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PROTOCOLO DEL NIÑO SANO (0-2 AÑOS)

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
El conocimiento en profundidad del desarrollo normal del niño es fundamental
para poder realizar una correcta valoración de la psicopatología en edades infantiles.
La importancia de adoptar una perspectiva evolutiva en el ámbito de la evaluación
de la patología mental en el niño se debe a que la edad es una de las variables más
determinantes en la significación patológica de determinadas conductas, existiendo
una serie de manifestaciones que pueden ser variantes de la normalidad en una
determinada edad cronológica, mientras que en otras pueden indicar la existencia de
una posible patología.
Por otro lado, ya desde edades tempranas, signos de ausencia o desviación
de los hitos del desarrollo normal pueden ser los primeros indicios de una patología
grave, por lo que un buen conocimiento por parte del clínico del desarrollo evolutivo
normal, así como de sus variantes y desviaciones, será crucial para la detección
precoz de patologías.
El interés de la elaboración de un protocolo que, desde la óptica de la
Psiquiatría Infantil, aborde los aspectos fundamentales de la normalidad y
anormalidad en el desarrollo, es conseguir una unificación de criterios que faciliten al
clínico la evaluación de los signos más indicativos de una evolución normal, así
como el despistaje de aquellos signos que puedan estar reflejando algún tipo de
patología.
Aunque existen numerosos protocolos al respecto, la mayoría se centran en
aspectos instrumentales del niño, dejando lagunas importantes en aspectos
emocionales, afectivos y relacionales, de relevancia máxima en estos primeros años
de vida. De este modo, manejando los protocolos habituales de atención primaria es
fácil que pasen desapercibidos algunos signos de patologías en el niño o en su
medio que, abordados de forma precoz y adecuada, minimizarían dificultades a largo
plazo. Un protocolo que aborde estos aspectos podrá servir de guía a otros
profesionales en contacto con el niño para poder realizar con un mejor criterio las
derivaciones a las unidades específicas de Psiquiatría Infantil.
En el presente protocolo se ha pretendido recoger los aspectos más
relevantes del desarrollo normal en el niño de 0-2 años. En este aspecto es

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importante señalar que la progresiva adquisición funciones normales no se logra

según un esquema rígido y estereotipado, ni con el mismo tempo para todas las
funciones. Esta amplia variabilidad tanto intraindividual como interindividual es una
característica fundamental del desarrollo normal que dificulta establecer una línea
clara entre lo normal y lo patológico. Debido a estos limites imprecisos se debe
recalcar que las edades que marcan los protocolos son promedios que deben servir
únicamente de referencia (aquellos aspectos que se alejen de estos promedios
establecidos es más probable que sean anormales).
Un segundo punto que se ha tratado de consensuar en este protocolo son
aquellos signos que deben alertar al clínico de la existencia de una posible
patología. Se ha considerado útil diferenciar entre los “signos de riesgo”, que
incluirían aquellos donde sería conveniente un seguimiento estrecho del niño por
parte del pediatra pero que no precisarían de entrada una intervención psiquiátrica o
psicológica, y los “signos de alarma”, que serían aquellos que requerirían una
derivación más o menos inmediata para valoración/intervención especializada.
Al igual que ocurre con la línea divisoria entre normalidad y patología, la
separación entre riesgo y alarma es también muy imprecisa, y depende a veces de
aspectos muy cualitativos. En líneas generales, se ha considerado que fechas de
adquisición que disten mucho de los promedios establecidos, la coexistencia de
varios signos de riesgo, y la persistencia en el tiempo de los mismos, serían criterios
que marcarían el límite entre riesgo y alarma.
Un último punto a comentar necesariamente tratándose de un protocolo que
trata del desarrollo del niño de los 0 a los 2 años es la relevancia de la interrelación
madre-bebe en esta época del desarrollo. Dado que la maduración del niño es el
resultado de un proceso activo de interacción entre la genética, la maduración
neurológica y la estimulación que el niño recibe de su medio ambiente, la actitud y
cualidad del contacto entre la madre y el niño, aunque no el único, es uno de los
aspectos determinantes tanto para la evolución óptima del desarrollo del niño como
para la instauración de patologías.
De esta forma, entre los signos de alerta/alarma se han incluido algunas
actitudes o rasgos de la madre o figuras vinculares primarias que pueden ser
potenciales generadoras de problemas en el niño.

