UNIVERSIDAD DE COLIMA

PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Y

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES HIPERTENSOS
RECIÉN DIAGNOSTICADOS EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL DE COLIMA.

Tesis que para obtener el grado de

Maestría en Ciencias Médicas
Presenta el alumno
Raúl Aguirre Ramos.

ASESOR

DOCTOR EN CIENCIAS BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ

Colima Colima Noviembe de 2001

INDICE.

Resumen en español..................................................................... 1
Resumen en inglés........................................................................ 2
1.0 Introducción........................................................................... 3
2.0 Antecedentes........................................................................... 5
2.1 Determinación de la presión arterial......................... 8
2.2 Lineamientos a seguir durante la determinación
de la presión arterial................................................. 8
2.3 Valoración del fondo de ojo.................................... 10
2.4 Corazón.................................................................... 11
2.5 Función renal........................................................... 12
2.6 Otros mecanismos relacionados a hipertensión
arterial. Herencia.................................................. 12
2.7 Obesidad................................................................. 13
2.8 Edad........................................................................ 14
2.9 Variación de la presión arterial............................... 14
2.10 Hipertensión de bata blanca.................................. 15
2.10.1. Mediciones en casa y ambulatorias de la
presión arterial..................................................... 16
2.10.2. Monitoreo Ambulatorio de la Presión
Arterial (M.A.P.A.)........................................... 17
3.0 Justificación.......................................................................... 19
4.0 Planteamiento del problema................................................. 20
5.0 Objetivos............................................................................... 20
6.0 Material y métodos............................................................... 21
6.1 Análisis estadístico................................................. 23
7.0 Descripción de variables....................................................... 23
8.0 Resultados............................................................................. 24
8.1 Grupo total.............................................................. 24
9.0 Conclusiones......................................................................... 33
10.0 Recursos humanos.............................................................. 34
10.1 Recursos materiales............................................. 34
11.0 Bibliografía........................................................................ 36

INDICE DE CUADROS Y TABLAS.

Cuadro 1
Clasificación de la hipertensión arterial por el JNC-6................................................................6
Cuadro 2
Clasificación de la presión arterial por afección a órganos diana...............................................7
Tabla 1
Promedios y desviaciones estándar de presiones arteriales sistólicas y diastólicas ..................25
Tabla 2
Promedios y desviaciones estándar de presión arterial sistólica y diastólica entre los
con MAPA.................................................................................................................................25
Tabla 3
Ocupación entre los hipertensos y no hipertensos (bata blanca)...............................................26
Tabla 4
Antecedente familiar de hipertensión arterial...........................................................................26
Tabla 5
Presiones arteriales sistólicas y diastólicas y el antecedente heredofamiliar de hipertensión. 27
Tabla 6
Clasificación JNC-6 antes de la toma del MAPA entre pacientes hipertensos sostenidos y de
bata blanca................................................................................................................................27
Tabla 7
Retinopatía entre hipertensos e hipertensos de bata blanca......................................................28
Tabla 8
Medias de presiones sistólicas y diastólicas entre pacientes con y sin isquemia.....................28
Tabla 9
Medias de presiones sistólicas y diastólicas en pacientes con y sin isquemia.........................29
RESUMEN

Objetivo. Determinar la prevalencia de la hipertensión de bata blanca (HBB) y sus

factores de riesgo asociados en pacientes hipertensos recién diagnosticados. Material y
métodos. Se realizó un estudio transversal analítico. La población de referencia fue de 195
pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS) de reciente diagnóstico, sin tratamiento
médico. Utilizando los criterios del Comité Nacional Conjunto (JNC VI) se seleccionaron 100
individuos con hipertensión estadio 1 y 2 a los cuales se les realizó lo siguientes: Historia
clínica y exploración física, electrocardiograma, creatinina sérica, examen general de orina y
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA).
Resultados y conclusiones. La HABB se presentó en el 54% de los casos. Los perfiles
clinicoepidemiológicos entre hipertensos sostenidos y aquellos portadores de HABB son
diferentes.
SUMMARY

Objective. To determine the prevalence of white-coat hypertension (WCH) and its

associated risk factors in recently diagnosed hypertensive patients. Materials and Methods .
A cross-sectional study was carried. The reference population consisted of 195 patients
presenting with systemic arterial hypertension (SAH) receiving no medical treatment.
Following Joint National Committee (JNC VI) criteria, 100 individuals with stage I and II
SAH underwent the following procedures: clinical history, physical examination,
electrocardiogram, serum creatinine, urianalysis and ambulatory monitoring of arterial
pressure (AMAP). Results and conclusion. 54% of the patients presented whit WCH. The
clinical/epidemiological profiles between WCH carriers and SH patients are different.
1. INTRODUCCIÓN.

La hipertensión esencial es la enfermedad crónica más frecuente en nuestro medio

afectando, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas al 24.6% de la población1 .
De acuerdo al Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial ( JNC ), en los Estados Unidos de Norteamérica para el año de 1994, se
estima que estaban diagnosticados el 68% de los pacientes hipertensos, de los cuales seguían
tratamiento el 53% y solo tenían un control regular el 27%2 . Estas cifras nos hablan de un
incremento importante en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en los últimos años,
pero sigue siendo preocupante el número de hipertensos no diagnosticados.
Tan serio es este problema como lo es, el tener pacientes catalogados como
hipertensos y que en realidad no lo son, ya que aunque se sigan todos los cánones hasta ahora
establecidos para hacer un diagnóstico adecuado de hipertensión arterial, a estas cifras
tendríamos que restar todos los pacientes que están catalogados como hipertensos y que en
realidad no lo son y que según la literatura mundial oscila entre el 20 y 30%
aproximadamente.3,4,5,6
Estos pacientes tienen el fenómeno que se conoce como “Hipertensión de Bata
Blanca”, es decir, muestran incremento de la presión arterial al estar frente al médico o bien
en un ambiente clínico7 , pero ¿cómo detectar a estos paciente que en repetidas ocasiones los
encontramos con elevación de la presión arterial pero que probablemente sean normotensos la
mayor parte del tiempo? El mejor método hasta hoy conocido es el Monitoreo Ambulatorio
de la Presión Arterial (MAPA), que ha mostrado ampliamente su utilidad, pero una de las
principales limitantes es su costo. En Estados Unidos de Norteamérica un registro de MAPA
cuesta aproximadamente cientoveinte dolares con un rango de cien a cuatrocientos cincue nta
dólares. El costo anual a nivel nacional por este estudio sería de más de seis billones de
dólares si la técnica fuera utilizada rutinariamente para el diagnóstico y monitorización del
paciente hipertenso, por lo que se debe dar un uso racional y selectivo en los pacientes que
serán sometidos a este estudio8 .
Hay numerosos estudios que hablan sobre la prevalencia de hipertensión de bata
blanca con una variabilidad tan amplia del 10 al 56% y atribuyen estas variaciones al número
de tomas de tensión arterial que se hicieron en esos pacientes antes de catalogarlos como
hipertensos. Estos estudios se han realizado en países europeos principalmente Italia y de
América desde luego en los Estados Unidos, pero en nuestro medio ¿cuál es la prevalencia de
hipertensión de bata blanca?, ¿Qué características clínicas tienen los pacientes con
hipertensión arterial de bata blanca (HABB) que difieran de los pacientes con hipertensión
arterial sostenida?, ¿Es la HABB una alteración que no genera daño en órganos diana?
Para su estudio utilizamos un diagrama de flujo en el que lo que interesa es una
combinación entre los niveles de presión arterial (clasificación del JNC – 6) y el daño a
órganos blanco (clasificación de la O.M.S.). Consideramos que cifras mayores de 180/110
mm Hg. requieren inicio de tratamiento antihipertensivo inmediato y es riesgoso tener una
actitud expectante en estos pacientes, por otro lado son los pacientes con incremento leve de la
presión arterial, los que erróneamente pueden ser catalogados como hipertensos.
Otro punto básico es la presencia de lesión a órganos blanco, pues ya estaríamos
viendo la consecuencia de hipertensión sostenida. Hay autores que sugieren que en pacientes
hipertensos recién diagnosticados sin evidencia de daño a órga nos blanco, se sospeche de
hipertensión de bata blanca, ¿qué credibilidad podemos dar a esta afirmación?. Estas solo son
algunas de las muchas interrogantes que genera este problema, para sentar nuestras propias
bases lo que pretendemos es conocer la prevalencia de hipertensión de bata blanca en
pacientes recién catalogados como hipertensos y cuales son algunas de sus características
clínicas.
 2.0 ANTECEDENTES
GENERALIDADES

La hipertensión arterial, es un problema de gran magnitud a nivel mundial. Solo

para darnos una idea de su importancia, durante 1991 la hipertensión arterial generó ochenta
millones de consultas al médico y trescientos millones de mediciones de la presión arterial
solo en los Estados Unidos de Norteamérica de acuerdo al National Ambulatory Care Survey9 .
Diversos estudios epidemiológicos evidencian que es una de las enfermedades más comunes
de la humanidad. Se estima que entre el 10 y 20% de la población mundial adulta tiene cifras
tensionales superiores a los niveles convencionales de presión arterial con lo que se puede
calcular que existen más de novecientos millones de hipertensos9 .

