el diseño del sistema deberían evaluarse los
beneficios e inconvenientes derivados de la incorporación de la técnica de procesamiento de
señal considerada, adoptando la solución más razonable.
Por otra parte, los avances tecnológicos hacen que continuamente se puedan considerar
nuevas posibilidades. Por ejemplo, la evolución de las tecnologías electrónicas ha hecho que
cada vez los circuitos sean más pequeños y tengan menor consumo eléctrico, permitiendo
además la incorporación de técnicas de procesamiento de señal cada vez más refinadas.
Los principales aspectos que deben considerarse en el diseño de los implantes cocleares se
refieren a los siguientes aspectos: número de electrodos, tasa de estimulación, configuración
eléctrica de la estimulación, estrategia de estimulación, consumo, tamaño y peso.
Número de electrodos
Por estos motivos, la fabricación de los implantes de mayor número de electrodos responde
más a motivos comerciales que a razones técnicas y se apoya en la idea errónea (aunque muy
difundida) de que un implante, por el hecho de incorporar muchos electrodos debe funcionar
mejor que uno con menor número de electrodos. De hecho, los implantes con mayor número
de electrodos se ven obligados a paliar los inconvenientes asociados mediante diversos
mecanismos, que conducen a pérdidas de calidad en determinados aspectos (por ejemplo,
estimular en cada ciclo únicamente algunos de los electrodos, de modo que algunos aspectos
de la señal de audio no quedan representados, o reducir la tasa de estimulación por debajo de
la tasa de disparo de las neuronas, ocasionando sincronización artificial de los disparos en el
nervio auditivo, o mantener la tasa de estimulación alta a costa de solapar parcialmente los
estímulos en los distintos electrodos, dando lugar a problemas de suma de campos y la
consiguiente pérdida de resolución espectral).
Tasa de estimulación
Configuración de la estimulación
Estrategias de estimulación
Las primeras estrategias de codificación que se aplicaron son las denominadas analógicas.
Bajo estas estrategias, cada electrodo es estimulado con una intensidad proporcional a la señal
de voz, filtrada con el filtro paso-banda que caracteriza al canal asociado a dicho electrodo.
Las estrategias analógicas tienen la ventaja de requerir muy poco cálculo en el procesamiento
de la señal. Sin embargo, por el hecho de realizar la estimulación simultáneamente en todos
los canales, las estrategias analógicas presentan el problema de la suma de campos, dando
lugar a una fuerte interacción entre canales. En un principio se diseñó esta estrategia pensando
que en el proceso de transducción auditiva, el potencial en cada neurona era proporcional al
desplazamiento de la membrana basilar en la región coclear que inerva. Más adelante se
descubrió que las células ciliadas producen pulsos mediante procesos de despolarización y
repolarización, y se desarrollaron las estrategias de estimulación pulsátiles, que tienden a
imponerse en la actualidad.
Entre las estrategias pulsátiles se puede establecer una clasificación atendiendo a las
operaciones de preprocesamiento que se realizan. En las estrategias de extracción de
características (como la estrategia F0-F2 o la F0-F1-F2) se estiman parámetros que
caracterizan a la señal de voz y se realiza la estimulación teniendo en cuenta únicamente los
parámetros estimados. En el otro extremo están las estrategias de forma de onda, en las que
no se realiza ninguna estimación de parámetros y la estimulación depende únicamente de la
energía que hay en cada banda espectral en cada instante de tiempo (en este grupo están las
estrategias CIS y CIS+ por ejemplo). Las estrategias híbridas realizan la estimación de
algunos parámetros característicos de la voz y en la estimulación combinan los parámetros
estimados con la energía en las bandas (en este grupo se encuentran las estrategias SMSP,
MPEAK, SPEAK, etc.). De este modo, por ejemplo, la estrategia F0-F1-F2 realiza una
estimación de la frecuencia fundamental (F0), y de los dos primeros formantes (F1 y F2) y
estimula los electrodos asociados a F1 y F2 con la tasa de estimulación correspondiente a la
frecuencia fundamental estimada. Las estrategias MPEAK, SPEAK y n-of-m realizan un
análisis de la energía en las distintas bandas espectrales y seleccionan, con distintos criterios,
cuáles son, en cada ciclo de estimulación, los canales que deben ser estimulados.
