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Capitulo17 PDF
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Sección III
idiopático simple
S. Delgado-Aros y M.J. Soria de la Cruz
DEFINICIÓN 187
El estreñimiento, desde el punto de vista médico, supone una alteración del hábito defe-
catorio que afecta significativamente a la salud o a la calidad de vida del paciente y concier-
ne a cerca del 30% de la población. Aunque tradicionalmente se definía el estreñimiento
como una disminución en la frecuencia de las deposiciones (< 3/semana), la evidencia
muestra que el tipo o consistencia de las heces y/o la dificultad para su expulsión son las
variables que mejor definen el hábito intestinal y que mejor orientan el abordaje terapéuti-
co. La figura 17-1 muestra la clasificación del tipo de heces según la escala de Bristol. La
presencia de heces del tipo 1 y 2 (heces de pequeño volumen y secas) suele asociarse a
tiempos de tránsito colónico largos y dificultad expulsiva. Existe gran solapamiento con el
síndrome del intestino irritable, diagnóstico que hay que considerar si el dolor abdominal es
un síntoma predominante en el cuadro clínico del paciente. Los criterios diagnósticos para
el estreñimiento crónico funcional consensuados por los expertos de la Rome Foundation
se recogen en la tabla 17-1. Se requiere la presencia de 2 o más síntomas diagnósticos,
durante al menos 3 meses, con inicio 6 meses antes del diagnóstico. Debe excluirse la
enfermedad orgánica, las anomalías estructurales (cirugía abdominal previa), los trastornos
metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y el empleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos,
anticolinérgicos, antihipertensivos, antinflamatorios).
Es más frecuente en mujeres que en varones en proporción 2,2:1 y en pacientes de edad
avanzada.
DIAGNÓSTICO
A pesar de los avances en las pruebas diagnósticas, la entrevista clínica es esencial para
caracterizar la presencia y la gravedad de los síntomas, establecer una buena relación con
el paciente, seleccionar si procede algún procedimiento diagnóstico y orientar el tratamien-
to. Los síntomas son variados pero la experiencia y alguna evidencia sugieren que algunos,
como la sensación de bloqueo anorrectal o la digitación anal, son más indicativos de tras-
torno defecatorio expulsivo. Otros síntomas como las heces duras e infrecuentes orientan
más hacia un estreñimiento de tránsito lento.
La valoración inicial incluye la historia médica, determinados aspectos de la dieta, empleo
de fármacos y antecedentes quirúrgicos, así como un examen físico completo. No hay evi-
dencia científica que sustente el uso rutinario de pruebas de laboratorio o exploraciones
complementarias como la colonoscopia o el enema opaco para la valoración del estreñi-
*Durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.
miento crónico; sólo se recomiendan si se sospecha causa orgánica y como cribado del
carcinoma colorrectal en mayores de 50 años. En aquellos pacientes que no responden a la
fibra suplementaria ni al tratamiento laxante de primera línea, pruebas como la manometría
o la defecografía pueden ayudar.
Clasificación
Medidas higiénico-dietéticas:
– Hidratación correcta, ejercicio regular, consumir verduras y frutas, medidas posturales
Formadores de masa ± biofeedback si componente de disinergia anorrectal
Añadir de forma escalonada y combinada (derivación unidad especializada):
– Polietilenglicol/lactulosa/magnesia
– Aceite de parafina/oliva
– Cinitaprida
– Piridostigmina/prucaloprida
Derivación unidad especializada:
– Valorar neurostimulación sacra
– Cirugía
Tratamiento farmacológico
Primera línea
Se incluyen aquí los “laxantes de toda la vida” con un buen perfil de seguridad y una
ratio riesgo/beneficio óptima por lo que se pueden recomendar en el estreñimiento crónico
idiopático simple prácticamente sin restricciones. La tabla 17-3 muestra los diferentes
compuestos de los que se dispone por grupo de laxantes y con las dosis recomendadas
para su uso.
Laxantes osmóticos
Contienen iones o moléculas no absorbibles que crean un gradiente osmótico que favore-
cen la excreción luminal de fluido. Mejorarían la peristalsis al hidratar las heces y aumentar
su volumen. Dentro de este grupo hay buena evidencia de la eficacia del polietilenglicol en
el tratamiento del estreñimiento crónico y moderado para la lactulosa, lactitol y sorbitol. No
hay estudios acerca de la eficacia de las sales de magnesia o del fosfato sódico a pesar de
que las primeras se usan mucho en la práctica clínica. Cuando se usan estos laxantes hay
Recto Recto
PR
PR
191
Laxantes lubrificantes
Son aceites minerales no absorbibles, aunque se puede probar también el aceite de oli-
va, que revisten la masa fecal facilitando, presuntamente, el tránsito. No existen estudios
que muestren su eficacia pero en aquellos casos con heces duras e impactaciones que no
responden a otros laxantes se pueden usar como tratamiento adyuvante. Podrían interferir
en la absorción de vitaminas (aunque no hay casos descritos) o causar embolias grasas
si se aspira, por lo que se desaconseja su uso en enfermos ancianos o neurológicos con
peligro de aspiración.
