UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

ISSEMYM ECATEPEC

Profesor: Vergara Fernández Henry Juver.

Alumno: Gallegos Aguirre Diana Abigail.

García Hernández Wendy Alejandra.

García López Mauricio.

Equipo: 4

Grupo: 2703

¨Alteraciones del Coxis (Coxigodinia) ¨

Introducción
El dolor en el área del cóccix se llama coccigodinia o coxigodinia. Clásicamente se
corresponde con los síntomas que describió Thiele en los años 50 del siglo pasado
(síndrome de Thiele): Dolor en coxis y zonas adyacentes. (1) Fue descrita por primera vez en
1726 por Petit, pero Simpson le dio su primera descripción clínica en 1859. Durante el siglo
XX se desarrolló un mayor conocimiento de la misma y se comenzó a tratarla
quirúrgicamente. Fue relacionada entonces con problemas psiquiátricos. En 1980 incluso
se la consideró un mero síntoma de la depresión. Actualmente es una entidad mejor
conocida que hace 15 años

La región coxígea se ubica en la parte inferior de la columna vertebral y es su función ser el

punto de fijación para las partes anterior y posterior de los ligamentos sacrococígeos,
anococcígeos y músculo elevado del ano. (2) Tiene estrecha relación con las raíces nerviosas
sacras y el extremo terminal de la cadera simpática (ganglio impar).

La coccigodinia puede variar desde una leve molestia a un dolor agudo; cada persona lo
siente de forma diferente e incluso para una misma persona el dolor cambia con el tiempo.
El nombre describe una pauta de síntomas (sentarse provoca o agrava el dolor), de forma
que es en realidad un grupo de condiciones, que pueden tener causas diferentes y necesitar
tratamientos diferentes.

Puede originarse después de una caída, un parto, sucesivos esguinces, torceduras u

operaciones quirúrgicas. En algunos casos la causa es desconocida. El dolor puede
desaparecer por sí solo o con tratamiento, o puede continuar durante años e incluso
agravarse. Es cinco veces más común en mujeres que en hombres, probablemente porque
la pelvis femenina deja el cóccix más expuesto. Parece ser que, en la mayoría de los casos;
el dolor está causado por un cóccix inestable, que ocasiona una inflamación crónica.

Los ensayos médicos han demostrado que la coccigodinia puede curarse en la gran mayoría
de los casos, si se proporciona el tratamiento adecuado. Sin embargo, encontrar un médico
que pueda realizar un diagnóstico adecuado de la enfermedad y proponer tratamientos
efectivos es difícil, y muchas personas sufren dolor durante años.

Embriología

La columna vertebral se desarrolla en 4 etapas: mesenquimal, condral, osificación

primaria y osificación secundaria.
La etapa mesenquimal se desarrolla cuando la notocorda induce la diferenciación
ectodérmica y mesodérmica, que a su vez resulta en la formación de la placa neural,
que al doblarse constituye el tubo neural. De esta forma, la notocorda determina el eje
espinal, y además contribuye a la formación de los núcleos pulposos y de los discos
intervertebrales. Mediante el proceso de segmentación se formarán 42-44 somitas,
que contribuirán a la formación de la columna vertebral membranosa.

En la etapa condral se forma la columna vertebral cartilaginosa.

La osificación primaria o encondral forma el esqueleto axial y se produce a partir

de 3 centros de osificación (central, neural y costal). En el sacro, el núcleo de
osificación costal forma parte de la masa lateral. 6 centros de osificación constituyen
las alas sacras. Los núcleos de osificación neurales contribuyen a la formación del
arco neural y de la porción posterolateral del cuerpo vertebral. El núcleo de osificación
central forma la porción central del cuerpo vertebral.

Con la osificación secundaria, dos placas epifisarias proveen osificación accesoria

a las porciones superior e inferior de cada cuerpo vertebral sacro. Los discos
intervertebrales separan las vértebras sacras en la infancia. Los niveles S3-S4 y S4-
S5 se fusionan en la adolescencia, y el resto en la 3ª década.
Anatomía.

ÓSEA

El coxis es una pequeña pieza ósea triangular terminal de la columna vertebral, que
resulta de la fusión de 3 a 5 vértebras coccígeas atrofiadas, mide 3 x 4 cm, se dispone
de arriba abajo y de atrás hacia delante, con base hacia arriba y vértice inferior.

