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Sistema de Gestión Integrado SMCV

Reporte y Análisis de Incidentes


SSOpr0004

R E P O R T E Y A N A L I S I S D E I N C I D E N T E S

Cambios realizados en este Documento


El presente documento reemplaza al procedimiento SSOpr0004 Informe, Investigación y Análisis de
Incidentes, versión 09. (Oct-15)

DOCUMENTO SÓLO PARA CONSULTA


VERSIÓN: 01 COPIA Nº:
Elaborado por: Gerente de Salud y Seguridad Fecha: Jul-15
Modificado por: Revisado por: Aprobado por:

REPORTE Y
N.A. Firma: Firma:
ANÁLISIS DE
INCIDENTES

Gerente de Salud y Gerente de Salud y


N.A.
Seguridad Seguridad

Fecha: Fecha: Fecha:

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Reporte y Análisis de Incidentes
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CONTENIDO

1. OBJETIVO(S) ....................................................................................................................... 3
2. ALCANCE ............................................................................................................................. 3

DOCUMENTO SÓLO PARA CONSULTA


3. RESPONSABLES ................................................................................................................. 3
4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS .................................................................................... 3
5. DESCRIPCIÓN ..................................................................................................................... 4
5.1 EVENTOS CON CONSECUENCIA O CERCANOS A PÉRDIDA OCURRIDOS EN LAS
OPERACIONES.......................................................................................................................... 4
5.1.1 NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE Y EVALUACIÓN DEL RIESGO POTENCIAL DEL
EVENTO ..................................................................................................................................... 4
5.1.2 PREPARACIÓN PARA ANÁLISIS DEL INCIDENTE........................................................ 5
5.1.3 ANÁLISIS DEL INCIDENTE.............................................................................................. 5
5.1.4 ELABORACIÓN Y VALIDACIÓN DEL INFORME DE ANÁLISIS DEL INCIDENTE ......... 6
5.1.5 PLAZOS DE ENTREGA DE LOS INFORMES FINALES .................................................. 6
5.1.6 REVISIÓN DE LA EFICACIA DE LOS PLANES DE ACCIÓN .......................................... 6
5.2 EVENTOS CON POTENCIAL FATALIDAD OCURRIDOS EN OTRAS OPERACIONES DE
FCX 6
5.2.1 NOTIFICACIÓN DEL PFE ................................................................................................. 6
5.2.2 PREPARACIÓN PARA ANÁLISIS DEL PFE .................................................................... 6
5.2.3 ANÁLISIS DEL PFE .......................................................................................................... 6
5.3 SEGUIMIENTO DE PLANES DE ACCIÓN ........................................................................... 7
6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA....................................................................................... 7
7. REGISTROS ......................................................................................................................... 7
8. ANEXOS ............................................................................................................................... 7

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1. OBJETIVO(S)
Establecer los la metodología adecuada para reportar, investigar y analizar los incidentes para
determinar las posibles deficiencias del sistema de gestión u otros factores externos y asegurar
la oportuna implementación de acciones para evitar la recurrencia.

2. ALCANCE
Este procedimiento es aplicable a todos los incidentes que ocurran en SMCV tanto eventos
propios, como para el caso de eventos con empresas contratistas.

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3. RESPONSABLES
 Presidente
 Gerencia Legal
 Gerente del Área
 Superintendente del Área
 Supervisor Responsable / Administrador de Contrato
 Gerencia de Salud y Seguridad
 Superintendente de Salud y Seguridad
 Supervisor Senior de Salud y Seguridad
 Supervisor de Salud y Seguridad

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
4.1 DEFINICIONES
 Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el(los) que ocurrió o pudo haber
ocurrido lesión o enfermedad (independiente de su severidad), daño a la propiedad o
víctima mortal (fatalidad).
NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad, daño a la propiedad o víctima mortal
(fatalidad)
NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, daño a la propiedad ni víctima mortal (fatalidad)
también se puede denominar como “cuasi-accidente” o “cercano a pérdida” (situación en la que casi ocurre un
accidente).
NOTA 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

 Incidente Registrable: aquel incidente que tuvo como consecuencia un tratamiento médico
o días perdidos.
 Lesión: Daño físico u orgánico que sufre una persona como consecuencia de un accidente
de trabajo, por lo que debe ser evaluada y diagnosticada por un médico titulado y colegiado.
 Lesionado: Persona que ha sufrido una lesión.
 Involucrado: Persona que participó directa o indirectamente del incidente, que no ha
sufrido lesión y que puede dar testimonio de los hechos que acontecieron y que dieron
origen al incidente.
 Testigo: Persona que presencia un incidente y puede dar testimonio de los hechos que
acontecieron y que dieron origen al mismo.
 Eficacia: Grado en que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados
planificados.
 Administrador de contrato: Personal de SMCV designado por el área pudiendo ser
Gerentes, Superintendentes u otro, responsable del contrato asignado.

