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Servicio de Medicina Interna-Hepatología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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Centro de Investigación Biomédica en Red de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd),
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Exploraciones psicométricas
48 M. SimónTalero et al
objetivo de estandarizar esta valoración se ha propuesto la ma provoca una disminución de la frecuencia de parpadeo;
batería PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Sco- la progresión de la encefalopatía se asocia a una disminu-
re) y la batería RBANS (Repeatable Battery for the As- ción de la frecuencia. Se ha demostrado una buena asocia-
sessment of Neuropsychological Status). La primera es una ción entre la frecuencia crítica de parpadeo, la batería
iniciativa europea que ha sido especíicamente desarrolla- PHES13 y los potenciales evocados auditivos P30017.
da para la encefalopatía hepática mínima11 y la segunda es Las pruebas neuroisiológicas son útiles para pacientes
una iniciativa de Estados Unidos que fue desarrollada para con defectos sensoriales o bajo nivel cultural, en los que no
la demencia12 pero es aplicable a diversas patologías. La es posible realizar una valoración neuropsicológica adecua-
batería PHES incluye 5 pruebas de fácil ejecución que se da. Hay diversas pruebas, como el electroencefalograma o
realizan con lápiz y papel en 15-20 min. El resultado de los potenciales evocados. El primero tiene menor sensibili-
cada prueba genera un índice. Éste se ajusta por edad y dad, mientras que los segundos son más complejos y pue-
nivel educativo del paciente y se compara con valores de den ser más difíciles de valorar.
normalidad. Actualmente se dispone de valores de norma-
lidad de la población española (www.redeh.org). Una des-
viación importante respecto a los valores de la normalidad Población de riesgo
establece el diagnóstico de encefalopatía mínima. La prue-
ba PHES tiene una elevada sensibilidad. Se ha propuesto La prevalencia de encefalopatía hepática en pacientes con
que se considere la prueba de referencia para el diagnósti- cirrosis hepática es elevada, pero depende del grado de in-
co de la encefalopatía mínima13. Una de las principales suiciencia hepática. Afecta en torno a un 20% de los pa-
ventajas es que está bien estandarizada; sin embargo tiene cientes con buena función hepática (Child A) y algo más de
sus limitaciones y algunos autores han cuestionado su re- la mitad de aquellos con una cirrosis hepática avanzada
producibilidad14. (Child B-C)13. Otros factores que se asocian a la presencia
Además de las pruebas neuropsicológicas que sirven para de encefalopatía mínima son: una edad superior a 60 años,
establecer el defecto cognitivo se dispone de una serie de el consumo crónico de alcohol, la colocación de un TIPS, la
métodos computarizados que son útiles como sistemas de cirugía de derivación portosistémica, el antecedente previo
cribaje, como la frecuencia crítica de parpadeo y el inhibi- de encefalopatía hepática clínica y la presencia de varices
tory control test15. La frecuencia crítica de parpadeo es un esofágicas18. El conjunto de factores de riesgo citados pue-
método simple, seguro y reproducible para el diagnóstico de ayudar a identiicar los pacientes con un mayor riesgo de
de la encefalopatía hepática mínima16, pero debe ser consi- padecer encefalopatía mínima19.
