INTRODUCCIÓN

La miocarditis se define como un proceso inflamatorio focal o difuso del músculo cardiaco, que
cursa con diferentes grados de afectación de la miofibrilla, del intersticio o de sus componentes
vasculares.

Aunque el desencadenante más frecuente es una causa infecciosa, generalmente viral, también se
han descrito otras múltiples causas etiológicas. Su fisiopatología es compleja, y su conocimiento
deriva en gran parte de estudios animales. Presenta asimismo gran heterogeneidad en su curso
clínico y pronóstico.

El análisis histológico de las muestras de biopsia miocárdica constituía, hasta fechas recientes, la
prueba diagnóstica por excelencia, aunque con una baja sensibilidad y escaso valor pronóstico. En
los últimos años, la asociación de técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular, aplicadas
a las muestras de tejido miocárdico, así como pruebas no invasivas como la resonancia magnética
nuclear (RMN), han mejorado la sensibilidad diagnóstica y han aportado asimismo información
pronostica y orientación terapéutica.

Aunque el principal tratamiento consiste en el manejo de la disfunción ventricular izquierda, bien

sea con fármacos o con soporte mecánico cardiocirculatorio, en determinados casos, el
tratamiento antiviral o inmunosupresor es eficaz. A pesar de ello, un número importante de
pacientes desarrollan posteriormente miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular
progresiva y necesidad de trasplante cardiaco como única opción terapéutica. En este capítulo
trataremos de ordenar y sintetizar los conocimientos más actuales de esta patología, refiriéndonos
fundamentalmente a la miocarditis viral

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

La incidencia real de la miocarditis en la población general es difícil de cuantificar, y

probablemente mayor a la esperada, en relación fundamentalmente con el alto porcentaje de
casos asintomáticos y con la ausencia de pruebas diagnósticas suficientemente sensibles y
específicas.

Grandes series de autopsias no seleccionadas en la población general han indicado que un 1-9%
presentaba miocarditis no diagnosticada previamente. Asimismo, se ha identificado la miocarditis
como causa de muerte súbita de origen cardiaco en el 12-22% de los jóvenes menores de 40 años
de edad, siendo la causa más frecuente por debajo de los 20 años. Se trata de una enfermedad
típicamente esporádica, aunque a veces puede aparecer en brotes epidémicos. Su incidencia varía
mucho entre países, en relación con las condiciones higiénicas y socioeconómicas, así como con la
disponibilidad de servicios médicos y las inmunizaciones. Presenta una ligera preponderancia en
varones. En la población pediátrica se ha descrito con mayor frecuencia una presentación clínica
con un curso más fulminante respecto a la población adulta. Por otro lado, estudios recientes han
identificado la miocarditis como la causa conocida más frecuente de miocardiopatía dilatada en
pacientes menores de 18 años, siendo esta última la causa más frecuente de trasplante cardiaco
pediátrico

ETIOLOGÍA

Aunque la causa de la miocarditis es desconocida en un importante número de pacientes, una

gran variedad de agentes infecciosos, enfermedades sistémicas, cardiotóxicos y fármacos han sido
asociados con el desarrollo de esta enfermedad, con una lista en constante crecimiento , siendo la
infección viral el desencadenante más frecuente, bien sea por daño directo o por respuesta
inmune secundaria desencadenada en el huésped.

• Agentes infecciosos. Los agentes virales más frecuentemente implicados en la génesis de

miocarditis son Coxsackie virus, sobre todo el de tipo B, adenovirus, virus herpes humano 6, virus
Influenzae y parvovirus B19, aunque otros menos frecuentes como el virus Ebstein-Barr, el
citomegalovirus o el virus de la hepatitis C han sido asociados con el desarrollo de esta
enfermedad. En pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
presencia de miocarditis es un hallazgo frecuente en estudios autópsicos en posible relación con el
propio virus, coinfecciones o fármacos antivirales. Además de los virus, otros agentes infecciosos
(bacterias, rickettsias, hongos, parásitos o protozoos) pueden producir miocarditis, aunque con
menor frecuencia en nuestro medio. El Tripanosoma cruzi, responsable de la enfermedad de
Chagas, es causa de miocarditis endémica en América Central y Sudamérica. Otros, como la
Borrelia burgdorferi, son también responsables de miocardiopatía aguda o crónica en áreas
endémicas.

