HOSPITAL MARÍA

AUXILIADORA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012

1
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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

Lic. Ena HERRERA CHALCO

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

1. Lic. Susana Ester CAHUA VENTURA,

2. Lic. María Angélica CORNEJO ACASIETE,
3. Lic. Sonia Cristina CCOYLLO CONTRERAS,
4. Lic. Ena Elena HERRERA CHALCO
5. Lic. Dominica Jesús INGA GALINDO
6. Lic. Raquel ORTIZ FERROA
7. LIC. Ruth Adriana ROSALES TUPIÑO
8. Lic. Nelly Ester RUIZ CUYA
9. Lic.Violeta Justina VAQUEZ RAMIREZ
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PRESENTACION

El Manual de Guías de los Cuidados de Enfermería como documento de

gestión enfatizalos cuidados especializados de Enfermería, para lo cual
orienta, al profesional de enfermería en la priorización y selección de las
intervenciones según los diagnósticos de enfermería, teniendo en cuenta los
principios científicos que sustenten el quehacer de la enfermera de tal manera
aseguren la calidad del cuidado del paciente crítico.

Para la elaboración del presente Manual se tuvo en cuenta las

necesidades y/o problemas del ser humano considerando las Patologías
Clínicas más frecuentes, con la participación del personal quienes aplicaron la
metodología del proceso de atención de enfermería (PAE).

El Objetivo del presente Manual es unificar los criterios en los cuidados

de Enfermería al niño en estado crítico recuperable que por su complejidad
requiere de un cuidado especializado, oportuno y seguro. Tiene como propósito
evitar complicaciones, retrasos y secuelas irreversibles en el niño crítico
recuperable.

El presente manual describe los pasos secuenciales a seguir en el

cuidado de enfermería a los niños críticos recuperables que tienen diversos
problemas de saluden concordancia con laspatologías de mayor incidencia. En
la estructura se considera: titulo de la guía de cuidado, nombre, generalidades
(definición, datos objetivos y subjetivos), población objetivos de la guía del
cuidado, personal responsable y las intervenciones. Además se Incluye
Fluxograma de los cuidados de Enfermería y la Bibliografía respectiva.
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INDICE

CONTENIDO PAG.

Presentación 03

Guía Nª 1 Atención de Enfermería en paciente con 04

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Guía Nª 2 Atención de Enfermería en paciente con 13

Traumatismo Cráneo Encefálico.

Guía Nª 3 Atención de Enfermería en paciente con

Shock Séptico. 21

Guía Nª 4 Atención de Enfermería en paciente con

Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 29

Guía Nª 5 Atención de Enfermería en paciente con

Status Convulsivo. 36

Guía Nª 6 Atención de Enfermería en paciente con

Cetoacidosis Diabética. 43

Bibliografía 51
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GUIA Nª 1
NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

GENERALIDADES

Definición
Es el cuidado de enfermería que se brinda al paciente con trastorno funcional
del aparato respiratorio, que consiste en la falla del intercambio gaseoso o la
inapropiada eliminación Del CO2 e inadecuada oxigenación.

U Clasificación según características gasométricas:

Hipoxemia = Cuando desciende el PO2 sin elevarse el PCO2.

Hipoxemia - Hipercapnia = Cuando desciende el PO2 y se eleva el PCO2 por
encima de 45 mmHg.

Datos subjetivos y datos objetivos

U Manifestaciones de Hipoxemia:
Neurológicas: cefalea, confusión, estupor, coma, mareos insomnio e inquietud.
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar,
hipotensión, disnea, taquipnea

U Manifestaciones de Hipercapnia:
Neurológicas: cefalea, hipertensión endocraneana, edema de papila, mioclonias,
somnolencia, coma y diaforesis.
Cardiovascular: hipertensión sistólica, hipertensión pulmonar, hipotensión tardía,
insuficiencia cardiaca.

POBLACIÓN OBJETIVO:

Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar el intercambio gaseoso para restablecer la función respiratoria, en el menor

tiempo posible y evitar infecciones sobre agregadas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADO

ENFERMERIA ESPERADO
Ausculte los ruidos respiratorios en busca de
Limpieza ineficaz de El paciente roncos, estertores o sibilancias. El paciente
vías aéreas R/C mantendrá la vía Coloque y /o mantenga al paciente en posición Obstrucción de la mantiene una vía
vía aérea. aérea permeable:
Acumulo de aérea permeable semifowler
secreciones E/v por mediante la Nebulice con bronco dilatador y/o solución salina Disminuyen los
presencia de roncos y eliminación de por tubo endotraqueal. ruidos respiratorios
sibilantes en ambos secreciones Coloque en drenaje postural según el área Insuficiencia
campos pulmonares. pulmonar afectada respiratoria Profundidad y
Controle oximetría de pulso antes y después de frecuencia
la aspiración de secreciones respiratoria dentro
de los valores
Aspire secreciones por tubo endotraqueal,
normales
tráquea u oro faringe según necesidad Paro respiratorio
Registre e informe la cantidad, consistencia y Saturación de O2
color de las secreciones. de 95 – 100%
Administre líquidos tibios a demanda según la
situación de salud lo permita.
Revalore de ruidos respiratorios
Ayude y enseñe al paciente a toser y respirar
profundamente para lograr máxima ventilación, si
su situación lo permite.
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Patrón respiratoria El paciente Valore la frecuencia y características de la Insuficiencia Paciente mantiene

ineficaz R/C mantendrá un respiración. respiratoria un adecuado patrón
disminución de la patrón respiratorio:
expansión pulmonar respiratorio eficaz Valore el uso de músculos accesorios de la
E/V respiración mediante una respiración Paro Respiratorio Saturación de O2
irregular, bradipnea adecuada =/> 95%
y/o apnea., tiraje expansión Controle y valore la oximetría de pulso
intercostal, subcostal, pulmonar Frecuencia Resp.
U

retracción xifoidea, Valoración del nivel de conciencia Lactante = 40-50 X`

retracción Preescolar=30-40 X`
supraclavicular. Coloque al paciente en posición semi Fowler Escolar = 20-30X´

Administre oxigenoterapia de bajo o alto flujo No presenta tiraje

según control de oximetría de pulso IC, subcostal, ni
retracción xifoidea
Valore los signos y síntomas de distres
respiratoria

Valore la imagen de placa radiográfica.

Revaloración de la función respiratoria.

