INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO, ACTUALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA Y EN EL Formatted: Font: Arial Narrow, 12 pt

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ALTO Y BAJO 2014 Formatted: Font: Arial Narrow, 12 pt, Bold
Formatted: Font: Arial Narrow, 12 pt
GENITOURINARY TRACT INFECTIONS EPIDEMIOLOGYC UPDATES AND TREATMENT IN Formatted: Centered
HIGH AND LOW URINARY TRACT INFECTIONS

Autor: Julio Zúñiga Cisneros. Médico Interno de I categoría. Formatted: Spanish (Panama)

Asesores:
Dr. Boris Castillo. Médico especialista en infectología
Dra. Ivy Tejera. Médico especialista en Urología.

Cuenta total de palabras: 6 500

Cuenta de palabras del resumen: 150
Páginas del texto: 14
Gráficas: 1
Tablas: 4
Resumen

Las infecciones del tracto urinario son uno de los problemas médicos más comunes en la
actualidad. Se consideran como la causa más frecuente de infecciones por bacterias y se
estima que alrededor de 150 millones de pacientes son diagnosticados con Infecciones
del tracto urinario anualmente en los Estados Unidos (USA). En Panamá no existen
estadísticas actualizadas ni reportes oficiales sobre los patógenos más frecuentes
encontrados en muestras de orina; mucho menos sobre la resistencia reportada de los
mismos. El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares; la
anamnesis (examen clínico) y el diagnóstico de laboratorio (el urinálisis y la confirmación
con un urocultivo), con respecto al tratamiento recientemente fueron publicadas las guías
de manejo de ITU por la Sociedad Americana de Urología desde donde establecemos las
recomendaciones de este artículo. Es de importancia el conocimiento de este tema por
todo médico ya que al garantizar un buen manejo evitaremos muchas complicaciones.

Abstract Formatted: English (United States)

Urinary tract infections are one of the most common medical problems today. Considered
as the most common cause of bacterial infections is estimate that about 150 million
patients are diagnosed with Urinary tract infection annually in the United States. In
Panama there are no official statistics or reports to date on the most common pathogens
found in urine samples, much less reported resistance them of. The diagnosis of a UTI is
essentially based on two pillars: the anamnesis (clinical examination) and laboratory
diagnosis (Urianalisis and confirmation with a urine culture), Regarding treatment the
American Society of Urology recently published guidelines for the management of Urinary tract
infections from where we establish the recommendations in this article.. The knowledge of this
subjects it important for every doctor because it ensuring a good management and avoid a lot of
complications.

Palabras claves: infección del tracto urinario, cistitis, pielonefritis,

Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis,

Introducción Formatted: Font: Italic, No underline
Formatted: Font: Italic
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, en la actualidad, una causa muy frecuente de
morbilidad producida por bacterias, en esta patología es muy importante evaluar la clínica
del paciente, los laboratorios y tener en cuenta las características y comorbilidades de
cada uno.

Los mecanismos que explican la patogenia de esta condición son: ingreso de bacterias a
través del meato urinario, vía hematógena, extensión directa de un órgano y la vía linfática
cuyo mecanismo es menos conocido.

El diagnóstico se basa en el examen clínico del paciente, el estudio microscópico de una

muestra de orina y el urocultivo (Gold estándar). Los estudios de imagen se van a utilizar
en las ITU complicadas o en las que no hay respuesta clínica al tratamiento, se puede
utilizar ultrasonografía, tomografía computada o resonancia magnética, dependiendo de
sospecha del clínico tratante.

El objetivo principal de los autores es revisar las opciones de tratamiento actual para las
ITU altas y bajas, así como conocer los patógenos más frecuentes que se aíslan en los
cultivos, la resistencia bacteriana a los antibióticos y los efectos adversos de los mismos.
Se realizó una revisión en el hospital de referencia de Panamá el Complejo Hospitalario
Dr. Arnulfo Arias Madrid, y se presentan los hallazgos encontrados.
 1. DEFINICIÓN Formatted: Font: Arial Narrow, Italic, No underline

Cuando hablamos de infecciones del tracto urinario (ITU) nos referimos a la respuesta inflamatoria del urotelio Formatted: Font: Arial Narrow, 11 pt
debido a la presencia de patógenos microbianos en el riñón y la vía urinaria, es un término que es aplicado a
una serie de condiciones clínicas que van desde la presencia asintomática de bacterias en el tracto urinario
hasta infección severa de los riñones que puede llevar a una sepsis.1, 2 Se clasifican de varias formas, las más
conocidas son:

Según la división Anatómica2 Commented [AB1]: Citar la fuente original de esta definición
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 ITU altas (infecciones renales): comprometen el sistema pielocalicial y parénquima renal.
Formatted: Font: Arial Narrow, 11 pt
 ITU bajas (cistitis, cisto-uretritis, prostatitis, epididimitis): Estas infecciones se establecen en uretra,
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próstata y/o vejiga.

Según la aAsociación o no a complicaciones 1,2

 ITU no complicadas: Infección de vía urinaria anatómica y funcionalmente normal. Es un cuadro

clínico caracterizado por la presencia de síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, urgencia miccional).
 ITU complicadas: Se definen como aquellas que se dan en ciertas condiciones, por presencia de
catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesico-ureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal,
trasplante renal, embarazo, diabetes mellitus, inmunosupresión, es decir, hay alteraciones
anatómicas, funcionales y comorbilidades que predisponen las ITU. Es importante resaltar que
todas las ITU en el varón son complicadas.

