ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:_________________________________________

Sexo:________________________

Fecha de nacimiento y edad:_____________________________________

Situación socioeconómica:________________________________________

Colegio:____________________________________________________

Nombre del padre:_____________________________________

Nombre de la madre:_________________________________________

Personas que conviven con el paciente, edades respectivas, parentesco que se tienen con ellos:

Personas que viven con el paciente Edades Parentesco

II MOTIVO DE CONSULTA

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III HISTORIA DE LA SITUACIÓN ACTUAL

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IV ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR

 Enfermedades pasadas y presentes del paciente

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 Enfermedades familiares (antecedentes)

Línea materna Línea paterna

 Factores condicionantes del medio ambiente

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 Dinámica del funcionamiento de la familia

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  Origen socioeconómico y cultural de la familia

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 Presencia de otro hijo antes, durante o después del nacimiento del paciente

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 Relación entre los padres en la infancia del paciente

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 Relaciones con los hermanos

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 Condiciones afectiva del medio familiar

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 Calidad de la educación, moral religiosa y sexual

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 Eventuales emplazamiento en la infancia (donde los abuelos, empleadas) duración e impacto psicológico

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V RENDIMIENTO ESCOLAR:

Fracaso o bajo rendimiento provocado por

Factores sociales o económicos

Dificultad de comprensión o de juicio
Problema socio afectivo o de desadaptación
Deficiencia de inteligencia
Problema de la atención
Hiperactividad

 Adaptación al ambiente escolar, Sanción y Fuga

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VI PERSONALIDAD PRE MÓRBIDA

 Evaluar los rasgos de personalidad del paciente fuera de las modificaciones inducidas por la psicopatología
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VII SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

 Momento de inicio de la sintomatología actual

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 Hechos significativos que han procedido el episodio actual

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 Característica de la sintomatología actual

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