Deterioro del El paciente será Valore signos de Hipercapnia y/o Hipocapnia Insuficiencia Paciente mejora el
intercambio gaseoso capaz de respiratoria Intercambio gaseoso
R/C desequilibrio de mantener un Valore resultados de Gases arteriales seriados
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la ventilación intercambio determinando tendencia creciente de PaCO2 , o Gases arteriales

U

perfusión secundario gaseoso decreciente de PO2. Paro Respiratorio PH= 7.35 – 7.45
a hipo ventilación E/V adecuado con PO2= 80 – 100
PH < 7.30, PO”2 < 60 ayuda del equipo Preparar y participar en la intubación PCO2= 35-45
mmHg y PCO2 > 50 de salud durante endotraqueal si la PaCO2 50mm Hg o PO2 HCO3=22-26 meq / l
mmHg el tiempo de 6Omm Hg.
hospitalización Rangos oxigenación
U

Realice monitoreo horario de parámetros Híper oxemia>100%

ventilatorios para corregir la hipoxia. Normal 97%
Límite inferior >80%
Brinde cuidados con Ventilación Mecánica. Hipoxemia < 80%
Hipoxemia leve
Ausculte ambos campos pulmonares en busca 60 – 79%
de posible disminución de los ruidos respiratorios. Hipoxemia
moderada
Revaloración de uso de músculos respiratorios. 59 – 40%
Hipoxemia grave
Administre fármacos según indicación médica < 40%
bronco dilatadores, antibióticos, corticoides, etc.

Controle y valore la frecuencia respiratoria

Riesgo de bronco El paciente Valore la saturación de oxigeno. Bronco aspiración El paciente ventila
aspiración R/C disminuirá el adecuadamente
disnea y polipnea Riesgo bronco Mantenga al niño en posición semi fowler,
aspiración Frecuencia Resp.
U

durante su Coloque una sonda oro gástrica o naso gástrica Paro Cardiaco Lactante = 40-50 X`
hospitalización según edad, Preescolar= 30-40
con ayuda del X`
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equipo de salud. Aspire secreciones 15minutos antes de la Escolar = 20-30X´

administración de la formula láctea.
Saturación de
Brinde cuidados de nutrición enteral. oxigeno =/> 95%

Mantenga al niño en posición semifowler Buen pasaje de aire

por 1 – 2 horas post administración de la en ambos campos
formula. pulmonares.

No movilice bruscamente al niño pos

administración de formula.

Revalore la saturación de oxigeno post

administración de formula.

Revalore el pasaje de aire en ambos campos

pulmonares en caso de vomito.

Riesgo de deterioro El paciente Valore el nivel de sedación. Escaras en Paciente con piel
de la integridad disminuirá el prominencias óseas integra:
cutánea R/C riesgo deterioro Valore la integridad de la piel.
inmovilización de la integridad Sepsis Libre de manchas
secundario a sedo cutánea mediante Brinde baño y confort. de presión
analgesia un adecuado
cuidado de la Realice masajes circulares para estimular la Luce limpia, tersa y
piel. circulación. lozana

Realice cambio postural cada 2 horas.

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Si esta con Ventilador mecánico tenga la

precaución de la fijación y posición del TET.

Si hay mancha de presión, mantenga la zona

elevada o libre de presión.

Valore la evolución o involución de la mancha de

presión.

Aplique cremas dermatológicas según el estado

de la piel.

Revalore el estado de la piel.

Ansiedad de los
padres y/o del niño Los padres y Determine nivel de ansiedad del niño/ padres Familiar/niño
(preescolar o paciente será Crisis de ansiedad disminuye el nivel de
escolar) R/C capaz de Estimule al paciente y /o padres expresar sus ansiedad;
desconocimiento de disminuir el nivel miedo y preocupaciones sobre el estado de
la enfermedad, de ansiedad con salud. Padres se muestran
tratamiento y ayuda del equipo colaboradores
pronostico E/V de salud durante Explique los procedimientos y tratamiento
padres nerviosos y el tiempo de empleando con frases sencillas. Padres verbalizan
niño con diaforesis, hospitalización. los cuidados en niño
irritabilidad y Refiérase al niño por su nombre y/ o los padres con problema
sensación de falta de con respeto y amabilidad. respiratorio
aire.
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Oriente sobre los trámites administrativos.

Frente a una situación crítica permita que

expresen su dolor o sentimientos.

Agradezca la colaboración e interés de los

padres.

Brinde facilidades para expresen su credo

religioso.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE
CON
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
AGUDA
Ansiedad de los padres y/o del
niño (preescolar o escolar)
R/C desconocimiento de la
enfermedad, tratamiento y
pronostico E/V padres
nerviosos y niño con
diaforesis, irritabilidad y
sensación de falta de aire.
Ausculte los ruidos respiratorios
DATOS Limpieza ineficaz de vías
Posición semifowler
aéreas R/C Acumulo de
OBJETIVOS Nebulice con bronco dilatador o SF
secreciones E/v por Control de Oximetría de pulso
Aumento del presencia de roncos y
trabajo Realice drenaje postural
sibilantes en ambos campos
respiratorio Aspire secreciones por VO NF TET o TQT
pulmonares.
Administre líquidos tibios
Alteración
gasométrica: Patrón respiratoria ineficaz
- Hipoxemia R/C disminución de la Valore frecuencia respiratoria
- Hipoxemia + expansión pulmonar E/V Posición semifowler
Hipercapnia respiración irregular, Valore el uso de músculos de la respiración
bradipnea y/o apnea., tiraje Control de Oximetría de pulso
Administre Oxigenoterapia
intercostal, subcostal,
Valore la placa de control radiográfica
retracción xifoidea, retracción
supraclavicular.
Riesgo de deterioro de Deterioro del intercambio gaseoso
la integridad cutánea R/C desequilibrio dela ventilación
R/C inmovilización perfusión secundario hipo
ventilación E/V PH < 7.30, PO”2 <
secundario a sedo
60 mmHg y PCO2 > 50 mmHg
analgesia

Valore signos de Hiperpnea e Hipocapnea

Determine el nivel de ansiedad
Estimule expresar sus miedos y temores
Refiérase al niño por su nombre y al familiar
con respeto y amabilidad
Brinde facilidades para el informe médico,
Permita que exprese su credo religioso
Valore el nivel de sedación
Valore la integridad de la piel
Brinde baño y confort
Realice cambio postural c/ 2 h
Cuidados en manchas de presión
Aplique crema dermatológica
Valore resultados de AGA
Prepare y participe en la intubación
RESULTADO
Monitoreo parámetros ventilatorios ESPERADO
Brinde cuidados en Ventilación Mecánica Recuperación
Administre fluido terapia y tratamiento medico total
Valore efectos adversos de los medicamentos
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GUIA Nª 2
NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico

GENERALIDADES
Definición
Es el cuidado de enfermería que se brinda frente a un traumatismo encéfalo
craneano cuando la masa encefálica, sufre un fuerte impacto, donde en encéfalo es
golpeado contra las paredes del cráneo, produciendo inflamación hasta una
hemorragia intracraneana.