derado un test de cribaje y no un test diagnóstico, ya que En lugar de limitar las pruebas a los pacientes de alto
sólo da una información incompleta de la función cognitiva. riesgo de sufrir encefalopatía mínima, la recomendación es
El test consiste en colocar en el campo visual del paciente realizarlas en los sujetos que pueden tener mayores conse-
una luz que parpadea a una elevada frecuencia de manera cuencias por presentar este defecto cognitivo. Las pruebas
que se ve un foco de luz constante. De forma progresiva deben realizarse en los pacientes que sufren cirrosis hepá-
disminuye la frecuencia de parpadeo, con lo que la luz pasa tica o colaterales portosistémicas y que realizan activida-
a apreciarse como una luz intermitente. El sujeto que rea- des en las que pueden tener un riesgo elevado de sufrir un
liza el test debe identiicar el momento en el que la luz accidente20. Éstos son los pacientes que conducen vehículos
pasa de ser continua a intermitente. La disminución de la o que manipulan maquinaria pesada. Otro grupo en los que
atención que caracteriza a la encefalopatía hepática míni- es necesario determinar si presentan encefalopatía mínima
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es el de pacientes con síntomas cognitivos, como la presen- de procesamiento que caracteriza la encefalopatía mínima
cia de olvidos, problemas de concentración o de praxis mo- disminuye la capacidad de reaccionar frente a una situación
tora. Se ha constatado su presencia en un importante nú- de tráico que se presenta de forma inesperada, como la
mero de sujetos con cirrosis hepática, que no presentaban aparición de un vehículo en un cruce. La alteración cogniti-
encefalopatía hepática mínima, en los que las quejas eran va detectada en un estudio mediante pruebas psicométricas
atribuibles a problemas físicos o psíquicos distintos de la fue valorada por un grupo de expertos, quienes considera-
encefalopatía mínima18. ron que una proporción importante de pacientes con cirro-
sis hepática no sería apta para conducir3. Estos defectos
han sido corroborados en pruebas realizadas en laboratorio
Consecuencias de la encefalopatía hepática y en estudios epidemiológicos. Un grupo de pacientes con
mínima cirrosis hepática completaron una conducción en un simula-
dor, en la que presentaron un gran número de errores de
El reconocimiento de que la encefalopatía mínima reper- conducción, giros prohibidos y colisiones con otros vehícu-
cute en la calidad de vida del paciente condujo a que se los28. Cuando se ha estudiado a los pacientes en un test de
reemplazase el término previo (subclínica) por esta deno- conducir en la carretera los resultados no han resultado ho-
minación (mínima). La repercusión del defecto cognitivo mogéneos. Un estudio piloto que evaluó a 15 pacientes con
depende de su intensidad y de la actividad habitual del cirrosis, de los que 9 padecían encefalopatía mínima, no
paciente. Se ha demostrado con cuestionarios completa- observó defectos en la capacidad de conducir. Sin embargo
dos por el paciente que la encefalopatía mínima disminu- los resultados de un estudio posterior mostraron importan-
ye la calidad de vida del enfermo21,22 y repercute negativa- tes defectos en la conducción29. En este estudio se realizó
mente en la actividad laboral23. La disminución en la un test de conducir más prolongado (90 min). Se incluyó a
calidad de vida persiste tras ajustar por el grado de insui- 48 pacientes con cirrosis hepática, 14 de ellos con encefa-
ciencia hepática21, mejora con el tratamiento de la ence- lopatía mínima, y los resultados se compararon con los de
falopatía24 y muestra una gran mejoría tras el trasplante un grupo control de 50 sujetos sin enfermedad hepática.
hepático25. Cabe destacar que el instructor tuvo que intervenir para
El tipo de trastorno neuropsicológico afecta actividades impedir un accidente en el 36% de pacientes con encefalo-
complejas como planear un viaje, manejar las inanzas, de- patía mínima, en el 6% de los pacientes con cirrosis hepáti-
sarrollar su actividad laboral o conducir. El paciente presen- ca y en el 8% de los controles. En el mismo sentido, un es-
ta diicultades en la realización de trabajos manuales y pro- tudio reciente observó que la encefalopatía hepática
blemas en la atención. Por ejemplo, maniiesta que “en mínima se asociaba a un mayor número de accidentes de
ocasiones está confuso” y que “se olvida frecuentemente tráico y de multas de circulación. En ese estudio se analizó
de las cosas”21. En general, no afecta actividades más bási- de forma retrospectiva el número de accidentes o de mul-
cas de la vida cotidiana como vestirse, lavarse o comer. Las tas de tráico durante los 5 años anteriores en pacientes en
alteraciones en la calidad de vida son percibidas de forma los que se disponía de pruebas psicométricas.