La pieza coccígea superior, tiene una cara anterior cóncava y una posterior convexa,
de cuyos ángulos laterales surgen las astas laterales que representan vestigios de los
procesos transversos, su parte superior delimita junto con la parte terminal de la cara
lateral del sacro y ligamentos sacrococcígeos que envuelve los cuernos coccígeos, él foramen
sacro anterior para el 5 nervio sacro. Sobre el borde superior a ambos lados de la línea media
emergen dos prolongaciones cilíndricas, los cuernos del cóccix, que se articulan con los
cuernos del sacro.

La cara superior se articula con el vértice del sacro mediante un complejo discofacetario entre
los cuernos sacros y coccígeos ya mencionados, esta articulación puede ser una anfiartrosis,
estar fusionada o ser una articulación sinovial , mientras que la cara inferior se articula con
siguiente pieza coccígea que está constituida por 3-4 núcleos óseos, a través de un disco
intervertebral rudimentario, aunque normalmente están fusionadas.

La posición del coxis puede variar tomando un aspecto a concavidad anterior; casi vertical;
casi horizontal; o inclusive en forma de gancho

NERVIOSA

La raíz de S5 sale por encima de la primera vértebra coccígea para unirse al plexo coccígeo,
el cual está formado por la división anterior de S5 y una pequeña fibra de S4 que se une al
nervio coccígeo. Este plexo se encuentra anterior al sacro y coxis pero posterior a los órganos
pélvicos, siendo esta un área rica en terminaciones somatosensitivas y autónomas (formadas
por el ganglio impar (Ganglio de Walther) y los plexos hipogástrico superior e inferior).

S4, S5 y coccígeo son sensitivos; La estimulación de S4 causa dolor en la vagina mientras

que la estimulación de S4, S5 y raíces coccígeas provoca dolor en el ano y alrededor del
coxis.

Algunos autores hablan acerca de una estructura nerviosa situada frente a la articulación
sacrococcígea, el llamado ganglio impar o de Walther, formado por la unión de las cadenas
simpáticas paravertebrales, el cual parece importante para la transmisión de los componentes
simpáticos del dolor perianal.

Existen otras estructuras importantes, que inervan la pelvis, ya que están relacionadas con el
dolor referido desde estructuras cercanas al coxis, en concreto el plexo hipogástrico superior
o nervio presacro y el plexo hipogástrico inferior.

Existen algunas estructuras cercanas al coxis que inervan la pelvis y que están relacionadas
con el dolor referido desde esta zona, en concreto se trata del plexo hipogástrico superior o
nervio presacro y el plexo hipogástrico inferior.
 Plexo hipogástrico superior: Está retroperitoneal, anterior a L5, el promontorio sacro
y S1. Además se encuentra posterior a la bifurcación aórtica, las arterias ilíacas y la
vena ilíaca común izquierda. Este plexo está compuesto por la confluencia de las
cadenas lumbares simpáticas y ramas del plexo aórtico, incluyendo ramas
parasimpáticas de las raíces S2-S4. El plexo se divide en nervio hipogástricos derecho
e izquierdo que descienden lateral al colon sigmoides y la unión rectosigmoidea hasta
alcanzar el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior emite ramas a
los plexos ureteral, testicular u ovárico, colon sigmoideo y el plexo que rodea las
arterias ilíacas internas.

Plexo hipogástrico inferior: También llamado plexo pélvico está formado por fibras
de los nervios hipogástricos (predominantemente simpáticas), fibras postganglionares
simpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos y fibras parasimpáticas de los nervios
pélvicos esplácnicos, los cuerpos celulares de aquellas situadas a los niveles S2, S3
y S4.

MUSCULAR

El coxis da inserción al ligamento anococcígeo, musculo glúteo mayor, elevador del ano y
coccígeo. De los bordes laterales del coxis, salen inserciones de los ligamentos sacrociáticos,
anterior a los cuales se insertan las fibras del músculo coccígeo y posteriormente el glúteo
mayor. El elevador del ano se inserta en la superficie anterior del coxis y se divide en 2
fascículos (pubococcígeo e iliococcígeo) este último junto con el coccígeo forma un diafragma
que sujeta la pelvis muscular y se opone al desplazamiento con el aumento de la presión
intraabdominal
El músculo coccígeo se localiza posterosuperiormente y se inerva por ramas de las raíces S4
y S5. Este músculo sujeta el coxis durante el estiramiento al defecar o en el parto.

El origen del glúteo mayor se sitúa en la cresta ilíaca posterior, sacro y coxis lateral. La
contribución de este músculo al movimiento del coxis en relación las fibras más mediales e
inferiores cerca del coxis, produce sensación de presión en la zona del coxis al sentarse.

Funciones.

Los movimientos del coxis se describen según que el paciente esté parado o sentado. Pero
la posición sentado es más importante ya que habitualmente la coxigodinia aparece o se
exacerba al permanecer sentado y mejora en la posición parado, o acostado de costado.

