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1. La siguiente es una lista de actividades que la gente generalmente hace durante la semana. Para algunas personas que tienen
varios problemas de salud les resulta difícil definir qué es lo que las limita. Sin embargo, por favor lea la siguiente lista de
actividades e indique qué tan limitado/a se ha sentido a causa del dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de
angina de pecho, durante las últimas 4 semanas:
Limitado/a por
Extremadamente Bastante Moderadamente Ligeramente Para nada otros motivos
Actividad o no hizo esta
limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a
actividad
[1]
Vestirse
[2]
Caminar en la
casa sobre
superficies planas
[3]
Ducharse/Bañarse
[5]
Arreglar el jardín,
pasar la aspiradora o
cargar las compras
[6]
Caminar rápido
más de
una cuadra
[7]
Correr o trotar
[8]
Cargar niños o mover
objetos pesados
(por ej. muebles)
Participar en [9]
deportes que
requieren esfuerzo
(por ej. nadar, jugar
tenis)
If this is a revised or corrected form, please box. Participant Initials Case No.
2. En comparación con hace 4 semanas, ¿con qué frecuencia tiene dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de angina
de pecho al realizar actividades que requieren de su mayor esfuerzo? [10]
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces en promedio ha tenido dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de
angina de pecho? [11]
4. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces en promedio ha tenido que usar nitroglicerina (en forma de pastillas o aerosol)
para el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina de pecho? [12]
He usado nitroglicerina . . .
5. ¿Qué tan molesto le resulta tomar los medicamentos tal como se le han prescrito para el dolor de pecho, la opresión en el
pecho o los ataques de angina de pecho? [13]
Mi médico no
Extremadamente Bastante Moderadamente Ligeramente Nada
me ha prescrito
molesto molesto molesto molesto molesto
medicamentos
6. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra de que se está haciendo todo lo posible para tratar su dolor de pecho, opresión en el pecho o
ataques de angina de pecho? [14]
If this is a revised or corrected form, please box. Participant Initials Case No.
7. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra con las explicaciones que le ha dado su médico respecto al dolor de pecho, la opresión en
el pecho o los ataques de angina de pecho? [15]
8. En general, ¿qué tan satisfecho/a se encuentra con el tratamiento que recibe actualmente para el dolor de pecho, la opresión
en el pecho o los ataques de angina de pecho? [16]
9. Durante las últimas 4 semanas, ¿qué tanto lo/la ha limitado el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina
de pecho para disfrutar de la vida? [17]
10. Si tuviera que vivir el resto de su vida con el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina de pecho tal
como lo tiene actualmente, ¿cómo se sentiría? [18]
11. ¿Con qué frecuencia piensa o se preocupa que podría tener un ataque al corazón o morir de repente? [19]
No puedo dejar
Con frecuencia A veces Rara vez Nunca
de pensar o
pienso o me pienso o me pienso o me pienso o me
preocuparme
por eso
preocupo por eso preocupo por eso preocupo por eso preocupo por eso
[20]
- - [21]
Iniciales Fecha (mm-dd-yyyy)