mejor por los familiares del paciente, o bien por sus compa- Se precisan más estudios para deinir mejor las recomen-
ñeros de trabajo. Se ha demostrado que el paciente no va- daciones en cuanto a la capacidad de conducir vehículos. Los
lora correctamente sus defectos neuropsicológicos, como datos actuales indican que la encefalopatía hepática mínima
por ejemplo la capacidad en la conducción de vehículos26. causa defectos en la capacidad de conducir vehículos y que
El efecto en el trabajo no ha sido estudiado de forma ello puede resultar en un riesgo aumentado de accidentes.
directa, pero los enfermos con encefalopatía hepática míni- Por dicho motivo debería valorarse de forma individualizada
ma suelen estar en baja laboral más frecuentemente que este riesgo y restringir la conducción en función de los defec-
los enfermos con cirrosis que no la presentan. Los efectos tos, la experiencia y el tipo de conducción30.
en la actividad laboral dependen de las demandas labora-
les, la gravedad del déicit neuropsicológico y de las posibi-
lidades de compensar dichos déicits. Los trastornos de la Riesgo de encefalopatía episódica
praxis motora afectan a los trabajadores manuales, quienes
pueden mostrar una mayor disminución en la capacidad la- Los pacientes afectados de encefalopatía mínima desarro-
boral que profesionales con actividad intelectual27. llan con más frecuencia episodios de encefalopatía hepáti-
ca31. Una manera fácil de identiicar estos pacientes es me-
diante la FCP. En un estudio se observó que el 62% de los
Recomendaciones pacientes con cirrosis hepática Child B-C con una FCP < 38
Hz presentará un episodio de encefalopatía hepática duran-
Una de las consecuencias de la encefalopatía mínima es la te el año posterior al diagnóstico13. No es bien conocido si
disminución del grado de atención y de la función psicomo- el tratamiento de la encefalopatía mínima puede prevenir
tora, lo que tiene consecuencias en la capacidad de condu- los episodios de encefalopatía hepática clínica. Es posible
cir vehículos. Diversos estudios han mostrado una disminu- que la encefalopatía mínima sea un marcador de disfunción
ción en la habilidad para conducir y un mayor número de hepática avanzada, ya que está asociada a una menor su-
violaciones de tráico. La conducción de vehículos es una pervivencia del enfermo32, especialmente en los enfermos
actividad compleja en la que participan muchos elementos, con un test de tolerancia oral a la glutamina alterado33. Por
entre los que se incluyen los defectos sensoriales y la expe- dicha razón se ha propuesto que la encefalopatía mínima
riencia previa. El trastorno en la atención y en la velocidad sea un indicador de trasplante hepático.
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50 M. SimónTalero et al
minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2008;47:596- 32. Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al. Clinical features and
604. survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive altera-
29. Wein C, Koch H, Popp B, Oehler G, Schauder P. Minimal hepatic tions detected by the number conection test and computerized
encephalopathy impairs itness to drive. Hepatology. 2004; psychometric tests. Hepatology. 1999;29:1662-7.
39:739-45. 33. RomeroGómez M, Grande L, Camacho I. Prognostic value of
30. Córdoba J, Lucke R. Driving under the inluence of minimal altered oral glutamine challenge in patients with minimal he-
hepatic encephalopathy. Hepatology. 2004;39:599-601. patic encephalopathy. Hepatology. 2004;39:939-43.
31. Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, et al. Prevalence and prog- 34. Kalaitzakis E, Bjornsson E. Lactulose treatment for hepatic en-
nostic value of quantiied electroencephalogram (EEG) altera- cephalopathy, gastrointestinal symptoms, and health-related
tions in cirrhotic patients. J Hepatol. 2001;35:37-45. quality of life. Hepatology. 2007;46:949-50.