El tamaño y peso del procesador están condicionados por el tamaño y peso de los circuitos
electrónicos y de las baterías. El peso dedicado a las baterías depende de la autonomía que se
quiera dar al equipo y la capacidad de las baterías utilizadas. De igual modo que el progreso
en el campo de la electrónica proporciona circuitos cada vez más pequeños y con menor
consumo, el trabajo de investigación en el campo de los acumuladores de energía eléctrica
está proporcionando baterías con mayor capacidad y menor peso y tamaño, lo que permite
simultáneamente mayor autonomía y comodidad de los sistemas. La reducción del peso y
tamaño del sistema ha permitido, en la década de los 80, el cambio de los procesadores de
maletín a los de petaca y recientemente el cambio de los procesadores de petaca a los
retroauriculares. Aunque algunos fabricantes han reducido prestaciones en las versiones
retroauriculares con respecto a las de petaca, los avances en las tecnologías electrónicas
permiten el diseño de procesadores retroauriculares con las máximas prestaciones y en
algunas marcas, la utilización de un procesador retroauricular no supone una renuncia a la
calidad en la percepción.
En la actualidad todos los sistemas para implantes cocleares que se fabrican proporcionan un
grado de calidad aceptable, de modo que llevando un procesador de petaca o retroauricular, el
sistema proporciona una representación de la señal de voz con calidad suficiente como para
mantener una conversación fluida sin apoyo visual. Aunque existen diferencias en la cuanto a
la calidad que proporcionan los distintos modelos, dependiendo de la solución adoptada frente
a los distintos compromisos, la estrategia de codificación utilizada y la tecnología electrónica
aplicada, debe tenerse en cuenta que el objetivo principal de los implantes cocleares es
permitir la comunicación oral y el desarrollo de habilidades comunicativas en los pacientes
implantados. Los constantes avances tecnológicos que se realizan en la actualidad hacen que
continuamente se puedan incorporar mejoras en distintos aspectos de los sistemas de
implantes cocleares. En este sentido, la situación actual de competencia entre los distintos
fabricantes de implantes cocleares está siendo muy beneficiosa pues está garantizando la
transferencia rápida de los nuevos avances tecnológicos a los equipos de los implantes
cocleares y está impulsando la investigación orientada a mejorar los distintos aspectos
comentados anteriormente.
Se ha visto también que el diseño de los electrodos tiene implícita una reducción importante
de la resolución espectral tonotópica. Por esta razón, el rango espectral en los implantes
cocleares está reducido a la banda entre 250–300 Hz y 5000–8500 Hz, según los modelos. El
implante coclear permite resolver distintos niveles de intensidad, siendo posible alcanzar
resoluciones próximas a 3 dB. Finalmente, dependiendo de la tasa de estimulación, los
implantes proporcionan una representación de la evolución temporal de la señal de audio,
alcanzándose una representación temporal similar a la audición normal en los sistemas de alta
tasa de estimulación. Se ha observado los pacientes implantados, ante la imposibilidad de
obtener una buena resolución espectral tonotópica, desarrollan la capacidad de extraer
información a partir de la codificación temporal.
El proceso que sigue un paciente afectado por una hipoacusia severa o profunda, desde que es
diagnosticada la sordera hasta que es implantado y rehabilitado, sigue un modelo similar en la
mayor parte de los centros implantadores, e incluye las siguientes fases: diagnóstico y
evaluación de la hipoacusia, selección del paciente, intervención quirúrgica, ajuste del
procesador, rehabilitación y seguimiento.
En cualquier caso, hay una tendencia a mejorar los mecanismos de detección y evaluación de
hipoacusias. En el caso de recién nacidos, el protocolo de diagnóstico y seguimiento incluye
un conjunto amplio de pruebas entre las que se encuentran las pruebas subjetivas (en las que
la evaluación se basa en la respuesta que proporciona el sujeto) y las pruebas objetivas (en las
que la evaluación se realiza sin necesidad de que proporcione una respuesta). Entre las
primeras se encuentran, entre otras, las audiometrías tonales y verbales, y en el caso de los
niños las agrupadas bajo el concepto de audiometría conductual. Entre las pruebas objetivas
están, por ejemplo, el test otoemisiones acústicas, los tests de potenciales evocados o el test
de reflejo estapedial.