A) Parado
1) Flexión: Movimiento del coxis en dirección anterior, se trata de una función activa
producida por la contracción del músculo elevador del ano y del esfínter anal externo.
2) Extensión: Movimiento del coxis en dirección posterior, se trata de una acción
pasiva por la relajación de los músculos mencionados, y/o aumento de la presión
intraabdominal (defecación, trabajo de parto).
B) Sentado
1) Flexión: Movimiento del coxis en dirección anterior, se trata de una función pasiva
secundaria a la presión del asiento sobre el coxis.
2) Extensión: Movimiento del coxis en dirección posterior, se trata de una acción
pasiva secundaria a un aumento de la presión del asiento sobre el contenido pelviano
y abdominal.
Los factores que intervienen para que el coxis se mantenga en flexión o extensión en una
persona sentada son:

1) Ángulo entre el sacro y el coxis: Si es agudo tiende a que el coxis se coloque en

flexión mientras si es plano u abierto tiende a colocar el coxis en extensión.
2) Rotación pélvica sagital: Si la rotación pélvica es muy marcada, el coxis se coloca
paralelo al asiento, favoreciendo su flexión, si es muy pequeña el coxis adopta una postura
vertical, lo que favorece su extensión.
3) Índice de masa corporal: Estrechamente relacionado con la rotación pélvica.
4) Ángulo de incidencia coxígea: Es el ángulo que puede ser trazado entre el eje mayor
de un coxis móvil y la horizontal (asiento).
a. Si este ángulo es mayor de 35 º lo más probable el coxis se coloque en
extensión.
b. Si el ángulo se sitúa entre 12 y 35º, predomina la flexión.
c. Con un ángulo menor de 12º, el coxis también se coloca en flexión.
5) Grado de movilidad: En la persona sentada el coxis puede tener cierta movilidad o
estar fijo sin existe osificación articular sacrocoxígea. Esta fijeza contribuye a impedir el
movimiento coxígeo.

La rotación pélvica sagital se acompaña de una disminución de la lordosis lumbar. Cuando

el ángulo de rotación es grande (hasta 60º), la incidencia es pequeña. En general se trata
de individuos cuyo índice de masa corporal es normal o bajo; cuando es pequeño (menos
de 30º), la incidencia es elevada en general son sujetos con IMC elevado (>27).

Se puede considerar que el volumen de la pelvis limita los movimientos naturales de

rotación.

Epidemiología.

La coccigodinia constituye menos del 1% de las consultas ortopedias por dolencias de la

columna vertebral. Sobre todo ocurre en mujeres con una relación 5:1. Algunos autores lo
atribuyen a la localización más posterior del coxis y las características de las tuberosidades
isquiáticas, que dejan el coxis femenino más expuesto y susceptible de traumatismo en la
posición de sentada y durante el parto. También se ha observado que el coxis de las mujeres
suele ser más largo. En el periodo premenstrual se ha descrito un crecimiento exponencial
del dolor.

La obesidad también es un factor de riesgo, debido a que alterar la rotación sagital de la

pelvis, colocando el coxis en mayor riesgo de luxación posterior y traumatismo. Además la
obesidad es 3 veces más frecuente en pacientes con coccigodinia que en la población normal.
La mayor parte de los pacientes son adultos, con una edad media de 40 años, siendo una
entidad mucho menos frecuente que el dolor lumbar, con el que a veces coexiste (15-75%),
dificultando su diagnóstico. Este cuadro no suele aparecer antes de los 12 años, de hecho es
muy poco frecuente en adolescentes (6,9%). Es estos casos es frecuentemente crónica,
invalidante y mal tolerada.

Etiología.

1) Traumática: Caída de una escalera o sentado, lo cual sucede entre un 60 a un 70 % de

los casos. El dolor coxígeo, o lumbosacrocoxígeo aparece inmediatamente y menos común
uno o dos meses después del golpe.

Es importante considerar el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la aparición del dolor

en el coxis. Cuando esta demora es muy corta o nula (caso de las coccigodinias post parto),
la responsabilidad del traumatismo no admite dudas, es muy probable si la demora es de
menos de un mes, sin embargo, si el dolor se presenta más allá de los tres meses, es
improbable.

Es importante saber si el traumatismo es considerado accidente de trabajo, los resultados del

tratamiento son netamente peores en estos casos. Las coccigodinias aparecen a veces tras
modestos traumatismos (viaje largo en coche, en bicicleta, o a caballo); inclusive el simple
hecho de sentarse puede ser considerado como un microtraumatismo de repetición.