Segunda línea
Se incluyen aquí laxantes o fármacos que —por diferentes mecanismos de acción, bien
por acción directa sobre el sistema nervioso entérico (SNE), bien sobre la placa motora—
inducen un aumento de las contracciones colónicas, y fármacos de reciente aprobación
para el tratamiento del estreñimiento crónico. Se recomienda introducir estos fármacos
cuando las medidas generales y laxantes de primera línea han fallado. Aparecen de forma
esquemática en la tabla 17-4.
musculatura lisa intestinal. De las moléculas agonistas de los 5-HT4R, cisaprida demostró
aumentar la actividad colónica peristáltica y disminuir el tiempo de tránsito colónico, pero
fue retirada del mercado en el año 2004. Sí está disponible otra molécula agonista no
selectiva de los 5-HT4R (cinitaprida) con buen perfil de seguridad, sobre la que no se han
hecho ensayos clínicos para evaluar su eficacia en el estreñimiento. Tegaserod mostró
mejoría del estreñimiento tanto en pacientes con estreñimiento crónico como con intestino
irritable y estreñimiento asociado. Sin embargo, fue retirado del mercado en el año 2007
por el gran número de eventos cardíacos. Prucaloprida, otro agonista específico de los
5-HT4R, ha mostrado su eficacia en el tratamiento del estreñimiento idiopático simple en
mujeres y ha sido aprobada para esta indicación por la EMEA; está comercializada en Reino
Unido y Alemania, aunque no en España.
Piridostigmina
Piridostigmina, usada en el tratamiento de la miastenia grave y la hipotensión ortostática, 193
inhibe la enzima acetilcolinesterasa en el espacio intersináptico por inhibición competitiva,
disminuyendo la hidrólisis de la acetilcolina. El aumento de la acetilcolina en la placa moto-
ra intestinal produce una contracción colónica de gran intensidad favoreciendo el tránsito.
Hay un estudio que compara placebo con piridostigmina (dosis escalonadas de 180-540
mg) en pacientes con neuropatía autonómica y estreñimiento con resultados que sugieren
que podría ser útil en estos pacientes. Aunque no hay estudios en pacientes con estreñi-
miento crónico funcional, en la práctica clínica se usa en casos graves que no responden a
otras medidas farmacológicas.
Colchicina
Este fármaco antigotoso ha demostrado aumentar la actividad colónica peristáltica, dis-
minuyendo el tiempo de tránsito y aumentando el número de deposiciones en pacientes con
constipación crónica funcional por mecanismos no bien caracterizados. El dolor abdominal
como efecto secundario ha limitado su uso generalizado en el estreñimiento funcional.
Análogos de la prostaglandina E1
Hay estudios de baja calidad que sugieren la eficacia de misoprostol como laxante de
uso crónico. Al igual que la colchicina aumenta la actividad contráctil colónica y su uso
se ha visto limitado por ser mal tolerado debido al dolor abdominal asociado a su efecto
terapéutico.
Lubiprostona
Es un activador de los canales del cloro tipo 2 que aumenta la secreción intestinal y ha
sido aprobado recientemente para el tratamiento del estreñimiento crónico funcional. Su
principal efecto secundario menor son las náuseas.
Linaclotida
Linaclotida es un agonista del receptor de guanilatociclasa C que aumenta también la
secreción intestinal y está en fase de aprobación para su uso en estreñimiento crónico por
la EMEA y la FDA.
pueden empeorar la malfunción colónica a la larga tiene sentido fisiológico pero no está
demostrada.
En este grupo se encuentran las antraquinonas (cáscara sagrada y resto de senósidos),
que estimulan la secreción de fluido en íleon distal y colon una vez metabolizados por las
bacterias intestinales. Estudios animales muestran también una acción directa sobre el
SNE. No hay evidencia científica de que su administración repetida o prolongada cause
lesión a este nivel aunque sí dan lugar a la coloración oscura de la mucosa colónica por
depósito.
Bisacodilo (derivado del difenilmetano) estimula la secreción y contracción motora del
colon. Hay evidencia moderada sobre su eficacia en el estreñimiento crónico funcional.