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4.2 ABREVIATURAS
 SMCV : Sociedad Minera Cerro Verde S.A.A.
 DOHS : Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional Corporativo.
 ACR : Análisis de Causa – Raíz.
 PFEA : Aviso de Evento de Potencial Fatalidad (Corporativo)
 SSO : Seguridad y Salud Ocupacional

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5. DESCRIPCIÓN
SMCV ha identificado dos tipos de incidentes que deben ser reportados y analizados, cada uno
de ellos cuenta con su propia metodología de análisis y control de la información.
 Eventos con consecuencia o cercanos a pérdida ocurridos en las operaciones.
 Eventos ocurridos en otras operaciones de la Corporación FCX Comunicados formalmente
por el DOHS mediante el formato de PFEA.

5.1 EVENTOS CON CONSECUENCIA O CERCANOS A PÉRDIDA OCURRIDOS EN LAS


OPERACIONES
La metodología comprende los siguientes pasos de cumplimiento obligatorio:

5.1.1 Notificación de Incidente y Evaluación del Riesgo Potencial del Evento


Una vez ocurrido el incidente, el o los trabajadores involucrados o testigos deben reportar el
evento en forma inmediata a su Supervisor Directo. Esta comunicación puede ser realizada en
forma personal, vía telefónica o vía radial. Para complementar la siguiente secuencia de pasos,
se tiene el Anexo N° 1 “Diagrama de Flujo – Incidentes de Seguridad” en el que se resume las
acciones a seguir en caso de incidentes.
Recibida la notificación, el Supervisor Responsable del área, debe iniciar las gestiones para la
inmediata atención de lesionados, si los hubiera, e implementar medidas de control inmediatas
que impidan la recurrencia del incidente o que controle los riesgos resultantes de la ocurrencia
del mismo. De ser necesario, se deberá activar el procedimiento de Alertas y Alarmas de
Emergencias establecido en el Anexo N° 02 del SGIpg0001 Plan General de Contingencias,
Respuesta a Emergencias y Eventos de Crisis.
Es responsabilidad del Supervisor responsable del área y del supervisor de SSO asegurar que
el lugar y las condiciones sean seguras antes de reiniciar las operaciones.
La evaluación del Riesgo Potencial del Evento la realiza el Supervisor Responsable del Área
conjuntamente con el Supervisor de Salud y Seguridad del Área o de Turno, para lo cual deben
utilizar los criterios establecidos en la “Matriz de Evaluación de Riesgos de Salud y Seguridad
de FCX” (Ver Anexo Nº 2). En esta evaluación también debe considerarse el nivel de energía
asociado al evento, la potencial exposición de personas a esa energía y la efectividad de los
controles establecidos.
Cabe mencionar que se exceptúan de la Evaluación de Riesgos los incidentes con
consecuencias fatales, en cuyo caso, tanto la investigación como la elaboración del informe se
debe ajustar plenamente a las exigencias establecidas en el D.S. N°055-2010-EM Reglamento
de Seguridad y Salud Ocupacional y otras medidas complementarias en minería.
Posteriormente, el Supervisor Responsable del área en coordinación con el Supervisor de SSO,
proceden a completar el formato “Notificación Preliminar de Incidentes” (Ver Anexo Nº 3)
Si, luego de la evaluación de la potencialidad del evento se clasifica a este como uno de
Potencial Fatalidad, el superintendente del área deberá completar el Formato de “Aviso de
Evento de Potencial Fatalidad” (Ver Anexo N°4).