2) Posparto: Generalmente secundaria a un trabajo de parto muy laborioso o lento.

3) Lumbosacralgia o sacroileitis: De origen osteodiscoarticular o ligamentoso-perióstico.
4) Puntos gatillo (trigger points) miofasciales: Glúteo mayor, elevador del ano, piramidal,
esfinter externo del ano, paravertebrales-espinales- lumbosacros.
5) Obesidad marcada.
6) Secundaria a Infiltraciones epidurales caudales.
7) Infecciones ano-rectales (muy poco frecuentes).
8) Tumorales (excepcionales).
9) Somatomorfas: Se desencadenan a partir de un estrés psico-emocional muy importante.
Siempre hay que pensar en esta causa cuando se ha descartado los factores funcionales u
orgánicos.
10) Idiopática (de causa desconocida).

Clasificaciones.
Según el tiempo de dolor:
- Agudas: Menos de 2 meses. (El traumatismo es un desencadenante frecuente)
- Crónicas: Más de 2 meses. (Casi siempre causa desconocida).

Según tipo de dolor:

-Dolor Somático: Es mecánico de posible origen traumático o por obesidad. Existe
dolor a la palpación, al sentarse en sitios duros y se acentúa con el tacto rectal.
a. 69% por lesión en discos, articulaciones, bursitis
b. 30% Desconocida
c. Otras
1. Sx del elevador del ano (lesión de músculos del suelo pélvico)*
2. Proctalgia fugax (espasmos de musculatura perianal) *
3. Sinus pilonidal/ fístula perianal (relación con posible espícula)
4. Artritis/Osteítis/Hemangioma sacro/
5. Depresión/Neurosis/Somatización.
*No duelen al presionar sobre el cóccix

-Dolor Neuropático
a. Idiopático
b. HDL
c. Schwannoma intradural
d. Neurinoma
e. Quiste aracnoideo
f. Tumores glómicos

-Dolor Mixto: Lesiones ocupantes de espacio.

a. Cordoma u otros (Tum de céluas de notocorda, carcinoma tricoblástico)
b. Metástasis
c. Procesos neoplásicos viscerales

Según la lesión radiológica: Mediante el estudio de las radiologías podremos conocer la

morfología del coxis y la presencia o no de inestabilidad.

La morfología del coxis se puede clasificar según Postacchini y Massobrio.

Tipo I: Normal.
Tipo II: Curva pronunciada apunta hacia delante.
Tipo III: Angulación abrupta.
Tipo IV: Luxación anterior que tiene más riesgo de sufrir coccigodinia.
Tipo V: Consiste en retroversión con espícula.
Tipo VI: Es una deformidad escoliótica.

Y según Maigne.
Tipo I: Curva mayor de 25 grados.
Tipo II: Desplazado o subluxado posteriormente.
 Tipo III: Inmóvil con una espícula en la superficie dorsal del último segmento coccigeo.

Tipos de lesiones
a) Subluxación por angulación:
1) Adelante-atrás del eje longitudinal entre dos vértebras coxígeas vecinas.
2) Adelante-atrás del eje longitudinal del coxis con respecto al sacro.
3) Angulación lateral a izquierda o derecha del coxis con respecto al sacro.

b) Luxación: anterior, posterior o lateral. Desplazamiento anteroposterior o lateral de la

1° vértebra coxígea con respecto a la vértebra vecina o al sacro.

c) Fractura.
d) Espícula: Pequeña excrecencia ósea, de origen congénito, en la cara dorsal de la
punta del coxis y esta presente en el 15% de los casos de coxigodinia. Esta se palpa
fácilmente, sobresaliendo debajo de la piel acompañándose frecuentemente de una
depresión cutánea encima de ella.

Diagnóstico.

Síntomas: El interrogatorio del paciente que sufre de coccigodinia debe comprender las
siguientes etapas.

Dónde le duele: El dolor del coxis tiene dos características: está localizado en el área
coccígea, sin irradiación significativa; y solo existe o aumenta mucho con la
sedestación. Entonces es importante pedir al paciente que de la espalda al
examinador y muestre con un dedo la zona dolorosa, que debe corresponder al coxis.
Entre los diagnósticos diferenciales más frecuentes están los dolores asociados a un
síndrome depresivo, los dolores lumbares que irradian al coxis, el síndrome de Alcock
(neuralgia del nervio pudendo), la patología anal, o ciertos dolores sacroilíacos.