• Fármacos de uso habitual, como algunos antiepilépticos o antibióticos, pueden producir

miocarditis secundarias a reacciones de hipersensibilidad, que habitualmente responden a la
retirada del agente causal y tratamiento esteroideo

Determinadas enfermedades sistémicas, como lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis,

esclerodermia o síndrome hipereosinofílico, se asocian con el desarrollo de miocarditis, por
mecanismo autoinmunitario.

Agentes cardiotóxicos pueden producir miocarditis por efecto tóxico directo sobre el miocito o
por mecanismo inmunitario. Entre ellos se encuentran agentes químicos como antraciclinas,
etanol y cocaína, o agentes físicos como la hipotermia o la radiación
PATOGENIA

La mayor parte del conocimiento actual sobre la patogénesis de la miocarditis viral o autoinmune
deriva de estudios realizados en modelos animales, en los cuales, tras inducir una infección por un
virus cardiotropo (Coxsackie virus B3), se evidenciaron infi ltrados infl amatorios similares a los
observados en la miocarditis en humanos. Según estos estudios, la progresión desde el daño
agudo hacia la miocardiopatía dilatada crónica se puede resumir en 3 fases.

En una primera fase el virus penetra en los miocitos cardiacos por endocitosis a través de
receptores y correceptores específi cos. En su interior se inicia la replicación viral, con efectos
citotóxicos y destrucción celular. En algunos casos, esta fase puede conllevar un gran daño
miocitario con muerte en la primera semana tras la infección. Cuando esta primera fase no es
letal, se desarrolla una miocarditis aguda entre el 4.º y el 14.º día tras la infección.

Esta segunda fase se caracteriza histológicamente por un infiltrado inflamatorio focal, consistente
fundamentalmente en linfocitos T (CD4 y CD8), linfocitos B, macrófagos y monocitos, entre otros.
La respuesta infl amatoria desencadenada normalmente produce el aclaramiento viral y la
resolución del proceso en unas 3 semanas, aunque también puede ocasionar daño miocitario
directo. Durante esta fase, la exposición de determinados antígenos intracelulares o de
antigénicos virales similares a antígenos cardiacos propios puede estimular la producción de
linfocitos T y B, desencadenando una autorreacción contra células cardiacas no infectadas, con
producción de citocinas y auto anticuerpos . De esta forma, se inicia una miocardiopatía
autoinmune que persiste a pesar del aclaramiento viral. Se ha demostrado en humanos la
producción de anticuerpos contra múltiples antígenos cardiacos como miosina, receptores β-
cardiacos o múltiples proteínas intracelulares. Asimismo, se ha conseguido desencadenar
experimentalmente una miocarditis autoinmune en ratones tras ser inmunizados con péptidos de
miosina, demostrándose producción de auto anticuerpos y linfocitos T específicos

En función de esta respuesta inmunitaria, la tercera fase se caracteriza por la recuperación del
miocardio o por la evolución hacia el daño miocárdico progresivo que desencadena en una
miocardiopatía dilatada crónica, bien sea por persistencia de la replicación viral en los miocitos o
por inflamación crónica por mecanismo autoinmune.

Es necesario, en resumen, un equilibrio en la respuesta inmunitaria del huésped para conseguir la

eliminación del agente infeccioso, sin generar una respuesta inmune demasiado agresiva contra
los antígenos cardiacos propios

CLÍNICA

El espectro clínico de la miocarditis es altamente variable. Las formas clínicas de presentación más
frecuentes cuando nos referimos a la miocarditis viral son tres:

• Asintomáticos: un alto porcentaje de pacientes muestran una presentación subclínica de esta

patología, la cual pasa totalmente desapercibida. En ocasiones, son diagnosticados a partir de
hallazgos electrocardiográfi cos de nueva aparición secundarios al daño infl amatorio miocárdico,
aunque la primera manifestación también puede ser la aparición de arritmias auriculares o
ventriculares, bloqueo aurículo-ventricular (AV) completo o incluso muerte súbita.