Algunas publicaciones señalan que en nuestro país, el 15 a 30% de la población adulta

padece hipertensión arterial10 ; varios estudios epidemiológicos que si bien no son comparables
entre si, nos sirven de referencia y en adultos la prevalencia informada va de 10.7 al 29.6%11 ,
es innegable su importancia a nivel nacional y mundial, pero en la población de Colima de
manera sostenida se reporta una incidencia de hipertensos mayor a las cifras nacionales, por
ejemplo en un estudio que realizamos para determinar la prevalencia en la zona conurbana de
Colima y Villa de Álvarez, encontramos que el 21% de los adultos mayores de 20 años fueron
hipertensos (estudio aún no publicado).
Pero ¿qué es la hipertensión arterial?, el Comité de expertos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) define la hipertensión arterial como una elevación crónica de la
presión sanguínea sistólica, de la diastólica, o de ambas, en las arterias12 . Los expertos
todavía discrepan sobre los niveles de presión arterial que debe ser considerado anormal. Sir
George Pickering cuestionó durante años la conveniencia de tal debate y criticó la búsqueda de
una división arbitraria entre presión arterial normal y elevada. En 1972 reafirmó su argumento
de que “no existe una línea divisoria. La relación entre presión arterial y mortalidad es
cuantitativa; cuanto más alta es la presión, peor es su pronóstico”. Consideró que la “presión
arterial es una cifra, y sus consecuencias son numéricamente proporcionales a la magnitud de
esa cifra” (Pickering 1972)13 . Rose sostuvo (1980): “La hipertensión puede ser definida
operativamente como el nivel en el cual los beneficios........de la acción superan a los de la
inacción” 13..
Aun esta definición debería ser ampliada, pues la acción, - hacer el diagnóstico de
hipertensión- cualquiera que sea el nivel de presión arterial fijado, implica riesgos y costos,
además de beneficios, y la inacción, por su parte, puede brindar beneficios. Por lo tanto ha
propuesto definir conceptualmente la hipertensión como “el nivel de presión arterial en el que
los beneficios (menos los riesgos y los costos) de la acción superan a los riesgos y los costos
(menos los beneficios) de la inacción13 .
El Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial, emite un informe cada cuatro años, el más reciente llamado JNC-6
apareció en Enero de 19972 (ver cuadro I y II) Esta clasificación evalúa además, la gravedad
de la hipertensión, descartando la imprecisa y, en ocasiones confusa terminología de leve,
moderada y grave, sobre todo porque más del 50% de los “ataques cardíacos” e ictus ocurren
en la categoría “leve”. Asimismo toma en cuenta los niveles de presión arterial sistólica,
porque como se sabe, ésta se ha relacionado más con el pronóstico a largo plazo que la cifra
de presión diastólica. La clasificación emplea fases de hipertensión definidas de acuerdo a los
niveles sistólicos y diastólicos. Descartaron también la fase IV por la poca frecuencia con
que se presentaban estos pacientes.
Cuadro I
Clasificación de la hipertensión arterial por el JNC-6
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 AÑOS EN
ADELANTE JNC-6
CATEGORIA SISTÓLICO DIASTÓLICO
Óptima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal alta 130 - 139 85 - 89
Hipertensión
• Estadio 1 140 - 159 90 - 99
• Estadio 2 160 - 179 100 - 109
• Estadio 3 180 - 209 110 – 119
 Se insiste en la incorporación de la lesión del órgano diana a la clasificación del riesgo,
incluida la evidencia de la afectación cardíaca, cerebral, periférica, renal y
retiniana 14 .

Cuadro II
Clasificación de la presión arterial por afección a órganos diana
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL POR DAÑO A ÓRGANO BLANCO.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SAULD 15,16
FASE I No se aprecian signos objetivos de lesión orgánica.
FASE II Aparece por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica
1.- Hipertrofia de ventrículo izquierdo, detectado por exploración
física, tele radiografía de tórax o ecocardiograma.
2.- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
3.- Proteinuria y ligero aumento en la concentración de creatinina en
plasma o una de las dos cosas.
FASE III Afección a distintos órganos
1.- Corazón. Insuficiencia ventricular izquierda, angor pectoris, infarto
agudo al miocardio.
2.- Encéfalo. Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo cerebral,
encefalopatía, trombosis cerebral.
3.- Fondo de ojo. Hemorragia, exudados retinianos con o sin
edema.

Es evidente que la relación directa entre el nivel de la presión arterial y grado de afección
visceral a nivel individual sirve para poder tomar decisiones correctas en cuanto a la conducta
terapéutica, es necesario además valorar la gravedad y extensión de las lesiones orgánicas,
aunque a nivel práctico tiene ciertas limitaciones por agrupar en solo tres fases toda la historia
natural de la hipertensión arterial.
 La hipertensión arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el factor de
riesgo cardiovascular más importante, más fácil de detectar y de tratar, es también un dato no
siempre debidamente valorado, insuficientemente detectado y, con frecuencia
inadecuadamente tratado12 .

2.1 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

El instrumento utilizado es el esfigmomanómetro. El de columna de mercurio es más

preciso que el aneroide, a la vez que necesita menos calibraciones. Los aparatos electrónicos,
cuyo uso se está generalizando, dada su gran heterogeneidad, es difícil catalogarlos en
términos de precisión.

La medidas del manguito son importantes, debiendo tener 30 cm de largo por 12.5 de
ancho para adultos; la parte inflable del manguito ha de cubrir las dos terceras partes del
grosor del brazo. Existen medidas especiales para niños, según su edad, y para obesos (40 cm
de largo)12 .

2.2 LINEAMIENTOS A SEGUIR DURANTE LA DETERMINACIÓN DE

LA PRESIÓN ARTERIAL.

I. Condiciones del paciente

A. Posición
1. Para la primera determinación, el paciente debe de permanecer en posición
supina durante cinco minutos; la presión arterial se debe determinar en ambos
brazos y, en personas menores de 20 años de edad, en un muslo. Luego, sé
determina inmediatamente y a los dos minutos después que el paciente asume la
posición erecta.
2. En las visitas siguientes, el paciente debe de estar sentado durante cinco minutos con
el brazo a nivel del corazón.
 3. En los pacientes bajo tratamiento hipotensor, en ocasiones conviene determinar
la presión en clinostatismo y ortostatismo.
B. Circunstancias.
1. No haber tomado cafeína desde una hora antes.
2.- No haber fumado por 15 minutos.
3. Ningún tratamiento con estimulantes adrenérgicos.
4. Un ambiente tranquilo y caliente
5. Puede ser preferible y más precisa la determinación de la presión arterial por
el propio paciente en su domicilio bajo diferentes circunstancias.