Antigüedad de las molestias: Las coccigodinias inicialmente son agudas, luego se

cronifican, por convenio cuando duran más de dos meses. El abordaje no es el mismo
dependiendo de la antigüedad de las molestias ya que muchas coccigodinias agudas
se solucionan espontáneamente en algunas semanas.
 Buscar la causa: Los traumatismos son la causa clásica de coccigodinia, pero a
pesar de eso los pacientes relatan a veces traumatismos de muchos años antes, cuya
influencia no está comprobada. Tomando en cuenta que la luxación es la lesión
traumática más común, se demostró que el tiempo transcurrido entre el traumatismo
y la aparición del dolor en el coxis, es un determinante ya que cuando el tiempo es
muy corto o nulo (caso de las coccigodinias post parto), el traumatismo como causa
no admite duda (si la demora es de menos de un mes), pero más allá de los tres
meses, es improbable. Las coccigodinias aparecen a veces tras modestos
traumatismos (viaje largo en coche, en bicicleta, o a caballo). En el obeso, por el
sobrepeso y la manera particular de sentarse, el simple hecho de sentarse puede ser
considerado como un microtraumatismo de repetición. De manera general las
coccigodinias postraumáticas son mucho más frecuentes en los coxis rectos que se
desplazan en extensión al sentarse, que en los coxis curvos que se desplazan en
flexión. Contrariamente a la idea establecida es probable que los coxis en gancho
(hooked coccyges) sean menos frecuentes en una población de coccigodinias
postraumáticas que entre los sujetos sanos. También se han demostrado otros
elementos que podrían orientar hacia la causa de la coccigodinia como el índice de
masa corporal (IMC) y la presencia de dolor al levantarse.
Valorar la afectación: Donde mejor se puede juzgar el alcance de las molestias es
en los viajes en coche, ya que todos los pacientes presentan dolor. En algunos casos
un viaje en coche puede ser imposible.

Signos:

Se busca primero la presencia de una depresión cutánea cuya presencia denota una espícula
o de un sinus pilonidal en el pliegue glúteo.

1) Algia localizada: Al comprimir en un área bien precisa de la región coxígea, en la

cara posterior; punta; bordes laterales o cara anterior del coxis (confirmación solo por
tacto rectal).
2) Dolor a la compresión de la interlínea sacrocoxígea.
3) Contracción-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de los músculos
glúteos mayores (uni o bilateral).
 4) Contracción-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de uno o ambos
músculos piramidales. (Su porción intrapelviana se explora por tacto rectal).
5) Contracción espástica de los músculos elevador del ano e isquio-coxigeo. El tacto
rectal confirma la tensión del diafragma perineal o la presencia de un cordón duro muy
doloroso, generalmente lateralizado.
6) Algias reflejas en la región lumbar con o sin puntos gatillo miofasciales asociados.
7) Dolor osteoperióstico reflejo (articulaciones intervertebrales lumbares o
lumbosacras).
8) Dolor Neuropático Periférico o Central: Sospecharse frente a un algia coxígea
crónica que no mejora con el tratamiento habitual y que se manifieste con
hipersensibilidad cutánea y/o allodinia local y sobre la margen del ano.
9) Cuando no se encuentra un factor funcional u orgánico causante del dolor, es
conveniente solicitar una evaluación psicológica-conductual para confirmar la
coxigodinia como manifestación somatomorfa.

El examen intrarrectal permite movilizar el coxis y comprobar que movimiento (flexión o

extensión) y si produce mejora del dolor habitual.

Estudios de Imagen.

Técnica

Se debe realizar una radiografía de perfil con el paciente sentado y en bipedestación para
compararlas, cuando el dolor es crónico (más de 2 meses de evolución). Si existe el
antecedente de un traumatismo violento o un dolor fuerte pueden justificar plazos más cortos.
Primero se toma la radiografía de perfil en bipedestación, luego se sienta al paciente con los
pies apoyados sobre un reposapiés, en busca de su dolor habitual. Cuando, después de
algunos minutos, no es posible provocar el dolor espontáneo, la placa tiene menos valor
porque está realizada en una situación de no dolor.

Ángulo de movilidad

Se superponen ambas placas, con la radiografía en posición sentada encima y haciendo

coincidir los contornos del sacro, así se puede trazar el ángulo de movilidad del cóccix, cuyo
vértice está situado en el centro del primer disco móvil. En 60% de los casos, se produce un
movimiento hacia adelante (flexión). Su valor normal es de 0-25 grados, si se encuentra un
valor superior a 30 grados en la mujer y 25 grados en el varón es anormal. En 20% el cóccix
se desplaza hacia atrás (extensión), movimiento que apenas alcanza los 15 grados y que es
mayor en casos excepcionales.En un 20% de los casos, no hay movilidad alguna. El ángulo
de movilidad es el ángulo más importante.
Incidencia.