Producto de la inflamación secundaria al golpe, se produce un aumento de la

presión intracraneana con compromiso de la conciencia y/o amnesia hasta incluso
muerte.

Datos subjetivos y datos objetivos

USignos irritativos:
• Cefalea, nauseas, vómitos de carácter progresivo.
• Rigidez de nuca.
• Convulsiones.
• Agitación psicomotriz

USignos deficitarios:
• Hemiplejia, hemiparesia, parálisis de pares craneales.
• Asimetría de reflejos osteotendinosos
• Babinsky positivo.
• Afasia sensitiva y/o motora.
• Parestesias en un hemicuerpo.
• Deterioro progresivo del estado de conciencia.
• Alteraciones pupilares: disminución del reflejo foto motor, anisocoria, midriasis
bilateral
• Decorticarían-descerebración.
• Alteraciones del ritmo respiratorio: Cheyne-Stoke, hiperventilación, polipnea
superficial, ataxia respiratoria, apnea o paro respiratorio.

POBLACIÓN OBJETIVO:
Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO GENERAL:
Mantener la perfusión del flujo cerebral (PFC) optima y disminuir el riesgo de
lesiones secundarias y secuelas neurológicas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
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DIAGNÓSTICO DE META INTERVENCIONE DE ENFERMERÍA COMPLICACION RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADO

Patrón respiratorio Paciente mejorara el Monitoree y valore las constantes vitales (T°, Paciente mejora el
ineficaz R/C patrón respiratorio FC, FR, PA, Sat. O2). Insuficiencia patrón respiratorio:
compromiso del centro mediante un Respiratoria
respiratorio secundario a adecuado Participe en la intubación endotraqueal y la Frecuencia Resp.
U

traumatismo y sedación sometimiento al colocación del Ventilador mecánico. Lactante = 40-50 X`

ev/ ventilador mecánico Paro respiratorio Preescolar= 30-40 X`
Alteración del ritmo Ausculte y verifique la ventilación de ambos Escolar = 20-30X´
respiratorio y del campos pulmonares.
intercambio gaseoso Gases arteriales
U

SATO2 = 85% Monitorice y valore parámetros ventilatorios. PH= 7.35 – 7.45

PH = 7.30 PO2= 80 – 100
PCO2 = 50 Administre Sedo analgesia en bomba o PCO2= 35-45
PO2 = 80 jeringa infusora según indicación medica. HCO3=22-26 meq/l

Valore los resultados de gases arteriales de

Gases arteriales.

Valore la placa de control y verifique la

posición del TET.

Disminución de la Paciente mejorara Valore nivel de sedación c/ escala de Hipertensión Paciente disminuye la
capacidad adaptativa progresivamente la Ransay. endocraneana presión intracraneal:
intracraneal R/C perfusión tisular
Incremento de la cerebral, durante su Realice la valoración de la respuesta pupilar: Edema cerebral Ransay 3 – 4 puntos.
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Presión intracraneal hospitalización, con Tamaño, simetría y reacción a la luz (pares Pupilas isocoricas foto
por hematoma subdural el apoyo del equipo craneales III, IV Y V). reactivas
derecha EV según TAC, de salud
pupilas hipo reactivas. Valore la presencia de fontanela abombada
en el lactante. Fontanela normo
tensa
Valore la presencia de rigidez de nuca.
No rigidez de nuca
Eleve la cabecera en ángulo de 30 ° con la No presenta
cabeza en plano neutro. convulsión.

Evite maniobras de Valsalba.

Valore presencia de edema bi palpebral.

Valore presencia de sangrado o LCR por

oído o fosas nasales.

No coloque vía en venas yugulare externa.

Administre, Manitol al 20% y Fenitoina

según indicación médica.

Disminución del gasto Paciente mejorara Valore y monitorice la PA y PAM. Paciente mejora
cardiaco R/C perdida de progresivamente el Arritmias gradualmente el
volumen sanguíneo EV/ gasto cardiaco, Inspeccione presencia de sangrado. Gasto Cardiaco:
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Llenado capilar mayor mediante la Valore la coloración de la piel: azul, gris, Paro Cardiaco Presión arterial
U

de 2”, disminución de regulación del flujo violácea en la lengua y el área sublingual. Lactantes:
pulsos periféricos, circulante 60-90/30-60 mmHg
disminución de la PA Valore el llenado capilar (talón). Preescolar:
75/31 mmHg y PAM.53. 70-110/50-80 mmHg
Valore características de pulsos periféricos. Escolares:
80-120/50-90 mmHg
Participe en la colocación de Vía Central. PAM > 50 mmHg

Coloque y monitorice Presión Venosa Pulsos periféricos

Central. presentes

Monitorice la Presión Arteria Invasiva. Llenado capilar < de 2

segundos
Cuidados en administración de
Hemoderivados.

Cuidados en administración de inotrópicos.

Si hay bradicardia realice RCP avanzada.

Dolor agudo R/C Paciente disminuirá el Valore y monitorice los signos fisiológicos y Stress Paciente disminuye el
Agente lesivo físico por nivel de dolor agudo conductuales del dolor. nivel de dolor:
traumatismo e mediante el bloqueo Hipoxia
intervención quirúrgica parcial de las Favorezca la posición antálgica. Funciones Vitales
EV/.diaforesis, terminaciones estables
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nerviosas
Taquicardia, Valore el nivel de sedación con la escala de Sedación profunda
movimientos de flexión ransay. Ransay= 5pts.
de miembro superior
derecho y agitación. Administre FENTANILO en infusión por FC = 100 x´
bomba de jeringa infusora según indicación Miembros distales
medica. relajados.

Disminuya los estímulos ambientales

dolorosos.