II. Equipo
A. Tamaño del manguito: es preferible que la bolsa rodeé por completo el brazo y
cubra las dos terceras partes de la longitud del mismo; en caso contrario,
colóquese la bolsa inflable sobre la arteria humeral; si es demasiado pequeña, la
presión arterial puede resultar más alta que la verdadera.
B. Manómetro: los de tipo aneroide deben calibrarse cada seis meses con un
manómetro de mercurio.
C. En los lactantes, debe usarse un método a base de ultrasonidos (por ejemplo, el
método Doppler).
III. Técnica.
A. Número de determinaciones de la presión arterial.
1. Inicialmente, y con presión arterial inferior a 160/105, repítase tres veces la
determinación con un intervalo de por lo menos un minuto entre ellas y en
tres días diferentes.
2. Posteriormente, o cuando la presión está elevada, repítase la determinación
por lo menos dos veces con un intervalo de 5 minutos entre ellas.
3. La presión arterial es muy variable; las variaciones deben ser superiores a los
10 mm Hg. para considerarlas importantes, si es así debe volver a
determinarla.
B. Procedimiento
1. El manguito debe inflarse rápidamente a una presión superior a 20 mm de
 Hg. de la presión sistólica, lo que se reconoce por la desaparición del pulso
radial.
2. El manguito se desinfla 3 mm de Hg. cada segundo
3. Para la presión diastólica, tómese la fase V de Korotkoff (desaparición con
excepción de los niños, en quienes hay que tomar la fase IV de
apagamiento).
4. Si los ruidos de Korotkoff son débiles, que el paciente levante el brazo y
abra y cierre la mano de cinco a diez veces, después de lo cual se procede
a determinar la presión arterial17 .

2.3 VALORACIÓN DEL FONDO DE OJO.

En 1939, Keith, Wagener y Barker describieron las alteracione s del fondo del ojo
producidas por la neuroretinopatía hipertensiva y la retinopatía arteriosclerótica. Se deberá
advertir en particular en grado de estrechamiento o la irregularidad de las arteriolas, la
presencia de defectos arteriovenosos (“acodamiento” o “pellizcamiento), hemorragias en
forma de flama o circulares, o exudados algodonosos, o papiledema con borramiento del borde
temporal o elevación del disco óptico.
KW I: Estrechamiento arteriolar mínimo, irregularidad de la luz y aumento del reflejo
luminoso.
KW II: Estrechamiento más acentuado con espasmo focal, irregularidad más notoria y
acodamiento arteriovenoso con cambios en el curso y distensión de la vena a medida
que atraviesa la arteriola. La arteriola y la vénula viajan en la misma vaina, y cuando
hay acodamiento de la arteriola, ésta comprime a la vénula.

KW III: Además de los cambios arteríolares notados previamente, las hemorragias

múltiples en flama y los “exudados algodonosos” se encuentran diseminados por
ambas retinas. Estas se deben a hinchazones localizadas de los axones y de las
fibras nerviosas en zonas avasculares. Los exudados duros muy pequeños,
definidos con precisión, translúcidos, son debidos a exudado en una parte diferente de
la retina, son de menor significado y no indican daño arteriolar agudo.
KW IV: Cualquiera de los anteriores con la adición de papiledema con borramiento del
lado temporal del disco óptico y elevación del mismo 18 .

2.4 CORAZÓN.

El examen del corazón y de los vasos sanguíneos puede revelar pruebas de la hipertrofia
del ventrículo izquierdo, o la afección de las diversas arterias producidos por la aterosclerosis.
La elevación de la resistencia vascular general aumenta el trabajo del ventrículo izquierdo y,
según la etapa de la enfermedad del corazón puede manifestar hipertrofia concéntrica y/o
dilatación. Aunque al principio la hipertrofia ventricular izquierda es compensatoria y
benéfica, después de la aparición de hipertensió n con resistencia vascular general elevada, la
hipertrofia ventricular izquierda progresiva alcanza un punto en el que el aumento de la masa
ventricular izquierda ya no puede compensar la elevada presión arterial, por lo que su
contractilidad disminuye, conduciendo a insuficiencia ventricular izquierda. La combinación
de hipertrofia y dilatación es el primer signo de insuficiencia ventricular izquierda.
La disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo hipertrofiado, por lo
común produce galope pre-sistólico (S4) esto no indica insuficiencia cardiaca, sino que es un
signo de disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo.
La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronóstico importante. La valoración de
la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografìa es el método clínico de mejor
percepción para determinar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, pero el
electrocardiograma también tiene una alta especificidad. Las alteraciones electrocardiográficas
de la hipertrofia ventricular izquierda provocan un aumento del voltaje del complejo QRS,
aumento de la deflexión intrinsecoide en V5 o V6 superior a 0.06 seg. con desnivel negativo
del segmento ST superior a 0.5 mm. La importancia de la hipertrofia fue demostrado en el
estudio de Framingham17 , el cual reportó que la hipertrofia ventricular izquierda representó un
pronóstico sombrío: por ejemplo, un 32% de los varones con estos signos fallecieron de una
muerte cardiaca súbita en un lapso de 5 años, y la insuficiencia cardiaca congestiva fue diez
veces más frecuente 17.
 No existe una buena correlación entre hipertrofia ventricular izquierda y presión arterial
determinada en el consultorio, pero si la hay entre hipertrofia ventricular izquierda por
electrocardiografía y la presión arterial determinada en condiciones ambulatorias18 .

2.5 FUNCIÓN RENAL.

En la gran mayoría de los pacientes con hipertensión arterial idiopática es probable que
el mecanismo primario sea un aumento de la retención renal de sodio y agua, pero esta es tan
pequeña que no se descubre. Con estudios minuciosos de la función renal, incluyendo
arteriografía y biopsia renal, en la gran mayoría de los pacientes con hipertensión arterial se
encuentran datos de alteraciones anatómicas y funcionales incluso en los casos de hipertensión
aparentemente benignas.
En pacientes con hipertensión crónica, es posible demostrar una disfunción de la
capacidad de concentración de la orina que se manifiesta por nicturia, albuminuria, y
disminución de la depuración de la creatinina. Al evolucionar el proceso nefrosclerótico
producido por la hipertensión arterial, empieza a elevarse el nivel plasmático de la creatinina y
el nitrógeno uréico, y al final en el 10 a 20% de los pacientes se presenta insuficiencia renal
por uremia. En estos pacientes, el pronóstico se correlaciona directamente con la gravedad de
las lesiones renales17 .

2.6 OTROS MECANISMOS RELACIONADOS A HIPERTENSIÓN

ARTERIAL. HERENCIA.

Los hijos de las personas con hipertensión están predispuestos a desarrollar esta
enfermedad. Esta tendencia hereditaria implica probablemente un sistema poligénico, pero la
patogenia de la hipertensión y el mecanismo subyacente a sus características clínicas no se
conocen bien. Los cambios cardiovasculares y metabólicos mensurables pueden preceder al
aumento de la presión arterial19 . Biron y colaboradores17 han encontrado una correlación
mucho más estrecha entre la presión arterial de los padres y de sus hijos naturales en
comparación con hijos adoptados, todos los cuales compartirían las mismas circunstancias
ambientales, lo que indica el papel predominante de la herencia entre los miembros de familias
con hipertensión arterial.

Si la herencia desempeña sin duda cierto papel en la hipertensión arterial, ¿en qué
consiste este trastorno genético? Es posible, aunque aún no se haya demostrado, que el
trastorno genético estribe en la excreción renal de sodio, en cuyo caso las personas propensas a
hipertensió n arterial serían las que nacieran con una anomalía de la función renal relacionada
con la resorción de sodio. Con el transcurso de los años, en estas personas llegaría a
producirse una alteración entre presión arterial y natriuresis, con la aparición consiguiente de
hipertensión arterial.
Tratar de definir la importancia de los factores genéticos y ambientales puede parecer un
razonamiento muy académico, pero esto tiene importantes implicaciones en la práctica.
Primera, los descendientes directos y los parientes cercanos de los hipertensos deben vigilarse
más estrechamente. Segunda, los descendientes directos y los parientes cercanos de los
hipertensos deben evitar en lo posible otros factores ambientales que agraven la hipertensión
arterial y aumenten los peligros de una enfermedad cardiovascular: la obesidad, el tabaquismo,
la vida sedentaria, y el consumo excesivo de sodio 17 .

2.7 OBESIDAD.

A pesar que en personas muy obesas la determinación de la presión arterial en ocasiones

resulta más elevada de la verdadera a causa del tamaño relativamente pequeño del manguito
del esfigmomanómetro, la hipertensión arterial es más frecuente en personas obesas en las
cuales representa un riesgo de cardiopatía isquémica. La relación existente entre obesidad e
hipertensión arterial es muy obvia en los niños, y en los adultos jóvenes. Es de esperarse que
al evitar la obesidad disminuya la frecuencia de hipertensión arterial. La disminución del
peso corporal es parte del tratamiento de la hipertensión arterial y ha encontrado mucho
apoyo. Además de sus efectos benéficos sobre la presión arterial, la reducción de peso
también disminuye los riesgos de una angina de pecho y de muerte súbita en personas obesas
con hipertensión arterial, como lo demuestra el estudio de Framingham17
2.8 EDAD.