Es el ángulo formado por el cóccix y el asiento cuando el primero entra en contacto con este
último. Pero ninguna de las dos radiografías muestra el cóccix en esta posición pasajera,
entonces esto se consigue con la superposición de las dos placas, haciendo coincidir ambos
sacros así se puede dibujar sobre la radiografía en posición sentada el cóccix de la placa en
bipedestación. La incidencia es el ángulo que forma este cóccix «virtual» con la horizontal y
determina la dirección en la cual se desplaza el cóccix al momento de sentarse. Cuando la
incidencia es pequeña (cóccix que tiende a ser paralelo al asiento), la presión directa del
asiento hace que se desplace en un movimiento de flexión. Y cuando la incidencia es elevada
(más de 45 grados), el cóccix tiene una posición frontal y la presión directa del asiento no le
afecta, pero el aumento de la presión intrapélvica que le hace desplazarse en un movimiento
de extensión.

Rotación pélvica sagital

Para poder superponer ambos sacros es necesario girar la placa en posición sentada unos
cuantos grados, que corresponden al valor de la rotación de la pelvis cuando se pasa de estar
de pie a sentado. En una persona delgada, este ángulo es superior a 40 grados. En el obeso,
es inferior a 30 grados. La rotación pélvica y la incidencia están íntimamente ligadas y
dependen del IMC. La pelvis del obeso gira menos al sentarse que la de una persona delgada.
Entonces a posición del cóccix con respecto al asiento varía según los pacientes. Por otra
parte, un cóccix más prominente hacia atrás está más expuesto a los traumatismos que uno
protegido en el interior de la pelvis. Estos dos ángulos (incidencia y rotación pélvica) tienen
un interés teórico y no necesitan ser medidos en la práctica.

Lesiones observadas

Luxación posterior del cóccix

Descripción: Se trata de una luxación que sólo se produce en posición sentada y que
se reduce de manera espontánea cuando el paciente cambia de posición. En general
se produce en un cóccix más bien rectilíneo, con una pequeña rotación pélvica y una
incidencia elevada (y por tanto más bien vertical). Sólo es permanente en casos
excepcionales; representa el 20% de las coccigodinias.
 Causas traumáticas: La luxación es la lesión postraumática por excelencia. Debido
a la pequeña rotación pélvica y la incidencia elevada se traducen en un cóccix que
sobresale hacia atrás en la caída y que, por lo tanto, está particularmente expuesto a
las lesiones.
Causas no traumáticas: Aquí, la luxación suele aparecer en caso de sobrecarga
ponderal, no porque los obesos se lesionen más al caer, sino por su forma particular
de sentarse, como lo demuestra la escasa rotación pélvica sagital (rotación media
inferior a 30 grados), lo que significa que tienden a dejarse caer sobre el asiento.

Hipermovilidad

Descripción: Se caracteriza por una flexión exagerada del cóccix en posición

sentada, superior a 30 grados .También hay una impactación de la parte anterior de
las dos vértebras adyacentes a la articulación hipermóvil, la una dentro de la otra, en
posición sentada, y/o una discreta subluxación anterior. Se observa en pacientes en
los que la rotación pélvica sagital es elevada y cuyo cóccix (casi siempre más bien
curvo) enfrenta el asiento con una incidencia más bien horizontal, inferior a 35 grados.
En extensión, la hipermovilidad es prácticamente nula. Es una particularidad casi
exclusiva de la mujer y representa el 25% de las coccigodinias.
Causas: La hipermovilidad se observa sobre todo en personas de peso normal o
delgadas, aquí también por la forma de sentarse, con una rotación pélvica importante
que empuja al cóccix a presentarse paralelo al asiento y a soportar tensiones de
flexión. Su origen postraumático es más inusual que en el caso de las luxaciones.
Puede estar asociada, por último, a una hiperlaxitud ligamentaria difusa. La
hipermovilidad y la luxación anterior (5% de los casos) son cuadros semejantes que
comparten las características biomecánicas. En realidad, algunas hipermovilidades
son fracturas con seudoartrosis.
Espinas coccígeas

