15-05-2015

Carrera de Fonoaudiología
2015

Disfonías por alteraciones

Neurológicas

Parálisis cordales,
Disfonía Espasmódica

Flga. Carolina Vargas

Flgo. Christian Castro

Neurología de la voz
• A nivel central

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Neurología de la voz
• A nivel periférico

A nivel periférico
Nervio Laríngeo Superior
Rama Interna: Sensitiva
Rama Externa: Cricotiroideo

Nervio Laríngeo Recurrente

Rama Anterior:Musculatura
intrínseca
Rama Posterior: Sensitiva

A nivel periférico esto se traduce por los nervios:

1- Laríngeo superior izquierdo y derecho.
2- Laríngeo recurrente izquierdo y derecho.

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INERVACIÓN LARINGEA

Inervación Laríngea
1- Laríngeo superior: Es un nervio mixto con
predominio sensitivo. Nace en el ganglio inferior
del Vago, desciende lateralmente a la faringe y a
nivel del h. Hioides se divide en dos ramas:

- Rama externa o inferior: inerva al cricotiroídeo y

da sensibilidad a los pisos medio e inferior de la
laringe.
- Rama interna o superior: Perfora la membrana
tirohioídea e inerva la mucosa del piso superior de
la laringe

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Inervación Laríngea
2- Laríngeo recurrente: En ambos lados este nervio
entra a la laringe por detrás de la articulación
cricotiroídea y posteriormente da una rama
sensitiva y otra motora.

La rama motora inerva todos los músculos laríngeos

a excepción del cricotiroídeo y la sensitiva inerva la
mucosa inferior a los pliegues vocales

Un ramo de este nervio se une en una seccion del tramo

al laríngeo superior, dando lugar al Asa Anastomósica de
Galeno, que inerva la mucosa de la cara posterior de las
laringe

Trastornos dados por alteración

neurológica

• Parálisis laríngeas (o cordales)

• Disfonía espasmódica *

Todas se enmarcan dentro de las disfonías

ORGÁNICAS

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Parálisis cordales

• Se define como una alteración de la voz

provocada por una noxa a nivel de la vía
nerviosa que inerva los músculos laríngeos.

• Provoca una alteración total o parcial de la

movilidad de los músculos que controlan la
fonación (intrínsecos).

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Etiología
• Se puede provocar por traumatismo, sección
del nervio, tóxicos, presión por crecimiento de
estructura contigua (cáncer), procedimientos
quirúrgicos (extirpación de tiroides la mas
común), infecciones bacterianas y en algunos
casos la causa es desconocida (idiopática).

ETIOLOGIA DE PARALISIS CORDAL

UNILATERAL

1.- Resección / Lesión post cirugía cabeza y cuello 44%

-Tiroidectomía 13%
-Cirugía base de cráneo 12%
-Cuello 19% -Neoplasias vagales
-Cirugía anterior columna cervical
-Cirugía carótida
-Disección cervical
2.- Idiopáticas 21%

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ETIOLOGIA DE PARALISIS CORDAL

UNILATERAL
3.- Enfermedad / Cirugía Tórax 15%
4.- Traumatismos 9%
-Heridas penetrantes
-Intubación anestésica
-Aneurisma Aórtico
-Cardiomegalia
5.- Lesiones neurales centrales y periféricas 3%
-Infartos cerebrales
-Parálisis bulbar
-Síndrome Wallemberg
-Esclerosis múltiple
-Tumores intramedulares
-ELA
-Polimiositis

ETIOLOGIA DE PARALISIS CORDAL

UNILATERAL

6.- Enfermedades inflamatorias / infecciosas 2%

-Postradioterapia
-Sarcoidosis
-Diabetes
-LES
-Poliarteritis nodosa
-Toxicidad drogas
-TEC
-Alcohol
7.- Congénitas <1%

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Clasificación
• Desde la localización de la lesión:

Localización

Central
Periférica

Clasificación
• Desde la Etiología de la lesión:

A nivel de
A nivel de vía
motoneurona
nerviosa Etiología

Miogénica
Neurogénica

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Clasificación
• Desde la posición del pliegue vocal (la más
utilizada)