En base a la clasificación de Stamey basada en valores absolutos de recuentos bacterianos3

 Infecciones aisladas (más de seis meses entre cada una): son máas frecuentes en mujeres, por lo
general resuelven rápido ya que las bacterias causantes son sensibles.
 Infecciones no resueltas: Son bacteriurias no resueltas donde se encuentra que el patógeno
causante es el mismo, causadas más comúnmente por resistencia bacteriana.
 Infecciones urinarias recurrentes: son las llamadas reinfecciones, tiempo menor a seis meses donde
la bacteria causante es distinta.
 Infecciones urinarias recurrentes: persistencia bacteriana.

En la actualidad las infecciones del tracto urinario son uno de los problemas médicos más comunes. Se
consideran como la causa más frecuente de infecciones por bacterias y se estima que alrededor de 150
millones de pacientes son diagnosticados con ITU anualmente en Estados Unidos(USA).4,5 Según Formatted: Font: Arial Narrow
estimaciones económicas realizadas el impacto económico directo asociado a las ITU adquiridas en la
comunidad es de unos 6 billones de dólares, en este análisis no se agregaron los costos por gastos indirectos
(producto de complicaciones), ni gastos por hospitalizaciones.4,5 Formatted: Font: Arial Narrow

2. Epidemiología: Formatted: Font: Arial Narrow, Italic, No underline

En Panamá no se conocen estadísticas sobre ITU por lo que solo nos referiremos a las de USA. En el 2007 Formatted: Font: Arial Narrow
the national ambulatory care survey, el cual es un informe estadístico sobre los costos y la incidencia de los
padecimientos más comunes en Estados Unidos, se reportó que por año se realizaban alrededor de siete Formatted: Font: Arial Narrow
millones de visitas al médico de manera ambulatoria por ITU y un millón de visitas al departamento de Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
emergencias por complicaciones de ITU..4,5 Además se determinó que la incidencia de ITU era de 14 000/100 Formatted: Font: Arial Narrow
000 en hombres y de 53 000/ 100 000 en mujeres, una incidencia elevada considerando el hecho .de ser una
patología infecciosa. Existe un riesgo añadido de sufrir ITU en subpoblaciones específicas tales como los
lactantes, las mujeres embarazadas, los ancianos, pacientes diabéticos, los pacientes que padecen de
lesiones de la médula espinal y requieren uso de catéteres urinarios, pacientes con VIH/SIDA y pacientes con
anomalías urológicas subyacentes.4,6,7 Formatted: Font: Arial Narrow

A continuación describimos la incidencia de ITU estratificada por edad y sexo en la tabla 1. 5 Formatted: Font: Arial Narrow

Tabla 1. Incidencia de Infecciones del tracto urinario según grupos de edad y sexo.
2007

Años Mujeres Hombres Factores de riesgo

<1 0.7 2.7 Prepucio, anormalidades anatómicas
genitourinarias
1-5 4.5 0.5 anormalidades anatómicas genitourinarias
6-15 4.5 0.5 anormalidades funcionales genitourinarias
16-35 20 0.5 Actividad sexual, uso de diafragmas
36-65 35 20 Cirugías, cateterización, obstrucción prostática
>65 40 35 Incontinencia, cateterización, obstrucción
prostática
Formatted: Font: Arial Narrow

Fuente: Hsiao C, Cherry D, Beatley P et al. National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey 2007. CDC November 27, November 3 2010.

Incidencia y características de infecciones del tracto urinario en subpoblaciones especiales Formatted: Font: Arial Narrow, No underline
Formatted: Font: Arial Narrow, Italic, No underline
• Pediátricos: aproximadamente 3% de las niñas y 1% de los niños son diagnosticados con ITU,
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siendo más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y produciéndose un incremento
Formatted: List Paragraph, Justified, Bulleted + Level: 1 +
progresivo con predominio de niños a partir del año de vida. Dicha asociación generalmente está
Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
relacionada a la mayor frecuencia de malformaciones congénitas en masculinos tipo valvas uretrales
posteriores, fimosis, disfunción vesical. Es importante destacar que aquellos que tuvieron la primo-
infección antes del año de vida tienen un mayor número de recurrencias, esto tiene una gran
importancia desde el punto de vista de las complicaciones ya que el riesgo de desarrollar cicatrices
renales, esta aumentado en pacientes que sufren de infecciones recurrentes y esto a su vez
aumenta el riesgo de enfermedades renales progresivas en adultos. 8 Formatted: Font: (Default) Arial
Un dato muy curioso es con respecto al tema de la circuncisión, en una revisión sistemática sobre Formatted: Font: Arial Narrow
incidencia de ITU en la infancia, se encontró que en los circuncidados menores de 3 meses la Formatted: Justified
incidencia de infecciones fue de un 2,4% en comparación con el 20,7% en no circuncidados. La
prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6 y los 12 meses fue de un 0,3%, mientras que en
los no circuncidados fue de un 7,3%, no se encontró información en los mayores de 1 año.,9 Esto Formatted: Font: Arial Narrow
demuestra el papel importante de la circuncisión en la disminución de la incidencia de ITU en
pacientes pediátricos.

