ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA

El conocimiento de la compleja anatomía facial es fundamental a la hora de realizar cualquier

tipo de intervención en esta parte del cuerpo. Para comprender mejor la patología que afecta
a la cara y los procedimientos que podemos realizar para su tratamiento recordaremos
brevemente la anatomía de sus estructuras y las características de la piel en cada una de
ellas (Tabla I).

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SEGÚN LAS ZONAS DE LA CARA

ÁREA CUTÁNEA MOVILIDAD ELASTICIDAD GROSOR LÍNEAS DE INCISIÓN
Cuero cabelludo + + +++++ Dirección de los folículos pilosos
Región frontal ++ ++ ++++ Transversales
Temporal +++ +++ ++ Reir y elevar las cejas
Orbicular o palpebral +++++ +++++ + Reir y cerrar los ojos
Malar y geniana +++ +++ +++ Reir y abrir la boca
Mandíbula +++ +++ +++ Pellizcar y arrastrar la piel
Mentón + ++ +++++ Líneas de meridianos
Surco nasogeniano ++ + ++++ En la misma línea o paralelas
Labial cutáneo ++ ++ +++ Radialmente
Labial mucosa ++++ +++ ++ Seguir los pliegues
Nariz: glabela +++ +++ ++++ Seguir los pliegues
Nariz: dorso +++ +++ +++ Transversal al dorso
Nariz: lóbulo + + ++++ Líneas de meridianos
Nariz: alas + + ++++ Radialmente a orificios
Cuello ++++ ++++ +++ Seguir los pliegues

+: mínimo ++: leve +++: medio ++++: alto +++++: máximo

1. LOS PÁRPADOS

Los párpados están recubiertos por una piel muy fina, de 1 mm de grosor
aproximadamente, elástica y móvil. En su parte interna están tapizados por la conjuntiva
y poseen un tejido celular subcutáneo muy laxo que se edematiza fácilmente.

Su estructura rígida está formada por láminas de tejido fibroso, las placas tarsales, que
dan consistencia y sirven de soporte a los párpados. El tarso del párpado superior tiene
unos 10 mm de altura, mientras que el inferior unos 3,7 mm. Ambos se fusionan en sus
extremos con fibras del músculo orbicular superior e inferior para constituir el ligamento
cantal interno y externo. El septum orbitario contribuye también a mantener la posición y
la forma palpebral.

El cierre de los párpados se produce gracias al músculo orbicular de los párpados, en el

que diferenciamos tres partes, de dentro a fuera: pretarsal, preseptal y porción orbitaria,
según recubran el tarso, el septo o la órbita. La primera es la más importante por
intervenir en el bombeo lacrimal y contribuir a mantener la posición del borde palpebral
inferior. La inervación de éste músculo es proporcionada por la rama temporal y
cigomática del nervio facial.

En la elevación del párpado superior participan el músculo elevador del párpado superior
y el músculo de Müller, con inervación simpática, mientras que en el párpado inferior
actúan como retractores la fascia cápsulopalpebral y el músculo tarsal inferior.
La vascularización palpebral es muy rica, lo que favorece la cicatrización.

Los párpados tienen la función de asegurar la protección del ojo, mantener húmeda la
conjuntiva, lubrificar las pestañas y drenar el líquido lacrimal. El cierre perfecto de los
párpados asegura la integridad de la conjuntiva y evita que se formen úlceras en la
córnea. Para mantener la humedad y limpieza la misma y de la conjuntiva, la glándula
lacrimal libera continuamente su contenido de manera que forma una película en toda la
superficie del globo ocular la cual se evacua hacia la nariz mediante bombeo, a través de
los canalículos superior e inferior, del canalículo común, saco lagrimal y conducto
nasolagrimal.

2. LA NARIZ

La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la edad, tipo racial
y localización. A nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, en el dorso y paredes laterales
más fina y móvil, en el lóbulo de la punta, gruesa con abundantes glándulas sebáceas y
muy poco móvil y en las alas nasales y columela, fuertemente adherida al tejido fibroso
subyacente.

La forma y el tamaño de la nariz es dada por las estructuras firmes que la conforman:
huesos propios de la nariz y apófisis ascendente de la maxila, septo cartilaginoso,
cartílagos triangulares y cartílagos alares. También intervienen, aunque con menor
importancia, las capas musculares y de tejido celular subcutáneo.

Su vascularización depende de la arteria facial y de ramas de las arterias carótida interna

anterior (arteria etmoidal anterior) y carótida externa posterior (arteria esfenopalatina y
nasopalatina).

