MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE

CÓRDOBA

HOSPITAL CORDOBA

RESIDENCIA DE KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA

“Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda en

paciente con marcapaso diafragmático”

Autores:
Sindoni Filippa,
M.,
Marina- Kuran, G. Leandro,
Villegas, Karen
Pochettino Joana
Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda en paciente con
marcapaso diafragmático
"Non-invasive ventilation in acute respiratory failure in a patient with a diaphragm
paceing"

Sindoni Filippa, Marina- Kuran, G. Leandro, Villegas, Karen, Pochettino Joana M,

Resumen
La ventilación mecánica no invasiva (VNI) se ha convertido en una herramienta terapéutica en insuficiencia
respiratoria aguda, brindando el soporte necesario para reducir el trabajo respiratorio y corregir la
hipoxemia. Se reporta el caso de una paciente femenina de 36 años de edad, cuadripléjica, traqueotomizada
con cánula de Montgomery y Marcapaso Diafragmático, quien consulta por síntomas respiratorios de 24
horas de evolución, con diagnóstico d Neumonía Adquirida en la Comunidad y gases de insuficiencia
respiratoria aguda hipoxemica (IRAH). La paciente evoluciona clínicamente con disminución del murmullo
vesicular, roncus y episodios de desaturación severa por lo que se decide la colocación de Ventilación No
Invasiva binivelada con interfaz oronasal, sincronizada a parámetros del marcapaso diafragmático. Los
resultados fueron beneficiosos, constatado por mejorías en la oxigenación. De esta manera se evitó la
ventilación mecánica invasiva en el contexto de una paciente con traqueomalacia avanzada.
Palabras claves: insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, ventilación no invasiva, marcapasos
diafragmático.

Abstract
Non-invasive mechanical ventilation (NIV) has become a therapeutic tool in acute respiratory failure,
providing the necessary support to reduce respiratory work and correct hypoxemia. We report the case of
a 36 years of age, quadriplegic, tracheotomized with Montgomery cannula and Diaphragmatic Paceing
woman, who consults for respiratory symptoms of 24 hours of evolution, with a diagnosis of Acquired
Pneumonia in the Community and IRAH gases. It evolves clinically complicated with decreased vesicular
murmur, rhonchi and episodes of severe desaturation so it is decided to place Non-Invasive Ventilation
bilevel with oronasal interface, synchronized to diaphragmatic pacemaker parameters. The results were
beneficial, confirmed by improvements in oxygenation. In this way, invasive mechanical ventilation was
avoided in the context of a patient with advanced tracheomalacia.

Key words: hypoxemic acute respiratory failure, non-invasive ventilation, diaphragmatic paceing
Introducción Commented [S1]: Cualquier sigla que se utilice, se coloca
completa la primera vez (con la sigla entre paréntesis) y se utiliza la
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de sigla de allí en adelante.
Se marcan en verde algunas de las siglas que deberían explicarse.
cumplir con el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire En caso de que el concepto o palabra no se vuelva a utilizar, no
ambiental y la sangre circulante. Se define como la presencia de hipoxemia arterial hace falta poner la sigla.
(PaO2<60mmhg) en reposo a nivel del mar y respirando aire ambiente, acompañado o no Cualquier sigla que se utilice en el resumen debe definirse en el
de hipercapnia (PaCO2> de 45mmhg).1 resumen (por más que también se defina en el resto del texto) ya
que el resumen es aparte.
Las complicaciones pulmonares infecciosas en pacientes con cuadriplejía son la principal
causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria y están directamente relacionadas con
la traqueotomía a largo plazo y la ventilación mecánica.
La ventilación no invasiva (VNI) se utiliza en estos pacientes con el objetivo de mejorar
la oxigenación, facilitar la ventilación, disminuir el trabajo respiratorio y la disnea, evitar
la intubación y reducir las complicaciones asociadas con la ventilación mecánica
invasiva.2
La estimulación del nervio frénico con marcapasos diafragmático (MCD) es una
alternativa en pacientes seleccionados, mejorando la calidad de vida y la reducción de la
aparición de infecciones respiratorias al interrumpir la ventilación mecánica, además de
disminuir la cantidad de secreciones bronquiales, con requerimiento de menor aspiración
traqueal, reduciendo de esta forma los costos de salud 3.
El caso que se presenta a continuación describe la aplicación de VNI en el contexto de
una paciente con MCD e insuficiencia respiratoria aguda.