Posición

Abductora
Mediana

Paramediana Intermedia

Uni o Bi
Laterales

Posición de la CV respecto a la línea media

-No tiene correlación

exacta con lesión

- Implica sintomatología

Esta es la clasificación más

utilizada a nivel clínico

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Tipos de parálisis

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Parálisis por lesión en nervio

Laríngeo Recurrente
• Unilateral:
– Posición paramediana
– Compensada
– No compensada

• Bilateral:
– Disnea intensa
– Puede haber voz normal (cricotiroídeo,
m.externos, nervios comunicantes)

Signos perceptuales

Voz soplada

Ronquera

Tono medio hablado desplazado al grave

Intensidad disminuida

Diplofonía

Capacidad para variar el tono conservada

Estridor inspiratorio (bilateral)

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Parálisis por lesión en nervio

Laríngeo Superior
• Unilateral:
– Escasa sintomatología
– Rama externa
– Ambas ramas

• Bilateral:
– Pérdida de agudos
– Anestesia del vestíbulo
– Aspiración compensable

Signos perceptuales

Voz soplada

Ronquera

Intensidad disminuida

Tono medio hablado desplazado al agudo o al grave

Dificultad para variar el tono

- Tos (rama interna)

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Parálisis Nervios Laríngeo Superior y

Recurrente (Mixta)

Disfonía/Afonía

Ronquera y esfuerzo compensatorio severo

Voz soplada severa

Intensidad disminuida severa

Tono medio hablado desplazado al agudo

Laringe elevada

Incapacidad para variar el tono

En general
• Centrales
• Periféricas (>90%)
– Unilaterales
– Bilaterales

– N. Vago
– N. L. Recurrente o Inferior
– N. L. Superior

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En General :

› Lo más frecuente:
 Parálisis unilateral, paramediana e izquierda.
 Voz grave y sonora

› Lesión Recurrente :
 Tiende a Línea media
› Lesión Superior:
 Se Lateralizaría
 Voz aguda y soplada
Los signos perceptuales y acústicos
aumentaran con la posición en la
cual queda el pliegue vocal. Siendo
exacerbados en lesiones con gran
hiatus vocal.

Cosas a considerar en evaluación

• Signos anamnésicos:

– Tipo actividad del paciente

– Nivel de actividad vocal
– Antecedente de forma de inicio del cuadro
– Evaluación del paciente

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Cosas a considerar en evaluación

Signos endoscópicos:

–Posición de la cuerda vocal

– Posición de aritenoides
– Grado de tensión de la cuerda vocal
– Acortamiento de la cuerda vocal
– Arqueamiento de cuerda vocal

Evaluación Objetiva:

TMF: Disminuye a menos de 10 seg.

TME: Se mantiene o disminuye

Reducción de intensidad de la voz

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Evaluación objetiva

Jitter aumentado

Shimmer aumentado

NHR Aumentado

Rango de frecuencias reducido

Rango de intensidad reducido

Evaluación Objetiva:
• Mayor signo acústico:

• Perdida de armónicos altos

• Componente su armónico

Estos van a incrementarse a medida que aumente la severidad de la

parálisis, mientras mayor hiatus y mayor extensión quede paralizada (una
o bi lateral). Mayor serán las alteraciones acústicas

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ELECTROMIOGRAFIA
• Da información sobre el estado de
inervación de la CV

• Permite hacer diagnóstico diferencial entre

parálisis y fijación articulación

• Diagnóstico diferencial entre funcional y

neuropático

• Da información sobre compromiso

recurrente, laríngeo superior o vago.

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Parálisis Cordales en edad pediátrica

• Parálisis congénitas de pliegue vocal.
(malformación Arnold-Chiari)

• Encefaloceles, mieolomeningocele y otros

también pueden cursar con parálisis

• Intubaciones

Tratamiento

A.- Fonoaudiológico

Obj corregir y adaptar funciones laríngeas como

tos, disnea, fonación y la aspiración, aumentar
la eficiencia comunicativa y minimizar esfuerzo
fonatorio.

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Tratamiento
FONOAUDIOLÓGICO

• En parálisis unilaterales se debe enfatizar el

trabajo en reducir hiato glótico y esfuerzo
fonatorio; optimizar deglución.

• En parálisis bilaterales el objetivo es lograr

una adecuada CFR, ampliar la vibración de la
mucosa y aumentar intensidad.