La espina o espícula es un pico óseo palpable bajo la piel, en la punta del

cóccix. Esta espina agrede el tejido subcutáneo cuando el paciente está
sentado y provoca una inflamación (bursitis). Es la causa del 15% de las
coccigodinias pero, en el adolescente, representa la causa principal de este
trastorno. En un 70% de los casos, se observa una anomalía cutánea por
delante de la espina: una fosita cutánea más o menos marcada o, más
raramente, un quiste pilonidal.
Esto significa simplemente que el quiste y la espina son lesiones en espejo, de origen
congénito, como si las dos hojas embrionarias hubieran estado pegadas y no se
hubieran podido despegar correctamente la una de la otra. Las placas dinámicas
suelen mostrar un cóccix sin movilidad, que podría acrecentar el carácter patógeno de
estas espinas (por la ausencia de flexión, el cóccix no se puede alejar de la piel que
está aplastada en su extremidad). A veces es difícil poder ver la espina. Gracias a la
tomografía computarizada (TC) , se puede realizar una reconstrucción en tres
dimensiones (3D). Las coccigodinias asociadas a una espina coccígea no suelen tener
un origen traumático. Una causa rara pero muy significativa es su aparición después
de una pérdida de peso. El comienzo suele ser espontáneo. Cuando existe un quiste
pilonidal, es necesario descartar la presencia de una supuración purulenta.
Las fracturas coccígeas son rarísimas. Se comprende porque el punto débil del coxis es la
articulación sacro o intercoccígea y no el hueso en sí mismo, las fracturas de la parte inferior
del sacro son un poco más frecuentes visto en casos crónicos. No obstante, las fracturas sólo
son responsables de las coccigodinias agudas, ya que curan espontáneamente en un periodo
de tres o cuatro semanas. La lesión traumática por excelencia es pues la luxación.

Tratamiento.

Medidas simples como el uso de laxantes, antiinflamatorios no esteroideos, baños calientes,

cojines en forma de anillo, adaptaciones ergonómicas a la fisioterapia, masaje intrarrectal y
manipulación, inyecciones sacrococcígeas, bloqueo impar de ganglios, termocoagulación por
radiofrecuencia, psicoterapia, coxigeoplastia y coxigectomia (parcial o completa).

La gestión conservadora tiene éxito en aproximadamente el 90% de los pacientes, la

adaptación ergonómica se usa comúnmente.

Se usan métodos entre los que se incluyen entrenamiento postural y uso de un anillo de goma
o un corsé firme, pero hay poca evidencia para apoyar su uso.

Tratamientos manuales.
El masaje y el estiramiento del elevador estaba destinado a tratar el dolor con espasmo tónico
mediante la maniobra de Thiele.

La técnica de manipulación manual en la que se agarra el cóccix entre el pulgar y el dedo

índice insertado en el canal anal para manipularlo, el cóccix se mantiene en hiperextensión
con el dedo índice aplicado a la cara ventral inferior del sacro mientras la contrapresión es
ejercida por la mano izquierda sobre el sacro posterior, este tipo de manipulación permiten
que los músculos coccígeo, elevador y el esfínter externo se estiran manteniendo el coxis aún
con un dedo interno y uno externo.

También puede realizarse de la siguiente forma, el médico introduce el dedo índice intrarrectal
contactando la cara palmar de la 1era y 2da falange de este dedo con la parte inferior de la
cara anterior del sacro, a continuación realiza una hiperextensión moderada del hueso
coxígeo hasta sentir que la tensión del músculo elevador del ano desaparece; en ese
momento la palpación del coxis deviene indolora.

Con el paciente boca abajo, el médico fija el coxis con la pinza índice-pulgar de una mano, y
mueve la articulación sacrocoxígea en flexión, lateralización y rotación, para restablecer su
movilidad normal. Esta maniobra es completada habitualmente con manipulaciones
ósteoarticulares lumbosacras y/o sacroilíacas.

Se considera repetir esta maniobra durante dos o tres sesiones unisemanales, para obtener
un efecto más duradero.
Tratamiento de las algias miofasciales mediante elongaciones musculares selectivas y
pasivas. Apoyando la mano superior (izquierda) sobre la cresta Ilíaca izquierda con la
intención de fijarla contra el plano de la cama. Y posiciona su mano derecha sobre la rodilla
izquierda del paciente. A continuación lleva el muslo izquierdo en aducción marcada
(sobrepasando la línea media) y empuja la rodilla izquierda en diagonal hacia arriba y hacia
la derecha.

Otro ejercicio es pedir al paciente que haga fuerza para contraer las nalgas mientras el
terapeuta se opone con ambas manos. Durante 20 segundos. A continuación se le pide que
afloje, y el operador aumenta la separación de ambas manos entre sí, realizando así una
elongación de ambos glúteos mayores.

Se pueden realizar masajes a nivel de músculos pelvianos y perineales.