• Sintomatología aguda: este grupo de pacientes presenta síntomas y signos de fallo cardiaco, con
dilatación y disfunción ventricular. Frecuentemente existe historia reciente de sintomatología
pseudogripal, con fiebre, mialgias y síntomas respiratorios o gastrointestinales. Los síntomas más
frecuentes son disnea, dolor torácico, síncope y arritmias.

• Una forma de presentación clínica bien diferenciada dentro de este grupo es la miocarditis
fulminante, que se caracteriza por desarrollo agudo (menos de 3 días) de signos y síntomas de
fallo cardiaco avanzado con necesidad de soporte inotrópico o soporte mecánico
cardiocirculatorio, habiendo sido precedido este cuadro de fiebre e infección viral en las 2
semanas previas. Este tipo de presentación clínica es más frecuente en niños que en adultos. Se
caracteriza por su agresiva presentación aguda y puede llevar a la muerte si no se instaura el
tratamiento apropiado. Sin embargo, a largo plazo presenta mejor pronóstico que la miocarditis
con presentación aguda no fulminante, con menor tasa de evolución hacia miocardiopatía dilatada
y trasplante cardiaco.

• Miocardiopatía dilatada: aproximadamente un 30% de los pacientes que sufren miocarditis

pueden evolucionar, tras la fase aguda, hacia una miocardiopatía dilatada con fallo cardiaco
progresivo. En el caso de la miocarditis viral, esto puede suceder como consecuencia de
persistencia de replicación viral con daño crónico o por mecanismo autoinmunitario. Además de la
miocarditis viral, pueden presentarse otras formas etiológicas menos frecuentes, con un curso
clínico y pronóstico diferentes. Destacan las siguientes:

• Miocarditis eosinofílica: se caracteriza típicamente por la presencia de un infiltrado inflamatorio

con predominio de eosinófilos. Puede aparecer en contexto de miocarditis por hipersensibilidad a
fármacos. En este caso, el cuadro clínico suele ir asociado a la presencia de rash cutáneo, fi ebre y
eosinofi lia periférica. Asimismo, puede aparecer como parte de un síndrome hipereosinofílico.
Este tipo de miocarditis presenta buena respuesta al tratamiento inmunosupresor y a la retirada
del fármaco causante. La forma más severa de presentación es la miocarditis eosinofílica
necrotizante. Típicamente se presenta en pacientes previamente sanos y sin antecedente de
infección previa. Tiene un curso agudo y rápidamente evolutivo, con mal pronóstico a pesar del
tratamiento inmunosupresor.

• Miocarditis de células gigantes: se caracteriza por la presencia de células gigantes

multinucleadas en el infi ltrado cardiaco. Su causa es desconocida, aunque se considera de origen
autoinmune, dada su asociación a otros desórdenes autoinmunitarios. La terapia
inmunosupresora puede mejorar la supervivencia pero, a pesar de ello, su curso es rápidamente
evolutivo aun con tratamiento médico, con alto porcentaje de mortalidad o necesidad de
trasplante cardiaco en el periodo de semanas o meses. Es muy frecuente en el cuadro clínico la
aparición de taquicardia ventricular o bloqueo AV completo.
• Sarcoidosis cardiaca: se caracteriza por un infiltrado granulomatoso. Clínicamente se presenta
como un fallo cardiaco crónico de meses de evolución, con mala respuesta a tratamiento
convencional, miocardiopatía dilatada y arritmias ventriculares de nueva aparición, o bloqueo AV
avanzado. En muchos casos es preciso el implante de marcapasos o desfibrilador automático
implantable (DAI).

DIAGNÓSTICO

En la actualidad no existe una prueba que por sí sola confi rme el diagnóstico de miocarditis con
absoluta certeza. Para llegar a un correcto diagnóstico y guiar el tratamiento médico, es necesaria
la integración de los datos obtenidos de la historia clínica, así como pruebas diagnósticas no
invasivas y, en ocasiones, invasivas. A continuación se describen las más relevantes:

• Electrocardiograma: es una prueba poco sensible y específi ca para el diagnóstico de miocarditis.