• Pacientes cateterizados (CA-ITU): La causa más común de infecciones nosocomiales son las ITU Formatted: Font: Arial Narrow
asociadas a catéteres, por lo general son infecciones asintomáticas (90%) las cuales no requieren
tratamiento y el riesgo de infección aumenta en un 3 a 10% por cada día que pasa con el catéter
urinario.4
 El tratamiento solo está indicado ante la presencia de signos y síntomas compatibles con ITU los que
incluyen nueva aparición o empeoramiento de fiebre, escalofríos, alteración del estado mental,
malestar, letargo; dolor en el costado; dolor en el ángulo costo-vertebral, hematuria aguda, molestias
pélvicas, y en aquellos cuyos catéteres se han retirado, disuria, micción frecuente o urgente, o dolor
supra-púbico o ternura.4 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow
• Pacientes con lesiones en la médula espinal (LME): Formatted: Font: Arial Narrow
La mayoría de los casos son hombres, estas ITU están asociadas con alto grado de mortalidad y
morbilidad. De hecho aproximadamente 40% de los pacientes con LME mueren por problemas e
infecciones renales. Los factores de riesgo que incrementan la susceptibilidad de UTI en pacientes
con LME son la sobre distensión de la vejiga, aumento de la incidencia de litiasis por estasis urinaria
y de obstrucciones urinarias, riesgo que aumenta ya que muchos de estos pacientes utilizan sonda
urinaria.4, 10 Formatted: Font: Arial Narrow
Generalmente las infecciones son polimicrobianas aunque Escherechia Coli está entre los más
comúnmente aislados. Debido a la condición de estos pacientes y al hecho de presentar infecciones
recurrentes y manejos prolongados con antibióticos la alta resistencia es muy común en estas
infecciones. 1,10 Formatted: Font: Arial Narrow

• Pacientes diabéticos: La diabetes aumenta el riesgo de ITU en mujeres mas no en varones,

