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emergencias

R E U N o N C O N E L E X P E R T O

FLUIDOTERAPIA y REHIDRATACIÓN
F. Sanz Fernández* (Ponente), J.A. Alvarez Fernández** (Moderador), M. García
Lázaro** (Editora)
* Instituto de Biología y Sueroterapia (IBYS). Madrid. ** Servicio Especial de Urgencias «061» del INSALUD.
Madrid.

1. presentación del tema por el ponente TABLA 1. Composición de los organismos vivos
invitado: Dr. F. Sanz Fernández
Agua Principios Minerales y
Introducción inmediatos Vitaminas
El agua constituye el componente más abundante
15% Proteínas
del organismo vivo; junto con otra serie de principios
60% 15% Grasas' 10%
inmediatos, minerales y vitaminas forman el ambien­
0,5% Hidratos de
te universal donde se desarrollan amplios y complejos carbono
procesos vitales (Tabla 1).
Como ya definió Brodet «La vida es el mantenimien­
to de un equilibrio constantemente amenazado»; de ahí mado por dos partes, líquido intravascular de los va­
que consideremos a la Fluidoterapia como el arte y la sos sanguíneos, y líquido extravascular, también lla­
ciencia de restaurar y mantener el volumen y la com­ mado líquido intersticial (Tabla 11).
posición normales de los fluidos corporales. Los electrolitos (ácidos, bases y sales) son los solu­
Los objetivos de la Fluidoterapia son: tos más importantes de los fluidos orgánicos y guar­
l . Cubrir las necesidades mínimas diarias, com­ dan una relación definida entre sí (pH) y con el agua
pensando las pérdidas obligadas de agua, electrolitos (presión osmótica). Debido a la libre difusión del agua
y calorías. en el interior del organismo, la concentración total de
2. Reponer las pérdidas previas del espacio extra­ electrolitos 'es la misma. Sin embargo, su distribución
celular. es variable, dependiendo del espacio que se considere.
3. Compensar las pérdidas patológicas que se pro­ El electrolito fundamental de líquido extracelular es
duzcan por cualquier vía. el sodio (145 mEq/l) en forma de catión, siendo los
4. Restaurar y mantener la volemia. aniones más abundantes el cloro (105 mEq/l) y el bi­
En resumen, la Fluidoterapia permite restaurar y carbonato (27 mEq/l), tanto a nivel intersticial como
mantener el volumen, el pH, la osmolaridad y la com­ intravascular.
posición iónica del medio interno. El espacio intracelular tiene como cationes funda­
mentales el potasio (150 mEq/l) y el magnesio (30
Compartimentos corporales mEq/l), y entre los aniones los fosfatos y las proteínas.
El líquido corporal, formado principalmente por
agua y algunas sustancias disueltas a las que denomi­
namos electrolitos, está dividido en dos compartimen­ TABLA II. Repartición del agua en el organismo (Hombre
tos importantes: Intracelular, correspondiente al líqui­ promedio)
do que se encuentra dentro de los millones de células
del organismo, y Extracelular, que a su vez está for- Agua intracelular 40%
Agua extracelular Líquido intersticial 15%
Plasma 5%
Correspondencia: Dr. J. A. Alvarez. Director Médico.
Servicio Espeial de Urgencias 061 del Insalud. el. Lope de Agua total 60%
Rueda 43. 28009 Madrid.

Emergencias. Yo l. 5, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 1993 293