La hipertensión se considera poco común antes de los 20 años de edad. La presión

arterial media aumenta con la edad en la mayor parte de las poblaciones occidentales, pero no
en todas las personas de los grupos de población. En personas normales el incremento mayor
se produce entre el nacimiento y los 20 años, época en la que la presión arterial sistólica
promedio suele aumentar del nivel de 80 al de 120 mm Hg. A continuación ocurre un
incremento lento de la presión desde los 35 hasta los 45 años, momento en el que la
inclinación de la elevación se vuelve más acentuada y muchas personas pasan a límites que se
definen de manera arbitraria propios de presión arterial elevada. A continuación la presió n
sistólica puede seguir incrementándose con mayor lentitud no sólo a causa del factor de
disminución de la adaptabilidad de la aorta con la edad, sino posiblemente también por
factores familiares o genéticos. La presión diastólica sigue el incremento de la sistólica hasta
cerca de los 40 años, época en la que el aumento con la edad se vuelve menos acentuado18 .

2.9 VARIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Como describió Rose (1980), las lecturas de la presión arterial suelen ser variables,
debido a factores propios del paciente (variación biológica) o a problemas relacionados con el
observador ( variación por determinación). Las variaciones propias del paciente pueden ser de
dos tipos: aleatorias y sistemáticas. Las variaciones aleatorias no son controlables, pero
pueden ser reducidas repitiendo simplemente la determinación tantas veces como sea
necesario. Las variaciones sistemáticas son introducidas por algún factor que afecta al
paciente y, si es identificado, son controlables. Cuando la causa de la variación sistemática no
es identificada, las lecturas múltiples no pueden reducir la variación. Este último tipo de
variación es el motivo del presente trabajo, el factor que sistemáticamente aumentará la
presión arterial del paciente es el estar en un ambiente clínico y si no lo identificamos vamos a
catalogar erróneamente como hipertenso a este paciente.
 En cuanto al observador, se ha visto una variación importante aún con el mismo
observador bien entrenado, que emplea un tensiómetro calibrado en circunstancias controladas
(Watson et al, 1987). Las fuentes de posibles errores al determinar la presión arterial son las
siguientes:
1. Equipo inapropiado
a. Cámara demasiado pequeña para el tamaño del brazo.
b. Manómetro aneroide inexacto.
2. Lectura inexacta.
a. Cámara no centrada sobre la arteria braquial.
b. Uso de valores erróneos.
1) Falla en la percepción de la brecha auscultatoria.
2) Confusión acerca del uso del amortiguamiento (fase IV) para la presión
diastólica.
c. Variaciones por arritmias.
d. Posición del brazo a distinto nivel del corazón.
e. Brazo o torso sin apoyo.
f. Insuflación demasiado lenta de la cámara.
g. Liberación demasiado rápida del aire de la cámara.
3. Desvío inducido por el observador por preferir los dígitos19 .

2.10. HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA.

Es la hipertensión que se presenta al estar en un ambiente clínico. La respuesta presora

aguda a la medida de la presión arterial quizá persista indefinidamente, presumiblemente
como un reflejo condicionado e incremento de la respuesta nerviosa simpática al momento de
tomar la presión (Pickering 1992). La hipertensión de bata blanca se ha encontrado más
frecuentemente en personas jóvenes, mujeres no obesas, con duración corta de la hipertensión.
Se ha encontrado en 20% de las personas diagnosticadas como hipertensas en la práctica
rutinaria (Hegholm et al., 1992) incluyendo ancianos con hipertensión predominantemente
sistólica (Cox et al., 1993) y mujeres embarazadas (Zuspan and Rayburn, 1991). El efecto de
bata blanca es responsable de la mitad de los casos de “hipertensión resistente”, la cual no es
resistente cuando las mediciones se hacen fuera del consultorio.
La definición y pronóstico de la hipertensión de bata blanca es un cuestionamiento.
Dependiendo del nivel que se considere normal en el monitoreo ambulatorio de la presión
arterial, la prevalencia puede variar desde 12.1% hasta cifras altas como 53.2% (Verdecchia et
al., 1992). Los pacientes con hipertensión de bata blanca necesitan modificar su estilo de vida
y permanecer en observación, aunque pueden no requerir tratamiento farmacológico14 .
Comparando de primera instancia a los pacientes con hipertensión de bata blanca e
hipertensión sostenida, se afirma que tienen distintos perfiles metabólicos. Los primeros no
parecen tener la resistencia a la insulina observada en los enfermos con hipertensión sostenida
de reciente diagnóstico y, por tanto, probablemente presenten menos riesgo de morbilidad
cardiovascular20
Weber y colaboradores encontraron que los pacientes con hipertensión de bata blanca
difieren en los hallazgos metabólicos, neuroendócrinos y cardíacos, de los sujetos
normotensos, con mayor variabilidad de la presión arterial y sugieren esta condición como una
variante de la hipertensión3 . Sin embargo, estudios de seguimiento hasta por 7.5 años no han
mostrado diferencia en la morbilidad cardiovascular entre los normotensos y los pacientes con
hipertensión de bata blanca5 y en la mayoría de las publicaciones coinciden en que no
requieren tratamiento farmacológico.
Y ¿cómo vamos a identificar a estos pacientes con el fenómeno de bata blanca? Pues si
la variación es del paciente, y de tipo sistemático, por estar en un ambiente clínico, podemos
diagnosticarla al hacer mediciones fuera de ese ambiente, las opciones son las mediciones en
casa y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial.

2.10.1. MEDICIONES EN CASA Y AMBULATORIA DE PRESIÓN

ARTERIAL.

Las determinaciones domiciliarias pueden aportar información valiosa para el manejo

clínico de muchos pacientes. Excepto por los datos provenientes de las determinaciones
efectuadas durante el sueño y por la incapacidad de muchos pacientes de determinar su propia
tensión arterial, los controles domiciliarios autorregistrados brindarán casi toda la información
obtenida por el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) de 24 hrs.
Hay reportes de que el 78% de las lecturas de presión arterial sistólica y el 70% de las de
presión arterial diastólica, son más altas en el consultorio que en el domicilio20 .
Las indicaciones para el monitoreo domiciliario de la presión arterial son las siguientes.
1. Para el diagnóstico
a. Reconocer aumentos iniciales breves de la presión arterial.
b. Identificar la hipertensión persistente de bata blanca.
c. Determinar la presión arterial habitual en la hipertensión límite.
2. Para el pronóstico: Datos inadecuados excepto en relación con hipertrofia de
ventrículo izquierdo.
3. Para el tratamiento.
a. Controlar la respuesta terapéutica.
1. Asegurar un control adecuado de la presión arterial durante las horas de vigilia.
2. Evaluar los efectos del aumento o de la reducción del tratamiento.
3. Verificar sí la deficiente respuesta de la presión arterial de consultorio a un
tratamiento más enérgico representa sobretratamiento o resistencia verdadera.
4. Identificar períodos de control deficiente cuando las lecturas en el consultorio
son normales, pero el daño de los órganos específicos progresa.
5. Identificar las relaciones de la presión arterial con los presuntos efecto colerales
del tratamiento.
b. Involucrar al paciente para mejorar la observancia terapéutica19 .

2.10.2 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

(MAPA).