aunque está relacionado a un aumento de complicaciones en ambos grupos, estos pacientes
generalmente tienen 5 veces más riesgo de desarrollar pielonefritis, . Otras de las complicaciones
más comunes son cistitis enfisematosa y abscesos peri-renales. Por lo general las infecciones son
causadas por bacterias resistentes.6 Formatted: Font: Not Superscript/ Subscript
• Formatted: Font: Arial Narrow
• Pacientes con VIH/SIDA: la incidencia de ITU aumenta de igual manera tanto en hombres como en Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or numbering
mujeres se reporta una prevalencia de 8,85%. En pacientes con SIDA con conteo de CD4 <200/mm 3
el riesgo de complicaciones aumenta dramáticamente, muchos de estos pacientes (73,5%)
desarrollan pielonefritis sintomática. El enterococo junto con Escherichia coli (E.coli) son los
patógenos más frecuentemente encontrados.4, 11 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
• Formatted: Font: Arial Narrow
• Pacientes embarazadas: En las pacientes embarazadas hay cambios fisiológicos y anatómicos en Formatted: Font: (Default) Arial Narrow, Not Superscript/
el tracto urinario que se deben principalmente a la compresión en la vejiga provocada por el útero Subscript
gravídico y al aumento de ciertas hormonas, principalmente la progesterona que produce Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or numbering
disminución del tono ureteral; a causa de dichos cambios la bacteriuria es un hallazgo clínico
Formatted: Font: Arial Narrow
relevante con una prevalencia de 7-10%, de estas pacientes un 30% aumentan 2 veces el riesgo de
desarrollar pielonefritis. Entre los factores de riesgo conocidos que aumentan la incidencia de ITU
tenemos a la historia previa de infecciones, nivel socioeconómico, anemia falciforme, aumento de la
edad, número de partos, diabetes mellitus.5,11 Formatted: Font: Arial Narrow
• Formatted: Font: (Default) Arial Narrow, Not Superscript/
• Pacientes geriátricos: Las ITU son la segunda causa de infecciones en estos pacientes con un Subscript
25%, se reporta que la frecuencia de bacteriuria asintomática es del 50% en mujeres y del 30% en Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or numbering
hombres, de estas un 76% resuelven de manera espontánea por lo que la mayoría de las veces no Formatted: Font: Arial Narrow
requieren intervención médica.4,7
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3. PATOGÉNESIS Formatted ...
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Existen 4 posibles mecanismos mediante el cual las bacterias entran al tracto genitourinario, el mecanismo
más común es la del ascenso de las bacterias dentro del tracto urinario desde el meato urinario, esto explica Formatted ...
en parte porque las ITU son más frecuentes en mujeres, la uretra femenina es corta 2,5-4cm comparada con Formatted ...
la uretra masculina 12 cm y la proximidad del vestíbulo vaginal al meato urinario. Formatted ...
Los otros mecanismos mediante los cuales las bacterias entran al tracto urinario son por vía hematógena, Formatted ...
ocurre más que todo en pacientes inmunocomprometidos y en neonatos, generalmente los agentes más
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comunes son estafilococos aureus, especies de cándida, mycobacterium tuberculosis es una causa rara pero
siempre hay que sospecharla. Formatted ...
La vía linfática es otro mecanismo aunque no se conocen bien cómo se desarrollan las ITU y por último el Formatted ...
mecanismo de extensión directa, en estos casos las bacterias pasan de órganos adyacentes (ocurre sobre Formatted ...
todo en pacientes con fístulas y abscesos intra-peritoneales). 1 Formatted ...
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Patogenia bacteriana: No todas las bacterias son capaces de adherirse e infectar el tracto genitourinario, es
un ejemplo de esto la Escherechia .coli en donde las únicas cepas capaces de invadir son las uro-patógenas Formatted ...
pertenecientes al sero-grupo O, K, H,, esto se debe a que tienen características que les permiten adherirse a Formatted ...
las células epiteliales, resistencia a la actividad antibacterial, producción de hemolisis y expresión del antígeno Formatted ...
K.12,13,14 Formatted ...
Recientemente se ha observado que muchas bacterias aparte de Escherechia. Coli tienen la habilidad de
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invadir células huésped para protegerse de la acción inmune y de los antibióticos, actuando como patógenos
intracelulares oportunistas protegiéndose a la vez de la acción del sistema inmune. Escherechia. coli por su Formatted ...
parte tiene la habilidad de formar bio-películas creando vainas ricas en una matriz de polisacáridos rodeada Formatted ...
por un escudo protector de uroplakina (proteína) en donde se aloja la bacteria y se multiplica en la superficie Formatted ...
del urotelio.15 Formatted ...
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4. DIAGNÓSTICO: ...
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El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares; la anamnesis (examen clínico) y el Formatted ...
diagnóstico de laboratorio (basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento
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obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo). La alta sospecha clínica
Formatted
determina el diagnóstico de una Infección de vías urinarias y es la indicación principal de tratamiento. ...
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de Formatted ...
formas especial en casos de ITU complicada.1,2 Formatted ...
Formatted ...
Urinálisis: también conocido como rutina y microscopía (R & M), es una serie de pruebas realizadas en la
Formatted ...
orina, y uno de los métodos más comunes de diagnóstico médico. Los parámetros de objetivo que se pueden
Formatted ...
medir o cuantificar en análisis de orina incluyen muchas sustancias y células, así como otras propiedades,
tales como la gravedad específica. Formatted ...
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Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de un urinálisis según parámetro evaluado Formatted ...
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Prueba Especificidad (%) Sensibilidad (%)
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Bacteria 81 83
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Células blancas 73 81 ...
Nitrito 53 98 Formatted ...
Esterasa 83 78 Formatted ...
Fuente:Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology.USA: McGraw-Hill; 2007 Formatted ...
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En un urinálisis se analizan varios parámetros entre los más importantes tenemos:
 Leucocito esterasa (producido por la destrucción de las células blancas en la orina. Formatted ...
 Nitritos urinarios: producidos por la reducción de nitratos en la orina por bacterias, es más fiable Formatted ...
cuando el recuente de bacterias en un urocultivo es mayor> 100 000 UFC/mm3 Formatted ...
 Evaluación microscópica de bacterias y células blancas se realiza después de la centrifugación, más Formatted ...
de 3 leucocitos por campo sugieren infección bacteriana y mas de 20 leucocitos por campo tiene un Formatted ...
alto valor predictivo positivo.
Formatted ...
Cuando se encuentran estos tres parámetros positivos pueden ayudar a predecir que pacientes podrán tener Formatted ...
un urocultivo positivo, si hay negatividad de los mismos en el urinálisis se reporta que solo un 2% dará Formatted ...
positivo a urocultivo..16,17 Formatted ...
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Urocultivos: la prueba Gold estándar para la identificación de una ITU es el cultivo de orina para bacterias, la
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orina usualmente se recolecta en un recipiente estéril y se cultiva inmediatamente luego de la recolección
(máximo: 24 horas en refrigeración). El resultado de este examen se muestra según el número de colonias Formatted ...
formadas por mililitro (UFC/ml). Definir cuál es el número exacto de UFC que pueden producir Formatted ...
manifestaciones clínicas es muy difícil ya que depende mucho del mecanismo de recolección de la orina Formatted ...
(chorro de orina, supra-púbica), el sexo, la especie de bacteria encontrada y las comorbilidades (ver tabla 3). Formatted ...
Tradicionalmente el número establecido para excluir que el resultado sea por contaminación es 100 000
Formatted ...
UFC/ml , es importante resaltar que valores menores a este pueden desarrollar manifestaciones clínicas.1,18
Formatted ...
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Tabla 3. Probabilidad de Infección de tracto urinario por tipo de muestra obtenida según Unidades Formatted ...
formadoras de colonias.
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Muestra UFC/ml Probabilidad de infección (%)
Formatted ...
Supra-púbica Ggram negativo (cualquier cantidad) 99
Formatted ...
Gram positivo > 1000 o 10 3 99
Formatted ...
Formatted ...
Cateterización *>105 95
Formatted ...
10 4-5 Probabilidad
Formatted ...
10 3-4 repetir muestra
Formatted ...
<10 4 Descartar
Formatted ...
hombres (muestra de orina) >104 90
Formatted ...
Formatted ...
mujeres (muestra de orina) 3 especies >10 5 95
Formatted ...
2 especies >10 5 90
Formatted ...
1 especie > 10 5 80 Formatted ...
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* Reporte de 10>5 sin presencia de síntomas considerar bacteriuria asintomática Formatted ...
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Fuente: Keller DL. Ultrasensitive culture in urinary tract infection diagnosis.Am FamPhysician. 2011
Formatted ...
Aug 1;84(3):250.
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Estudios de Imágenes: No son estudios iniciales, estos estudios solo son usados ocasionalmente en ITU Formatted: Font: Arial Narrow
complicadas como una ITU en el tracto urinario superior, en infecciones recurrentes, o en pacientes con
tratamiento que no han mejorado su condición clínica en las primeras 48 horas. Los estudios por imágenes
deben ser utilizados para responder preguntas que el clínico se plantea con la finalidad de determinar
conductas terapéuticas. La ausencia de respuesta clínica en ITU debe hacer plantear la existencia de una
complicación que puede ser evaluada con ultrasonografía y eventualmente por una tomografía axial
computarizada (TAC). La tomografía computada y la resonancia magnética responden a muchas de las
preguntas enunciadas, pero su costo y necesidad de sedación en ciertos casos permiten recomendarlas para
el estudio de complicaciones.19