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ESCALAS RECOMENDADAS PARA SCREENING Y EVALUACIÓN

1.- Test de desarrollo de Gessell: desde 4 semanas a 5 años. Explora conducta
motora, adaptativa, lenguaje, personal y social. Mide edad y cociente de
desarrollo en cada área y global.
2.- Escala de Brunet-Lezine: de 1 a 30 meses. Cuatro sectores del desarrollo:
motor-postural, coordinación óculo-motriz, verbal y social. Cociente de
desarrollo para cada una de estas áreas (información sobre el ritmo de
desarrollo de ese niño en relación con los de su misma edad).
3.- Escala de desarrollo de Bailey: de 2 a 30 meses. Escala mental que
proporciona un índice de desarrollo mental del niño y una escala motriz que
proporciona un índice de desarrollo psicomotor.
4.- Inventario de desarrollo Battelle: de 0 a 8 años. Explora conducta motora,
adaptativa, comunicación, personal y social y cognitiva.
5.- Escalas McCarthy: de 2½ a 8½ años. Índice cognoscitivo general
(equivalente a CI).

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BIBLIOGRAFÍA
1.- Protocolos y programas elementales para la atención primaria en salud mental,
volumen II. JL Tizón, J San José, D Nadal. Editorial Herder.
2.- Psicopatología de la primera infancia. P Mazet, S Stoleru. Editorial Masson.
3.- Psicopatología del niño y del adolescente, Tomo I, 2ª. J Rodríguez Sacristán.
Universidad de Sevilla.
4.- Child Psychiatry: a developmental approach. Second Edition. Philip Graham.
Oxford University Press.
5.- Plan de atención temprana: Protocolo de detección de alteraciones del
desarrollo del niño de 0 a 3 años. Gobierno de Cantabria. Consejería de Sanidad,
Consumo y Servicios Sociales.
6.- Tratado de Pediatría, 8ª edición. M. Cruz. ERGON.
7.- Sinopsis de psiquiatría, 8ª Edición. HI Kaplan, BJ Sadock. Panamericana.

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 0 A LOS 12 MESES

LENGUAJE REGULACIÓN AFECTIVO
MES SUEÑO ALIMENTACIÓN PSICOMOTOR CONDUCTA ATENCIÓN
COMUNICACIÓN EMOCIONAL RELACIONAL
Atención dirigida
a objetos en Se tranquiliza con la
Motricidad refleja (reflejos
0 Duerme unas 17 arcaicos).
Llanto indiferenciado Duerme todo el día movimiento y voz de un adulto
horas. Ciclos Adaptación armónica contrastes de conocido
sueño-vigilia de 4 madre-bebé en ritmo y colores
horas. Predominio producción de leche Sonrisa endógena.
Levanta la cabeza, Interés por la mirada
1 sueño REM Reacciona ante ojos,
decúbito prono, manos humana y objetos
cara y voz maternas
cerradas Llanto diferenciado móviles El humor depende
2 Sonrisa social.
(hambre, íntimamente de Mira u objeto
Desaparece automatismo Responde
incomodidad, etc.) estados internos durante 5
de la marcha. Boca abajo diferencialmente ante
3 segundos.
figuras familiares y no
Ritmo en tomas levanta la cabeza y Juega con las manos, Presta atención a
Disminuye la familiares
establecido hombros. Al ser cogido anticipa la comida sonidos
cantidad de sueño
mantiene la cabeza
4 total. Alargamiento continuos
erguida Balbuceo
ciclos sueño-vigilia
5 Dirige mano hacia Coge sonajero, ríe y
Prueba alimentos no
objetos, pasa objetos de vocaliza al manipular
6 lácteos
una mano a otra, volteo juguetes
Se lleva los pies a la
boca. Juega a tirar
Se mantiene sentado. objetos al suelo. Busca contacto con
7 Pinza inferior Reconoce su imagen figuras vinculares
en el espejo. Adquiere Sigue con la
capacidad de imitación El humor se va mirada una luz
asociando más con en recorrido
Participa en juegos de
8 Pinza superior
Soliloquios cucú y escondite claves sociales vertical
Ansiedad ante
(vocalizaciones) externas extraños
Hace gestos de adiós y
9 hola
10 Prueba alimentos Gateo. Se pone de pie
Muestra, da y apunta
Comprende la
objetos. Inicia Se entretiene sin
11 sólidos. Alimentación con apoyo prohibición
ecolalias solicitar atención
diversificada
Ritmo estable.
Desaparición de reflejos Repite actos si causan
Duerme toda la
arcaicos. Deambulación risa. Da algo si se lo Comienza la angustia
12 noche. Patrón
con apoyo. Coge una taza
Primeras palabras
pide. Colabora en
Egocentrismo
por separación
adulto (predominio
para beber. Garabatea. vestirse
sueño NoREM)