Sin embargo, un estudio realizado en ratas que mostraba efectos carcinógenos de difenil-
metano ha desincentivado su indicación en esta entidad. En general, a pesar de la falta
de evidencia de sus efectos deletéreos en la salud, la ausencia de pruebas en cuanto a
194 su eficacia los ha excluido de la lista de fármacos recomendados para el tratamiento del
estreñimiento crónico.
Neurostimulación sacra
La estimulación de las raíces sacras posteriores lleva ya años usándose para tratar la
incontinencia urinaria y fecal y hay evidencia moderada de su eficacia en estos trastornos.
Los mecanismos de acción de la neurostimulación sacra no son completamente conocidos
pero su efecto final es el de una modulación de la conducción nerviosa aferente y de las
repuestas reflejas motoras. Se ha mostrado que la neurostimulación sacra puede mejorar
la percepción rectal y la función muscular anal. En pacientes con estreñimiento crónico con
tránsito lento ha demostrado inducir contracciones colónicas de gran amplitud y aumentar
el número de defecaciones espontáneas. En un estudio multicéntrico europeo de reciente
publicación se aplicó neurostimulación sacra en pacientes que cumplían criterios de Roma
II para estreñimiento crónico funcional y que no respondían a tratamiento estándar incluido
biofeedback. De los 62 pacientes incluidos, a 45 se les implantó el estimulador permanen-
Tratamiento quirúrgico
La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo la intervención de elec- 195
ción en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento con gran impacto de la calidad de
vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles. Algunos autores proponen
resecciones limitadas al segmento afectado, pero no hay evidencia científica que avale su
uso. Debe descartarse un trastorno motor que afecte al resto del tubo digestivo mediante
la realización de una manometría gastrointestinal o un tiempo de tránsito orocecal, pues
en caso de neuropatías o miopatías que afecten al intestino delgado la colectomía total
no proporcionaría ningún beneficio al paciente. Existen estudios que han demostrado una
mejora en la calidad de vida de estos pacientes, con un índice de aceptación variable entre
un 77-90%, aunque la cirugía está gravada con una morbilidad no despreciable, funda-
mentalmente episodios de obstrucción intestinal, complicaciones sépticas y con menos
frecuencia incontinencia fecal.
SITUACIONES ESPECIALES
Estreñimiento en el anciano
La prevalencia del estreñimiento en la personas de edad avanzada es aún mayor que
en el resto de la población general, con unas cifras situadas en torno al 15-50%. Además
de fenómenos de neurodegeneración entérica, que afectan a la función epitelial, muscular
y neuronal gastrointestinal, confluyen otros factores como inmovilidad física, dieta inapro-
piada, empleo de fármacos con acción anticolinérgica (sobre todo analgésicos), deterioro
cognitivo, comorbilidad, dependencia para las actividades básicas, cuadros depresivos y
situación psicosocial.
Los pacientes a veces convierten el síntoma en un comportamiento obsesivo sobre la
defecación que empeora su calidad de vida y conlleva problemas de relación sociofamiliar.
En el polo opuesto, el anciano puede ignorar la llamada de la defecación y ocasionar reten-
ción fecal crónica. Los escapes fecales por rebosamiento pueden diagnosticarse errónea-
mente como incontinencia fecal o manifestarse como prurito o constante manchado de la
ropa interior. La impactación fecal puede dar lugar a úlceras estercoráceas y sangrado.
El tratamiento debe ser individualizado, insistiendo en la necesidad de una correcta
hidratación para conseguir heces fluidas si se administran agentes formadores de masa.
En pacientes cardiópatas o con afectación renal existen limitaciones en el aporte oral de
líquidos. Siempre que sea posible debe favorecerse la práctica de ejercicio físico. En la
selección de un tipo u otro de laxante se debe tener presente la comorbilidad del paciente,
las interacciones farmacológicas (absorción de dicumarínicos interferida por los agentes
formadores de masa), su coste y los efectos secundarios. Las dosis excesivas de laxantes
osmóticos como el polietilenglicol o las sales de magnesio pueden producir una elevada fre-
cuencia en las deposiciones y dar lugar a problemas de higiene y manejo de pacientes ins-
titucionalizados aparte de deshidratación y diselectrolitemia. La indicación de laxantes “de
segunda línea” se reserva para cuando se produce una falta de respuesta a los agentes
formadores de masa y osmóticos. En ancianos no dementes el biofeedback se ha mostrado
tan eficaz como en adultos más jóvenes. Los supositorios y los microenemas de glicerina
facilitan el inicio y la evacuación rectal y se utilizan a menudo en pacientes institucionaliza-
dos en combinación con otros laxantes suaves, o aprovechando el reflejo gastrocólico tras
las comidas. Los enemas de limpieza deben usarse con cuidado. Su uso regular podría oca-
sionar trastornos electrolíticos, sobre todo si se trata de enemas de fosfato. Los enemas
jabonosos están contraindicados porque pueden inducir lesiones en la mucosa rectal.
