SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE OBRAS DE SISTEMAS

PARTICULARES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE Y/O TRATAMIENTO DE

AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS

Nº de Solicitud :
I- ANTECEDENTES
Nombre del Propietario y/o Razón Social:
Dirección
Sector o población Comuna:
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Representante legal_______________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Proyectista________________________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
0BRA DE AGUA POTABLE 0BRA DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS
(D.S. 735/69) (D.S.236/26, D.S. MOP 50/03)
Vivienda Vivienda
Actividad económica Actividad económica
Loteo/Condominio Loteo/Condominio
Establecimiento Educacional Establecimiento Educacional
Camping o Piscina Camping o Piscina
Microempresa Microempresa

III- DOCUMENTOS REQUERIDOS

( ) Copia simple de la Resolución de Aprobación del Proyecto
( ) Documento oficial que da cuenta de la Autorización de descarga a curso o masa de agua superficial, si co-
rresponde.
( ) Una copia de los planos aprobados por la Autoridad Sanitaria.
( ) Adjuntar documentación exigida en Resolución de Aprobación de Proyecto, si corresponde.
III- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad, ésta
será rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, con todos los anteceden-
tes requeridos y la correspondiente cancelación del arancel.

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Firma Propietario o Representante Legal

IV -USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
FECHA RECEPCION SOLICITUD:

FECHA ENTREGA RESOLUCION (PLAZO MAXIMO) ARANCEL: $

LOCAL NUEVO

AMPLIACION TIMBRE DE CAJA:

CON VISITA
SIN VISITA

APROBADO: RECHAZADO: FIRMA DE RECEPCION:_______________________

MOTIVO DEL RECHAZO: __________________________________________________________________________________________________________

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PLANO DE UBICACIÓN
ANOTAR CLARAMENTE LAS CALLES PRINCIPALES DE UBICACIÓN , EN CASO DE SER ZONA

RURAL O DE DIFICIL ACCESO ESPECIFICAR UBICACIÓN______________________________________

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