La medición no invasiva de la presión sanguínea en humanos ambulatorios comenzó en

la década de los sesentas (Hinman et al 1962) y ha mostrado ser de gran utilidad para el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente hipertenso21 . Una de las principales
restricciones para su uso es el costo que representa para el paciente o las instituciones de
salud, pero considerando la alta prevalencia de hipertensión de bata blanca este puede ser un
ahorro mal entendido, al respecto, Pierdomenico y cols hicieron un estudio para evaluar la
prevalencia de hipertensión de bata blanca y el impacto del costo de la asistencia sanitaria y el
ahorro fue considerable, el inconveniente es que no se refleja de manera inmediata sino con el
paso de los años, en este caso específicamente el seguimiento fue por seis años22 .
El Sexto reporte del Comité Nacional Conjunto dice acerca del monitoreo ambulatorio
de la presión arterial “no es necesario para el diagnóstico y manejo de rutina de la mayoría de
los pacientes” pero da una lista con algunas situaciones en las que puede ser utilizado:
• Hipertensión de bata blanca (presión sanguínea repetidamente elevada en el consultorio
pero repetidamente normal fuera de éste)
• Evaluación de resistencia a medicamentos.
• Evaluación de los cambios nocturnos de la presión arterial.
• Hipertensión episódica
• Síntomas de hipotensión asociados con tratamiento antihipertensivo o disfunción
autonómica.
• Síndromes del seno carotídeo y del marcapaso19 .
El monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial durante 24 hrs. se hace
mediante un brazalete que se infla por períodos predeterminados, regularmente cada 15 - 30
minutos durante el día y cada 30 - 45 minutos durante la noche. La auscultación se hace
mediante un pequeño micrófono que se coloca por debajo del brazalete, sobre la arteria
humeral, o por oscilometría. Algunos equipos, para evitar lecturas erróneas por otros ruidos
que no son los de Korotkoff, solo aceptan aquellos sonidos que están acompañados de una
onda R, registrada con un electrocardiograma en forma simultánea, posteriormente estos datos
son procesados por una computadora.
Si la determinación de los valores “normales” de presión arterial con el método tradicional
ha sido motivo de controversias durante muchos años, con mayor razón lo es la manera de
interpretar los datos del MAPA, el mejor camino para su uso clínico es considerar la media de
todos los valores (Coats et al 1991). De un meta-análisis en el que se reunieron 23 estudios
que incluían 3,476 sujetos normales considerando la media más menos dos desviaciones
estándar arrojó las siguientes cifras como normales:
139/87 para el monitoreo de 24 hrs.
146/91 para el monitoreo diurno
127/79 para el monitoreo nocturno.
O Brien et al (1993) recomendó redondear estas cifras a 140/90 para las 24 hrs. 150/90 para el
día y 130/80 para la noche 19 .
Verdecchia y cols. Utilizaron cuatro valores diferentes para valorar a estos pacientes, después
consideraron la prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) mediante
ecocardiografía, hallaron que solamente utilizando los límites inferiores de “normal” podían
identificarse todos los hipertensos de bata blanca como libres de H.V.I. Concluyeron que los
límites superiores normales de la presión arterial ambulatoria diaria, no debe exceder los
136/90 mm Hg. y son estos niveles precisamente los que utilizamos para este trabajo23 .
Los investigadores coinciden en que el MAPA predice el riesgo de daño a órganos blanco y
eventos cardiovasculares mejor que las determinaciones de consultorio, correlacionando los
resultados del MAPA con el ecocardiograma en busca de hipertrofia de ventrículo
izquierdo(Verdecchia y Porecellati 1993, Cox et al 1993) además de los cambios en el fondo
de ojo (Palatini et al 1992) y la función renal (Omboni et al 1992)

Otra de las grandes ventajas es que registra la presión arterial durante el sueño, y cuando
no se encuentra el descenso del 10% o más en las cifras de presión arterial en este período, se
asocia con un mayor riesgo cardiovascular. Es además un estudio valioso para evaluar
respuesta terapéutica así como nuevas drogas19 .

3.0 JUSTIFICACIÓN

Durante 1995, en el Hospital General de Zona con M.F. No. 1 de Colima, Colima, se
reportaron 1007 hombres y 1822 mujeres como hipertensos de primera vez, lo que suma 2829
casos nuevos. Si el comportamiento es similar a lo reportado en la literatura mundial,
tendríamos de 565 a 848 pacientes con hipertensión de bata blanca y seguramente recibiendo
tratamiento farmacológico que no requieren. Actualmente no sabemos el porcentaje de
hipertensos de bata blanca, motivados por lo anterior, realizamos el presente trabajo que nos
va permitir determinar la prevalencia de la hipertensión de “bata blanca” así como las
características clínicas de estos pacientes.
4.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA?

5.0 OBJETIVOS:
5.1 OBJETIVO GENERAL.

Determinar la prevalencia y características clínicas de los pacientes con hipertensión

de bata blanca.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Determinar la prevalencia de hipertensión de bata blanca.

Establecer si hay diferencia significativa en cuanto al comportamiento de algunas variables
entre los pacientes con hipertensión de bata blanca y los de hipertensión sostenida como son:
• Edad.
• Sexo.
• Ocupación
• Estado Civil
• Antecedentes heredo familiares en relación a hipertensión arterial.
• Sobrepeso
• Datos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica coronaria
• Datos electrocardiográficos de hipertrofia de ventrículo izquierdo
• Proteinuria
• Retinopatía hipertensiva
6.0 MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio transversal analítico en pacientes que acudie ron a consulta externa de
Medicina Familiar del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No 1 del IMSS de
Colima, Col. El estudio se dividió en 2 etapas; la primera comprendía la captación de todo
paciente de sexo indistinto, con una edad mínima de 20 años y que fuera enviado por el
servicio de medicina familiar con el diagnóstico de hipertensión arterial, se excluyeron
pacientes embarazadas, portadores de nefropatía o cardiopatía. La segunda etapa comprendía
lo siguiente, la determinación nuevamente de la presión arterial en 2 ocasiones y utilizando
los criterios del Comité Nacional Conjunto (JNC-6). A los pacientes con cifras menores de
140/90 después de las 2 mediciones fueron enviados nuevamente con su médico familiar. A
los pacientes con estadio III se les inició manejo y se enviaron a consulta externa. A pacientes
con estadios I y II fueron incluidos para el estudio. A estos pacientes se les realizó lo
siguiente: Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) de 24 hr. y para la
determinación de daño a órgano blanco utilizamos la clasificación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS). De tal forma que a todos los pacientes se les realizó lo siguiente: historia
clínica, electrocardiograma de reposo, creatinina sérica y examen general de orina, como a
continuación se señala.
Retinopatía hipertensiva: Con la colaboración del médico especialista en oftalmología
adscrito al H.G.Z. No. 1 del I.M.S.S. Colima turno matutino, le enviamos todos los
pacientes que cumplieron con los criterios de inc lusión al estudio y utilizando la escala de
Keith Wagener y Barker determinó si había o no datos de retinopatía hipertensiva, cualquier
grado de afección se consideró positivo, el oftalmólogo ignoró todos los demás datos acerca
de los pacientes.
Enfermedad cardiovascular hipertensiva: Puede ser de dos tipos, la cardiopatía isquémica
coronaria y la hipertensiva. El encontrar datos de isquemia (inversión de la onda T, onda T
muy positiva, elevaciones o depresiones del segmento ST), lesión, necrosis e hipertrofia de
ventrículo izquierdo (criterios de Sokolow – Lyon voltaje alto en Rv 5 – 6 >26 mm ó Rv 5-6
más Sv1 >35 mm con o sin cambios en el segmento ST) en el electrocardiograma se consideró
positivo, el trazo electrocardiográfico fue interpretado por el cardiólogo quien tampoco recibió
ninguna información adicional sobre los casos.
Nefropatía: Su valoración fue solo de acuerdo a los niveles de creatinina sérica, mayor de 1.5
mg y proteinuria en cualquier cantidad se consideró positivo.
Se clasificó a los pacientes de acuerdo al JNC – 6. Los que estuvieron en el grado III se
enviaron de nuevo con su médico familiar con sugerencia de tratamiento farmacológico.
Se explicó al paciente en que consistía el estudio, los beneficios que podía obtener con ello y
el riesgo mínimo que representaba. A los que aceptaron participar en el estudio le indicamos
los cuidados que debía observar con el equipo de monitoreo, le pedimos no hiciera actividades
que pusieran en riesgo la integridad física del monitor.
El buen funcionamiento del monitor ambulatorio de presión arterial se confirmó con medición
simultánea de la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio estándar y la
diferencia debía ser menor de 10 mm Hg.
Les solicitamos a los pacientes que durante la toma de presión arterial, mantuvieran su brazo
izquierdo relajado (en este brazo se instaló el brazalete en todas las ocasiones).
Inició el registro a las 07:00 hrs. y se monitorizó por 24 hrs.
Se programó el equipo para que en este tiempo hiciera 48 determinaciones de la presión
arterial, es decir, cada 30 minutos con insuflación de 20 mm Hg. más de la cifra sistólica más
alta registrada, velocidad de 3 mm por segundo para desinflar el brazalete.
Los pacientes fueron considerados como hipertensos, cuando el M.A.P.A reportó cifras
sistólicas y diastólicas iguales o mayores de 136 y 90 mm Hg respectivamente ( estos
pacientes fueron enviados para tratamiento por su médico familiar).
Cuando el M.A.P.A. reportó un promedio de cifras de presión arterial menor de 136/90 mm
Hg se catalogó como portador de “hipertensión de bata blanca”, y no se indicó tratamiento
farmacológico, pero se orientó sobre los factores en su estilo de vida que representaban un
riesgo y los modificara.
6.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Utilizamos estadística descriptiva como media, desviación estándar, varianza y

proporción. Para la comparación de medias utilizamos t de Student independiente y
dependiente, con intervalo de confianza del 95% y se consideró significativa si p= < 0.05.