Limitaciones del tratamiento:

*ineficacia en casos severos
*imposibilidad de reducir componente aéreo
*imposibilidad de reducir diferencias de altura entre
ambas cuerdas
*imposibilidad de reducir diferencias de longitud de
cuerdas
*imposibilidad de corregir posición anómala de
cuerdas.

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Propuesta general de Tratamiento

B.- Quirúrgico
-Inyección de parafina en los repliegues vocales
-Técnica de medialización a través de tiroplastía
(Técnica de Isshiki)
-Incisión rectangular en ala tiroidea.
-incisión horizontal del cuello a nivel del espacio
cricotiroídeo, hasta llegar al ala tiroidea.
-Tratamiento endoscópico con láser

Disfonía espasmódica

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Disfonía Espasmódica

Trastorno caracterizado por movimientos involuntarios

durante la fonación

Alteración neurológica central, de carácter crónico y

progresivo

Mayor frecuencia en mujeres

Etiología

Etiología controversial y aún poco clara:

Hipótesis:

- Inhibición neuronal anormal

- Patrones sensoriales inadecuados
- Incremento de estímulos musculares

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Tipos

Tipos

Abductora Aductora

Abductora(17%): apertura de cuerdas vocales

Aductora (82%) : aproximación de cuerdas vocales

Evaluación y diagnostico
• Diagnóstico
– Evaluación Fonoaudiológica
– Examen NFC o Estroboscópico
– EMG:
• Confirmar o descartar potenciales alterados.

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Disfonía Espasmódica Aductora

– Intermitentes quiebres vocales

– Calidad vocal tensa y extrangulada
– Hiper aducción de pliegues vocales en todas las
actividades
– Asociada a cuadros psicológicos.

Signos perceptuales
Ronquera “golpes vocales”

Espasmos

Fonación estrangulada, en staccato

Esfuerzo fonatorio

Difícil fonación sostenida

Generalmente tono al agudo

Problemas para mantener intensidad

Reir, cantar, llorar conservados

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Disfonía Espasmódica Aductora

• Signos y síntomas
– Mejoría en la mañana
– Inicio gradual
– Espectrograma
• Formantes bien definidos
• “cortes” armónicos
– EMG
• Potenciales musculares involuntarios

Disfonía Espasmódica Aductora

• Tratamiento médico-quirúrgico
– Sección de nervio laríngeo recurrente
• Efectos controversiales
• Vuelven síntomas vocales
– Miectomía parcial
– Laringoplastía anterior
– Toxina Botulínica

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Disfonía Espasmódica Aductora

Tratamiento médico-quirúrgico: Botox

- Más aceptado actualmente

- Inyección en cuerdas vocales
- Dosis: 3-5 unidades por cuerda
- Uni o bilateral
- Efecto transitorio 3-6 meses
- Problemas al inicio

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Disfonía Espasmódica Abductora

– Soplo en la voz
– Activacion y aduccion de bandas ventriculares
como compensación
– Prolongacion de consonantes
– Aspereza por compensaciones

Disfonía Espasmódica Aductora

• Estudio ORL U de Chile (2004)
– Según escala de Blitzer y cols , pacientes infiltrados
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con toxina botulínica mejoran su emisión

– Pacientes no inflitrados, compromiso permanece

• En uso prolongado puede disminuir efecto

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Disfonía Espasmódica Aductora

Respiración afectada

Soplo en fonación

Aspereza

Contracciones

Tensión visible y palpable al intentar emisión al producirse espasmo

Fonación con aproximación intermitente de cuerdas vocales falsas y verdaderas

Disfonía Espasmódica Abductora

• Tratamiento médico-quirúrgico
– Laringoplastía de medialización
• Mejora importante
• No más de 5 años
– Inyección de grasa
– Inyección de botox

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Disfonía Espasmódica Abductora

• Tratamiento foniátrico
– El manejo es similar al de disfonías psicógenas
• Relajación
• Respiración
• Toser, reir, llorar
• Vocalización a través de tos
• Vocalización aislada
• Vocalización sostenida
• Palabras, frases, textos

Tto. Fonoaudiológico

• Disminuir tensión muscular

• Reestablecer parámetros vibratorios
• La literatura habla de éxito dispar
• Se tiende a disminuir espasmos con Tto.
Fonoaudiológico pero no desaparecen del
todo.

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