Lesión de páncreas.

Son infrecuentes en traumatismos cerrados y penetrantes, a pesar de la escasa frecuencia de

estas lesiones, siguen siendo un problema grave.

Las lesiones de páncreas pueden deberse a la penetración directa del órgano o a la transmisión
de energía al retroperitoneo en traumatismos cerrado; la mayoría de las lesiones cerradas
ocurren por colisiones vehiculares o agresión interpersonal. Las lesiones penetrantes son las
más frecuentes de observar. Estas son debido a heridas por arma de fuego, arma blanca, y en
situaciones de guerra por fragmentos de explosivos.

Un mecanismo frecuente identificado es el aplastamiento del cuerpo del páncreas entre una
estructura rígida como el volante o el cinturón de seguridad y la columna vertebral. Esto
puede causar lesiones de glándula desde contusiones leves hasta sección transversal compleja
con rotura de conductos.

Las fuerzas aplicadas al hipocondrio derecho deben hacer sospechar de lesiones de la cabeza
pancreática, mientras que si estas fuerzas son aplicadas en el epigastrio debe hacer sospechar
de lesiones en el cuello y el cuerpo. En el caso que estas fuerzas sean aplicadas en el
hipocondrio izquierdo, la sospecha debe ser de una lesión pancreática en la cola.

El diagnóstico de las lesiones pancreáticas puede ser enormemente complicado y ninguna

técnica ha demostrado ser muy eficaz.

Al igual que sucede con el duodeno, la localización retroperitoneal del páncreas significa que
la exploración física es menos útil para el diagnóstico, por lo que se dificulta la detención
temprana de signos clínicos. Estos signos se expresarán cuando el hematoma y las enzimas
pancreáticas sean volcadas a la cavidad peritoneal, generando así la irritación del peritoneo
y los signos clínicos que lo manifiestan. Lamentablemente esta situación ocurre de manera
tardía, después de haberse perdido un tiempo valioso.

En el examen físico la manifestación de dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio

asociado a un mecanismo lesional acorde, debe hacerle sospechar la lesión pancreática. Por
supuesto que la presencia de signos peritoneales indica lesión intraabdominal, no son órganos
específicos, pero sí obligarán a una intervención quirúrgica inmediata.
La TC abdominal con contraste puede indicar la lesión pancreática, pero su sensibilidad es
limitada para lesiones de parénquima y alteración de conductos pancreáticos, no obstante la
TC sola quizás no sea satisfactoria para descartar lesiones pancreáticas y hay que mantener
un alto grado de sospecha.

Hallazgos de la TC indicativos de lesión pancreática son: escasa perfusión del parénquima

indicativa de alteración, líquido circundante, o hematoma y estriaciones en los tejidos
blandos adyacentes.

Aunque no es predictiva como herramienta de cribado, la elevación de las concentraciones

de amilasa sérica podría reflejar traumatismo pancreático cuando están presentes más de 3 h
después del ingreso.

El tratamiento principal de las lesiones pancreáticas es la cirugía.

El abordaje quirúrgico inicial debe ser el mismo que con cualquier otro trauma abdominal;
la incisión debe ser una laparotomía mediana xifopubiana, que permite la correcta evaluación
de toda la cavidad abdominal. Una vez ingresado a la cavidad abdominal, el control de la
hemorragia y de la contaminación debe ser la prioridad para luego continuar con una
minuciosa exploración de la cavidad.

Se necesita poner de manifiesto toda la glándula para evaluar el páncreas completamente y

así descartar lesiones o elegir el tratamiento apropiado.

Esta exposición supone liberar la flexura hepática del colon y seccionar el ligamento
gastrocólico para retraer inferiormente el colon transverso y el mesocolon.

Una maniobra de Kocher amplia se realiza incidiendo en el peritoneo lateral a la segunda

porción duodenal y se diseca la cara posterior de la segunda y tercera porción duodenal, con
esto se liberará la cabeza del páncreas y facilitará la evaluación. La valoración de lesiones
supone determinar el grado de afectación parenquimatosa, localizar la lesión dentro de la
glándula y evaluar la presencia de afectación de los conductos pancreáticos.
Los hallazgos que deben hacer sospechar de una lesión pancreática son hematoma central
retroperitoneal, manchas biliosas, lesiones cercanas asociadas y edema o hematoma en la
transcavidad de los epiplones.

Luego de diagnosticada la lesión pancreática, se debe evaluar su extensión. Situaciones que

aumentan la mortalidad son la presencia de lesiones asociadas del duodeno y de la vía biliar.

Las lesiones situadas a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores se tratan con
pancreatectomía distal. A continuación, se aborda el muñón proximal ligando
individualmente el conducto y sobrecosiendo el parénquima o utilizando una grapadora.
Podría ser beneficioso cubrir el muñón con epiplón, y debe colocarse un drenaje por vacío
cerrado.

La destrucción masiva de la cabeza del páncreas con parénquima desvitalizado y las lesiones
conjuntas de páncreas y duodeno pueden precisar pancreatoduodenectomía (procedimiento
de Whipple). Esta resulta en ocasiones enormemente difícil en los pacientes y se asocia con
una tasa elevada de complicaciones postoperatorias.

El control del daño en las lesiones pancreáticas comprende control de hemorragias, drenajes
externos y cierre abdominal temporal con reexploración programada.
Las lesiones pancreáticas que no afecten al conducto pancreático, incluidos hematomas,
contusiones parenquimatosas y laceraciones de la cápsula o el parénquima superficial,
deberán tratarse únicamente con drenaje.

El drenaje externo tiene que asociar un sistema de vacío cerrado porque este se asocia con
menor tasa de formación de abscesos. Según el cuadro clínico global, hay que plantear un
acceso distal para alimentación.

La figura 18-26 presenta un algoritmo del tratamiento quirúrgico de las lesiones

pancreáticas.