Perfusión tisular Paciente recuperara Valore la presencia de ruidos Hidroaereos. Distención Paciente mejora la
gastrointestinal la perfusión abdominal perfusión tisular
inefectiva R/C reducción gastrointestinal Realice la medición del perímetro abdominal gastrointestinal:
del flujo venoso y estrés progresivamente Coloque sonda naso gástrica u oro gástrica Shock Séptico
EV/ disminución de los durante su de buen calibre. Presencia de ruidos
ruidos Hidro aéreos y hospitalización, con el Hidroaereos (+++)
drenaje gástrico apoyo del equipo de Si hay contenido porrasio realice lavado
porraceo. salud gástrico y deje la sonda a gravedad. Abdomen blando y
depresible
Valore las características del drenaje
gástrico. Drenaje gástrico claro
y en poca cantidad
Administre Ranitidina por vía endovenosa
según indicación medica.
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Deterioro de la Paciente mejorara Realice valoración diaria del estado de la piel Manchas de Paciente con lesiones
integridad cutánea R/C progresivamente el Realice baño de esponja a las 72 horas. presión en fase de
cicatrización:
traumatismo e deterioro de la Friccione la piel en forma circular
intervención quirúrgica integridad cutánea, estimulando la circulación periférica. Escara Piel luce limpia y
EV/ equimosis en mediante el cuidado lozana
Hemicara derecha, de la piel Aplique toques de suero fisiológico, en las
hematoma párpado escoriaciones. Shock Séptico Disminución del
derecho, y edema y hematoma
escoriaciones, en Realice curación simple de las lesiones de la del parpado derecho
miembro superior hemicara derecha.
derecho Herida operatoria
Valore la involución del hematoma del ojo . seca y limpia.

Aplique crema regeneradora de la piel.

Participe y valore en la curación de
herida operatoria (craniectomía).

Riesgo de Infección Paciente disminuirá el Realice el control de temperatura y FC. Neumonía Paciente libre de
Intrahospitalaria R/C riesgo de infección Nosocomial Infecciones
Procedimientos asociado a Aplique medidas de bioseguridad en cada Intrahospitalarias:
invasivos y procedimientos procedimiento. Infección del
Disminución de las invasivos torrente sanguíneo Cursa a febril
defensas biológicas Brinde cuidados de paciente con Ventilación
Mecánica. Infección del tracto Resultado de cultivos
urinario negativos
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Brinde cuidados en Vía Central y Vía

Periférica.

Brinde cuidados en Sonda Vesical.

Realice y valore resultados de cultivo de

secreción traqueal, sangre, orina y heces.

Ansiedad de los padres El padre disminuirá el Brinde al padre información diaria sobre los Crisis situacional Los padres
R/C desconocimiento de nivel de ansiedad, cuidados de la paciente. de ansiedad disminuyen el nivel
los cuidados en el hogar durante la Depresión de ansiedad:
posteriores al alta EV hospitalización de su Oriente al familiar sobre los beneficios de
/nerviosismo y hija, con apoyo del los sistemas de seguro (SIS, SOAT). Padres colaboradores
preocupación equipo de salud con los horarios de
Permita el ingresosde los padres en la hora ingreso a la Unidad.
de visita.
Padres proactivos
Coordine con el médico de turno para que le
brinden información diaria sobre la evolución
de su paciente.

Permita al familiar expresar sus temores y

preocupaciones.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore: escala de Ransay y respuesta pupilar,
DATOS OBJETIVOS Disminución de la capacidad
Presencia fontanela abombada y/o rigidez de nuca.
Cefalea, nauseas, adaptativa intracraneal R/C
Mantenga cabecera en ángulo de 30 °
PACIENTE vómitos, rigidez de nuca, Incremento de la Presión
Evite maniobras de Valsalba
CON convulsiones,agitaciónpsic intracraneal
Valore presencia de edema bi palpebral,presencia
omotrizhemiplejia, porhematomasubduralderechaEVse
sangrado o LCR por oído o FN
paresias, babinsky gún TAC, pupilas hipo reactivas.
TRAUMA Admt. Manitol 20% y Fenitoina según indicación
positivo.
TISMO Medica.
Deterioro del estado de
ENCEFALO conciencia. Patrón respiratorio ineficaz R/C
CRANEANO compromiso del centro respiratorio Control funciones vitales y Sat O2
Alteraciones
por traumatismo y sedación ev/ Participe en la intubación endotraqueal y la
pupilaresAlteracionesdel
alteración del ritmo respiratorio y del colocación del Ventilador mecánico
ritmo respiratorio
intercambio gaseoso Monitorice y valore parámetros ventilatorios
Riesgo de SATO2 = 85%, PH = 7.30 Administre Sedoanalgesiasegún indicación
Infección PCO2 = 50, PO2 = 80 Valore resultados de Gases arteriales
Intrahospital
aria R/C Deterioro de la integridad Disminución del gasto cardiaco R/C Valore y monitorice la PA y PAM, coloración de la
Procedimient cutánea R/C traumatismo e Perfusión perdida de volumen sanguíneo EV/ piel, llenado capilar (talón)
os invasivos intervención quirúrgica EV/ tisular llenado capilar mayor de 2”, Valore características depulsos periféricos
y equimosis en hemicara gastrointestin disminución de pulsos periféricos, Participe en la colocación de Vía Central
disminución derecha, hematoma al inefectiva disminución de la PA 75/31 mmHg Coloque y monitorice la Presión Venosa Central
de las párpado derecho, y R/C y PAM.53. Monitorice la Presión Arterial Invasiva
defensas escoriaciones, en miembro reducción del Cuidados administración hemoderivados y de
biológicas superior derecho. flujovenoso y inotrópicos
estrés EV/ Dolor agudo R/C Agente lesivo
Si hay bradicardia inicie RCP avanzada
disminución físico por traumatismo e
de los ruidos intervención quirúrgica
Control FV Realice valoración del Valore signos fisiológicos y conductuales del dolor
Hidroaereos EV/.diaforesis, taquicardia ,
Cuidados de estado de la piel Favorezca la posición antálgica
y drenaje movimientos de flexión y agitación
Ventilación Baño de esponja a las 72 h. Valore el nivel de sedación con la escala de ransay
Mecánica Aplique toques de suero gástrico Administre FENTANILO por bomba infusora
CVC, vía fisiológico, en escoriaciones Valore ruidos Hidroaereos y
perímetro abdominal Disminuya los estímulos ambientales dolorosos
periférica Valore la involución del
Coloque SNG / SOG
Sonda hematoma
vesical, Aplicación de crema Realice lavado gástrico
Valore contenido de drenaje gástrico
valore los regeneradora de la piel.
cultivos Administre Ranitidina
Valore la herida operatoria
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RESULTADO ESPERADO
Recuperación total
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GUIA Nª 3

NOMBRE
Guía de Cuidado de Enfermería en paciente con Shock Séptico

GENERALIDADES
Definición
Es la intervención de enfermería frente a la invasión de microorganismos cuyas
toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular y llevar a que se
presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de los órganos nobles siendo
el primer mecanismo la mala distribución de flujo sanguíneo a los tejidos, estando
algunas áreas sobre per fundidas y otras infra per fundidas.

