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GPC Obesidad PDF
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Código: GPC
GUÍA
DE
PRÁCTICA
CLÍNICA
Versión: 1
“OBESIDAD”
Página: 1 de 27
Vigencia: 2013-2015
“OBESIDAD”
1.
OBJETIVO
.............................................................................................................................
2
2.
DEFINICIÓN
.........................................................................................................................
2
3.
EPIDEMIOLOGIA
..................................................................................................................
3
4.
HISTORIA
CLÍNICA
...............................................................................................................
3
a.
ANAMNESIS
.....................................................................................................................
3
b.
EXAMEN
FISICO
...............................................................................................................
5
c.
LABORATORIOS
...............................................................................................................
7
d.
ANALISIS
Y
DIAGNOSTICO
..............................................................................................
8
5.
TRATAMIENTO
..................................................................................................................
10
a.
INTERVENCIONES
EN
EL
ESTILO
DE
VIDA
..................................................................
11
b.
EJERCICIO
FÍSICO
.....................................................................................................
154
c.
TERAPIA
PSICOLÓGICA
..............................................................................................
18
d.
FARMACOTERAPIA
....................................................................................................
20
e.
CIRUGÍA
.....................................................................................................................
24
BIBLIOGRAFÍA
...........................................................................................................................
265
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INTRODUCCIÓN
1. OBJETIVO
2. DEFINICIÓN
En 1997, la organización Mundial de la Salud (OMS) delimitó el sobrepeso como un IMC
mayor de 25 y obesidad como un IMC mayor de 30. Esta definición fue adoptada
posteriormente por los Institutos Nacionales de Salud y es estándar mundial a la fecha. (7)
3. EPIDEMIOLOGIA
Según el análisis hecho en el 2010 por la International Association for the Study
of Obesity (IASO) / y el Internacional Obesity Taskforce (IOTF), se estima que
aproximadamente 1 billón de adultos en el mundo tienen sobrepeso y 475 millones son
clasificados como obesos. Además estiman que en el mundo hasta 200 millones de niños
en edad escolar tienen sobrepeso u obesidad, y de estos entre 40-50 millones están
clasificados como obesos. (4)
4. HISTORIA CLÍNICA
a. ANAMNESIS
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Enfermedad Actual:
Antecedentes:
• Antecedentes psicosociales y psiquiátricos: Determinar fases de ansiedad,
depresión, objetivos y expectativas realistas de tratamiento, historia de ganancia
de peso e intentos anteriores de pérdida de peso.
b. EXAMEN FISICO
Documentar signos vitales completos que incluyan presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura corporal, además de la talla, peso, circunferencia de
cintura, circunferencia de cadera y calcular el índice de masa corporal. (5,6)
Según el índice de masa corporal, el paciente se puede clasificar en cinco categorías: (7)
Se debe realizar a nivel la línea media axilar, en el punto medio entre el reborde costal y
la cresta iliaca, con un metro. Se realiza con el paciente en posición de pie, y al final de
una espiración normal. Se recomienda realizar al menos 2 mediciones las cuales deben
ser promediadas. (5,6)
Índice cintura/cadera:
Obesidad subcutánea o ginecoide: (Tipo pera) en el cual la grasa tiene una distribución
más periférica y está asociada con un menor riesgo de enfermedades.
(7)
Relación cintura/cadera asociada a riesgo
- Dislipidemia
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- Diabetes mellitus
- Síndrome metabólico
- Enfermedad coronaria
- Osteoporosis
- Artrosis
- Cáncer de mama
- Cáncer de Colon
- Cáncer Endometrial
- Síndrome de apnea del sueño y trastornos respiratorios
- Formación de cálculos y colecistitis
- Disfunción sexual
c. LABORATORIOS
- Polisomnografía
d. ANALISIS Y DIAGNOSTICO
• Diabetes:
• Dislipidemia:
- HDL <60md/dl
- Colesterol total >200mg/dl
- LDL >130mg/dl
- Triglicéridos > 150mg/dl.
• Tabaquismo
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• Enfermedad cardiovascular prematura en familia 1º grado (Hombre <55 años, Mujer
<65 años)
• Obesidad
• Retinopatía avanzada
• Aneurisma disecante
• Síndrome metabólico
(8)
Tabla
1:
Estratificación
de
riesgo
cardiovascular
Otros
FR
PA
normal
PA
normal/alta
PA
grado
1
PA
grado
2
PA
grado
3
Riesgo
Sin
FR
Riesgo
basal
Riesgo
basal
Riesgo
bajo
Riesgo
alto
moderado
Riesgo
Riesgo
1-‐2
FR
Riesgo
bajo
Riesgo
bajo
Riesgo
muy
alto
moderado
moderado
ECV-‐ IR Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
• La
estratificación
hace
referencia
al
riesgo
de
que
se
presente
un
evento
cardiovascular
fatal
o
no
fatal
en
10
años.
• La
línea
punteada
señala
como
el
enfoque
diagnóstico
y
tratamiento
de
hipertensión
arterial
puede
variar
según
el
riesgo
cardiovascular
del
paciente.