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 12 A LOS 24 MESES

LENGUAJE REGULACIÓN AFECTIVO
MES SUEÑO ALIMENTACIÓN PSICOMOTOR CONDUCTA
COMUNICACIÓN EMOCIONAL RELACIONAL
13 Egocentrismo
Juega a llenar y
vaciar. Empieza a
Deambulación sin Intentos de señalar y
15 encajar piezas.
apoyos vocalizar
Señala con el dedo
lo que desea
Pide orinal. Come
Sube escaleras
Usa unas 20 palabras y manchándose sólo
gateando. Pasa Desarrollo de la Angustia de
18 Comienza a soñar conoce unas 150. parcialmente.
páginas de un libro. individualización separación
articulación de las vocales Abraza un juguete
Torres de 3 cubos
especial
Imita acciones. Pide
21
de comer y beber
Dificultades al ir a
Usa 100-200 palabras.
dormir (reactivación Disminución del apetito. Dice “no” a su madre.
Corre. Sube y baja Frases de 2 palabras. Ayuda a guardar
de angustia por Caprichos y negativas en Capacidad de Disminuye la ansiedad
escaleras. Chuta Ecolalias. Responde juguetes. Juego
24 separación). relación con alimentos. mostrar amor y por separación. Puede
una pelota. Torre de órdenes sencillas. Entiende paralelo. Juego
Despertares Deseos de comer con protesta hacer uso de objetos
6 cubos pronombres y oraciones imitativo
nocturnos. Rituales al independencia transicionales
complejas
ir a dormir

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VARIANTES DE LA NORMALIDAD
LENGUAJE REGULACIÓN AFECTIVO
SUEÑO ALIMENTACIÓN PSICOMOTOR CONDUCTA
COMUNICACIÓN EMOCIONAL RELACIONAL
Pinza entre pulgar y
medio
Cólicos del primer
Desplazamiento
trimestre
Despertares sentado sobre nalgas Regresiones transitorias en Distintos estilos de
Rechazo al 24 meses: Distintos
nocturnos a lo largo Marcha de pie sin la adquisición de interrelación con el
pecho/biberón en los tartamudeo fisiológico temperamentos
del primer año pasar por gateo habilidades y autonomías medio
primeros días
Rotación persistente
Problemas transitorios
de cabeza
Marcha de puntillas

SIGNOS DE RIESGO (para control de su evolución)