7.0 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES.

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA: Elevación de la presión arterial que se

presenta solo en presencia del médico o al estar en un ambiente clínico, con registro de MAPA
menor de 136/90 mm Hg. con o sin daño a órganos blanco.
HIPERTENSIÓN SOSTENIDA: Elevación sostenida de la presión arterial con
sistólica igual o mayor de 140 mm Hg, y / o diastólica igual o mayor de 90 mm Hg. promedio
de MAPA con sistólica igual o mayor de 136 y / o diastólica igual o mayor de 90 mm Hg. con
o sin daño a órganos blanco.
SEXO: Constitución orgánica que distingue macho y hembra, la respuesta puede ser
masculino o femenino.
EDAD: Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento. La edad se expresó
en años cumplidos.
OCUPACIÓN: Trabajo, oficio o actividad en que uno emplea el tiempo, los
agrupamos en profesionistas, jubilados, trabajadores independientes, dedicados al hogar,
estudiantes, empleados y campesinos.
ESTADO CIVIL: Condición de cada persona en relación a los derechos y obligaciones
civiles, se considero soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES DE HIPERTENSIÓN: El tener o
haber tenido familiares con hipertensión arterial. Se consideró positivo a los que respondieron
afirmativamente en el caso de familiares en primera línea
DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO
IZQUIERDO: La respuesta posible es positivo o negativo. Se consideró positivo el que con
el trazo electrocardiográfico cumplía con los criterios de Sokolow Lyon (descrito en marco
teórico).
 DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA:
Respuesta posible es positivo o negativo de acuerdo a los criterios comentados en marco
teórico.
SOBREPESO: Exceso de peso, el resultado se expresa en porcentaje de sobrepeso de
acuerdo al peso máximo permisible que para la población mexicana se estima considerando
sexo, edad y talla.
PROTEINURIA: Presencia de proteínas en orina, la respuesta posible es positivo o
negativo, el reporte de proteínas en el examen general de orina se considero positivo sin
importar la cantidad de estas proteínas.
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA: Presencia a la revisión de fondo de ojo de las
alteraciones atribuibles a la hipertensión arterial de acuerdo a la escala que para este propósito
describieron Keith Wagener y Barker (descrita en marco teórico).

8.0 RESULTADOS:

8.1 GRUPO TOTAL

Se recibieron 195 pacientes referidos por su médico familiar como hipertensos recién
diagnosticados, 99 (50.8%) fueron hombres y 96 (49.2%) mujeres. La edad promedio del
grupo general fue de 46.84 ±13.7 años. La comparación de las edades por sexo fue de
46.8±13.2 y 46.7±14.2 entre mujeres y hombres respectivamente con una p=0.84
En la tabla I se presenta los promedios de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas
detectadas por los médicos familiares y las cifras determinadas por nosotros al momento del
estudio. Cuando se compararon los promedios de las presiones sistólicas y diastólicas
determinadas por los médicos familiares con las dos realizadas por nosotros se encontraron
diferencias significativas con p= 0.005.
 TABLA I
Promedios y desviaciones estándar de presiones arteriales sistólicas y diastólicas
Sistólica D.E. Diastólica D.E.
T.A. de su M.F*. 154.12 15.36 98.5 7.24
T.A. inicial** 144.11 16.87 90.9 8.35
T.A. subsec***. 140.59 17.7 89.6 8.95
T.A. promedio 142.26 16.96 90.29 8.36
MF= Médicos familiares. TA inicial = Presión arterial inicial determinada por nosotros al
llegar el paciente. TA subsecuente. Segunda determinación de presión arterial. DE=
desviación estándar p= 0.005

De los 195 pacientes, 66 (33.8%) tenían cifras de presión arterial normal en las dos
determinaciones realizadas por nosotros. Se excluyeron 29 pacientes (14.8%) por las
siguientes razones: Veintidós no regresaron, 2 no aceptaron ingresar al estudio, 2 no se
incluyeron por estar en JNC – 6 III, 2 fueron diabéticos y 1 estaba recibiendo tratamiento
antihipertensivo. De tal forma que a 100 pacientes se les realizó MAPA, con los resultados
siguientes; 51 (51%) fueron mujeres y 49 (49%) hombres, en la tabla 2 se presenta los
promedios entre los sexos de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas registradas por el
MAPA. Las comparaciones entre los promedios de las presiones sistólica y diastólica entre
hombres y mujeres no se demostró significancia estadística con p= 0.2 y p=0.6
respectivamente.

TABLA 2
Promedios y desviación estándar de presión arterial sistólica y diastólica entre los
pacientes con MAPA

SEXO Presión arterial sistólica mm Presión arterial diastólica

Hg. mm Hg.
Mujeres (n= 51) 144.3±16.7 90.1±7.5
Hombres (n= 49) 140.1±16.9 90.4±9.15
p = 0.2 y p = 0.6 respectivamente
De acuerdo a los criterios de Verdecchia y cols. el 54% de los pacientes tuvieron presiones
arteriales sistólicas y diastólicas menores de 136/90 mm Hg., catalogándose a estos como
“hipertensos de bata blanca”. En cuanto a las características clínico epidemiológicas
encontramos los siguientes datos entre los “hipertensos de bata blanca” y los portadores de
hipertensión sostenida, en la tabla 3 se presenta el estado civil de los pacientes incluidos en el
estudio.

Tabla No. 3
Estado civil de pacientes incluidos en el estudio.
Casados 83 33 50
Divorciados 4 4 0
Solteros 10 6 4
Viudos 3 3 0
X2 = 10.31 g.l. 3 p = 0.0161
Tabla 4
Ocupación entre los hipertensos y no hipertensos (“bata blanca)

OCUPACIÓN HIPERTENSO NO HIPERTENSO TOTAL

Campesino 2 1 3
Empleado 11 20 31
Estudiante 0 1 1
Hogar 19 18 37
Independiente 5 1 6
Jubilado 5 1 6
Profesionistas 4 12 16
TOTAL 46 54 100
X2 12.75 con p de 0.047

El sobrepeso tuvo una media del grupo en general de 12.5 ±13.23

En los pacientes hipertensos 10.83 D.E. 11.45
En los pacientes no hipertensos 14.04 D.E. 14.53
En la tabla 5 se observa el antecedente heredofamiliar para hipertensión se presentó en el 63%
de los hipertensos, mientras que en los portadores de hipertensión de bata blanca fue del 37%,
encontrándose diferencia significativa de p= 0.009.
Tabla 5
Antecedente familiar de hipertensión arterial
A.H.F. HIPERTENSO HIPERTENSOS DE TOTAL
BATA BLANCA
+ 29 20 49
_ 17 34 51
Total 46 54 100
Riesgo relativo de 1.78 con X2 de 6.72 y p de 0.0095
En la tabla 6 se demuestra las medias y desviaciones estándar de las presiones sistólicas y
diastólicas obtenidas por MAPA en pacientes hipertensos y el antecedente familiar de
hipertensión.