Todos los compartimentos corporales son permea­ y sirvan para la instauración de un 'tratamiento con
bles al agua, moviéndose libremente en un equilibrio administración de agua y electrolitos, en cantidades
dinámico. El líquido intracelular está separado por la adecuadas para el mantenimiento de la homeostasis
membrana celular que es semipermeable, permitien­ del medio interno.
do el paso de agua, pero no de electrolitos. Así pues, siguiendo criterios maximalistas, debería­
El líquido intersticial y el intravascular, componen­ mos disponer de un tipo específico de Fluidoterapia
tes del espacio extracelular, están separados por la intravenosa adecuada a cada situación clínica a tratar,
membrana capilar, que puede considerarse también siendo por tanto innumerables las soluciones necesa­
semipermeable. rias para cubrir los requerimientos de cada paciente.
El equilibrio hídrico del adulto en buen estado de Siguiendo una lógica de tipo reduccionista, el em­
salud debe establecerse mediante un registro entre el pleo de solución salina fisiológica al 0,9 %, glucosa al
volumen del líquido ingerido y el volumen del líqui­ 5% y diferentes ampollas de electrolitos, fundamental­
do eliminado, principalmente por la orina, dado que mente potasio, nos permitiría cumplimentar los re­
la pérdida de agua en forma de vapor a través de los querimientos básicos sin necesidad de mayores com­
pulmones y de la piel, así como la eliminada por he­ plicaciones.
ces, viene siendo aproximadamente igual al agua pro­ Es difícil para el médico, en ocasiones, poder selec­
veniente de los alimentos sólidos y la que se produce cionar una solución apropiada a las necesidades del
por reacciones químicas en el organismo. paciente. En la Fluidoterapia intravenosa en España
El equilibrio electrolítico ocupa hoy un papel pri­ destaca la gran ponderación en el empleo del cloruro
mordial en la fisiopatología médica y de su conoci­ sódico al 0,9 % y glucosa al 5%, que representan el
miento ha surgido el considerable avance en la correc­ 70-75 % del total. Estos valores contrastan con las ci­
ción del medio interno alterado. fras de la Fluidoterapia intravenosa en los países nór­
Diversos cuadros patológicos pueden dar origen a dicos, en donde estas dos últimas soluciones escasa­
desequilibrios en las composiciones de los comparti­ mente alcanzan el 40 %, mientras que las soluciones
mentos corporales, siendo el objetivo fundamental de polielectrolíticas superan el 35 %.
la Fluidoterapia aportar de manera precoz, equilibra­ Por tanto, podemos considerar dentro de esta te­
da y suficiente, aquellos elementos que permitan sa­ rapéutica dos grandes pautas disponibles: la denomi­
tisfacer las necesidades mínimas de agua y electroli­ nada Fluidoterapia estándar, constituida por solución
tos y reponer las pérdidas sufridas con anterioridad al salina fisiológica isotónica y solución glucosada al
comienzo del tratamiento. 5 %, también isotónica; y una Fluidoterapia específi­
ca, constituida por soluciones Polielectrolíticas con
Vías de administración de agua y electrolitos, a fin de una concentración iónica semejante a la del plasma,
regular el equilibrio orgánico para un mantenimiento más equilibrado del agua y de
En Fluidoterapia debemos considerar dos vías fun­ los electrolitos del medio interno (p. Ej.: Apiroserum
damentales: oral y parenteral. Dentro de esta última Ringer Lactato® y Apiroserum Normaión Restaura­
debemos incluir también la subcutánea, la intraperi­ dor®.
toneal, etc. pero en general, al hablar de vía parente­ Además, podemos disponer de otras soluciones al­
ral DOS referimos a la vía intravenosa. calinizantes y concentrados de electrolitos (especial­
mente cloruro potásico), que nos permiten regular
Fludioterapia por v{a parenteral otros desequilibrios específicos.
La Fluidoterapia a emplear es un problema, dado
que el ideal consiste en la administración a cada pa­ Rehidratación oral
ciente, por la vía adecuada, de aquella mezcla precisa, Un tema que merece especial atención, dentro del
especialmente diseñada en relación a sus necesidades campo de la Medicina de Urgencias, es el de la rehi­
específicas. dratación por vía oral, especialmente en niños en los
En general, a nivel hospitalario, la Fluidoterapia que las pérdidas de agua, derivadas de trastornos in­
más comunmente empleada es la intravenosa. Al ob­ testinales marcados (diarreas, cólera, etc.), dan origen
jeto de conseguir una racionalización de la misma de­ a graves cuadros de deshidratación que requieren un
bemos en todo momento conocer los valores bioquí­ precoz aporte de agua y electrolitos. En estos casos,
micos y clínicos del paciente, que nos permitan la de­ puede utilizarse la vía oral, según preconiza la Orga­
tección de los trastornos hidroelectrolíticos existentes nización Mundial de la Salud (OMS), dada su capaci-