Caso clínico Commented [S2]: Los comentarios que les agregué en relación
al lugar donde deberían ir las figuras/tablas es sólo si en los
Mujer de 36 años de edad, con antecedentes patológicos de lesión medular incompleta, requisitos del trabajo no se exige que vayan todas juntas al final.

secundarios a tumor de tronco encefálico, cavernoma (2010), cuadripléjica,

traqueostomizada con cánula tipo Montgomery, respirando espontáneamente con MCD
(2014).
El día 14 de noviembre de 2016 es ingresada por servicio de emergencia por presentar
fiebre (39ºC) con 24hs de evolución, aumento de secreciones, broncoespasmo y episodios
de desaturación de oxígeno.
Los signos vitales al ingreso fueron: frecuencia cardiaca de 95 lat/min, frecuencia
respiratoria (FR) de 12 rpm (setting marcapaso), presión arterial de 130/60, temperatura
de 37ºC, saturación de oxigeno de 90% con oxígeno suplementario de 35%. Al examen
físico inicial presenta palidez de mucosas, ausencia de adenomegalias, crépitos en tercio
inferior derecho y soplo tubario a la auscultación pulmonar, confirmando a través de
radiografía de tórax infiltrados alvéolos intersticiales en campo medio e inferior derecho
con senos costo frénicos libres (figura 1). Además, se documentó leucositosis de 18.01
10ª 3/ul y aumento de la proteína C reactiva 7.42 mg/dl. De esta manera se decide pase a
Unidad de Terapia Intensiva (UTI) con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica (IRAH) secundaria a neumonía asociada a la comunidad (NAC).
Figura 1. Radiografía de tórax de ingreso a UTI 14/11/16

Las flechas indica los infiltrados alvéolo instersticial

Se inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina/sulbactan, debido a imposibilidad de

muestra de aspirado traqueal, oxigenoterapia, aerosolterapia con broncodilatadores y
kinesioterapia respiratoria.
El día 15 de noviembre la paciente sufre episodio de desaturación extrema con aumento
en la viscosidad de secreciones, y broncoespasmo, requiriendo de kinesioterapia
respiratoria, empleando técnicas de desobstrucción bronquial, presión positiva
intermitente con bolsa de resucitación, y oxígeno a alto flujo, alternando con maniobras
de aceleración del flujo espiratorio y aerosolterapia, sin desconexión de marcapaso
diafragmático logrando cierta mejoría clínica no sostenida en el tiempo (figura 2), por lo
que se decide en conjunto con el equipo de UTI la colocación de VNI con interfaz
oronasal y oclusión de cánula de Montgomery, evitando de esta manera el cambio de vía
aérea artificial y asistencia ventilatoria mecánica en el contexto de una paciente crónica
con traqueomalacia grave.
Figura 2. Radiografía de tórax antero posterior día 15/11/16

Las flechas indican infiltrado alveolo intersticial bilateral

La misma se inicia con un ventilador microprocesado Maquet® Servo I, con software de

VNI en modalidad de presión control (Tabla 1), se elevó el umbral de intensidad al 100%
del MCD, ajustando parámetros ventilatorios de Tiempo inspiratorio (Ti) al
electroestimulador (FR de 12rpm), los niveles de presión positiva al final de espiración
(PEEP) y FIO2 se programaron en función de Saturación de oxigeno > a 92% y
gasometría arterial, y la presión control en base a un Volumen Tidal de 6ml/kg.

Tabla 1. Parámetros y monitoreo de VNI durante la estadía en UTI.

Día 15/11/ 15/11 15/11 16/11 16/11 16/11
Turno Mañana Tarde Noche Mañana Tarde Noche
Modo PCV PCV PCV PCV PCV PCV
P.C. 10 10 10 8 8 6
Peep 8 8 8 6 6 5
Fr 12 12 12 12 12 12
Ti 1.40 1.40 1.30 1.30 1.30 1.43
Restardo I. 8% 8% 8% 8% 6% 5%
FiO2 0.60 0.60 0.50 0.50 0.50 0.40

Fr 12 12 12 12 12 12
Vte 350 375 350 335 400 420
Ve 4.3 4.3 4.2 4.2 4.5 4.5
P.pico 19 18 18 14 14 15
P.media 7 7 7 6 6 6
Pc: Presión control, PEEP: presión positiva al final de espiración, Fr: frecuencia respiratoria, Ti: tiempo
inspiratorio, retardo inspiratorio, FiO2: fracción inspirada de oxígeno, Vte: volumen tidal espiratorio, Ve:
volumen minuto, P. Pico: presión pico, P. media: presión media

Se continúa con esta modalidad terapéutica durante su estadía en UTI, valorando mejoría
clínica y gasométrica (Tabla 2), logrando buena tolerancia de VNI intermitente e interfaz
por parte de la paciente. El día 17 de noviembre se decide pase a Unidad de Cuidados
Intermedios, con hemocultivos y urocultivos negativos, mejoría en control radiológico de
tórax y estabilidad hemodinámica, se continúa con kinesioterapia respiratoria,
aerosolterapia y oxigenoterapia. Al séptimo día la paciente es dada de alta sin
complicaciones, continuando con su terapéutica domiciliaria.