3. LAS OREJAS

La piel de la parte anterior de la oreja es muy fina y prácticamente inmóvil por estar
firmemente adherida a su estructura cartilaginosa. En el borde del hélix y en el lóbulo se
funde prácticamente con el tejido fibroso mientras que en la parte posterior de la oreja se
va haciendo más gruesa, móvil y con más tejido celular subcutáneo según nos
aproximamos al cráneo.

La piel, tanto a nivel de la inserción craneal posterior como la que recubre la concha
posee abundantes glándulas sebáceas.

La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio auricular mayor y su

vascularización proviene de la arteria carótida externa (ramas auriculares posteriores), de
la arteria temporal superficial (ramas auriculares anteriores) y de la arteria occipital.

4. REGIÓN FRONTAL, REGIÓN TÉMPORO-MALAR Y REGIÓN GENIANA

En la región frontal la piel es gruesa, relativamente móvil (aumenta con la edad) y se

encuentra surcada por pliegues perpendiculares a las fibras del músculo frontal. Su grosor
va decreciendo a medida que descendemos por la región temporal y malar hasta alcanzar
la zona de las mejillas o región geniana, de grosor intermedio. La inervación sensitiva
depende de los nervios supraorbitarios y supratrocleares mientras que la motora proviene
del ramo temporal del nervio facial.

Debajo del tejido celular subcutáneo de la cara, cráneo y cuello encontramos el sistema
músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que sirve de inserción para algunos músculos
de la mímica y actúa como sostén y protección de estructuras más profundas como la
glándula parótida, el conducto parotídeo, las ramas del nervio facial y los músculos de la
expresión y masticación.

En las mejillas el aporte arterial viene dado, principalmente, por la arteria carótida
externa, mientras que el drenaje venoso se realiza a través de la vena facial anterior y los
abundantes linfáticos drenan hacia los ganglios parotídeos.

5. LOS LABIOS

Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter oral y
proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta respiración nasal.

Los músculos elevadores del labio superior son: el elevador común del ala nasal y del
labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el músculo canino, el cigomático mayor
y el menor. Otros músculos que actúan en los labios son el triangular de los labios, el
risorio y el buccinador

En el labio inferior la elevación y protrusión de la parte central es producida por los

músculos mentonianos mientras que su descenso se debe a la acción de los músculos
cuadrados del mentón que nacen del borde inferior de la mandíbula.

La inervación motora de tan compleja arquitectura muscular es proporcionada por las

ramas del VII par craneal o nervio facial, mientras que la inervación sensitiva corre a
través de las ramas del nervio trigémino.

El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial
y el drenaje venoso se efectúa por las venas que derivan a la vena facial.

6. MANDÍBULA Y MENTÓN

La piel de la mandíbula es de grosor intermedio mientras que en el mentón se hace muy

gruesa y firmemente adherida a los planos profundos. Es importante recordar el paso del
ramo mandibular del nervio facial que se hace superficial en el punto que marca el tercio
anterior del borde mandibular.

7. ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL

Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la cara

deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos permitirá reconocer con
precisión las zonas por donde discurre y nos hará maniobrar con la cautela necesaria para
no provocar daños evitables.

El nervio facial se corresponde con el VII par craneal y suministra a la cara todos los
impulsos motores, excepto los que inervan al músculo de Müller, a los músculos oculares
y a los de la masticación. Es secretor para las glándulas salivares y aporta la sensibilidad
gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio facial nace en el cerebro, recorre un
trayecto por el interior del hueso temporal y sale por un orificio óseo a la altura de la
inserción inferior y anterior de la oreja, el orificio estilo mastoideo. Desde ahí se
distribuye por la cara en dos ramas que a su vez se subdividen en otras más finas y que
van a inervar a los músculos de la frente y cejas (rama frontal o temporal del nervio
facial), a los músculos cigomáticos y orbicular de los párpados (rama cigomática), ala de
la nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o platisma (rama
mandibular) (Fig. 01)
 Fig. 01. Las ramas del nervio facial recorren la cara abriéndose en abanico desde el orificio
mastoideo y las zonas de peligro facial representan triángulos de la cara donde se localizan dichas
ramas, las nervio trigémino o el conducto de Stenon que pueden ser lesionadas durante las
intervenciones quirúrgicas en la cara.

8. ZONAS DE PELIGRO FACIAL

Para facilitar su manejo quirúrgico la cara ha sido dividida en secciones triangulares o

zonas de peligro (Fig. 01) (Tabla II).

