Componente de Extensionismo, Desarrollo de

Capacidades y Asociatividad Productiva

EXTENSIONISMO DE EJECUCIÓN NACIONAL

Nombre del formato Identificación de problemática

Nombre del Extensionista: ___________________________________________________________________________

Entidad: ____________________________ Municipio ___________________________________________________

Datos personales del Productor

Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s):

Domicilio: Calle, Nº externo e interno, colonia, localidad, C.P.

Nacionalidad: Edad (años cumplidos): Sexo: Hombre( ) Mujer ( )

Teléfono: Correo electrónico:

¿Pertenece a una etnia? ¿Cuál? ¿Tiene capacidades diferentes?

Si ( ) No ( )

Actividad o Actividades Económica a la que se dedica (agricultura, ganadería, pesca u otra.):

Cadena de valor en la que participa en Extensionismo:

¿Sabe leer y escribir? Último grado de estudios

FIRMA o HUELLA DIGÍTAL DEL PARTICIPANTE

El Instituto Nacional para el Desarrollo de Capacidades del Sector Rural, A.C. (INCA Rural, A.C.) con domicilio en Av. Guillermo Pérez Valenzuela No. 127 primer piso, Col. Del Carmen, C.P. 04100, Delegación Coyoacán, Ciudad de México, es el
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“Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el Programa”