6.2 Selección de pacientes
Se consideran indicados los implantes cocleares en pacientes que presentan una hipoacusia
neurosensorial bilateral severa o profunda de origen coclear y que se benefician de forma
insuficiente o nula del uso de las prótesis auditivas, siempre que no existan
contraindicaciones. La mayor parte de las hipoacusias severas y profundas son de origen
neurosensorial y de éstas, sólo en una pequeña fracción hay daños o malformaciones
cocleares que contraindiquen la utilización del implante coclear. En individuos con una
hipoacusia con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90 dB de media en las frecuencias
de 500 Hz, 1 kHz y 2 kHz, con umbrales superiores a 55 dB en audiometría de campo libre
con audífonos y con una discriminación de palabra inferior al 40% en listas abiertas de
palabras, debe estudiarse la posibilidad de utilizar un implante coclear. No obstante este
criterio tiende a flexibilizarse, pues en el caso de una sordera poslocutiva, el aprovechamiento
auditivo con pérdidas superiores a estos niveles puede ser aceptable y no ser imprescindible el
implante, mientras que una pérdida inferior en niños prelocutivos o perilocutivos puede
dificultar fuertemente su desarrollo lingüístico y cognitivo haciendo recomendable la
aplicación del implante coclear.
La prescripción del implante coclear suele evaluarse teniendo en cuenta los beneficios que se
espera que se logren gracias a la utilización del implante, tanto en términos absolutos (la
capacidad auditiva y lingüística que puede llegar a alcanzar el paciente al ser implantado)
como relativos (la mejora que va a experimentar con respecto a su situación sin implante). En
términos generales, los principales factores pronóstico que determinan el aprovechamiento del
implante son la edad de implantación, el grado, evolución y duración de la hipoacusia, el
nivel lingüístico del paciente y sus habilidades cognitivas.
Los niños de menor edad (menores de 3 años) tienen muy buena capacidad de aprendizaje y
son capaces de desarrollar habilidades lingüísticas incluso en los casos de sordera profunda
congénita y capacidad lingüística nula en el momento de ser implantado, si bien los resultados
son mucho más rápidos en el caso de presentar restos auditivos, de haber tenido experiencia
auditiva o de haber desarrollado habilidades lingüísticas. Las perspectivas de desarrollo de
habilidades comunicativas en niños implantados con menos de 3 años son muy buenas, siendo
frecuente que tras un periodo de rehabilitación se pueden integrar en centros educativos para
normoyentes.
Los resultados en pacientes implantados con más edad dependen fuertemente de la evolución
de la sordera, (la duración y/o el carácter progresivo de ésta) y el grado de desarrollo
lingüístico en el momento de la sordera. Esto es debido a que con el paso del tiempo se pierde
progresivamente la plasticidad cerebral, resultando más difícil el desarrollo de habilidades
lingüísticas. En el caso de pacientes adultos prelocutivos, las expectativas son en general
bastante pobres, pues estos pacientes no han desarrollado muchas habilidades lingüísticas y
debido a la edad, su capacidad de aprendizaje se ve muy limitada. En cambio, los pacientes
poslocutivos, puesto que tienen un lenguaje interior, son capaces de obtener un buen
rendimiento comunicativo gracias al implante coclear. Los principales factores que
determinan el aprovechamiento del implante en el caso de adultos poslocutivos son la
duración de la sordera y el carácter progresivo de ésta.
A la hora de valorar las expectativas de un paciente debe tenerse en cuenta que el implante
proporciona una estimulación del nervio auditivo que le va a permitir una representación de la
señal de voz con calidad suficiente como para mantener una conversación fluida. Sin
embargo, para que esto sea posible, es necesario que el paciente aprenda a procesar la
información que le proporciona el implante coclear. La interpretación de los estímulos
proporcionados por el implante requiere un aprendizaje. El proceso de aprendizaje es mínimo
en el caso de los pacientes que antes de ser implantados habían desarrollado plenamente la
capacidad comunicativa y que han sufrido sorderas de corta duración (en este caso los
pacientes sólo tienen que asociar la nueva forma de percibir los distintos sonidos y fonemas a
los sonidos y fonemas que ya conocen). En el caso de pacientes que carecen de capacidad
comunicativa, el proceso de aprendizaje para desarrollar habilidades auditivas y lingüísticas
es mucho más complejo, obteniéndose los mejores resultados en los pacientes de menor edad
(que tienen una mayor capacidad de aprendizaje). Puesto que el aprovechamiento del
implante coclear pasa por un proceso de aprendizaje, las perspectivas dependen muy
fuertemente del proceso de rehabilitación y de la motivación del paciente con respecto al
esfuerzo que supone el proceso de aprendizaje. La evaluación de posibles implantes cocleares
se apoya, por tanto, en informes audiométricos, médicos, logopédicos y psicológicos del
paciente.