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dad de rehidratación mediante el aporte de soluciones Ante estas circunstancias, es necesario proceder a
salinas hipotónicas por vía digestiva, la adición de glu­ una reposición inmediata del volumen plasmático,
cosa en cantidades moderadas (20 gil), permite au­ que permita evitar la presentación del cuadro antes
mentar considerablemente la absorción intestinal de mencionado.
agua y electrolitos. Las soluciones que pueden ser utilizad<!s en la res­
.
Ha sido muy controvertido el tema de la cantidad tauración del volumen, las podríamos dividir en tres
de sodio que debe incluirse en la fórmula a emplear apartados:
en dicha rehidratación. La OMS recomienda cifras de l . Transfusiones sanguíneas o de determinadas
90 mEq/l, debido a que fueron formuladas teniendo fracciones (Albúmina).
en cuenta los datos recogidos en pacientes con cólera 2. Soluciones cristaloides (salino fisiológico, Rin­
endémico en determinadas zonas de la India y Amé­ ger Lactato, etc).
rica del S�r, cuyas pérdidas de sodio provocadas por
3. Soluciones macromoleculares (Dextranos, Ge­
las intensas diarreas coléricas eran verdaderamente
latinas Hidroxietilalmidón, etc).
considerables.
El p;oblema de la restauración y mantenimie.
Sin embargo, en Europa y Estados Unidos las des­
la estabilidad hemodinámica en el shock ha sido un
hidrataciones no son debidas al cólera, sino a otros
tema extraordinariamente debatido.
procesos intestinales de menor cate�oría, por lo que
. . Las transfusiones de sangre total fueron considera­
se ha considerado oportuno dlSmlllUlr la cantldad de
das como «terapéutica ideah>, dado que al haber sido
sodio a fin de evitar los inconvenientes hipernatrémi­
la hemorragia la causa de este cuadro, era lógico pen­
cos q�e en ocasiones pueden observarse con su ad�i­
sar que la reposición mediante transfusiones de san­
nistración en exceso, y se ha llegado a la concluslOn .
gre fuera el mecanismo ideal para el reemplazamiento
de que el aporte de 50 mEq/l es la cifra.
de dichas pérdidas.
el tratamiento de estos procesos, obtemendose unos Sin embargo, las transfusiones están limitadas en
resultados terapéuticos óptimos. La fórmula recogida
parte por su costo y, sobre todo, por la incidencia .
en la Tabla III ha sido considerada por un grupo de
efectos adversos tras esta terapéutica. Graves reacclO­
Expertos como (\idónea» para la regulación de estos
nes inmunológicas, transmisión de infecciones (fund�­
trastornos.
mentalmente hepatitis y SIDA) y otro tipo de comph­
caciones inherentes al empleo de este tratamiento, han
Tratamiento del Shock Hipovolémico
hecho que actualmente se sea muy cuidadoso .
Uno de los temas importantes, dentro de la Medi­
utilización y solamente se use en aquellas sltuaclOnes
cina de Urgencias, es el tratamiento del Shock Hipo­
en las que su indicación sea absolutamente necesana.
volémico.
El uso de autotransfusiones en pacientes en los que
Como sabemos, este cuadro se produce debido a la
. se preven necesidades hemoterápicas, como es el caso
existencia de hemorragias importantes (accidentes de
de intervenciones quirúrgicas programadas, puede
tráfico, politraumatismos, etc), en donde la disminu­
. evitar los efectos secundarios señalados.
ción del volumen circulante lleva emparejado trastor­
No obstante, los estados de emergencia 9ue provo­
nos tisulares que afectan al funcionalismo de determi­
ca el shock requieren una rápida restauración del vo­
nados órganos vitales, lo que puede desembocar en el
lumen plasmático, por lo que, en determinados casos,
desarrollo de un fracaso multiorgánico y, por tanto, en
se ha acudido a la administración intravenosa de so­
la aparición de un shock irreversible que lleva a la
luciones cristaloides; pero el agua así administrada se
muerte del individuo.
elimina rápidamente, pasando a los tejidos y siendo
por tanto su efecto relativamente �orto. Adem�s, la
TABLA III. Fórmulas para rehidratación oral administración de volúmenes excesIvos de soluclOnes
Fórmula del Fórmula de la cristaloides puede ser causa de edema tisular y, como
grupo de expertos O.M.S. consecuencia, de un aumento de la presión pe. ricapi-.
lar, que ocasioná un enlentecimien�o en la mlcrOClr-
Sodio 50 mEq/l 90 mEq/1 culación por compresión de los captlares.
Potasio 20 mEq/l 20 mEq/1 El empleo de soluciones coloides hiperoncóticas
Cloro 50 mEq/1 80 mEq/l
ejerce sin duda un aumelilto rápido y persistente del
Bicarbonato 20 mEq/l 30 mEq/1
Glucosa anhidra 20 gil 20 gil
volumen plasmático, existiendo diferencias en rela­
ción al preparado utilizado como «plasma expanden>.