Infiltraciones como anestésicos (terapia neural); anestésicos asociados con corticoides; o

anestésicos asociados con suero glucosado hipertónico (proloterapia). La infiltración clásica
de un disco o de una articulación sinovial intercoxígea, requiere que el paciente esté acostado
sobre su lado izquierdo con la cadera flexionada, controlar la posición de la aguja y luego
anestésico asociado con el corticoide. El corticoide comienza a ser eficaz al cabo de una
semana, en caso de un alivio parcial, se puede realizar otra infiltración un mes más tarde.

Se puede emplear xilocaína al 1% (sin epinefrina) asociado con suero glucosado (dextrosado)
hipertónico al 25%. Se mezcla cantidades iguales en una jeringa, de modo que la solución
creada contenga suero glucosado al 12,5% + xilocaína al ½ %. Y se inyecta ½ cm en cada
punto doloroso o tenso. El alivio es bastante rápido y duradero. La persistencia de cierto grado
de dolor requiere una o más sesiones complementarias

El uso de radiofrecuencia de ganglio impar para el dolor pericoccigeo debido a carcinoma y

ahora han utilizado esta técnica para aliviar el dolor en pacientes con coccigodinia severa.

Cirugía: coxigectomía Es un recurso extremo, ante el fracaso de los tratamientos previos, con
resultado variable. La indicación más evidente es frente a la inestabilidad radiológica del coxis
(luxación intermitente, o hipermovilidad).

La exéresis coccígea se dirige exclusivamente a las inestabilidades invalidantes, no aliviadas

por otros medios. Da buenos resultados en más del 90% de los casos. La mejoría aparece al
segundo o tercer mes, a veces solo a los seis o diez meses. En algunos casos raros se
necesitan de uno a dos años antes de la curación definitiva. Esta larga espera podría
atribuirse a la presencia de dolores de desaferenciación (síndrome del miembro fantasma).
Las indicación de la exéresis las espículas mal toleradas. Consiste en resecar la porción
inestable del coxis al tiempo que se retira el pilonidal asociado.La intervención se realiza bajo
anestesia general, con una pequeña incisión en el pliegue interglúteo

La coccitonectomía (la extirpación quirúrgica del cóccix) es utilizada en pacientes que no

responden a medidas conservadoras, estudios recientes han declarado que la
cocciogectomía cayó en descrédito porque fue usada inapropiadamente.
En la técnica de Powers se desarrolla una incisión vertical en la línea media sobre el cóccix
hasta el hueso, e incluye la exposición de la articulación sacrococcígea. La disección se lleva
a cabo distalmente a exponer la punta del cóccix. Se desarrolla un plano subperióstico en la
superficie anterior, teniendo mucho cuidado de mantenerse separado del recto. El sacro se
amputa solo proximal a la articulación sacrococcígea y todo el cóccix con la articulación
sacrococcígea se levanta libre y extirpada. Se consigue la hemostasia y la herida cerrada en
capas.
Procedimiento de Kraske para tratar el cáncer del recto con preservación del esfínter anal
una incisión de 7,5 cm se extiende desde justo proximal a la articulación sacrococcígea en el
pliegue glúteo, se tiene cuidado de evitar que se extienda en la región peri-anal. La incisión
se reduce a la fascia y la inserción del glúteo mayor directamente sobre el hueso Los vasos
coccígeos están ligados, la punta del cóccix se eleva por disección roma.
El cóccix puede ser fácilmente elevado desde el recto subyacente y la fascia densa que lo
separa dos. Usando una esponja húmeda, la fascia y el recto son movilizado lejos del coxis
proximalmente hasta la articulación sacrococcígeo. Los vasos hemorroidales se ligan bajo
visión directa, y el cóccix se extirpa mediante una disección aguda en la articulación
sacrococcígea.

Conclusiones
La coccigodinia es una entidad frecuente caracterizada por dolor en la región del coxis en
posición de sentado o al levantarse, típicamente mientras se conducen vehículos.
En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de esta patología y en su tratamiento.
Es necesario descartar problemas psicológicos asociados y un traumatismo previo, así como
la presencia de lesiones radiológicas y causas infecciosas o tumorales.
Las radiografías dinámicas son una herramienta útil para acercarnos a la causa del dolor. No
obstante, la causa no se conoce en un 30% de los casos. La discografía sacrococcígea o
intercoccígea también puede ayudar a localizar la fuente del dolor.
El tratamiento no quirúrgico suele resolver la mayoría de los casos (AINES, Terapia manual,
Infiltraciones). No obstante, no existe un consenso o protocolo claro al respecto.
En pocas ocasiones se requiere cirugía, que obtiene buenos resultados si la indicación es la
adecuada
Bibliografía