Tablas 6
Presiones arteriales sistólicas y diastólicas y el antecedente heredofamiliar de
hipertensión
A.H.F. Media MAPA sistólica Varianza Desviación estándar Valor de p
+ 135.00 190.72 13.81
_ 130.37 185.79 13.63 0.09
Media MAPA diastólica
+ 84.49 151.67 12.31
_ 78.72 91.12 9.54 0.023
De acuerdo a la clasificación del Comité Nacional Conjunto (JNC-6) en la tabla 6 se observa
que el 21% de los hipertensos sostenidos cursaban con estadio I y resto 79% en estadio II,
mientras que en los pacientes con hipertensión de bata blanca se demuestra que el 75% de los
pacientes cursaron en estadio I y 25% estadio II.
 Tabla 7
Clasificación del Comité Nacional Conjunto (JNC-6) antes de la toma del MAPA entre
pacientes hipertensos sostenidos y de bata blanca
JNC-6 HIPERTENSO HIPERTENSOS TOTAL
BATA BLANCA
1 10 41 51
2 36 13 49
46 54 100

En cuanto a la evaluación oftalmológica el 27% de la totalidad de los pacientes evaluados con

el MAPA cursaban con retinopatía grado I, una tercera parte se presento en hipertensos de
bata blanca, mientras que en los paciente hipertensos el porcentaje fue de 40%, como se
demuestra en la tabla 8.

Tabla 8
Retinopatía entre hipertensos e hipertensos de bata blanca
Grado de Retinopatía HIPERTENSO HIPERTENSOS TOTAL
BATA BLANCA
0 28 45 73
1 18 9 27
46 54 100

Si pretendieramos identificar a los hipertensos solo con el fondo de ojo la prueba tendría una
sensibilidad de 83%, especificidad de 39%, No. Falsos negativos de 16%, No. Falsos positivos
de 60%, valor predictivo positivo de 61% y valor predictivo negativo de 66% con una
exactitud global de la prueba de 63%.
La media de la edad de los que tuvieron retinopatía hipertensiva grado 0 fue de 44.11± 13.63
comparado con los de retinopatía grado 1 con media de edad de 52.8±9.40 con una p
significativa de 0.0009
La hipertrofia ventricular izquierda se presentó en el 21.7% (n=10) de los hipertensos
sostenidos y esta estuvo ausente en los hipertensos de bata blanca.
Los cambios isquémicos electrocardiográficos se presentaron en el 50% (n= 23) de los
pacientes hipertensos y en el 31.l4% (n=17) de los pacientes con hipertensión de bata blanca.
No hubo diferenc ias significativa cuando se compararon las edades entre los dos grupos de
pacientes. Sin embargo, cuando se compararon los promedios de presión sistólica y diastólica
entre los pacientes con isquemia y sin ella se encontró diferencias significativas sobre todo la
referente a la presión sistólica, como se visualiza en la tabla 8.

Tabla 9
Medias de presiones sistólica y diastólicas entre pacientes con y sin isquemia.

ISQUEMIA Media MAPA sistólica Media MAPA diastólica

+ 136.55 81.85
_ 130.03 81.35
Valor de p 0.0131 0.86

La proteinuria se presentó unicamente en 2 pacientes, 1 por cada grupo. La creatinina estuvo

alterada solo en 2 pacientes con hipertensión sostenida
DESENLACE PRINCIPAL:

La prevalencia de hipertensión de bata blanca en los hipertensos recién diagnosticados en el

Instituto Mexicano del Seguro Social de Colima es de 54% .
Si hacemos una tabla en la que se determine el resultado de la presión arterial de
acuerdo al M.A.P.A. y la presencia de daño a órganos blanco y aplicamos pruebas de test el
resultado es el siguiente:
MAPA < 136/90 MAPA= ó >136/90 TOTAL
Sin daño órganos blanco 30 12 42
Con daño órganos blanco 24 34 58
Total 54 46 100
Prevalencia de hipertensión de bata blanca 54%
Sensibilidad de la prueba 55%
Especificidad 70%
Número de falsos negativos 44%
Número de falsos positivos 25%
Valor predictivo positivo 71%
Valor predictivo negativo 58%
Exactitud global 64%

8.0 DISCUSIÓN.

De los resultados mostrados en el presente trabajo hay varios que consideramos

conveniente resaltar, el primero es que 66 pacientes (33.8%) de los que fueron referidos por su
médico familiar como hipertensos, no lo fueron, o sea que bastó aplicar correctamente la
clínica para descartar hipertensos, es evidente la variabilidad de la presión arterial con
diferencias en la media de la presión arterial sistólica y diastólica con la que nos refieren a los
pacientes de 154.12 y 98.5 mm Hg. la presión sistólica y diastólica promedio al recibirlo para
el estudio de 142.26 y 90.29 mm Hg. una diferencia de 11.86 y 8.21 mm Hg. respectivamente.
También es diferente el registro en la primera y segunda toma de presión arterial y estamos
hablando del mismo paciente, los mismos instrumentos y el mismo observador, sabiendo esto,
no es válido diagnosticar y tratar al paciente con tomas aleatorias de presión arterial, esto debe
ser repetitivo y basarse en el promedio de las cifras registradas para normar la conducta, como
dice Norman Kaplan, el esfigmomanómetro de la consulta sigue siendo útil, si se utiliza con la
frecuencia suficiente. Fue un grupo muy homogéneo en relación a edad y sexo sin diferencia
estadísticamente significativa en estas variables. Interrogamos a los pacientes en cuanto a su
ocupación, suponiendo que esta nos traduciría el sedentarismo, estrés, etc. al que se
encuentran sometidos, el resultado de X2 fue de 12.75 con p de 0.047 siendo las actividades
con más hipertensos en el grupo de los jubilados y los que ejercen una actividad independiente
pero desde luego que en esto se está filtrando otra variable que es la edad. En cuanto al estado
civil encontramos la X2 de 10.31 con p de 0.0161 y es más frecuente entre las personas que no
tienen pareja, es decir en los solteros, viudos y divorciados, aunque desde luego son grupos
más pequeños.
Varios autores dicen: La obesidad está claramente relacionada con la hipertensión.
Nosotros basándonos en las tablas que para la población méxicana se calcularon de acuerdo a
sexo, edad y talla, obtuvimos el porcentaje de sobrepeso y no encontramos diferencia
estadísticamente significativa entre el grupo de hipertensos y no hipertensos y por el contrario,
las medias de ambos grupos mostraron que la de los no hipertensos era mayor.
En relación a los antecedentes heredo familiares, la hipertensión escencial es más
común entre los descendientes de padres hipertensos, representó un riesgo relativo de 1.78 con
X 2 de 6.72 y p de 0.0095 Como lo vimos en los resultados la comparación de medias en la
presión sistólica de los pacientes con y sin antecedentes de hipertensión no tuvo diferencia
significativa, no así con la diastólica donde el valor de p fué de 0.023
Un punto clave son los resultados entre la clasificación del JNC –6 y el descenlace
entre hipertenso y no hipertenso de acuerdo al MAPA porque si diagnostican y tratan a un
paciente con cifras tensionales iguales o menores a 159/99 mmHg, tienen el 80% de
probabilidades de que esté ante un paciente normotenso, mientras que los que están en JNC-6
II, el 66% de ellos efectivamente son hipertensos de acuerdo al MAPA.
La retinopatía hipertensiva tuvo una prevalencia del 27% con una aceptable
sensibilidad del 83% pero muy baja especificidad de tan solo el 39% y es donde sale a relucir
los inconvenientes de la clasificación de KWB ya que no hace diferenciación entre los
cambios hipertensivos y ateroscleróticos en las etapas iniciales, sacamos la media de edad
entre los que tuvieron retinopatía hipertensiva 0 y grado I y fue de 44.11 y 52.8
respectivamente, grupos evidentemente diferentes con una p de 0.0009 y esto refuerza la
opinión de que los cambios que se valoran pueden ser propios de la aterosclerosis.
La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronóstico importante. La valoración
de la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografía es el método clínico de mejor
percepción para determinar la HVI pero el EKG también tiene una alta especificidad18 .
Nosotros encontramos una prevalencia del 10% y efectivamente tiene una alta especificidad
del 100% pero con sensibilidad muy baja de solo el 21%, el encontrar este dato positivo no
solo nos permite catalogarlo como hipertenso sino que obliga a ser más enérgico en el
tratamiento antihipertensivo.
Fueron numerosos los pacientes que tuvieron datos electrocardiográficos de isquemia
miocárdica, cuarenta en total, veintitres de ellos fueron hipertensos y diecisiete no, la
diferencia de medias de presión arterial sistólica por MAPA entre los isquémicos y no
isquémicos mostró significancia estadística con una p de 0.0131 no sucedió lo mismo con la
diastólica que dio una p de 0.86 Desde 1928 Bell y Clawson encontraron una correlación
elevada entre la gravedad de la aterosclerosis en las arterias cerebrales, carótidas y vertebrales
basila res, y la presión sistólica. ¿porqué 17 pacientes no hipertensos tuvieron cambios
electrocardiográficos en relación a isquemia? Porque estamos hablando de un problema
multifactorial, la hipertensión acelera la cardiopatía isquémica coronaria pero definitivamente
es solo uno de los diferentes factores que la pueden precipitar o agravar. Comparamos la
media de edades entre isquémicos y no isquémicos para ver si encontrabamos correlación
similar a la de la retinopatía pero no fue así, el valor de p fue de 0.98
Solo dos pacientes presentaron proteinuria, uno hipertenso y el otro no, este dato no
aportó utilidad alguna. La determinación de creatinina sérica solo estuvo anormal en el 2% de
los casos correlacionando solo con la elevación de la presión sistólica.
9.0 CONCLUSIONES.