• FR:
Factor
de
riesgo,
PA:
Presión
arterial,
DM:
Diabetes
mellitus,
SM:
Síndrome
metabólico,
LOB:
Lesión
de
órgano
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blanco,
ECV:
Enfermedad
cardiovascular
establecida,
IR:
Insuficiencia
renal.
Tomado
de:
Mancia
G,
De
Backer
G,
Dominiczak
A,
Cifkova
R,
Fagard
R,
Germano
G,
et
al.
Guidelines
for
Management
of
Arterial
Hypertension
2007:
The
task
force
for
the
management
of
arterial
hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
(8)
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
Heart
J
2007;28(12):1462-‐1536
5. TRATAMIENTO
Se debe incluir en el proceso de tratamiento al grupo familiar ya que ellos pueden ayudar
a implementar estrategias de manejo e identificar barreras que puedan interferir con el
mismo y junto con el paciente, podrán discutir metas de tratamiento reales y
sostenibles.(5,6)
Se debe hacer un seguimiento continuo, similar al que se realiza con otras enfermedades
crónicas. (5,6)
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a.
INTERVENCIONES
EN
EL
ESTILO
DE
VIDA
- Disminución del peso corporal, pero básicamente peso neto de las grasas. (7)
- Cambios en la calidad de los nutrientes: Seleccionar los ricos en agua y fibra como
vegetales, frutas, carnes magras (preferiblemente pescado y pollo) y cereales o
procesados. Disminuir las grasas por su mayor densidad calórica. (7)
- Evitar los alimentos concentrados en energía como quesos maduros, embutidos, etc.(7)
(7)
Tabla
2:
Composición
nutricional
recomendada
Calorías
Reducir
500
a
1000
Kcal/día
Podrá
reducir
de
0.5
a
1.0
Kg/semana
Reducir
la
grasa,
sin
reducir
calorías
no
sirve
para
Grasa
20-‐30%
de
calorías
diarias
disminuir
de
peso.
Incluya
alimentos
bajos
en
grasa,
pero
también
con
baja
densidad
calórica.
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Prefiera
carbohidratos
complejos
como
cereales,
Mayor
o
igual
al
55%
de
Carbohidratos
frutas
y
vegetales.
Disminuya
los
simples
como
calorías
diarias
azucares,
dulces,
postres
bizcochos.
Incluya
toda
variedad
de
carnes
y
lácteos
bajos
Proteínas
15%
del
total
de
calorías
en
grasa
o
descremados.
Límite
una
copa
para
mujer
y
Alcohol
Solo
el
alcohol
que
se
consume
con
las
comidas.
dos
copas
para
hombre
Seleccione
granos,
cereales,
desayunos
ricos
en
Fibra
20
a
30
gramos
diarios
fibra,
frutas
enteras,
verduras
crudas
y
tome
mucha
agua.
30
minutos
diarios,
5
veces
Caminar
2.5
Km/día,
subir
y
bajar
escaleras
(5
Actividad
física
por
semana
pisos
tres
veces
al
día)
Menú A
Cantidad Calorías Peso
1 taza 13 73
Ensalada de lechuga, tomate,
zanahoria con salsa casera light
2 comidas 105 30
Menú B
Cantidad Calorías Peso
Otras estrategias posibles para aumentar la síntesis proteica son incluir leucina en la
dieta, desde un requerimiento mínimo de 2 g/día a uno óptimo de 6–8 g/día. Este aporte
lo podemos hacer a través de la ingesta de leche y derivados lácteos, carne, pollo,
pescado (salmón, sardina), frutos secos (avellanas, nueces, almendras, cacahuetes),
cereales (trigo, cebada, avena, arroz) y legumbres (soya, habas, lentejas, garbanzos). (6)
b. EJERCICIO FÍSICO
Los tres componentes principales de una adecuada prescripción de ejercicio son: (7)
• Antes del ejercicio
• Durante el ejercicio
• Después del ejercicio
Antes del ejercicio: Realizar una sesión de 5 minutos de estiramiento de los músculos que
serán utilizados y un periodo de calentamiento de 5 a 10 minutos de actividad aeróbica
(caminar, pedalear a baja intensidad). (7)
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Durante el ejercicio
• Modo de ejercicio: La motivación de la persona y la adherencia en el mantenimiento,
son factores a tener en cuenta para el tipo de actividad física y ejercicio que se
prescriba. El ejercicio debe ser placentero y divertido. (7)
Ejercicio de fuerza y competitivos pueden favorecer la adherencia a los programas de
ejercicio en adolescentes hombres, por otro lado actividades como la danza, gimnasia que
presentan un componente artístico y estético suelen ser más apropiados para las
mujeres.(7)
El deporte que más se recomienda para los obesos es la natación, por sus características
biomecánicas favorables para el sistema osteomuscular, pero es necesario tener en
cuenta las dificultades técnicas propias de la natación. Si la persona no ha tenido
experiencias previas en este deporte, es difícil que se alcancen ritmos de
desplazamientos adecuados, que le permitan lograr gastos calóricos suficientes. (7)
El ciclismo y la bicicleta estática son modalidades deportivas que tienen muy buena
aceptación entre los obesos, debido a la facilidad para su práctica. No requieren de una
gran destreza técnica y se facilita la activación de un porcentaje importante de masa
muscular a intensidades bajas o moderadas durante un tiempo adecuado, así como
también es bajo el impacto sobre las diferentes articulaciones que podrían verse
afectadas por el exceso de peso. (7)
• Intensidad: Varia con la edad, el sexo y el estado físico de la persona. Es por ello
importante controlar la frecuencia cardiaca, la cual no debe pasar de un límite de
seguridad. (7)
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• Frecuencia: Durante el primer mes se recomienda dos o tres veces por semana. A
partir del segundo mes puede incrementarse a tres a cuatro veces por semana.
