Está en la página 1de 3

ACRIN 4701

SA Randomized Evaluation of Patients with Stable Angina


Comparing Utilization of Diagnostic Examinations
ACRIN Study 4701
PLACE LABEL HERE
Seattle Angina Questionnaire
Institution Institution No.
Participant Initials Case No.
If this is a revised or corrected form, please box.

1. La siguiente es una lista de actividades que la gente generalmente hace durante la semana. Para algunas personas que tienen
varios problemas de salud les resulta difícil definir qué es lo que las limita. Sin embargo, por favor lea la siguiente lista de
actividades e indique qué tan limitado/a se ha sentido a causa del dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de
angina de pecho, durante las últimas 4 semanas:

Marque con una X sólo una respuesta para cada actividad

Limitado/a por
Extremadamente Bastante Moderadamente Ligeramente Para nada otros motivos
Actividad o no hizo esta
limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a
actividad

[1]

Vestirse

[2]
Caminar en la
casa sobre
superficies planas

[3]

Ducharse/Bañarse

Subir una colina [4]


o un nivel de la
escalera sin
detenerse

[5]
Arreglar el jardín,
pasar la aspiradora o
cargar las compras

[6]
Caminar rápido
más de
una cuadra

[7]

Correr o trotar

[8]
Cargar niños o mover
objetos pesados
(por ej. muebles)

Participar en [9]
deportes que
requieren esfuerzo
(por ej. nadar, jugar
tenis)

"Copyright 2012" Version 1.0 ACRIN 4701 SA 01-24-12 1 of 3


ACRIN 4701
ACRIN Study 4701
SA Randomized Evaluation of Patients with
Stable Angina Comparing Utilization of
Diagnostic Examinations
PLACE LABEL HERE
Seattle Angina Questionnaire Institution Institution No.

If this is a revised or corrected form, please box. Participant Initials Case No.

2. En comparación con hace 4 semanas, ¿con qué frecuencia tiene dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de angina
de pecho al realizar actividades que requieren de su mayor esfuerzo? [10]

He tenido dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de angina de pecho. . .

Con un poco Con un poco Con mucho No he tenido dolor de pecho


Con mucho Más o menos
más de menos de menos durante las últimas 4
más frecuencia igual
frecuencia frecuencia frecuencia semanas

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces en promedio ha tenido dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de
angina de pecho? [11]

He tenido dolor de pecho, opresión en el pecho o ataques de angina de pecho. . .

3 o más veces Ninguna vez


4 o más veces De 1 a 3 De 1 a 2 veces Menos de una
por semana pero durante las
al día veces al día por semana vez por semana
no todos los días últimas 4 semanas

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces en promedio ha tenido que usar nitroglicerina (en forma de pastillas o aerosol)
para el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina de pecho? [12]

He usado nitroglicerina . . .

3 o más veces Ninguna vez


4 o más veces De 1 a 3 De 1 a 2 veces Menos de una vez
por semana pero durante las
al día veces al día por semana por semana
no todos los días últimas 4 semanas

5. ¿Qué tan molesto le resulta tomar los medicamentos tal como se le han prescrito para el dolor de pecho, la opresión en el
pecho o los ataques de angina de pecho? [13]

Mi médico no
Extremadamente Bastante Moderadamente Ligeramente Nada
me ha prescrito
molesto molesto molesto molesto molesto
medicamentos

6. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra de que se está haciendo todo lo posible para tratar su dolor de pecho, opresión en el pecho o
ataques de angina de pecho? [14]

Para nada Bastante Algo Bastante Totalmente


satisfecho/a insatisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a

"Copyright 2012" Version 1.0 ACRIN 4701 SA 01-24-12 2 of 3


ACRIN 4701
ACRIN Study 4701
SA Randomized Evaluation of Patients with
Stable Angina Comparing Utilization of
Diagnostic Examinations
PLACE LABEL HERE
Seattle Angina Questionnaire Institution Institution No.

If this is a revised or corrected form, please box. Participant Initials Case No.

7. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra con las explicaciones que le ha dado su médico respecto al dolor de pecho, la opresión en
el pecho o los ataques de angina de pecho? [15]

Para nada Bastante Algo Bastante Totalmente


satisfecho/a insatisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a

8. En general, ¿qué tan satisfecho/a se encuentra con el tratamiento que recibe actualmente para el dolor de pecho, la opresión
en el pecho o los ataques de angina de pecho? [16]

Para nada Bastante Algo Bastante Totalmente


satisfecho/a insatisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a

9. Durante las últimas 4 semanas, ¿qué tanto lo/la ha limitado el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina
de pecho para disfrutar de la vida? [17]

Me ha limitado Me ha limitado Me ha limitado Me ha limitado No me ha


extremadamente bastante para moderadamente ligeramente limitado para
para disfrutar disfrutar de para disfrutar para disfrutar nada para disfrutar
de la vida la vida de la vida de la vida de la vida

10. Si tuviera que vivir el resto de su vida con el dolor de pecho, la opresión en el pecho o los ataques de angina de pecho tal
como lo tiene actualmente, ¿cómo se sentiría? [18]

Para nada Bastante Algo Bastante Totalmente


satisfecho/a insatisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a satisfecho/a

11. ¿Con qué frecuencia piensa o se preocupa que podría tener un ataque al corazón o morir de repente? [19]

No puedo dejar
Con frecuencia A veces Rara vez Nunca
de pensar o
pienso o me pienso o me pienso o me pienso o me
preocuparme
por eso
preocupo por eso preocupo por eso preocupo por eso preocupo por eso

[20]
- - [21]
Iniciales Fecha (mm-dd-yyyy)

Site content copyright © CV Outcomes, Ind., 2003-10


"Copyright 2012" Version 1.0 ACRIN 4701 SA 01-24-12 3 of 3

También podría gustarte