Los valores establecidos para los umbrales y máximos niveles de confort deben ser revisados
frecuentemente en las primeras semanas de uso del implante, ya que pueden presentar
variaciones importantes. Las terminaciones nerviosas que han llevado mucho tiempo sin
recibir estimulación pierden la capacidad de detectar estímulos y esto hace que los umbrales
de detección sean relativamente altos. Por otra parte, debido a la ausencia de estimulación, las
terminaciones no toleran niveles de estimulación altos, de modo que los máximos niveles de
confort son relativamente bajos. A partir del encendido del procesador comienza la
estimulación de las células ganglionadas, y en poco tiempo las terminaciones nerviosas,
relativamente funcionales, toleran mayores niveles de estimulación (suben los máximos
niveles de confort) y mejoran la sensibilidad ante estímulos débiles (bajan los umbrales de
audición), consiguiéndose un rango de estimulación eléctrica cada vez más amplio, lo que
además mejora la resolución en intensidad del paciente implantado (puede distinguir con más
facilidad variaciones de intensidad de los sonidos). Estos cambios fisiológicos requieren el
ajuste de los parámetros de estimulación del implante coclear. El proceso de la adaptación de
las terminaciones nerviosas a la estimulación eléctrica es rápido al principio (durante el
primer mes) alcanzándose unos parámetros de estimulación estables al cabo de unos 3 o 4
meses a partir del primer encendido. Este proceso de adaptación determina el calendario de
ajustes del procesador de los implantes cocleares, que incluye revisiones a la semana del
primer encendido, a las dos semanas, al mes, a los tres meses, a los seis meses, al año y
revisiones anuales a partir de entonces.
6.5 Rehabilitación
Desde el momento del primer encendido del procesador comienza el proceso de rehabilitación
del paciente implantado. Una vez encendido el procesador el paciente recibe estímulos
eléctricos que se perciben en el sistema nervioso central. Si el paciente tiene experiencia
auditiva, los estímulos que percibe son interpretados como sensaciones auditivas, mientras
que si carece de ella los estímulos los percibe pero le proporcionan sensaciones desconocidas
hasta entonces por él. El papel de la rehabilitación consiste en ayudar al paciente para que
aprenda a extraer información de los estímulos que percibe mediante el implante coclear. La
rehabilitación está especialmente orientada al desarrollo de habilidades para la comunicación
oral y en el proceso de rehabilitación se incluyen distintas habilidades, que son, por orden de
dificultad, detección de sonidos, identificación de sonidos, discriminación de fonemas, de
palabras y frases en listas cerradas, reconocimiento en listas abiertas de palabras y
comprensión del mensaje oral.
Una vez finalizada la primera fase de la rehabilitación (que puede durar alrededor de un mes),
los pacientes han desarrollado (al menos) habilidades auditivas básicas de acuerdo con sus
posibilidades, y los procesadores han sido ajustados en un número suficiente de sesiones, de
modo que el paciente recibe una estimulación que le permite percibir el sonido con una
calidad adecuada, y además, el entrenamiento auditivo ha hecho que esté familiarizado con
los estímulos auditivos y sea capaz de identificar un cierto conjunto de sonidos (el alcance de
esta capacidad varía enormemente teniendo en cuenta la madurez del paciente, su experiencia
auditiva, etc.). En este momento comienza una fase de rehabilitación planificada a más largo
plazo, desarrollada fuera del entorno clínico (aunque manteniendo una coordinación con el
centro implantador) dedicada a la obtención del máximo aprovechamiento del implante
coclear. En esta fase, cuya duración no está limitada, juegan un papel fundamental los padres
y familiares del implantado, los educadores y logopedas y el propio paciente.
El aprovechamiento óptimo del implante coclear requiere dos condiciones: por una parte una
estimulación adecuada del nervio auditivo (lo que se consigue en pocas semanas mediante el
ajuste del procesador) y por otra parte el desarrollo de la capacidad para extraer información
de la estimulación e interpretar las sensaciones auditivas que produce. En el caso de pacientes
poslocutivos con experiencia auditiva reciente, esta capacidad está aprendida y el proceso de
rehabilitación es muy rápido. En el resto de casos, la habilidad para extraer la información
contenida en la señal de audio debe desarrollarse y constituye un proceso de aprendizaje más
extenso en el tiempo.