5. TRATAMIENTO Formatted: Font: Arial Narrow, Italic

Esta revisión se hace principalmente para tratar este punto, primero se hablaran sobre las consideraciones Formatted: Font: Arial Narrow
que hay que tener en mente antes de instaurar un tratamiento y luego hablaremos de las indicaciones para
cada tipo de infección, pasando luego por otras alternativas en el tratamiento.

Para el tratamiento de las ITU hay que tener en cuenta varias consideraciones

 Condición subyacente (paciente diabético, embarazada, paciente pediátrico, uso de catéteres,

masculinos). Esto determina el hecho que una ITU se considere como complicada o no complicada,
lo cual determinara la agresividad del tratamiento. 4 Formatted: Superscript
 Resistencia bacteriana (se han reportado un incremento de la resistencia bacteriana a muchos Formatted: Font: Arial Narrow
fármacos, sobre todo en hospitales) 20
- La resistencia a TMP-SMX se reporta mayor al 20%, el uso de este fármaco por periodos Formatted: Font: Arial Narrow
prolongados (3-6 meses) aumenta la probabilidad de resistencia bacteriana.
- La resistencia a fluoroquinolona se reporta mayor>20%, lo que explica que las recomendaciones
actuales no la incluyan como primera opción.
- Cefalosporina y amoxicilina mayor>10 %
- La resistencia a nitrofurantoínay fosfomicina es menor al 1% Formatted: Font: Arial Narrow
 Tipo de infección según localización anatómica (ITU baja o ITU alta) Formatted: Font: Arial Narrow
 Efectos colaterales del tratamiento antibiótico:21 es un término de reciente aparición que describe los Formatted: Font: Arial Narrow
efectos adversos por la selección de antibióticos de amplio espectro, provocando colonización o
infección con organismos multi-resistentes, está más asociado con el uso de cefalosporina y
fluoroquinolonas de amplio espectro.
- el uso de cefalosporinas de amplio espectro está asociado a infección por bacterias tales como el
enterococo resistente a vancomicina, Klebsiella pneumoniae productora de B-lactamasa, Formatted: Font: Arial Narrow
Acinetobacter productor de B-lactamasa y Clostridium difficile.
- El uso de fluoroquinolonas de amplio espectro está asociado a infección por Estafilococo aureus
meticilino resistente y Pseudomona aeruginosa (P. aeruginosa).
- Se ha demostrado que la nitrofurantoina y la fosfomicina causan menos efectos colaterales. En
contraste a esto se ha demostrado un aumento en la resistencia bacteriana a antibióticos que tienen
un efecto marcado sobre la flora bacteriana (TMP-SMX, quinolonas).21 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript

Formatted: Font: Arial Narrow

5.1 Infecciones comunes en el tracto urinario, definición, diagnóstico y recomendaciones de Formatted: Font: Arial Narrow, Italic
tratamiento. Formatted: Font: Arial Narrow

Cistitis:

Se define como una infección del tracto urinario bajo principalmente de la vejiga urinaria, por lo general se
afectan en mayor proporción las mujeres por los mecanismos ya explicados. Su diagnóstico es clínico sin
necesidad de realización de urocultivos ni estudios de imagen. En la clínica estos pacientes se presentan con
síntomas irritativos como (disuria, polaquiuria, urgencia miccional), dolor lumbar, dolor en hipogastrio,
hematuria, mal olor de la orina, la fiebre es muy rara (cuando se presenta sospechar en pielonefritis). 22

El espectro microbiano de la cistitis no complicada incluye a E.Coli (75%-95%) y otras especies (proteus,
Klebsiella pneumoniae, Estafilococo saprofitico).

Para la cistitis no complicada, existen 2 razones que explican porque el daño colateral merece una especial
consideración21, 22:

1. Existe un mínimo riesgo de progreso de invasión a tejidos o sepsis, por otra parte ensayos clínicos
para tratamiento de cistitis no complicada demostraron que la resolución clínica se puede lograr en
25%-42% de las mujeres que no se tratan o se tratan con un antibiótico sin actividad in vitro contra el
patógeno urinario. Sin embargo estos datos no justifican evitar dar tratamiento para cistitis aguda.
2. Las ITU es una de las indicaciones más comunes para la exposición de antibióticos de la población
sana. Esto puede causar incrementos muy pequeños de daños colaterales cada vez que se expone
un paciente al tratamiento, lo que puede a su vez producir la aparición de organismos multi-
resistentes.21