Puede presentar un amplio rango de anomalías que incluyen taquicardia sinusal, bloqueos de
conducción intraventricular y alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T, incluyendo
frecuentemente cambios compatibles con pericarditis asociada. Ocasionalmente también pueden
aparecer cambios sugestivos de infarto miocárdico como ondas Q prominentes. También pueden
aparecer alteraciones del ritmo como bloqueo AV de nueva aparición, taquicardia ventricular o
fibrilación ventricular.

• Radiografía de tórax: aunque la silueta cardiaca puede ser normal, es frecuente la cardiomegalia
radiológica, así como diversos grados de congestión venocapilar. En ocasiones, la cardiomegalia
radiológica puede ser el primer signo de esta enfermedad.

• Pruebas de laboratorio: es frecuente la presencia de datos analíticos sugestivos de inflamación

como leucocitosis, aumento de la proteína C-reactiva y aceleración de la velocidad de
sedimentación globular. Asimismo, en contextos específi cos como la miocarditis eosinofílica,
puede existir eosinofilia periférica. Los estudios serológicos y cultivos de secreciones pueden
ayudar en el diagnóstico del posible agente infeccioso causal. En casos de fallo cardiaco de
aparición inexplicada en pacientes con signos y síntomas sugestivos de colagenopatía, es necesaria
la realización de un despistaje reumatológico. La determinación de marcadores de daño
miocárdico en sangre es importante en la miocarditis, pues su magnitud y tiempo de aclaramiento
se han relacionado con el grado de severidad del daño.

La troponina I se eleva con mayor frecuencia que la creatíncinasa MB, aunque presenta baja
sensibilidad para la miocarditis. Por último, el aumento sérico de los niveles de nuevos marcadores
como la interleucina 10 puede predecir un incremento del riesgo de mortalidad.

• Ecocardiografía: esta prueba permite descartar eficazmente otras causas de fallo cardiaco. No
obstante, los hallazgos son poco específi cos para miocarditis y pueden presentarse patrones
compatibles con miocardiopatía hipertrófi ca, restrictiva, dilatada o isquémica. Es frecuente el
aumento de volumen y esfericidad del ventrículo izquierdo, así como anomalías globales o
segmentarias en la función contráctil. Asimismo, son frecuentes el derrame pericárdico asociado y
la insufi ciencia valvular mitral. La miocarditis fulminante puede distinguirse de la miocarditis
aguda por la ausencia de dilatación ventricular e incremento del grosor miocárdico. El hallazgo de
disfunción ventricular derecha asociada constituye un fuerte predictor de mortalidad o necesidad
de trasplante cardiaco.

• Medicina nuclear: el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra fragmentos de la miosina,

marcados con indio-111, ha sido ampliamente descrito en la práctica clínica y permite evaluar la
extensión de necrosis miocitaria. Esta prueba presenta una alta sensibilidad (83%), pero baja
especificidad (53%) para la detección de necrosis. Una captación positiva asociada a ausencia de
dilatación de cavidades izquierdas es altamente predictiva de miocarditis. En el contexto de
miocarditis crónica, la presencia de captación con anticuerpos antimiosina se ha asociado a una
peor evolución en la función sistólica y diastólica ventricular izquierda.

• RMN: constituye la prueba de imagen más sensible y específi ca de la que se dispone en la

actualidad, por lo que su uso se ha expandido en los últimos años. Permite estudiar
adecuadamente la función biventricular, así como la presencia de derrame pericárdico asociado.
Asimismo, identifica la presencia de edema, hiperemia y necrosis o fi brosis miocárdica. La
combinación de secuencias T1 y T2, así como el uso de realce precoz y tardío con contraste con
gadolinio aporta una alta sensibilidad (75%) y especifi cidad (98%). Ha sido también empleada para
localizar zonas de inflamación miocárdica y dirigir la realización de biopsia endomiocárdica con un
alto valor predictivo(38), así como para el seguimiento de respuesta terapéutica. El análisis de
determinados parámetros como el incremento de realce tardío miocárdico con gadolinio a partir
de las 4 semanas del debut del proceso puede aportar información pronostica, aunque se
necesitan más estudios para confirmar este hecho.

• Biopsia endomiocárdica: esta técnica invasiva permite el diagnóstico de certeza de miocarditis.