Datos Objetivos y subjetivos:

• Taquicardia
• Hipotensión
• Taquipnea/bradipnea
• Hipertermia/hipotermia
• Piel rosa, caliente, congestiva
• Crepitantes
• Cambios en el sensorio
• Oliguria
• Llenado capilar > 2”
• Hipoxemia
• HCO3 disminuido
• De saturación

POBLACION OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.

OBJETIVO
Restablecer en la brevedad posible la distribución adecuada del flujo sanguíneo y el
compromiso funcional de los órganos nobles (corazón, cerebro, pulmón y riñón)
afectados.

PERSONA ESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION COMPLICACIONES RESULTADOS

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ESPERADOS

Alteración de la Paciente mejorará la Controle y valore la funciones vitales y Paciente mejora la

perfusión tisular perfusión hística de los saturación de oxigeno. Isquemia y edema perfusión hística.
cerebral, pulmonar, órganos afectados Realice valoración neurológica. cerebral.
gastrointestinal, renal durante el tiempo de Administre oxigenoterapia. Despierto, Glasgow
R/C alteración en el hospitalización con mayor 12 puntos.
transporte de oxígeno apoyo del equipo de Prepare y participe en la intubación Acidosis metabólica.
y desequilibrio en la salud. Monitorice y valore los parámetros de la Funciones vitales
ventilación perfusión Ventilación Mecánica. estables
EV/ en: Deterioro multi
Disminución del nivel Valore los resultados de AGA. sistémico SatO2 mayor de 95
de conciencia. Valore los ruidos Hidroaereos. %
De saturación y
acrocianosis Coloque SOG y/o SNG y evalué las Flujo urinario :
U

Abdomen distendido características de drenaje gástrico. <10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h

y RRHH disminuidos Realice lavado gástrico si es necesario. > 10 kg12-80 ml/sc /h
oliguria / anuria
Coloque sonda vesical y deje a drenaje. Ruidos Hidroaereos
Controle y valore la diuresis horaria. presentes +++

Reponga líquidos por perdidas de diuresis o

drenajes.

Realice BH estricto y control de flujo

urinario.
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Disminución del El niño mejorará Realice monitoreo estricto de (FC, PA, Arritmias. Paciente mejora el
gasto cardiaco r/c gradualmente el gasto PAM). gasto cardiaco:
alteración en la pre y cardiaco durante el
pos carga y tiempo de Controle y valore en el monitor las Insuficiencia renal. Presión arterial:
U

contractibilidad hospitalización alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias y/o Lactantes

miocárdica EV/ : bradicardia). 60-90/30-60 mmHg
hipotensión Paro Cardio Preescolares
Pulsos periféricos Valore pulsos periféricos y llenado capilar. respiratorio. 70-100/40-70 mmHg
débiles, llenado Escolares
capilar > 2 “ Controle y valore la diuresis y flujo urinario. 80-110/50-80 mmHg
Edemas Muerte.
Oliguria y anuria Valore la presencia de edemas. Flujo urinario :
U

<10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h

Participe en la colocación de vía central > 10 kg12-80 ml/sc /h
Instale, controle y valore la presión venosa
central. Pulsos periféricos
rítmicos y de buen
Administre cristaloides y/o coloides según tono.
indicación médica. SatO2 > de 95 %

Administre inotrópicos por bomba de

infusión según indicación médica.

Administrar vas opresores (si los líquidos

son ineficaces) .
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Termorregulación Paciente regulara la Controle y valore la temperatura y Paciente regula

ineficaz RC/ temperatura corporal frecuencia cardiaca. Hipertermia temperatura
alteración del estado mejorando su estado corporal
metabólico EV/ metabólico En caso de duda compare la temperatura
temperatura corporal axilar y rectal. Hipotermia Temperatura axilar
fluctuante > 39°c - 36.0 – 37°c.
<35.5°c y Valore coloración y frialdad distal.
frialdad distal Paciente con piel
En caso de fiebre, baje la temperatura por tibia al tacto.
medios físicos.
Miembros distales
En caso de hipotermia abrigue el paciente o sonrosados y tibios
envuelva miembros distales con algodón.

Conecte la solución de hidratación en el

calentador de fluidos.

Revalore la temperatura.
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Trastorno de la Paciente mejorara Valore las características del sangrado: Hemorragia Paciente mejora las
coagulación RC/ progresivamente el cantidad, color. alteraciones de
alteración de la trastorno de la coagulación:
permeabilidad capilar coagulación mejorando Valore la evolución de las petequias y Fallo multiorganico
EV/ sangrado por la permeabilidad capilar hematomas. Hemoglobina:
U

TET, petequias y Lact= 11-12.5 g/dl

hematomas. Valore los resultados de laboratorio: Niños= 12-14 g/dl
hemoglobina, plaquetas tiempo de
coagulación y sangría. Plaquetas:
U

150,000–350,00
Brinde cuidados sobre transfusión de mm3
Hemoderivados.
Tiempo
U de
Realice el control de Hematocrito post coagulación y sangría
transfusión. Tiempo de sangría
=30”
Revalore los resultados post transfusión. Tiempo de
Protrombina
=11-13.5”
Disminución de
petequias y
hematomas
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Desequilibrio Paciente recuperara su Peso diario. Desnutrición Paciente recupera

nutricional por nivel nutricional su estado nutricional:
defecto mejorando el aporte de Valore la ganancia de peso. Calórico proteica
R/C Incapacidad nutrientes y Curva de ganancia
para digerir o favoreciendo la Valore los resultados de hemograma y de peso es
absorber los absorción de hemoglobina. ascendente.
nutrientes debido a nutrientes.
factores biológicos, y Administre formula según sus Digiere volumen de
económicos. E/V por requerimientos. formula indicada.
bajo peso, palidez de
piel y mucosas, HB Cuidados de la nutrición enteral. Nivel de glucosa
</ = 8mg/dl sérica estable.
Si esta grave administre nutrición parenteral
por CVC. Mejora el nivel de
Hemoglobina.
Realice control de glucosa en caso de
Nutrición Parenteral.

Cuidados en transfusión de Hemoderivados

Realice control de Hematocrito post
transfusión.
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Ansiedad de los Familiar disminuirá el Brinde apoyo emocional a los padres. Familiar disminuye el
padres r/c gravedad nivel de ansiedad Crisis de ansiedad de nivel de ansiedad:
del estado de salud durante el tiempo de Informe sobre los cuidados de su hijo. los Padres
de su EV/ en : hospitalización de su Participa en la
nerviosismo menor hijo con apoyo recuperación de su
confusión y expresión del equipo de salud Permita que el familiar exprese sus dudas y hijo
de angustia temores para ganar su confianza.
Mantiene una actitud
Permita el informe medico diario y oportuno positiva frente a la
recuperación de su
Permita el ingreso de los padres en menor hijo.
momentos oportunos.