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5.1.2 Preparación para análisis del Incidente


La Gerencia de Salud y Seguridad será responsable de recopilar toda la información
relacionada con la ocurrencia del evento. Esta información consiste, aunque no se limita a:
fotografías, planos, croquis, manifestaciones, exámenes de alcoholemia, reconstrucción del
evento, recopilación de procedimientos, reglamentos y/o estándares aplicables a la tarea que se
estaba ejecutando; recopilación de eventos similares ocurridos en el pasado, estudios de falla
de equipos, estudios meteorológicos, peritajes externos, entre otros.
Esta información en cantidad y calidad necesaria serán el punto de inicio para establecer la

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línea de tiempo del evento y ayudar en la identificación de los factores causales y/o
contribuyentes para desencadenar el incidente.
De acuerdo a la evaluación del Riesgo Potencial del Incidente, se definen las responsabilidades
para completar el proceso de análisis:
 Los Incidentes con Bajo Potencial deberán ser analizados por Supervisor del área con
el supervisor de SSO.
 Los Incidentes con Mediano Potencial serán analizados por un equipo conformado y
liderados por el Superintendente del Área.
 Los Incidentes con Alto Potencial o con Potencial Fatalidad serán analizados por un
equipo conformado y liderados por el Gerente del Área. El Gerente del área podrá invitar
al Análisis a uno o más Gerentes de otras áreas que considere puede aportar en el
desarrollo del análisis.

5.1.3 Análisis del Incidente


 El representante del departamento de SSO según corresponda, deberá presentar al
equipo responsable del análisis toda la información recopilada para desarrollar la Línea
de Tiempo del evento.
 Con lo anterior, el equipo debe determinar el Factor Crítico y Factores Contribuyentes
que dieron origen al evento no deseado. Estos pueden ser desviaciones dentro de lo
establecido como estándar en la operación o una condición externa no identificada o
predecible en el ambiente de trabajo.
 Por cada Factor crítico y contribuyente encontrado, el equipo identificará las Causas
Inmediatas preguntando el porqué de la aparición de la desviación y buscando las
respuestas dentro de las evidencias recopiladas. De no encontrar respuesta se deberá
buscar una alternativa para encontrarla antes de continuar con el proceso de análisis.
 Por cada Causa Inmediata encontrada, el equipo identificará las Causas Raíz
preguntando el porqué de la causa Inmediata y buscando las respuestas dentro de las
evidencias recopiladas. De no encontrar respuesta se deberá buscar una alternativa
para encontrarla antes de continuar con el proceso de análisis.
 Por cada Causa Raíz encontrada, el equipo identificará las Controles de la Gestión que
fallaron o no estuvieron presentes para evitar que la causa raíz se concrete.
 Con esta información, el equipo identificará las Acciones Correctivas que sean
necesarias en cantidad y calidad para asegurar que: Las causas raíz del incidente se
corrijan y las Fallas en el Sistema de Gestión sean reevaluadas y analizadas para evitar
nuevas fallas futuras. El equipo debe asegurar que las acciones correctivas planteadas
sean Factibles, Medibles y Trazables para garantizar su eficacia en el tiempo.
NOTA: Las respuestas encontradas para cada pregunta del análisis deberán guardar relación
con los criterios establecidos en el Anexo N°5: Guía para el Análisis Causa Raíz Básico.

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5.1.4 Elaboración y validación del Informe de análisis del incidente


 Para los incidentes de Bajo Potencial, el Supervisor del área deberá elaborar el
informe de análisis utilizando el Formato del Anexo N°6.
 Para los incidentes de Mediano y Alto Potencial, con la información del análisis
anterior, el Responsable de la Gerencia de SSO, según corresponda, deberá
elaborar el informe de Análisis Causa – Raíz utilizando el formato del Anexo N°7.
La Gerencia de Salud y Seguridad validará las acciones correctivas propuestas antes de
ingresarlas a la base de datos de seguimiento.

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En caso de dudas o medidas complementarias para el control, se podrá realizar una nueva
investigación del incidente para proceder a la evaluación y validación del informe final.
Para los reportes de incidentes fatales la responsabilidad de la elaboración del informe recae en
la Gerencia de Salud y Seguridad y la Gerencia Legal, para lo cual se utilizará el formato
establecido en la Resolución del Consejo Directivo Nº 013-2010-OS-CD, Procedimiento de
Reporte de Emergencias, o la que la sustituya o modifique.