El tratamiento recomendado actualmente para cistitis no complicada es 22, 23

 Nitrofurantoina (100 mg 2 veces al día por 5 días): Es la elección apropiada por mínima resistencia y
efectos colaterales reportados. (nivel de evidencia A-I).23,24
 TMP-SMX (160/800mg 2 veces/día por 3 días): Es apropiado para el tratamiento si la resistencia
bacteriana local de uro-patógenos es menor al 20% (nivel de evidencia A-I), Hay que tener en cuenta
que en lugares donde la resistencia sea mayor del 20% no se recomienda como tratamiento
empírico.25
 Fosfomicina (3g única dosis): Se recomienda su uso debido a las bajas resistencias reportadas y
pocos efectos colaterales, tiene una eficacia inferior que los otros antibióticos recomendados (A-I).
 Fluoroquinolona (250 mg dos veces al día por 3 días): Su uso actualmente está reservado para
cistitis agudas complicadas ya que tiene una alta eficacia, uso alternativo como primera opción por
aumento en la resistencia bacteriana y de efectos colaterales (levofloxacina, ciprofloxacina).

Tratamiento para cistitis complicada, ya hemos comentado que el hecho de que una cistitis sea complicada
depende de los factores asociados que estén presentes en el paciente.

 Siete días es la duración recomendada del tratamiento antimicrobiano en pacientes con ITU
complicadas que tienen pronta resolución de los síntomas (A-III), y 10-14 días de tratamiento se
 recomienda para aquellos con una respuesta tardía (A-III), independientemente de si el paciente está
cateterizado o no.22, 23 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow

Pielonefritis: Se define esta como la inflamación del riñón y la pelvis renal, el diagnóstico se hace con la
historia clínica, usualmente el paciente se presenta con escalofríos, fiebre, dolor en ángulo costo-vertebral
acompañado de síntomas irritativos en tracto urinario bajo. La sepsis puede ocurrir en un 20 a 30% de los
casos. Es importante mencionar que la diabetes y lesiones neurológicas aumentan el riesgo de manera
independiente.1,6,26 El diagnóstico es clínico y es necesario realizar un urocultivo para adaptar el tratamiento Formatted: Font: Arial Narrow
aunque este se inicie de manera empírica, las pruebas de imágenes como el ultrasonido siempre estarán Formatted: Font: Arial Narrow
indicadas para descartar alguna anomalía predisponente y el CAT se realiza cuando pasada las 72 horas con
tratamiento el cuadro persiste sin mejoría sospechándose entonces de un absceso renal.23 Formatted: Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow
Entre los criterios de hospitalización de estos pacientes podemos mencionar23:

1. Pacientes con signos de síndrome de respuesta inflamatoria, sepsis severa o shock séptico.
2. Pacientes con naúseas, vómitos, deshidratación y signos de hipovolemia.
3. Sospecha clínica de complicaciones ( dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)
4. Pacientes con edad avanzada (>65 años), otras comorbilidades (Diabetes Mellitus, falla renal,
cirrosis, inmunocomprometidos y antecedentes de transplante).
5. Pacientes que luego de 6 horas en urgencias con manejo adecuado persisten con inestabilidad
hemodinámica y limitación para tolerar via oral. 23

Entre los patógenos más frecuentes tenemos a E.coli (80%), klebsiella, proteus, enterobacter, pseudomona.

Tratamiento recomendado:

 Ciprofloxacino (oral 500mg 2 veces al día por 7 días, con o sin dosis inicial de 400 mg I.V ) es la
terapia de elección en pacientes que no requieren hospitalización, importante resaltar que solo se
recomienda como tratamiento empírico si en el lugar la resistencia reportada a fluoroquinolonas es
menor del 10% (grado de evidencia A-I)27
 Una fluoroquinolona oral una vez al día, incluyendo ciprofloxacina (1000 mg de liberación prolongada
durante 7 días) o levofloxacina (750 mg durante 5 días), es una opción acertada para terapia en
pacientes que no requieran hospitalización, esto solo es aceptado cuando la prevalencia de la
resistencia de uro-patógenos de la comunidad a quinolonas sea menor del 10% .Si la resistencia es
mayor del 10%, las guías recomiendan una dosis inicial de un antibiótico parenteral de acción
prolongada como la ceftriaxona 1 gramo dosis única o dosis de aminoglicósido por 24 horas.28
 TMP-SMX (160/800mg 2 veces al día por 14 días) es una elección apropiada si el uro-patógeno es
sensible.27
 El uso de antibióticos del grupo de B-lactamicos orales se considera menos efectivo que el de otros
agentes para el tratamiento de la pielonefritis, si se llegan a utilizar se recomienda una dosis inicial
vía parenteral de 1 g de ceftriaxona.29,30
  En pacientes hospitalizados deben ser tratados inicialmente con antimicrobianos intravenosos como
fluoroquinolonas, aminoglicósidos, carbapenem. La elección del mismo se debe basar en resultados
de susceptibilidad y en reportes de resistencia disponibles. 22, 23 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow

Formatted: Font: Arial Narrow

Bacteriuria Asintomática (BA)

"Bacteriuria asintomática", o infección urinaria asintomática, se considera como el aislamiento de un recuento

cuantitativo específico de bacterias según la condición clínica en una muestra de orina recogida
adecuadamente para minimizar la contaminación y obtenida a partir de una persona sin síntomas o signos
atribuibles a la infección urinaria.31

 Formatted: Normal, No bullets or numbering

 En mujeres la BA se define como 2 muestras de orina evacuada con aislamiento de la misma cepa
bacteriana consecutivamente y recuentos cuantitativos >105 UFC/ml.