Oriente sobre los sistemas de apoyo como

son: SOAT, SIS, Cuenta Corriente.

Permita que el familiar exprese su credo

religioso.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS Controle y valore FV y saturación de oxigeno
Alteración de la perfusión tisular
Taquicardia, hipotensión Realice valoración neurológica.
PACIENTE cerebral, pulmonar, gastrointestinal,
Taquipnea/bradipnea Administre oxigenoterapia
CON renal y periférica R/C alteración en
Hipertermia/hipotermia Participe en la intubación y colocación de VM.
el transporte de oxígeno y
Piel caliente, congestiva Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica
desequilibrio en la ventilación
SHOCK Crepitantes perfusión EV/ en: Disminución del
Valore los resultados de AGA.
SEPTICO Cambios en el sensorio Valore los ruidos hidroaereos
nivel de conciencia,desaturación,
Oliguria, llenado capilar Coloque SOG y/o SNG valore contenido gástrico.
acrocianosis, llenado capilar mayor
> 2”, Hipoxemia Realice lavado gástrico si es necesario
de 2”.,abdomen distendido y RRHH
HCO3 disminuido, Coloque sonda vesical y valore diuresis
disminuidosoliguria / anuria
desaturacion Reponga líquidos por perdidas de diuresis o drenajes
Realice BH estricto y control de flujo urinario.
Disminución del gasto
cardiaco r/c alteración en la
pre y postcarga y Mnitorice FC, PA, PAM.
Ansiedad de los Desequilibrio nutricional contractibilidad miocárdica Controle y valore las alteraciones del ritmo cardiaco
padres r/c por defecto EV/ hipotensión Valore pulsos periféricos y llenado capilar.
gravedad del R/C Incapacidad para Trastorno de la Pulsos periféricos débiles, Valore diuresis y flujo urinario.
estado de salud digerir o absorber coagulación RC/ llenado capilar > 2 “, Valore la presencia de edemaa edemas.
e su hijoEV/ en nutrientes debido a alteración de la edemas Participe en la colocación de vía central
:nerviosismo factores biológicos, y permeabilidad oliguria y anuria. Instale, controle y valore la presión venosa central
confusión y económicos.E/V por bajo capilar EV/ sangrado Administre cristaloides y/o inotrópicos según indicación
expresión de peso, palidez de piel y por TET, petequias Termorregulación ineficaz medica y vasopresores (si los líquidos son ineficaces)
angustia mucosas, HB </ = 8mg/dl yhematomas. RC/ alteración del estado
metabólico EV/ temperatura Controle y valore temperatura y frecuencia cardiaca
corporal fluctuante > 39°c - Si hay duda compare la temperatura axilar y rectal
<35.5°c y Valore coloración y frialdad distal
Brinde apoyo emocional a Peso diario y valore ganancia de frialdad distal Si hay fiebre, baje la temperatura por medios físicos
los padres. Informe sobre peso Si hay hipotermia abrigue o coloque una estufa
los cuidados. Inicie tolerancia oral. Valore características del sangrado
Conecte la solución de hidratación en el calentador de
Permita al familiar exprese Valore resultados de Hmg y Hmb. Valore la evolución de petequias y
fluidos.
sus dudas y temores Cuidados de la nutrición enteral hematomas.
Oriente sobre los sistemas Si es necesario cuidados en Valore resultados de laboratorio
de apoyo: SOAT, SIS, Nutrición Parenteral Cuidados sobre transfusión de
Cuenta Corriente Realice control de glucosa en NPT Hemoderivados RESULTADO ESPERADO
Permita expresar su credo Cuidados de transfusión y Control de Hematocrito post transfusión
Revalore los resultados post transfusión Recuperación total
religioso. control de Hcto post transfusión
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GUIA N° 4

NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

GENERALIDADES
Definición
Es la intervención de enfermería frente a una anomalía funcional cardiaca
impide que el corazón bombee sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las
necesidades del metabolismo tisular.
La insuficiencia cardíaca puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o
ambos lados del corazón.
Cuando afecta el lado derecho, el corazón no puede bombear mucha sangre a
los vasos de los pulmones.
Cuando afecta el lado izquierdo, el corazón, no puede bombear sangre al
resto del cuerpo

Datos Objetivos y subjetivos:

a) Insuficiencia cardiaca izquierda:

U

• Disnea
• Ortopnea
• Tos
• Expectoración
• Disnea paroxística
• edema agudo pulmonar

b) Insuficiencia derecha:
U

• Congestión hepática
• Ingurgitación yugular
• Trastornos gastrointestinales
• Oliguria
• Edema

POBLACIÓN OBJETIVO:
Niños y adolescentes menores de 14 años.

OBJETIVO:
Restablecer la capacidad funcional del corazón para satisfacer las necesidades
del metabolismo tisular.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI pediatría.
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACION RESULTADO

ENFERMERIA ES ESPERADO

Deterioro del El paciente Coloque al niño en posición semifowler. Paro cardio Paciente mejora el
intercambio gaseoso mantendrá respiratorio intercambio
R/C cambios en la equilibrio gaseoso Controle y valore FR y la saturación de O2. gaseoso:
membrana alveolo adecuado durante el
capilar debido al tiempo de Verifique la permeabilidad de la vía aéreas. Gases Arteriales:
U

incremento de la hospitalización PH = 7.35-7.45

presión capilar Ausculte y valore los ruidos pulmonares como PO2 = 75- 100%
pulmonar EV/ Ph<7.35, estertores o sibilancias. PCO2=35-45
PO2=<70%, HCO3=24-26
PCO2 > 45, bradipnea, Administre oxígeno de alto o bajo flujo según
Sat de O2 < 70% y necesidad. Frecuencia resp.
U

cianosis Lactantes: 40-50x´

Valore el resultado de gases arteriales. Prescolar:30- 40x´
Escolar: 20-30x
Valore la presencia de cianosis.
Sat de O2 = 95%
Prepare y participe en la intubación. No presenta
cianosis.
Inicie ventilación mecánica de acuerdo a los
resultados del AGA y al compromiso del sensorio.

Monitorice y valore los parámetros ventilatorios.

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Disminuya los estímulos ambientales y dolorosos

(procedimientos invasivos).