TABLA II. ZONAS DE PELIGRO FACIAL

ZONA NERVIO AFECTADO LESIÓN ÁREA AFECTADA
Zona 1 Auricular mayor Anestesia o hipoestesia 2/3 inferiores de la oreja
Zona 2 Facial: rama temporal Parálisis o paresia Frente
Zona 3 Facial: rama mandibular marginal Parálisis o paresia Labio inferior
Zona 4 Facial: rama cigomática y bucal Parálisis o paresia Labio superior y boca
Frontal, párpado superior, dorso nasal
Zona 5 Supraorbitario y supratroclear Anestesia o hipoestesia
y cuero cabelludo
Parte superior y lateral de nariz, boca,
Zona 6 Infraorbitario Anestesia o hipoestesia
labio superior y párpado inferior
Zona 7 Mentoniano Anestesia o hipoestesia Mitad del labio inferior

 Zona 1: Localizada a 6.5 cm. por debajo del Canal Auditivo Externo.
Por ésta zona pasa el nervio auricular mayor que lleva la sensibilidad de los 2/3
inferiores de la oreja.
 Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio facial. Se
localiza en el punto medio de una línea que una el nacimiento del hélix con el
canto externo del ojo. Este nervio proporciona movilidad a la frente.
 Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte media de
la mandíbula. En ella se localiza la rama mandibular marginal facial que inerva
al labio inferior.
 Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos de la
eminencia malar, borde posterior del ángulo de la mandíbula y la comisura oral.
Por ella transcurre la rama cigomática y bucal del nervio facial, que lleva la
movilidad del labio superior y de la boca.
 Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima de la
parte media de la pupila. En dicha zona transcurre el nervio supraorbitario y
 supratroclear, que lleva la sensibilidad de la región frontal, párpado superior,
dorso de la nariz y cuero cabelludo.
 Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario inferior, a
nivel de la línea media de la pupila. Existe un orificio por donde pasa el nervio
infraorbitario, que lleva la sensibilidad al lado ipsilateral de la parte superior de
la nariz, boca, labio superior y párpado superior.
 Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º premolar,
se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa de la sensibilidad de la mitad del
labio inferior.

9. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LAS INCISIONES CUTÁNEAS: LÍNEAS DE LANGER

Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la

cara, deben ser emplazadas de tal manera que la cicatriz resultante no cause alteraciones
funcionales y sea lo menos evidente posible.

En 1861 Langer describió las líneas que deberían seguir las incisiones cutáneas para
obtener una cicatriz de buena calidad. Sin embargo, no es necesario aprender de
memoria la disposición de estas líneas, por otra parte no siempre acertadas, sino que,
para colocar adecuadamente una incisión basta con seguir la dirección de las arrugas o
pliegues naturales, que varían además, para cada individuo.

En la cara estas líneas serán producidas por la actividad de la musculatura de la

mímica y normalmente se disponen de manera perpendicular a las fibras musculares.
Para su mejor observación podemos provocarlas mediante la movilización superficial
y suave de la piel en la misma dirección que los músculos subyacentes (Fig. 02).

Fig. 02. Las líneas de Langer representan líneas imaginarias cutáneas de mínima tensión.
Estas líneas indican el emplazamiento ideal de las incisiones en la piel para que las cicatrices
sean de buena calidad. Generalmente son perpendiculares a los músculos de la cara.
Además de las líneas de contracción muscular existen otras que pueden ser útiles a la
hora de elegir la ubicación correcta de una cicatriz:

Líneas de contorno: se sitúan entre la unión de dos planos de la cara, como puede ser la
línea preauricular, el surco nasogeniano, nasolabial, surco del ala nasal, etc.

Líneas gravitacionales: son causadas por el efecto de la gravedad sobre los tejidos de la
cara y del cuello y determinan la formación de arrugas y surcos, como en la línea de la
mandíbula y en el cuello.

Líneas camufladas: en las zonas pilosas como las cejas y el cuero cabelludo, o en la
región retroauricular o párpado superior, áreas excelentes estas últimas para la obtención
de piel para injertos.

10. ÁREAS O UNIDADES ESTÉTICAS DE LA CARA

Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente poseen características similares

en cuanto a color, grosor, textura, movilidad y elasticidad. También interviene la
uniformidad tisular, la vascularización y la presencia de folículos pilosos y glándulas
sebáceas.

Son áreas estéticas: la región frontal, la región periorbitaria, la nasal, auricular, perioral,
geniana y mandibular.

Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un injerto o

una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de dichas unidades
estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más favorables (Fig. 03).
Fig. 03. Representación de las áreas o unidades estéticas de la cara. Han de ser tenidas en
cuenta a la hora de reparar lesiones mediante injertos o realizar una dermoabrasión.