LENGUAJE REGULACIÓN AFECTIVO
SUEÑO ALIMENTACIÓN PSICOMOTOR CONDUCTA PSICOSOCIAL
COMUNICACIÓN EMOCIONAL RELACIONAL
6 meses: no coge 3 meses: o le
objetos tranquiliza la voz de
Fallo crecimiento/peso 9 meses: no su madre
Convivencia
Vómitos o manipula objetos 6 meses: reacciones
conflictiva en el
regurgitaciones 12 meses: no inadecuadas ante la
Pesadillas frecuentes núcleo familiar
reiteradas señala con índice separación y
(más de 1-2 veces Niños Padres con bajo CI o
Apatía, falta interés en 18 meses: no reencuentros
/semana) irritables, enfermedad mental
la succión señala partes del (agresividad, llanto,
Insomnio/hipersomnia lentos en Enfermedades
Retraso en la cuerpo. negativa al ser
persistentes adaptarse a graves en la familia
alimentación con Retrasos en Retrasos en .No construye consolado).
Conductas / cambios en Alcoholismo y/o
sólidos relación a la edad relación a la edad torres de dos cubos Pasividad, evitación
reacciones hábitos drogadicción
Niño que cronológica cronológica 24 meses: no o ignorancia hacia la
inadecuadas de los rutinarios, Delincuencia y/o
habitualmente es obedece dos madre) a
padres respecto a reacciones prostitución familiar
forzado a alimentarse órdenes sencillas. consecuencia de
cuidados emocionales Madres
Conductas / No garabatea. No algún factor externo
(cohabitación intensas adolescentes
reacciones colabora al vestirse detectable
prolongada) Familias que no
inadecuadas de los o desvestirse corre.
cumplimentan los
padres respecto a Agresividad Reacciones sobre o
exámenes de salud
cuidados excesiva en las subinvolucradas de
relaciones con los progenitores con
otros niños el niño

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SIGNOS DE ALARMA (para derivación especializada)

COEXISTENCIA DE VARIOS SIGNOS DE RIESGO EN UNA O MÁS ÁREAS
LENGUAJE REGULACIÓN AFECTIVO
SUEÑO ALIMENTACIÓN PSICOMOTOR CONDUCTA ATENCIÓN PSICOSOCIAL
COMUNICACIÓN EMOCIONAL RELACIONAL
3 meses: no
El niño 3 meses: falta intercambio con la
permanece control cefálico. madre
tranquilo, Mantiene las 6 meses: ausencia
3 meses: no mira
despierto y con manos cerradas de conducta
Rechazo a la cara, no
los ojos con el pulgar anticipatoria al ser
persistente al sonrisa social
abiertos toda la hacia dentro cogido
pecho o biberón Movimientos
noche 6 meses: 12 meses:
Apatía, falta de estereotipados o
Gran insomnio persistencia de reacciones
interés en la Niños irritables, repetitivos.
acompañado reflejos inadecuadas ante la
succión lentos en Conductas
de actividades primarios. separación y
Inapetencia adaptarse a autoestimulatorias
motoras Piernas siempre reencuentros
persistente 6 meses: no cambios en 12 meses: no
elaboradas estiradas y 6 meses: (agresividad, llantos,
Pica o mericismo emite sonidos hábitos rutinarios, interés por el
(balanceo, tensas no busca el negativa a ser Si van
Conductas o 9 meses: no reacciones entorno. O juega o
cabezazos) o (hipertonía) origen de consolado, pasividad, acompañadas
reacciones parlotea emocionales juego repetitivo
con rechazo 9 meses: los sonidos evitación, ignorancia de algún otro
inadecuadas de 18 meses: no intensas que 18 meses: o
sistemático al hipotonía de 24 meses: hacia la madre) que signo de riesgo
los padres emite ninguna persisten y/o se señala partes de
contacto tronco. ausencia de persisten en el alarma
respecto a los palabra con acompañan de cuerpo. O juego
Conductas o Ausencia de atención tiempo
cuidados del niño, significado conductas o de imitación. No
reacciones sedestación sin 24 meses:
que persisten a reacciones interés por otros
inadecuadas apoyo. Ausencia agresividad excesiva
pesar de una inadecuadas de niños
de los padres, de presión en las relaciones con
primera los padres 24 meses: no
que persisten a radio-palmar otros niños. Excesivo
intervención y/o se obedece órdenes
pesar de una 12 meses: o se aislamiento
acompañan de sencillas. No
primera pone de pie.
algún otro signo colabora al
intervención y/o Ausencia de Reacciones sobre o
de riesgo o alarma vestirse o
se acompañan pinza superior subinvolucradas de
desvestirse
de algún otro (pulgar-índice) los progenitores con
signo de riesgo 18 meses: no el niño si se
o alarma anda acompañan de algún
otro signo de riesgo

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