196
Estreñimiento infantil
En la edad pediátrica se considera estreñimiento crónico la dificultad o retraso en la
defecación a partir de 2 o más semanas de evolución. Representa el 3% de todas las
visitas anuales al pediatra ambulatorio y en torno a un 25% de las consultas al pediatra
gastroenterólogo.
Además de la distensión colónica, la molestia abdominal, la formación de gas y la defe-
cación dolorosa, en estudios recientes se ha confirmado que el estreñimiento crónico tie-
ne efectos negativos en el crecimiento y desarrollo general del niño, concluyendo que su
correcto tratamiento obtiene beneficios sobre el crecimiento a largo plazo. Las consecuen-
cias psicosociales del estreñimiento infantil también son significativas. Aproximadamente
un 84% de estos niños experimentan episodios recurrentes de incontinencia fecal debido
a rebosamiento por impactación fecal. El estreñimiento funcional engloba la mayoría de
los casos y se caracteriza por la retención voluntaria de las heces. El inicio puede ser
secundario a una evacuación previa dolorosa o el rechazo al uso de aseos públicos en el
ámbito escolar. Si la conducta de retención se prolonga, da lugar a una acumulación rectal y
colónica de heces, excesiva distensión del esfínter anal interno y externo y su consecuente
manchado rectal inadvertido.
Los medicamentos de uso pediátrico como los antihistamínicos, los antiespasmódicos,
los anticonvulsionantes y el metilfenidato (psicoestimulante empleado en el tratamiento del
trastorno por déficit de atención e hiperactividad) son causa frecuente de estreñimiento en
los niños.
Debido a la alta prevalencia de estreñimiento en la población infantil sana, inicialmente
no está indicado realizar analítica, radiología ni manometría anorrectal, excepto si se sospe-
cha enfermedad orgánica. El enema opaco se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad
de Hirschsprung en neonatos, la valoración de estenosis posquirúrgicas y en niños con
enfermedad inflamatoria intestinal. La manometría anorrectal se emplea para valorar la
sensibilidad rectal y la capacidad de relajación del esfínter anal interno ante la distensión
rectal, lo cual excluye la enfermedad de Hirschsprung. Si existe sospecha, debe completar-
se el estudio con una biopsia rectal por succión para valoración de las células ganglionares,
ausentes en esta enfermedad.
Respecto al tratamiento, las medidas educativas —tanto de los niños como de sus
padres— constituyen un componente esencial. Aunque no existen evidencias, se acon-
seja la aplicación de medidas dietéticas y pautas de conducta adecuada. Se les anima a
establecer un patrón regular en los horarios, favoreciendo un reflejo condicionado para la
defecación. La dieta rica en fibra constituye la primera línea terapéutica, con una dosis de
0,5 g/kg/día hasta los 35 g/día o bien la regla “edad + 5 g fibra/día”. La retirada de la
leche de la dieta no ha mostrado utilidad. La tendencia más reciente se centra en el uso
de polietilenglicol, que ha demostrado mejores resultados en comparación con lactulosa
y frente a la leche de magnesia. La desimpactación fecal está indicada para eliminar del
recto grandes heces voluminosas y duras, aspecto que no debe omitirse puesto que pue-
de condicionar el fracaso de medidas como la simple administración oral de laxantes. La
desimpactación debe llevarse a cabo por vía oral, rectal o de forma combinada. El polietilen-
glicol y el aceite mineral son eficaces; también pueden emplearse dosis altas de hidróxido
de magnesio, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol, sena y bisacodilo. También se pue-
den aplicar por vía rectal enemas salinos, enemas oleosos, supositorios de bisacodilo y
de glicerina. El tercer escalón es el tratamiento de mantenimiento con el objetivo de evitar
reacumulación de heces, con un estrecho seguimiento que puede ser necesario mantener
durante meses. Más de un 50% de los niños estreñidos contrae el esfínter anal durante la
defecación en lugar de relajarlo. En estos casos está indicado realizar biofeedback aunque 197
los resultados son inconsistentes. Las guías clínicas actuales recomiendan una valoración
de la salud mental en niños con abandono social, baja autoestima y conducta depresiva;
y también debe aconsejarse si se produce resistencia al tratamiento o problemas de clau-
dicación familiar. En conjunto, la combinación de todas la medidas disponibles es eficaz
en el 60% de los casos en el seguimiento a un año, y del 70% a 5 años. La recaída en al
menos una ocasión afecta al 50% de los niños y, cuando alcanzan la adolescencia, un 30%
mantiene problemas de estreñimiento.