 En los hombres la BA se define con una sola toma limpia de orina evacuada con la presencia de una
o más especies bacterianas y un recuento cuantitativo >105 UFC/ml.

 Una sola muestra de orina de un paciente con catéter con una especie bacteriana aislada y un
recuento cuantitativo de 102 UFC/ml es diagnóstico de BA en mujeres y hombres.

Tratamiento 31
 BA acompañada de piuria no es una indicación para el tratamiento antimicrobiano.

 La detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres premenopáusicas no

embarazadas no se indica.

 Las mujeres embarazadas deben ser examinados para bacteriuria por cultivo de orina por lo menos
una vez al principio del embarazo, y deben ser tratados si los resultados son positivos (AI), la
duración de la terapia antimicrobiana debe ser de 3-7 días(A-III). El examen periódico de la
bacteriuria recurrente debe llevarse a cabo después de la terapia.

 La detección sistemática y el tratamiento de bacteriuria asintomática en adultos mayores residentes

en la comunidad, no se recomienda

 En pacientes con lesiones en la médula espinal y catéteres uretrales no se recomienda la detección

sistemática y el tratamiento por BA.
5.2 TERAPIA INMUNOLÓGICA Formatted: Font: Arial Narrow
Formatted: Font: Arial Narrow, Italic
Las infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes son las llamadas re-infecciones las cuales pueden ser Formatted: Font: Arial Narrow
causadas por el mismo patógeno o por otro distinto. El 25% -50% de las mujeres que tuvieron una primo-
infección vuelven a recurrir y el 2% -10% sufren múltiples episodios recurrentes, lo que obliga a repetir el
tratamiento con antibióticos, teniendo esto importantes efectos colaterales, principalmente en el desarrollo de
resistencia por parte de las bacterias. Es ante tal situación que se ha planteado un nuevo método para
abordar estos casos en particular, la llamada terapia inmunológica, las hipótesis en que se basa el desarrollo
de esta terapia es que el aumento de anticuerpos en la orina puede evitar la adherencia bacteriana al epitelio
urinario, inhibir la actividad biológica de factores de virulencia bacteriana.

En una revisión sistemática en donde se realizó un meta-análisis de cinco estudios controlados y

aleatorizados en la última década para evaluar el efecto de una vacuna oral (Uro-Vaxom), desarrollada a
partir de un extracto bacteriano que consta de 18 cepas de Escherichia coli uropatógenas. 32 Formatted: Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow
El criterio primordial en esta revisión fue el número de recurrencias por paciente. Los estudios evaluados eran
básicamente las mismas: 3 meses de tratamiento con observación y un periodo de observación de más de 3
meses sin tratamiento. Un total de 717 pacientes fueron incluidos y aleatorizados en los cinco estudios, 501
fueron posteriormente evaluables. Se observó una disminución estadísticamente significativa en la recurrencia
en pacientes tratados con la vacuna oral (uro-vaxom) en comparación con placebo en todos los estudios. El
número de ITU en los pacientes tratados con esta vacuna fue 0.15-0.82 por año, lo que se compara
favorablemente con bajas dosis de profilaxis antimicrobiana. La seguridad y tolerabilidad de la vacuna oral fue
buena, con ninguna diferencia en los efectos secundarios de menor importancia en comparación con el
placebo y sin efectos secundarios graves reportados.32 Formatted: Font: Arial Narrow

Se llego a la conclusión que la inmunoterapia, con una preparación vaginal u oral, puede llegar a ser una
alternativa eficaz a los antibióticos en la prevención de infecciones urinarias recurrentes.32,33 Formatted: Font: Arial Narrow

5.3 OTROS TRATAMIENTOS Formatted: Font: Arial Narrow, Italic

Jugo de arándanos Formatted: Font: Arial Narrow

Los arándanos y el jugo de arándano se han utilizado para prevenir las infecciones urinarias durante décadas,
aunque no está claro cómo podrían ayudar a proteger contra la infección. Según una teoría, ciertos azúcares
y compuestos flavonoides en los arándanos evitan que las bacterias se adhieran a las células que recubren
las paredes del tracto urinario. Varias revisiones sistemáticas han publicado sobre el tema, una de ellas fue
realizada en el 2012 por el grupo Cochrane en esta revisión realizada, se concluyó que los arándanos ofrecen
un pequeño beneficio en la prevención de infecciones urinarias recurrentes en las mujeres. El problema de su
uso son las diferentes presentaciones de los diferentes productos. No se ha podido diferenciar una dosis
estándar. 34 Formatted: Font: Arial Narrow, Superscript
Formatted: Font: Arial Narrow
Según esta revisión sistemática realizada por el grupo cochrane en el 2012, en la que los investigadores
reunieron datos de 24 estudios que incluyeron un total de 4 473 personas divididas en dos grupos , las que se
ubicaron el grupo de tratamiento se les dio zumo de arándanos, comprimidos o cápsulas, mientras que
aquellas que fueron asignadas al grupo de los controles se les administró placebo productos de arándano,
agua, hipurato de metenamina, antibióticos, Lactobacillus o nada. Aunque en algunos estudios hubo
pequeños beneficios para las mujeres que sufren de infecciones recurrentes, se concluyo que la mujer tendría
que consumir dos vasos de jugo de arándano al día durante largos períodos de tiempo para prevenir una
infección. Los investigadores concluyen que la evidencia actual no es compatible con ubicar el jugo de
arándano como un medio efectivo de prevención de las infecciones urinarias, aunque si mencionan un
pequeño beneficio.34 Formatted: Font: Arial Narrow