F. Sanz Fernández et al.-Fluidoterapia y rehidratación 295


Las gelatinas ejercen una acción coloidosmótica de soluciones salinas hipertónicas. En Europa, el grupo
aproximadamente 350 mm de agua, lo que nos expli­ belga del Dr. Vincent ha trabajado en este sentido con
ca que su efecto expansor sea relativamente bajo y, una solución cristalina al 7,5 % y hay experiencias si­
por tanto, se hayan buscado sustitutivos más eficaces milares en España. ¿Qué opinión tiene al respecto?
en este sentido. Dr. F. Sanz Fernández (Ponente): El empleo de so­
La utilización de Dextrano ha demostrado ejercer luciones cristaloides en el shock es controvertido; aun­
una actividad coloidosmótica alta y, por ello, una efi­ que sin duda ejercen un efecto positivo en la restau­
cacia hipervolemizante. La presión coloidosmótica de ración del volumen plasmático, la corta permanencia
una solución de Dextrano depende a su vez del tama­ dentro del árbol vascular impide que tenga la dura­
ño molecular y de la concentración de ésta. ción adecuada para constituir una terapia duradera en
Las presiones coloidosmóticas de las soluciones de el tiempo. La utilización de soluciones cristaloides hi­
Dextrano al 6 y al 10 % son unos 800 y 2.300 mm de pertónicas mejora obviamente la duración del efecto.
agua, respectivamente. Esto significa que su adminis­ Dr. J.A. Alvarez: He realizado ensayos con solucio­
tración en el torrente sanguíneo atrae agua del espa­ nes hipertónicas en mi práctica clínica, y han dado re­
cio extravascular, que pasa por el interior de los vasos sultados espectaculares. En pacientes en shock, con
y consigue un aumento del volumen, marcadamente tensiones indetectables y con una muy mala perfusión,
superior al volumen inyectado. debido a una gran hemorragia, el empleo de las cita­
Además el Dextrano influye de manera activa sobre das soluciones cristaloides hipertónicas da origen a
la aglomeración globular, disminuyendo la viscosidad una llamativa mejoría a los pocos minutos de su per­
de la sangre y restaurando un flujo sanguíneo en la mi­ fusión, permitiendo situar al enfermo en estado de
crocirculación, de importancia en la corrección de los normotensión.
estados de shock clínico, según se ha demostrado en Dr. F. Sanz Fernández: ¿Recuerda las cantidades
múltiples trabajos realizados sobre shock clínico y ex­ que fueron administradas?
perimental. Dr. J.A. Alvarez: Con 150 mi de una solución hi­
Así pues, consideramos que el empleo de soluciones pertónica al 7,5 % los resultados fueron espectacula­
de Dextrano presenta un interés elevado, debido al au­ res y coinciden con lo observado por el grupo de Dr.
38 mento de la actividad oncótica de las proteínas plas­ Vicent en los trabajos comentados.
máticas, produciendo un incremento del volumen y Dr. F. Sanz Fernández: ¿Dicha respuesta se mantu­
una mejora de la microcirculación, que les hace muy vo en el transcurso del tiempo?
recomendables en el tratamiento de este cuadro. Dr. J.A. Alvarez: Nosotros lo que necesitamos en
En la actualidad se está investigando intensamente nuestra actividad, que como conoce es la Medicina áe
en el campo de los sustitutivos eritrocitarios, sobre Emergencia prehospitalaria, son rápidas respuestas
todo en lo referente a soluciones de hemoglobina y a que permitan dejar al paciente en situación de trasla­
perfluorocarburos. do al Hospital, donde realizarán más tarde un trata­
Se ha obtenido una hemoglobina piridoxilada que miento definitivo.
tiene una capacidad aceptable de transporte de oxíge­ Dr. F. Sanz Fernández: Como antes comentaba, la
no, pero a su vez una vida media corta; sólo se ha em­ polémica entre utilización de coloides o cristaloides
pleado experimentalmente, dada la potencial existen­ en el tratamiento del shock, es un tema ampliamente
cia de efectos tóxicos, sobre todo renales. debatido por diferentes expertos; según mi opinión,
Los perflurocarburos y sus emulsiones, desarrolla­ deberían utilizarse ambos, dado que se permitiría una
dos por Naito Yokoama en 1978, con el nombre de hidratación adecuada del espacio intersticial y gracias
Fluosol-DA, permiten el aporte de oxígeno y su cesión al poder oncótico de los coloides, podríamos mante­
a nivel tisular. La experimentación clínica llevada a ner un aumento del volumen duradero.
cabo de manera muy selectiva, presenta unos resulta­ El empleo de soluciones cristaloides hipertónicas
dos alentadores. Es de esperar que nuevos preparados permitiría utilizar volúmenes relativamente escasos,
más concentrados permitan en un futuro la utilización con lo que evitamos el paso excesivo del agua através
de estas sustancias, como sustitutivos de la sangre. de la membrana capilar, que en concentraciones más
débiles daría origen sin duda a un edema tisular y a
Coloquio un compromiso de la mejora del flujo sanguíneo capi­
Dr. J.A. Alvarez (Moderador): Al hablar del trata­ lar.
miento del shock no ha comentado la utilización de Dra. M. García Lázaro (Editora): Me gustaría pre-