Pacientes neurológicos
El intestino neurógeno es una disfunción colónica producida por la pérdida de control del
sistema nervioso central. Se relaciona habitualmente con lesiones medulares de origen trau-
mático y esclerosis múltiple. La prevalencia de estreñimiento se sitúa en un 39% de los casos
y la distensión abdominal en el 31%, con afectación de la calidad de vida en el 62%.
Hay 2 patrones diferentes en función de si la lesión se produce por encima del cono
medular o por debajo, afectando a la cola de caballo. En el primero se trata de un intestino
hiperreflejo, con aumento del tono colónico y del esfínter anal que favorecen la retención
fecal. La conexión neural entre la médula y el colon permanece intacta, por lo que está
preservada la coordinación refleja y la propulsión rectal. Estos pacientes tienen sobre todo
problemas de estreñimiento, y la evacuación se consigue mediante estímulo rectal con
supositorios de bisacodilo o con la simple digitación anal. El síndrome intestinal por lesión
de motoneurona inferior es un cuadro arreflejo caracterizado por falta de peristalsis y esca-
sa propulsión fecal. Se asocia a estreñimiento y gran riesgo de incontinencia por atonía del
esfínter y del músculo elevador del ano.
Existe una revisión sistemática sobre lesionados medulares que no encuentra efectos
beneficiosos de la fibra sobre la motilidad colónica. La estimulación digital se utiliza a
menudo (56% en series amplias) en combinación con tratamiento laxante estimulante, fun-
damentalmente bisacodilo, y masaje abdominal circular desde el ciego hacia el sigma. Los
fármacos laxantes “de segunda línea” —en especial piridostigmina— y el biofeedback se
han usado de forma aislada con algunos buenos resultados, pero no hay estudios que
avalen su uso. Los enemas de limpieza constituyen una pieza importante en el manejo de
estos pacientes crónicos con esquemas de aplicación programada. La neurostimulación
sacra se ha probado en algunos casos de pacientes en los que fracasan todas las medidas
alternativas con resultados desiguales, por lo que se requieren más estudios antes de
poder recomendarlo como tratamiento generalizado. En ausencia de otras opciones, estos
pacientes pueden llegar a precisar una colostomía o una apendicectomía ortotópica conti-
nente (procedimiento de Malone) que permiten la colocación de enemas y la limpieza del
colon de forma controlada mejorando su calidad de vida.
Recomendaciones terapéuticas EC GR
Las medidas higiénico-dietéticas incluyen una dieta con suficiente contenido 4 C
calórico, completa y variada que contenga 20-30 g de fibra dietética diarios,
198 además de ejercicio físico, el mantenimiento de un IMC
y la adopción de una postura adecuada para defecar
Laxantes osmóticos
Sales de magnesio 3 C
Lactulosa 2 B
Polietilenglicol 1 A
Lubrificantes
Parafina líquida 3 C
Piridostigmina 3 C
Colchicina 3 C
Análogos prostaglandina E1
Misoprostol 3 C
Lubiprostona 1 A
Linaclotida 1 A
Laxantes estimulantes
Antraquinónicos (cáscara sagrada, senósidos) 2 D
Derivados del difenilmetano 2 B
Pacientes neurológicos
No parece haber efectos beneficiosos de la fibra sobre la motilidad 4
colónica en lesionados medulares
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– La falta de evidencia científica acerca de la eficacia de algunos fármacos de larga tradi-
ción en el estreñimiento crónico no debería ser suficiente para substituirlos por nuevos
fármacos recientemente aprobados por las agencias regulatorias correspondientes y
con un posible perfil eficacia/seguridad menor que los primeros. La falta de ensayos
clínicos a veces traduce tan sólo la falta de interés económico.
– No se ha demostrado que la rehabilitación anorrectal mediante cualquier técnica (elec-
tromiografía, manometría, etc.) sea superior a una buena educación higiénico-alimenta-
ria, las recomendaciones posturales y la práctica de ejercicios pélvicos.
– La neurostimulación eléctrica sacra parece un tratamiento prometedor dada su esca-
200 sa invasividad y su potencial eficacia en pacientes sin otras alternativas. Se preci-
san estudios clínicos controlados con suficiente poder para demostrar su eficacia y la
ausencia de efectos deletéreos.