Uno de los principales factores se refiere a los aspectos técnicos del equipo. El
aprovechamiento del implante exige que el equipo esté funcionando correctamente durante
todo el tiempo posible. Para ello es necesario que el procesador esté correctamente
programado y que el paciente o las personas responsables que hay a su alrededor (padres,
profesores, logopedas, etc.) conozcan el funcionamiento básico del equipo: comprobación de
funcionamiento, sustitución de baterías agotadas, control de volumen, detección de problemas
técnicos y conocimiento de los mecanismos para resolver rápidamente los problemas
técnicos.
A pesar de que se han producido avances importantes en los últimos años, por una parte un
gran número de hipoacusias es aun detectado con bastante retraso, y por otra parte la demanda
de implantes está muy por encima de los recursos actuales, de modo que la intervención
inmediata es, en la mayoría de los casos, inviable. A esto hay que añadir la relativamente
escasa (aunque creciente) difusión de la información disponible con respecto a los implantes
cocleares en la sociedad, que hace que la demanda actual de implantes esté muy por debajo de
las necesidades reales.
En este contexto resulta fácil encontrar pacientes implantables que tardan tiempo (a veces
meses o incluso años) en ser implantados. En estos casos la planificación logopédica antes de
la intervención quirúrgica debe realizarse teniendo en cuenta que los resultados finales con el
implante pueden ser muy superiores con un trabajo logopédico adecuado previo al implante.
El desarrollo de la lectura labial, por ejemplo, permite que los pacientes desarrollen las
estructuras lingüísticas utilizando fonemas como unidades básicas y asociando a cada palabra
una imagen visual. De igual modo, el desarrollo de la fonación permite que se asocie a los
fonemas una imagen motora. Los pacientes implantados con lectura labial o con una buena
capacidad de producción manifiestan un mejor aprovechamiento del implante coclear, ya que
tienen una idea más o menos precisa de los distintos fonemas y son capaces de identificar la
imagen sonora que le proporciona el implante con la imagen visual o motora que conocen.
Existen casos, aunque muy poco frecuentes, de pacientes adultos prelocutivos oralistas, que
tras ser implantados han obtenido un aprovechamiento muy bueno del implante, resultándoles
mucho más fácil la lectura labial con el apoyo auditivo en una primera fase, y llegando a ser
posible posteriormente la comunicación oral con apoyo visual. Es importante, por tanto,
trabajar las distintas habilidades relacionadas con la comunicación oral en aquellos pacientes
que requieren ser implantados.
Los fabricantes de implantes cocleares disponen de una variedad de guías portaelectrodos que
permite la elección del modelo más adecuado en cada caso. En cócleas parcialmente
osificadas en las que la inserción profunda no es posible, se puede utilizar una guía corta en la
que los electrodos se encuentran más próximos entre sí. En cócleas muy osificadas es posible
labrar un canal coclear y la utilización de una guía bifurcada (en la que una parte de los
electrodos está en una guía y el resto en la otra) lo que permite la aproximación del máximo
número de electrodos a las fibras nerviosas.
Los procesadores de última generación incorporan la utilización de filtros FIR (más estables
que los IIR) para la separación de la señal de audio en bandas de frecuencia, y la detección de
envolvente se realiza utilizando para cada canal una pareja de filtros en cuadratura de fase (es
decir, la detección de envolvente se realiza mediante la transformada de Hilbert) lo que
proporciona una envolvente más precisa, especialmente cuando las propiedades de la señal
evolucionan muy rápidamente en el tiempo.
Las previsiones para el futuro más inmediato consisten fundamentalmente en una reducción
progresiva del tamaño y peso de los equipos y la mejora de la calidad de la percepción en
condiciones de ruido. En la actualidad, los principales fabricantes de implantes cocleares
están realizando un esfuerzo orientado al diseño de sistemas totalmente implantables. El
principal problema que ofrece esta posibilidad es, de nuevo, el consumo eléctrico del sistema,
que obligaría a la sustitución periódica de las baterías (mediante una intervención quirúrgica)
ya que aunque las pilas se pueden recargar mediante una transmisión de radio, el número de
cargas y descargas está limitado. Aunque la tecnología disponible no permite en la actualidad
el desarrollo de sistemas totalmente implantables, cabe esperar que en el futuro sean posibles
este tipo de equipos, incluso sin necesidad de renunciar a la calidad que actualmente
proporcionan los implantes cocleares.
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