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guntarle acerca del tipo de envase utilizado en Flui­ do y de hecho, como ustedes conocen perfectamente,
doterapia. ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes se está utilizando frecuentemente la Nutrición Ente­
que encuentra en el empleo de vidrio, plástico, etc? ral, en donde la administración de diferentes solucio­
Dr. F. Sanz Fernández: Me parece un tema de gran nes nutritivas a través del Aparato Digestivo, nos per­
interés. Como conocen, la Fluidoterapia en principio mite conseguir una nutrición adecuada del paciente,
se desarrolló en envases de cristal, dado que era el ma­ sin someterle a una Nutrición Parenteral, que sin duda
terial considerado idóneo para contener soluciones conlleva riesgos de sobra conocidos. De cualquier for­
que deben permanecer muy estables, estabilidad que ma, es importante conocer las ventajas de ambas.
aseguraba la neutralidad del vidrio sin que existieran Dra. P. Calabuig: En relación a la rehidratación
interacciones entre continente y contenido; posterior­ oral, mediante el empleo de fórmulas rehidratantes
mente aparecieron diferentes sustancias plásticas, ta­ preparadas por la Industria, he de poner de manifies­
les como el polietileno (plástico semirígido) y el PVC to que su sabor es bastante desagradable, según mi ex­
(polivinilcloruro), que presentaban ciertas ventajas en periencia, cuando se utiliza en niños. ¿No podría la In­
cuanto a manejabilidad y almacenamiento para el en­ dustria añadir algún tipo de saborizante que elimina­
vasado de dichas soluciones. Sin embargo, puedo in­ ra este inconveniente?
formar que en Estados Unidos, país en el que se pro­ Dr. F. Sanz Fernández: En efecto, estamos de acuer­
dujo hace ya bastantes años la introducción de estos do, y antes he comentado durante mi exposición que
materiales, todavía continúan utilizándose en un gran en la mayoría de las ocasiones ese sabor desagradable
porcentaje los envases del vidrio, por la seguridad que viene dado por la inclusión en la fórmula de una ele­
ello supone. vada cantidad de sodio (90 mEq/l) que en muchos ca­
En el caso del PVC (bolsas), aunque reúne ventajas sos es innecesaria; la utilización de concentraciones de
que nadie cuestiona, el hecho de utilizar en su com­ 50 mEq/1 soslaya este tipo de problemas y nos permi­
posición diferentes tipos de pastificantes que permi­ te obtener óptimos resultados.
ten que sea flexible, hace que también existan interac­ Dr. F. Roy: Volviendo otra vez al tema del trata­
ciones entre éstos y el contenido de la bolsa, dada la miento del shock, me gustaría aclarar, desde un punto
frecuencia cada día mayor de la utilización de mez­ de vista práctico, por ejemplo un accidente de tráfico 39
clas intravenosas. Se ha planteado la estabilidad de en el que tienes que trasladar un paciente con he­
distintos principios activos en dichas bolsas y se han morragia grave al hospital; ¿qué tipo de solución debe
observado pérdidas importantes en las mismas, lo que administrarse, cristaloides o coloides?
lleva consigo una disminución de la respuesta terapéu­ Dr. F. Sanz Fernández: En mi experiencia, puedo in­
tica; de ahí, sobre todo en mezclas, que prefiera el uso formar que, según la bibliografía internacional exis­
de vidrio por su seguridad. tente al respecto, la utilización de Dextrano ofrece
De todas formas, nos encontramos ante 3 eslabones muchísimas ventajas como expansor del plasma en ca­
de una misma cadena: vidrio, plástico semirígido y sos de shock hemorrágico, en el que hay que tomar
PVC, y esperamos que, en un futuro relativamente medidas de urgencia, puesto que como he comentado,
próximo, podamos disponer de nuevos recipientes de su actividad dentro del grupo de los coloides es la más
plástico totalmente flexibles, sin los inconvenientes de efectiva en cuanto a poder hipervolemizante y dura­
incompatibilidades que hemos apuntado en el caso del dero en el tiempo, ejerciendo además un efecto antia­
PVc. Este hecho esperamos que se producirá en bre­ gregante plaquetario por la hemodilución inherente,
ve, pues ya se están empleando en otros países. Tal es así como una mejora de la microcirculación a nivel ti­
el caso de polipropileno que no tiene pastificantes en sular.
su composición y reúne todas las ventajas del PVC y Dr. J.A. Alvarez: He tenido ocasión de utilizar los
del vidrio. tres expansores del plasma tipo coloides existentes en
Dr. J.A. Alvarez: A propósito de la rehidratación el mercado, es decir los dextranos, las gelatinas y el hi­
oral, se da el caso que ésta estaría contraindicada en droxietilalmidón. Creo sinceramente, según mi expe­
pacientes inconscientes con imposibilidad de tragar, riencia personal, que hay poca diferencia entre los
¿cuál es su opinión respecto al empleo más generoso tres, en cuanto a resultados como expansores del plas­
de sondas nasogástricas, que permitan hacer una rehi­ ma y normalizadores de la tensión arterial. Nos ha ha­
dratación, evitando los inconvenientes de la vía intra­ blado de los dextranos pero, ¿cual es su opinión en
venosa? cuanto al empleo de hidroxietilalmidón y gelatinas?
Dr. F. Sanz Fernández: Estoy totalmente de acuer- Dr. F. Sanz Fernández: El hidroxietilalmidón es un