La prevalencia de hipertensión de bata blanca es de 54%

La edad mostró diferencia significativa entre los hipertensos sostenidos y los de hipertensión
de bata blanca, siendo mayor el promedio de edad en el primer grupo.
La hipertensión sostenida se presenta con mayor frecuencia entre los jubilados y ocupaciones
que pueden asociarse a mayor estrés como los trabajadores independientes.
El sexo no mostró diferencia estadísticamente significativa entre los hipertensos sostenidos y
los de bata blanca.
El sobrepeso no se vió asociado a mayor número de hipertensos.
El riesgo relativo de ser hipertensos sostenidos es mayor entre los pacientes con antecedente
familiar de hipertensión arterial, sobre todo asociado con la hipertensión diastólica.
Los cambios isquémicos detectados por electrocardiografia se relacionan más con la
hipertensión sistólica, pero también se presenta en pacientes no hipertensos lo que habla de
lo multifactorial de la isquemia miocárdica.
Los datos de hipertrofia de ve ntrículo izquierdo detectados por electrocardiografía mostraron
una gran especificidad pero poca sensibilidad para identificar a los hipertensos sostenidos.
La proteinuria se encontró en el 2% de los pacientes sin predominar entre los hipertensos
sostenidos ni los de hipertensión de bata blanca.
La elevación de la creatinina sérica se encontró en el 2% de los pacientes, ambos con
hipertensión sostenida y de predominio sistólico.
La retinopatía hipertensiva de acuerdo a la escada de K.W.B.muestra aceptable sensibilidad
pero poca especificidad para identificar a los hipertensos sostenidos.

“La hipertensión arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el

factor de riesgo cardiovascular más importante, más fácil de detectar y más fácil de
tratar, es también un dato no siempre debidamente valorado, insuficientemente

detectado y, con frecuencia inadecuadamente tratado”

Nolla J.
10.0 RECURSOS HUMANOS:

Los médicos familiares, turno matutino y vespertino del H.G.Z. con M.F. No. 1 y
clínicas periféricas del I.M.S.S. Colima, cardiólogo, oftalmólogo, personal de laboratorio para
procesamiento de muestras, asesor y el autor.

10.1 RECURSOS MATERIALES:

• Un monitor ambulatorio de presión arterial, marca Welch Allyn, en estuche con

brazalete para adulto, software e interfase para conectarse a equipo de cómputo.
• Doscientos “parches” para fijar el monitor
• Cuatrocientas pilas alcalinas AAA 1.5 V
• Mil hojas para impresora.
• Computadora e impresora
• Quinientas hojas de máquina
• Diez lápices
• Diez plumas
• Baumanómetro con columna de mercurio, brazalete 53 x 14 cm
• Un estetoscopio marca littman
• Bàscula con estadímetro
• Electrocardiógrafo.
• Tres rollos de papel para electrocardiógrafo.

RECURSOS FINANCIEROS : PROPIOS.

IMPLICACIONES ÉTICAS:

De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación

para la salud, el riesgo que implica el presente estudio es MÍNIMO. Solo pedimos el
consentimiento verbal informado. Los riesgo asociados al MAPA son pocos:
• Incomodidad del brazo donde se instaló el brazalete.
• Dificultad para conciliar el sueño.
• Interferencia en sus actividades cotidianas
• Tromboflebitis
• Signo de Rumpel-Leede (petequias, equímosis, edema distal del brazo)
•
Dermatitis23
BIBLIOGRAFÍA.

1.- Rubio Guerra AF, Lozano Nuevo JJ, Vargas Ayala G. “Prevalencia de la hipertensión
arterial con daño serio en órganos específicos”. Revista de la facultad de medicina UNAM
1997; 40:210
2.- The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997; 157:2414
3.- Weber MA, Neutel JM, Diagnosis of mild hipertension by ambulatory blood pressure
monitoring. Circulation 1994; 90(5): 2291-2298
4.- Simon P. Ambulatory blood pressure determination (editorial). Presse-Med
1994;23(27):1241-1242
5.- Verdecchia P, Porcellati C. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of
prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24(6): 793-801
6.- Gosse P, Bougaleb M. Clinical significance of white-coat hypertension. M-Hypertens-
suppl 1994;12(8): 543 – 547
7.- Hoegholm A, Kristensen KS, Madsen NH. Hipertensión de bata blanca diagnosticada
mediante un registro ambulatorio contínuo durante 24 hrs. Estudio de 159 hipertensos recién
diagnosticados. Am J. Hypertens 1992; 5: 64
8.- Lawrence JA, Stason W. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure selft-
Measurement in the diagnosis and management of hypertension. Annals of internal Medicine
1993; 118: 867-882
9.- Escamilla JA. Prevalencia de hipertensión arterial y factores asociados en una delegación
política de la ciudad de México. Arch. Inst. Cardiol Mex. 1992; 62:267-275
10.- Sandoval G, Cuauhtèmoc J. Relación entre peso, edad y tensión arterial en población
mexicana. Arch. Inst. Cardiol Mex; 55: 405-409
11.- Zorrilla E. Factores de riesgo coronario en la población mexicana. Arch. Inst. Cardiol
Mex 1985; 55: 405-409
12.- Nolla J, Manmany J. Hipertensión Arterial En Cardiología de Bayes /Soler Editorial
Doyma. Barcelona 1986: 311-313
13.- Kaplan N. Hypertension in the Population at large. En Clinical Hypertension. William
&Wilkins editores Sixth Edition. Baltimore 1994: 2
14.- Kaplan N. Hipertensión en Year Book de Cardiología 1993 Edición española Harofarma
U.K. Ltd. España 1994: 261-264
15.- Rubio-Guerra A, Concepto y clasificación de la presión arterial escencial en Temas de
Medicina Interna, Hipertensión arterial. Editorial Interamericana McGraw-Hill México
1995:5
16.- Zanchetti A. Chalmers J. Guías 1993 para el manejo de la hipertensión leve:
Memorandum de una reunión OMS/SIH J. Hypertens 1989;7: 689-693
17.- Kaplan N. Hipertensión arterial, mecanismo de diagnóstico en Tratado de Cardiología, E.
Branunwald. Editorial Interamericana México 1983; vol 1: 943-975
18.- Sokolow Malcom M, Mcllroy B. Hipertensión General en Cardiología Clínica. Editorial
Manual Moderno México 1992, 4ª edición: 204-255
19.- Kaplan N. Measurement of blood Pressure. En Clinical Hypertension. William &
Wilkins editores Sixth Edition. Baltimore 1994: 23 – 45
20.- Gaudemaris R. Presión arterial domiciliaria: Variabilidad, comparación con las lecturas
en la clínica y propuesta de valores de referencia En Year Book de Cardiología 1995 edición
española Mosby/Doyma Libros S.A. España 1996; 271 – 274
21.- Duggan J. Ambulatory blood pressure monitoring. Pharmacol-Ther. 1994 Sep; 63(3): 313
– 321
22.- Pierdomenico SD, Mezzetti A. Hipertensión de bata blanca en pacientes con hipertensión
recién diagnosticada: Evaluación de la prevalencia mediante la monitorización ambulatoria e
impacto del coste de la asistencia sanitaria En Year Book de cardiología 1996 Harcourt Brace
de España 1997: 241 – 242
23.- Verdecchia-P, Shillaci G. Variability between current definitions of “normal” ambulatory
blood pressure. Implications in the assessment of white coat hypertension. Hypertension.
1992 Oct; 20(4): 555 -562