En 1986, se establecieron los Criterios de Dallas con el objeto de homogeneizar el diagnóstico
histopatológico. Sin embargo, el diagnóstico de miocarditis en base únicamente a estos criterios
presenta una sensibilidad muy baja (10-20%) en relación con varios factores: – Error en la toma de
muestras: la práctica habitual de extracción de 4-6 muestras de tejido del ventrículo derecho
aporta muy baja sensibilidad. Algunos estudios han mostrado que sería necesaria la toma de hasta
17 muestras para aumentar la sensibilidad hasta un 80%. Además, estudios recientes de RMN en
pacientes con miocarditis han mostrado que las alteraciones inflamatorias más precoces en el
miocardio suelen afectar a la pared lateral de ventrículo izquierdo

– Variabilidad interobservador.

– Tiempo entre la sintomatología y la realización de la prueba: es más probable un diagnóstico

histológico positivo cuando la biopsia se realiza en las primeras semanas tras el inicio de la
sintomatología.

En los últimos años, el desarrollo de técnicas inmunohistoquímicas para detección de inflamación

miocárdica, y de biología molecular para detección de genoma viral, ha aumentado la sensibilidad
diagnóstica de las muestras de biopsia.
Además, dichas técnicas aportan información pronóstica y orientación terapéutica. El uso de la
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha permitido detectar el genoma de
múltiples virus (parvovirus B19, enterovirus, virus de Ebstein-Barr, adenovirus, etc.) en muestras
de tejido miocárdico hasta en un 44% de los pacientes con sospecha de miocarditis viral, incluso
en ausencia de criterios histológicos de Dallas. En pacientes con miocardiopatía dilatada, la
persistencia de genoma viral en muestras de tejido miocárdico se ha relacionado con peor
pronóstico.

Las técnicas inmunohistoquímicas detectan signos infl amatorios con mayor sensibilidad (en torno
a un 50%) que el análisis histológico. Permiten una mejor caracterización y cuantifi cación de los
infi ltrados infl amatorios intramiocárdicos, así como la identifi cación de sobreexpresión de
antígeno leucocitario humano (HLA). La presencia de signos inmunohistoquímicos de infl amación
se ha correlacionado con un mayor riesgo de muerte de origen cardiaco o necesidad de trasplante
cardiaco. Estas técnicas también permiten identifi car un subgrupo de pacientes que se pueden
benefi ciar de tratamiento inmunosupresor.

Aunque la biopsia endomiocárdica en centros con experiencia es una técnica con un bajo índice
de complicaciones, no está exenta de riesgos, entre los que se ha descrito perforación ventricular
(1-4%), arritmias (1%) y anomalías de la conducción (1%). Por ello, las indicaciones de realización
de biopsia endomiocárdica en las miocarditis han sido revisadas recientemente. Únicamente
presentaciones clínicas compatibles con miocarditis fulminante o miocarditis de células gigantes
han recibido la recomendación de clase I.

TRATAMIENTO

El tratamiento médico en la miocarditis se basa en dos pilares fundamentales: por un lado, el

tratamiento de la disfunción ventricular izquierda, así como el manejo de las

alteraciones del ritmo cardiaco que pueden existir. Por otro lado, existen tratamientos específi
cos, en función de la sospecha etiológica y la base fisiopatológica subyacente:

• Tratamiento de la disfunción ventricular izquierda: los fármacos más frecuentemente utilizados

son los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), betabloqueantes
(fundamentalmente carvedilol y metoprolol) y diuréticos. En general, se desaconseja el uso de
digoxina. En pacientes con disfunción ventricular severa, en situación de shock cardiogénico, es
frecuente la necesidad de tratamiento inotrópico y/o vasodilatador endovenoso con
catecolaminas o inhibidores de la fosfodiesterasa III. Se ha descrito asimismo el tratamiento con
éxito del inodilatador levosimendán en este contexto.

• Determinados pacientes, sin respuesta a estas medidas de soporte, pueden requerir la necesidad
de soporte mecánico cardiocirculatorio con dispositivos de asistencia ventricular o incluso
oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) como puente a mejoría o necesidad de
trasplante cardiaco. Esta terapia presenta gran importancia en el tratamiento de la miocarditis
fulminante, por su grave evolución en el periodo agudo, con un elevado porcentaje de
recuperación total.