Tabla 2. Valores de Gasometría arterial durante la Internación hospitalaria Commented [S3]: Colocar el título por encima de la tabla. Al
Fecha 14/11 15/11 15/11 16/11 16/11 17/11 18/11 20/11 igual que antes, colocar un pie de tabla con la explicación de cada
una de las siglas/abreviaturas utilizadas.
pH 7.28 7.30 7.32 7.24 7. 7.36 7.47 7.51
PaO2 69 71 91 82 87 97 126 67 (v)
PaCO2 47 51 45 58 44 47 32 31
HCO3 21.2 26.1 23 24 20.2 22.6
EB -5.6 -3 -3 -4.1 -6.3 -0.1 -0.3 1.6
SatO2 91% 94% 97% 96% 97% 97% 99% 95%
FIO2 0.35 0.50 0.50 0.50 0.50 0.30 0.30 0.30
PaFiO2 197.1 142 182 164 174 323.3 420 -
pH: Potencial de hidrógeno, PaO2: Presión arterial de oxígeno, PaCO2: Presión arterial de dióxido de
carbono, EB: Exceso de bases, SatO2: Saturación de Oxígeno, FiO2: Fracción inspirada de oxígeno, PaFiO2:
Relación presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno.

Discusión
Hasta donde sabemos, este es un caso único, sin precedentes descriptos de VNI con
estimulación diafragmática concomitante.
La VNI es hoy en día una intervención médica utilizada en todo el mundo en la práctica
diaria en muchos entornos clínicos 4. Han pasado casi 35 años desde los primeros estudios
clínicos sobre el uso de la VNI en el área crítica 5,6. La VNI se usa cada vez más para
evitar o servir como alternativa a la ventilación mecánica invasiva 7.
Si bien se conoce que las principales indicaciones son la exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar cardiogénico, infiltrados
pulmonares en pacientes inmunocomprometidos, destete de pacientes estables
previamente intubados con EPOC, pacientes posoperatorios, estadios terminales o como
asistencia ventilatoria durante un procedimiento invasivo, este caso fue considerado
“especial” para la utilización de VNI.
La monitorización fue extrema con la finalidad de evitar la fatiga muscular diafragmática,
por aumento de las cargas elásticas y resistivas en el contexto de una paciente con MCD
cuyos parámetros fueron establecidos en la programación inicial del mismo.
El objetivo fue favorecer la ventilación alveolar, aumentar la capacidad residual
funcional, optimizando de esta manera la relación ventilación – perfusión (V/Q) y por
consiguiente la oxigenación.
La VNI también se ha utilizado en la denominada IRAH "de novo" y en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA). En esta población de pacientes a pesar de una
respuesta inicial satisfactoria 9, puede producirse una falla tardía que conduce a un
aumento en la tasa de mortalidad 8.
A pesar de estas preocupaciones, las encuestas muestran que la VNI se usa cada vez más
en pacientes con IRAH y se inicia como soporte ventilatorio de primera línea en 20 a 30%
de dichos pacientes2. La VNI incluso se ha utilizado como soporte ventilatorio de primera
línea en pacientes con criterios clínicos para SDRA con una tasa de éxito de más del 50%,
especialmente en pacientes con mejoría inmediata de la oxigenación2, 9. La creciente
popularidad de la VNI en pacientes con IRAH está respaldada por algunos estudios que
muestran que redujo marcadamente las tasas de intubación y mortalidad en pacientes
inmunosuprimidos o en pacientes quirúrgicos seleccionados con IRAH10.
Pero en pacientes hipoxémicos, seguir utilizando la VNI y retrasar la intubación puede
exponer los efectos nocivos sobre un aumento de la presión transpulmonar.
El principal determinante del estrés pulmonar, la presión transpulmonar, es el resultado
de la suma de la presión aplicada a la vía aérea por el ventilador y la presión pleural
generada por el esfuerzo espontáneo del paciente11. La presión generada por los músculos
respiratorios (esfuerzo respiratorio) sumada al nivel de soporte de presión sincronizado
con el paciente12, puede generar altos volúmenes tidales que están lejos de volumen tidal
"seguro" sugerido para proteger el pulmón13. Además, el nivel de PEEP puede ser
insuficiente para reclutar áreas pulmonares consolidadas 14,15.
Tenemos que tener en cuenta que esta paciente no realiza esfuerzos respiratorios, por
tanto, en la programación del MCD solo se modificó la intensidad de contracción
diafragmática y la frecuencia respiratoria se mantuvo en 12 rpm.
Carteaux et al.17 encontraron que el volumen tidal expirado fue uno de los factores que
determinan la falla de la VNI. En su estudio, encontraron que los pacientes con un
volumen tidal superior a 9,5 ml kg-1 del peso corporal predicho tuvo un mayor riesgo de
fracaso de la VNI. Curiosamente, la relación entre el éxito o fracaso de la VNI y el
volumen tidal espirado se observó solo entre pacientes con hipoxemia moderada a severa
(PaO2 / FiO2 ≤ 200), y no se encontró en pacientes con más leve (PaO2 / FiO2 > 200)
grados de hipoxemia 18.
En nuestro caso, se hizo principal hincapié en la monitorización del volumen tidal en un
valor de 6ml/kg evitando estrés pulmonar y "lesión pulmonar por ventilación
autoinducida”.
Conocemos los beneficios de la Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC) en pacientes con
IRAH, pero no contamos con la disponibilidad de dicha aparatología en nuestra
institución. Frat et al. 19 encontraron que el uso de HFNC redujo la estadía en UTI y la
mortalidad a los 90 días en comparación con el oxígeno estándar y la VNI en estos
pacientes.
En conclusión, la utilización de VNI en pacientes hipoxémicos sigue siendo un tema
controvertido, y es totalmente novedoso en pacientes con marcapasos diafragmático con
vía aérea artificial.
Se han descripto riesgo específico con la VNI20, además no hay pruebas suficientes para
recomendar su uso en IRAH, por lo que se necesita de mayor número de investigaciones.
Teniendo en cuenta que algunos estudios han identificado poblaciones que probablemente
tendrán éxito con la VNI, un ensayo de VNI puede ofrecerse a un paciente con IRAH con
NAC o SDRA temprano si están siendo administrados por un equipo clínico
experimentado, siendo cuidadosamente seleccionados.
Conclusión
En conclusión, este caso sin precedente descripto, sugiere que el uso temprano de VNI en
paciente con IRAH, secundaria a NAC en paciente con MCD con máscara oronasal y
oclusión de cánula de Montgomery, sería beneficioso. Sin embargo, se requieren nuevas
y futuras experiencias que comprueben nuestros hallazgos.