Después del tercer mes se puede realizar cuatro a seis veces por semana. (7)
Un periodo de enfriamiento similar al de calentamiento de 5 a 10 minutos que
gradualmente disminuya la frecuencia cardiaca a los niveles de pre ejercicio, seguido de
estiramiento muscular nuevamente. (7)
Antes: 250 a 600 mililitros por lo menos 2 horas previo al inicio del ejercicio.
Durante: 125 a 500 mililitros más o menos cada 15 minutos de ejercicio.
Después: Se deberá tomar más de líquido del que crea que es necesario para
quitar la sed (mínimo un litro), porque la sed no es una buena guía.
c. TERAPIA PSICOLÓGICA
Dentro de los factores psicológicos que se deben intervenir en un paciente con obesidad
encontramos:
solución a un conflicto afectivo vomitando. El segundo es la anorexia, con
personalidad evasiva, perfeccionista, inhibida sexualmente y narcisista. Así, los
medios generan en estos grupos angustia, culpa y depresión, porque los hacen
sentirse rechazados. Por otra parte, en la práctica clínica se ha establecido una
correlación entre la anorexia con madres sobre protectoras y a la bulimia con madres
autoritarias, excluyentes y críticas.
d. FARMACOTERAPIA
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Se debe tener en cuenta que al ser la obesidad una enfermedad crónica y puede ser
recidivante si el paciente interrumpirse el tratamiento farmacológico.
efectos gastrointestinales, como urgencia fecal, incontinencia, diarrea, flatulencia,
esteatorrea, dolor abdominal. Su uso está contraindicado en pacientes con colestasis,
síndrome de mal absorción crónica, nefrolitiasis por oxalato de calcio, mujeres
embarazadas o en periodo de lactancia. (7,9)
ansiógena secundaria, con trastorno compulsivo de comer o alimentación nocturna
(7)
y que no responden al bupropión. Dentro de los efectos adversos descritos se
encuentran: parestesias, somnolencia e insomnio, dificultad en la concentración y
memoria, depresión, riesgo de acidosis metabólica, diarrea, urolitiasis, fatiga y
teratogenicidad. Estos efectos han hecho que su uso no haya sido aún aprobado
como medicamento para bajar de peso por lo que no se describen dosis de
administración. (9)
con presentación en cápsulas de 20 mg. Su uso se asocia a cambio en el peso
variable desde bajar 14,5 kg a subir 0,4 kg. Se ha reportado re ganancia del 50%
de lo perdido luego de los primeros 6 meses de uso lo que limita su uso como
fármaco para la obesidad a largo plazo. Efectos adversos: cefalea, astenia,
nauseas, diarrea, somnolencia, insomnio, nerviosismo, sudoración, temblor y
disminución de la libido. (9)
• Fentermina
• Dietilpropión
A largo plazo:
• Orlistat
e. CIRUGÍA
Se recomienda manejo quirúrgico en aquellos pacientes con IMC > 40 Kg/m2 o > 35
Kg/m2 con comorbilidad existente. Para tal efecto, los pacientes deben cumplir además
con las siguientes condiciones: (7)
• Aceptable riesgo post-operatorio.
• Ausencia de causas endocrinas o potencialmente .
• Ausencia de enfermedad psiquiátrica mayor.
• Consentimiento informado y educación preoperatoria.
• Paciente colaborador y con capacidad de seguimiento.
- Métodos restrictivos
o Gastrectomía vertical laparoscópica (en manga)
o Banda gástrica ajustable laparoscópica
- Métodos mal-absortivos
o Derivación biliopancreática
- Otros procedimientos:
o Balón gástrico: Su uso es transitorio (6 meses) y el método puede ser
utilizado antes de la cirugía en pacientes con obesidad mórbida.
o Liposucción: Puede producir una importante reducción de la masa adiposa
y de peso, sin embargo, no mejora significativamente las anomalías
metabólicas asociadas a la obesidad y no es recomendado como
tratamiento para la obesidad.
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Vigencia: 2013-2015
BIBLIOGRAFÍA
5. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
Disponible en: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf
8. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Guidelines for the management of arterial hypertension 2007. Disponible en:
http://www.escardio.org/guidelinessurveys/escguidelines/guidelinesdocuments/guid
elines-ah-ft.pdf