Controle y valore Frecuencia cardiaca y la presión

Disminución del gasto El paciente arterial. Arritmias Paciente mejora el
cardiaco R/C factores mantendrá un Cardiaca estado
mecánicos: precarga, Gasto cardiaco Valore el trazado electro cardiográfico. hemodinámica:
pos carga y adecuado durante el Bloqueos
contractilidad. tiempo de Canalice una vía Yugular o en flexura. Cardiacos Presión arterial
U

evidenciado por Hospitalización Pericarditis Lactantes:

hipotensión, De no ser posible prepare y asista en la colocación 60-90/30-60 mmHg
llenado capilar>2” de Vía Central. Shock Preescolar:
oliguria Carcinogénico 70-110/50-80
Administre infusiones de digita licos inotrópicos y mmHg
diuréticos por bomba de infusión. Isquemia Escolares:
80-120/50-90
Vigile los efectos adversos de la administración de mmHg
digita licos, inotrópicos y /o diuréticos.
Llenado capilar <2”
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
temperatura distal. Flujo urinario :
U

< 10 kg. 0.5 -5

Valore los niveles de potasio sérico. ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
Administre suplemento de potasio por VO. ml/sc /h
Densidad urinaria
U U

Actividad física restringida dependiendo del grado 10110- 1012

de lesión.
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Exceso de volumen de El paciente disminuirá Controle el peso corporal. Sobre Paciente disminuye
líquido RC/ lesión de la sobrecarga del hidratación la sobrecarga del
corazón derecho por el corazón derecho Balance Hídrico Estricto. corazón derecho:
aumento de los niveles
de aldosterona, Restricción de líquidos vía oral y parenteral. Edema Disminuye de peso
retención de Na y de la
hormona antidiurética, Valore los resultados de electrolitos y pruebas de Disminuye el
EV/edema de función renal. edema
miembros inferiores,
ascitis, hepato Valore estado de la piel en zonas de edema. Flujo urinario :
U

esplenomegalia. < 10 kg. 0.5 -5

Administre diurético de acción rápida (furosemida) ml/kg/ h
Valore el resultado de electrolitos séricos. > 10 kg.12-80
ml/sc /h

Patrón respiratorio El paciente Coloque al paciente en posición corporal. Paro respiratorio Paciente mantiene
ineficaz R/C lesión de mantendrá una Insuficiencia una adecuada
corazón izquierdo y/o adecuada ventilación Monitorice F.C, F.R, P.A, Sat. O2. Respiratoria ventilación
alteración durante el tiempo de Aguda pulmonar:
cardiopulmonar EV/ hospitalización Ausculte ambos campos pulmonares. Edema pulmonar
por de saturación, Saturación O2: >/=
bradipnea, Administre Oxigenoterapia de bajo o alto flujo 95%
Uso de músculos según necesidad.
accesorios de la U Frecuencia resp.
respiración y disnea Valore el uso de músculos respiratorios. Neonatos: 50-60x`
Lactantes:40-50x`
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Observe y valore los cambios del nivel de Pre-escolar: 30-

conciencia, orientación y comportamiento. 40x`
Escolares:20-30x`
Inicie ventilación mecánica si es necesario.
Disminución del
Administre corticoides sistémicos según indicación esfuerzo
médica. respiratorio.

Nebulice con broncodilatadores o S.F. según

indicación médica.

Realice vibro terapia a tolerancia del niño.

Valore los signos de alarma: aleteo nasal, cianosis,

tirajes, retracción xifoidea, dis balance toraco
abdominal.

Intolerancia a la El paciente Control de funciones vitales y saturación de O2. Paro respiratorio Paciente tolera la
actividad R/C compensara Insuficiencia actividad
desequilibrio entre la gradualmente la Coloque al lactante en una incubadora o servo Respiratoria restringida:
oferta y la demanda intolerancia a la cuna. Aguda
EV/ fatiga, letargia actividad Edema pulmonar Lactante descansa
diaforesis Favorezca las horas de sueño. plácidamente
No fatiga
Reduzca al mínimo los estímulos dolorosos. No diaforesis
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Favorezca la permanencia de los familiares.

Administre analgésico o un sedante suave según

indicación médica o si la situación lo amerita.

Ansiedad de los padres Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
R/C Déficit de nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
conocimientos acerca incrementando sus Estimule e incremente el contacto físico con el niño de ansiedad:
de la enfermedad, conocimientos Oriente sobre la importancia de los
Procedimientos procedimientos. Padres:
realizados, amenaza de Con comunicación
muerte EV por Explique sobre la importancia del uso de equipos asertiva
nerviosismo y (monitores, catéteres y otros dispositivos).
exoresion de angustia. Verbalizan los
Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o principales
apoyo social que brinda la institución. cuidados al niño
con ICC
.Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con
que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
ICC izquierda:
PACIENTE CON
Disnea, ortopnea, tos,
expectoración
INSUFICIENCIA disnea paroxística
edema agudo
CARDIACA pulmonar
ICC derecha:
Congestión hepática
CONGESTIVA Ingurgitación yugular
Trastornos
gastrointestinales
Ansiedad de los
Oliguria y edema
padres R/C Déficit
de conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos Intolerancia a la actividad
realizados, amenaza R/C desequilibrio entre la
de muerte. oferta y la demanda EV/
fatiga, letargia diaforesis
Interactué con paciente y
familia.
Control de FV y Sat. de O2
Estimule contacto físico Coloque al lactante en una
con el niño permita el
incubadora o servo cuna
informe medico Favorezca, horas de sueño
Brinde orientación sobre
Reduzca al mínimo los
los sistema de seguro y/o estímulos dolorosos
apoyo social Administre analgésico o un
Orientación sobre el
sedante suave
apoyo espiritual
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C cambios en la membrana
alveolo capilar debido al
incremento de la presión capilar
pulmonar EV/ Ph<7.35,
PO2=<70%, PCO2 > 45,
bradipnea, Sat de O2 < 70% y
cianosis.
Disminución del gasto cardiaco
R/C factores mecánicos:
precarga, pos carga y
contractilidad EV/ por hipotensión,
llenado capilar>2”yoliguria
Exceso de volumen de líquido
RC/ lesión de corazón derecho
con el aumento de los niveles de
aldosterona, retención de Na y
dela hormona antidiurética,
EV/edema de miembros
inferiores, ascitis y hepato
esplenomegalia,
Patrón respiratorio ineficaz
R/C lesión de corazón
izquierdo y/o alteración
cardiopulmonar EV/ por de
saturación, bradipnea,
Uso de músculos accesorios
de la respiración y disnea
Posición semifowler
Controle y valore FR y la saturación de O2
Valore ambos campos pulmonares
Administre oxígeno terapia
Valore resultado de gases arteriales
Prepare y participe en la intubación
Realice monitoreo parámetros ventilatorios
Disminuya estímulos ambientales y dolorosos
Controle y valore FC y presión arterial
Valore el trazado electro cardiográfico
Administre: digita licos inotrópicos y diuréticos
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
frialdad distal .
Valore los niveles de potasio sérico
Administre suplemento de potasio por VO
Actividad física rastringida
Peso diario y balance Hídrico Estricto
Restricción de líquidos vía oral y parenteral
Valore los resultados de electrolitos y pruebas
de función renal.
Valore la presencia de edemas.
Administre diurético de acción rápida
Valore el resultado de electrolitos séricos.
Posición semifowler.
Monitorice FV y Sat. O2.
Ausculte ambos campos pulmonares RESULTADO
Administre Oxigenoterapia
ESPERADO
Valore músculos respiratorios y cambios del
nivel de conciencia,
Coloque ventilación mecánica Recupera
Administre corticoide sistémicos ción total
Realice vibro terapia a tolerancia
Valore los signos de alarma, cianosis, tiraje
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GUIA N° 5

NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Estatus Convulsivo o Estatus Epiléptico.