5.1.5 Plazos de entrega de los Informes Finales


La oportunidad para implementar planes de acción que controlen el riesgo y eviten la
recurrencia de eventos similares, es clave en esta etapa del proceso, razón por la cual se
deben respetar los siguientes plazos para la elaboración y entrega de los Informes de Análisis
de Incidentes.
 Incidentes de Bajo o Medio Potencial : 3 días
 Incidentes de Alto Potencial : 5 días
Se exceptúan de estos plazos, aquellos casos en que, con la finalidad de identificar la o las
causa raíces, es necesario peritajes de especialistas, en cuyo caso el plazo de entrega del
informe final será el definido por el peritaje.

5.1.6 Revisión de la Eficacia de los Planes de Acción


La eficacia de los planes de acción resultantes del análisis de incidentes de Mediano o Alto
Potencial, deben ser revisados en el plazo asignado por el responsable dentro del Informe del
Análisis de Causa – Raíz.

5.2 EVENTOS CON POTENCIAL FATALIDAD OCURRIDOS EN OTRAS OPERACIONES DE


FCX

5.2.1 Notificación del PFE


El Departamento Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional distribuye a todas las
Operaciones de FCX los eventos con Potencialidad de Fatalidad en el formato PFEA (Ver
Anexo N°4). La Gerencia de SSO de SMCV recibe el reporte y lo informa a todas las gerencias
operativas para su posterior análisis.

5.2.2 Preparación para análisis del PFE


El Gerente o Superintendente del área con el Supervisor Senior de SSO conforman un equipo
de análisis del evento externo. En preparación para el análisis, el Gerente o Superintendente
del área identificarán si es necesaria mayor información sobre el evento y de ser el caso
contactarán a la persona indicada en el reporte original.

5.2.3 Análisis del PFE


Para este análisis el equipo deberá utilizar el formato de Análisis de PFE (Ver Anexo N°8).
Reunido el equipo analizador, se presentará el evento y se discutirá si en la Gerencia existen

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situaciones de ocurrencia similares como trabajos, energías y/o condiciones, no siendo estas
limitativas. De encontrar situaciones iguales o similares, el equipo investigador deberá
identificar los planes de acción necesarios en cantidad y calidad para evitar que el evento
pueda presentarse en el área de análisis.
El equipo deberá establecer las lecciones aprendidas del evento, las cuales serán difundidas a
los equipos de trabajo de la supervisión del área junto con la ocurrencia del Evento de Potencial
Fatalidad.
Si el equipo no encuentra situaciones similares se debe anotar en el formato y dar por
terminado el análisis.

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5.3 SEGUIMIENTO DE PLANES DE ACCIÓN
Es responsabilidad de la Gerencia de SSO mediante sus distintos niveles de organización y
control realizar el seguimiento en plazos y eficiencia de todos los planes de acción que se
generen producto de la aplicación del presente procedimiento de Gestión.
Es responsabilidad de cada Gerencia de área a la que le correspondan los planes de acción
asegurar que estos se cumplan en plazo, eficiencia y se mantengan en el tiempo para asegurar
su eficacia. Asimismo, deberán mantener toda la documentación generada para ser entregada
cuando sea necesario en señal de conformidad.

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Política Corporativa para la Investigación y Análisis de Causas Raíz de Incidentes.
 D.S. N° 055-2010-EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional y otras medidas
complementarias en Minería.

7. REGISTROS
Tiempo mínimo de
Nombre del Registro Responsable del Control
Conservación
Notificación Preliminar de Incidentes Gerente de Salud y Seguridad 10 años
Aviso de Evento de Potencial
Gerente de Salud y Seguridad 10 años
Fatalidad
Informe de Investigación del
Gerente de Salud y Seguridad 10 años
Incidente del Supervisor
Informe de Investigación del
Incidente del Equipo Investigador - Gerente de Salud y Seguridad 10 años
ACR
Análisis de PFE Gerente de Salud y Seguridad 02 años

8. ANEXOS
 Anexo 1: Diagrama de Flujo – Incidentes de Seguridad.
 Anexo 2: Matriz de Riesgos de Salud y Seguridad de FCX.
 Anexo 3: Formato “Notificación Preliminar de Incidentes”.
 Anexo 4: Formato “Aviso de Evento de Potencial Fatalidad”.
 Anexo 5: Guía para el Análisis de la Causa Raíz / Básico.
 Anexo 6: Formato “Informe de Investigación del Incidente del Supervisor”.
 Anexo 7: Formato “Informe de Investigación de incidente del Equipo Investigador - ACR”.
 Anexo 8: Formato “Análisis de PFE”.

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