F. Sanz Fernández el al.-Fluidolerapia y rehidralación 297


coloide utilizado desde antiguo en Europa, introduci­ narlos. En un politraumatizado que está muy hipoten­
do en el arsenal terapéutico español en época relativa­ so, utilizamos un coloide y lo alternamos con un Rin­
mente reciente; bajo mi punto de'vista y, según la ex­ ger Lactato, así pues, creo que ambos pueden ser de
periencia recogida por otros autores, tiene un menor utilidad,
poder hipervolemizante que el dextrano, dado su me­ Dr. F. Sanz Fernández: Estoy totalmente de acuer­
nor capacidad de aumentar la presión oncótica; ade­ do con su opinión y, de hecho, creo que ya lo he ma­
más, su metabolización ha sido criticada en distintos nifestado anteriormente. Los cristaloides aunque tie­
trabajos, pudiendo producirse depósito de estas sus­ nen una presencia corta dentro del árbol vascular, per­
tancias en distintos órganos, miten una rehidratación intersticial que puede ser
El hecho de que las OMS recomiende el Dextrano aprovechada por el coloide, dado que absorberá el lí­
como expansor del plasma, demuestra que este prepa­ quido del intersticio dentro de los vasos manteniendo
rado es el que reúne mejores condiciones en cuanto a de esta manera un aumento del volumen que puede
su actividad terapéutica, ser definitivo en el tratamiento del shock hipovolémi­
Con respecto al emple0 de poligelatinas, ya he se­ co,
ñalado su poca actividad oncótica y, por tanto, la in­
suficiente capacidad de retención de volumen de agua
en la circulación, encontrándose por ello en cuanto a Agradecimientos
su efecto entre los cristaloides y los coloides de tipo Los autores desean agradecer al Instituto de Biolo­
Dextrano, gía y Sueroterapia (IBYS) su colaboración en la orga­
Dra. P. Navarro: Estamos hablando de cristaloides nización de la reunión, que se celebró en Madrid, el
o coloides, pero yo puedo comentar que en la UVI 17 de junio de 1992, en el Aula de Docencia del Cen­
Móvil lo que hacemos nosotros, en general, es alter- tro Coordinador de Urgencias.

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