6. REALIDAD EN PANAMÁ Formatted: Font: Arial Narrow

En Panamá no existen estadísticas actualizadas sobre los patógenos más frecuentes encontrados en
muestras de orina, mucho menos sobre la resistencia reportada de los mismos. Ante la falta de datos que nos
permitan establecer ciertas recomendaciones cónsonas con la realidad en Panamá, se realizó una pequeña
revisión con la aprobación del Departamento de docencia de El complejo Hospitalario Metropolitano de datos
de muestras de uro cultivos procesados en el departamento de Microbiología. Estas muestras son
representativas del Hospital, Policlínicas, y consultas ambulatorias. Debido a que son más representativas de
población hospitalizada y con distintos de factores de riesgo hacemos énfasis en que no es realmente
representativa de la población general, ya que para que lo fuera sería necesario realizar un estudio bien
desarrollado metodológicamente que permita representar las infecciones del tracto urinario en la población y
entonces de esta manera poder determinar la verdadera frecuencia de microorganismos aislados en la
comunidad con sus respectivas resistencias.

Se realizó una extensa revisión sobre datos disponibles en urocultivos realizados en los años 2011, 2012 y
2013 en el Complejo Hospitalario Metropolitano Doctor Arnulfo Arias Madrid (C.H.M. Dr.A.A.M). Se encontró
que el uro-patógeno más frecuentemente encontrado en los urocultivos de la C.H.M. Dr.A.A.M es
Escherechia. coli (ver tabla 1).

Con respecto al reporte de resistencias en Panamá no escapamos de la realidad en cuanto al aumento de la

resistencia de bacterias principalmente Escherechia coli, según datos recopilados por el departamento de
microbiología del C.H.M. Dr.A.A.M se reporta una resistencia aumentada a antibióticos de uso común como lo
son ciprofloxacina (R>50) y de TMP-SMX (R>70) ver gráficas 1 35 Formatted: Font: Arial Narrow

Nota: Hacemos énfasis nuevamente en que estos datos no son representativos de infecciones
comunitarias.
 TABLA 4. Patógenos más frecuentes encontrados en urocultivos C.H.M. Dr.A.A.M. Año 2011-2013 (n Formatted: Font: Arial Narrow
2011=1172)(n 2012= 1192)(n 2013=1121) Formatted: Font: Arial Narrow

BACTERIAS 2011 2012 2013 Formatted: Font: Arial Narrow, Bold

N % N % N % Formatted: Centered
Formatted Table
Escherechia coli 678 57.8 695 58.2 683 60.9
Formatted: Font: Arial Narrow
Klebsiella pneumoniae 92 7.8 192 16.1 148 13.2 Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Proteus mirabilis 50 4.3 41 3.4 61 5.4 Formatted: Font: Arial Narrow

Pseudomona aeruginosa 63 5.4 44 3.7 39 3.5 Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Formatted: Font: Arial Narrow
Enterococcus faecalis 57 4.9 65 5.4 49 4.4
Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Acinetobacter Baumanii Complex 61 5.2 23 1.9 19 1.7
Formatted: Font: Arial Narrow
Staphylococcus aureus 7 0.6 10 0.8 7 0.6 Formatted: Font: Arial Narrow, Bold

Otras 164 14.0 125 10.5 115 10.3 Formatted: Font: Arial Narrow
Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Total 1172 100 1195 100 1121 100
Formatted: Font: Arial Narrow
Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de Microbiología del C.H.M. Dr.A.A.M. Formatted: Font: Arial Narrow
Panamá año 2014 Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Formatted: Font: Arial Narrow
Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Gráfico 1. Resistencia de Escherechia coli según tipo de antibiótico en muestras de uro cultivos Formatted: Font: Arial Narrow
durante los años 2011- 2013. C.H.M.D.R.A.A.M 2014. Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
Formatted: Font: Arial Narrow
Formatted: Font: Arial Narrow, Bold
100.0
90.0 Formatted: Font: Arial Narrow
80.0
70.0 Formatted: Font: Arial Narrow
60.0
50.0 Formatted: Font: Arial Narrow
40.0
30.0 2011 Formatted: Font: Arial Narrow
20.0
10.0 2012
0.0
2013

Totales en valores absolutos (N 2011: 1172) (N 2012:1195) (N 2013: 1121)

Fuente: Datos estadísticos proporcionados por el departamento de Microbiología del C.H.M. Dr.A.A.M.
Panamá año 2014
AGRADECIMIENTOS Formatted: Font: Bold, Italic
 Al doctor Antonio Alvarado por su apoyo. Formatted: Font color: Text 1
 Al departamento de microbiología del C.H.M.Dr.A.A.M Formatted: List Paragraph, Bulleted + Level: 1 + Aligned at:
0.25" + Indent at: 0.5"
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Formatted: Font: Bold, Italic, Font color: Text 1
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