• Tratamiento de las alteraciones del ritmo: es frecuente la aparición de arritmias que, en general,
se resuelven después de la fase aguda. El tratamiento de las taquiarritmias no debe diferir del
manejo convencional. En caso de taquicardia ventricular sostenida o asintomática, la amiodarona
es el fármaco de elección. Fuera del periodo agudo, puede ser necesario el implante de un DAI. El
implante de marcapasos transitorio también puede ser necesario para el tratamiento de la
bradicardia sintomática o el bloqueo AV completo.

• Tratamientos específi cos: el entendimiento de la fisiopatología de la miocarditis viral ha

permitido desarrollar varias líneas terapéuticas específi cas. Según la fase de la enfermedad, el
daño miocárdico puede ser producido por daño viral directo, por reacción inflamatoria inmunitaria
postinfecciosa o por ambas cosas. Entre los tratamientos más frecuentemente descritos,
destacamos los siguientes:

– Antivirales: el efecto benefi cioso de los fármacos antivirales ha sido descrito en modelos
animales. Su uso rutinario en la práctica clínica es de dudosa eficacia, dado que la miocarditis
aguda se suele diagnosticar semanas después de la infección viral, por lo que el inicio de
tratamiento prácticamente siempre es tardío. Existen, no obstante, descripciones de uso exitoso
de antivirales como la rivabirina o el ganciclovir en el tratamiento de la miocarditis fulminante.

– Inmunoglobulina i.v.: ha mostrado efecto antiviral e inmunomodulador en modelos animales.

Algunos estudios no controlados han descrito un ligero benefi cio en la población pediátrica en la
fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, no existen sufi cientes estudios para recomendar su
uso rutinario en la miocarditis aguda.

– Interferón: el tratamiento con interferón β ha mostrado un efecto benefi cioso en pacientes con
miocardiopatía dilatada con persistencia de genoma viral en tejido miocárdico detectado
mediante PCR. También se ha descrito el uso exitoso de interferón α en la miocarditis y la
miocardiopatía dilatada.

– Inmunosupresión: su uso no está recomendado en el tratamiento de la miocarditis aguda viral,

aunque sí puede ser benefi cioso en el tratamiento de miocarditis de células gigantes o en el
contexto de enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, esclerodermia o polimiositis. El
uso de corticoides también ha mostrado benefi cio en el tratamiento de miocarditis eosinofílica
por hipersensibilidad a fármacos. En pacientes con miocardiopatía dilatada en fase crónica, sin
respuesta a tratamiento médico convencional, y con signos inmunohistoquímicos de infl amación y
ausencia de genoma viral en la muestra de biopsia, se ha demostrado la efi cacia del tratamiento
inmunosupresor con azatioprina y prednisona, durante 6 meses, con mejoría en la evolución
clínica y los parámetros de función ventricular

PRONÓSTICO
 El pronóstico de la miocarditis es muy variable dependiendo de la causa etiológica, presentación
clínica, respuesta inmunitaria del huésped, factores ambientales, etc. La mayor parte de los casos
de miocarditis viral tienen un curso benigno, con recuperación espontánea de la función
miocárdica (50-60%), aunque un porcentaje no despreciable, cercano al 30%, evolucionará a
miocardiopatía dilatada. Se ha estimado una incidencia anual de miocardiopatía dilatada en niños
de alrededor de 0,57/100.000 casos, siendo la miocarditis la causa conocida más frecuente.

En este subgrupo de pacientes, el riesgo de mortalidad o la necesidad de trasplante cardiaco a 5

años es del 27-30%, a pesar de tratamiento médico. La presentación como miocarditis fulminante,
más frecuente en niños que en adultos, presenta una gran agresividad en el momento agudo,
aunque su pronóstico a largo plazo es bueno, con una supervivencia en torno al 90% a los 10 años.
Todo ello resalta la importancia de un tratamiento inicial agresivo, incluso con soporte
cardiocirculatorio en espera de mejoría espontánea. Otros grupos etiológicos, como la miocarditis
eosinofílica, la miocarditis de células gigantes o la sarcoidosis miocárdica, presentan peor
evolución, así como una especial respuesta terapéutica a tratamiento inmunosupresor, por lo que
es preciso un adecuado diagnóstico precoz.