Responsabilidades éticas
Se siguieron protocolo de protección de datos publicados de nuestra institución. Nuestra
paciente ha recibido información suficiente y ha dado su consentimiento informado por
escrito para participar en el presente estudio.

Conflicto de interés
No se presenta ningún conflicto de intereses.
Referencias Commented [S4]: Revisar que todas las referencias tengan el
mismo formato, es decir, que los elementos de la misma (apellido
1- Peña R, Pion M, Paz A. y Col. Insuficiencia Respiratoria Aguda, en APH, de los autores y siglas de sus nombres, nombre del trabajo, nombre
de la revista, volumen, páginas y año de publicación) estén en el
Colombia, Capitulo 32, en Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Atención mismo orden.
Prehospitalaria 1a Edición, Editorial Distribuna, Bogota, 2004.
Revisar que los nombres de las estén también iguales (es decir,
2- L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive completos o abreviados, de acuerdo a las especificaciones del
ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1112– congreso o como elijan).
1118.
En las especificaciones del congreso les exigen un número máximo
3- Alimi F, Pricopi C, Morel ot Panzini C, et al. Concomitant phrenic nerve pacing de autores? Si es así, incluir solo ese número y agregar “y col.” o “el
and lobectomy in a patient with quadriplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147: al” después (siempre igual, no mezclar ambos). Si no piden un
máximo, colocar todos los autores de los trabajos, o elegir un
e70-1 número (5 ó 6 por ejemplo) y en todos los que tengan más autores,
4- Gregoretti C, Pisani L, Ranieri VM,, et al. Noninvasive ventilation in critically ill colocar esa cantidad y luego “y col.” o “el al” (no mezclar ambos).
Veo que en la mayoría eligieron 6, pero en los dos primeros hay
patients. Critical Care Clinics 2015; 31: 435-57. solo 3. Si son menos de 6, incluir a todos.
5- Cortegiani A, Russotto V, Antonelli M, et al. Ten important article on noninvasive
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