GENERALIDADES

Definición:
Es la intervención de enfermería frente a una descarga neuronal paroxística súbita, excesiva
y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica; causada, por
una híper excitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales.

Datos Objetivos y subjetivos:

Perdida de la conciencia (estado de coma)
Trastornos de la personalidad (agresividad)
Alteración en los sistemas (nauseas, vómitos, sialorrea, incontinencia urinaria o fecal).
Son de corta duración y generalmente bilaterales

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente con estatus convulsivo previniendo las
secuelas neurológicas y mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONE RESULTADO

ENFERMERIA S ESPERADO

Perfusión tisular El paciente Controle funciones vitales y saturación de oxigeno. Auto lesión. El paciente mejora
cerebral inefectiva R/C mantendrá adecuada la perfusión
a descargas perfusión tisular de Coloque al paciente en decúbito lateral. cerebral:
paroxísticas origen cerebral con Traumatismos.
EV/convulsiones tónico ayuda del equipo de Si convulsiona coloque tubo oro faríngeo
clónicas generalizadas salud durante su No presenta
Glasgow 10-11 puntos hospitalización. Administre oxigenoterapia por CBN 1-2 lt / x´ Isquemia convulsiones
Cerebral.
Valore al pacientes sin sedación (Escala de
Glasgow) y con sedación (.Escala de ransay) Escala de Glasgow
14-15 puntos
Valore la reacción pupilar y reflejos

Valore la sensibilidad y tono muscular Pupilas foto

reactivas a la luz
Registre las características de las crisis
convulsivas. (Tipo, hora tiempo, etc.)

Administre anticonvulsivantes según prescripción

médica.

Disminuya los estímulos sensoriales y dolorosos.

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Limpieza ineficaz de El paciente Controle y valore la saturación de oxígeno. Bronco aspiración. El paciente
las vías aéreas R/C mantendrá la vía mantiene la vía
acumulo de aérea permeable.. Coloque al paciente en posición semifowler aérea permeable:
secreciones por Insuficiencia
Compromiso del Valore y controle el murmullo vesicular respiratoria aguda. Buen pasaje de
sensorio EV/ en aire en los
presencia de Ausculte ambos campos pulmonares pulmones.
secreciones Paro respiratorio.
nasofaríngeas , Detecte ruidos respiratorios Cavidad oral libre
sialorrea y roncos de secreciones
Realice aspiración de secreciones de boca y oro
faringe No se auscultan
roncos en ambos
Registre las características de las secreciones campos
pulmonares

Patrón respiratorio El paciente Monitorice frecuencia respiratorias y saturación de Baro trauma Paciente mejora la
ineficaz R/C déficit del mantendrá una oxígeno ventilación
nivel de conciencia por ventilación adecuada. respiratoria:
efecto secundario de Coloque al paciente en posición semifowler. Paro Cardio
anticonvulsivante EV/ respiratorio
respiración superficial y Valore el automatismo respiratorio.
bradipnea

Administre oxigenoterapia y tratamiento según Frecuencia resp.

U

indicación médica Lactantes: 40-50x´

Preescolar: 30-
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40x´
Observe los cambios en el nivel de conciencia, Escolar: 20-30x

Valore los resultados de gases arteriales

Sat de O2 = 95%
Prepare el equipo en pacientes que no responden
Gases Arteriales:
U

Participe en la intubación endotraqueal PH = 7.35-7.45

PO2 = 75- 100%
Monitorice los parámetros ventilatorios y modifique PCO2=35-45
según resultados de AGA. HCO3=24-26

Riesgo a desequilibrio El paciente Control de peso y balance hídrico Deshidratación. Paciente mejora su
hidro electrolítico R/C mantendrá equilibrio estado de
efecto de tratamiento hidroelectrolítico. Valore los signos de deshidratación y flujo urinario hidratación.
diurético osmótico
(manitol). Restituya la pérdida de líquidos de acuerdo a las Shock Ausencia de signos
necesidades del paciente. Hipovolemico de deshidratación.

Controle y valore la densidad urinaria. Balance hídrico

U U

cero o positivo
Valore los resultado de electrolitos séricos
Flujo urinario
U

Revalué el estado de hidratación adecuado:

< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
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ml/sc /h

Densidad urinaria
U U

10110- 1012

Riesgo de desequilibrio Paciente mantendrá Valore el estado nutricional y nivel de conciencia Desnutrición Paciente mantiene
nutricional R/C equilibrio nutricional equilibrio
incapacidad para mediante un Controle y valore ganancia de peso nutricional:
ingerir alimentos por adecuado aporte Anemia
disminución del nivel de calórico proteico Realice Balance Hídrico Estricto. Peso adecuado
conciencia, para su edad.
somnolencia. Coloque Sonda oro Bronco aspiración
gástrica o Sonda Naso gástrica Nivel
U de
Hemoglobina
Cuidados en alimentación enteral Lactante =11-12.5
g/dl
Valore el residuo gástrico Niños = 12 – 14
g/dl
Encaso de formula semi digerida difiera la toma 1
hora. No residuo gástrico

Si hay contenido bilioso o porracio realice lavado

gástrico

Valore el hemograma de control.

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Hipertermia R/C Paciente conservará Controle y valore la temperatura corporal. Crisis convulsiva Paciente regula
alteración del centro temperatura dentro temperatura:
termorregulador EV/ del rango normal Aligere cubiertas o ropa de cama. Temperatura
U

T° =/> 39°c, piel Estatus convulsivo Axilar: 36°c a

caliente al tacto, Aplique medios físicos por 20 minutos. 36.5°c
taquicardia Rectal: 37°c a
Administre antipirético (VO, IM o EV) según 37.5°c
prescripción medica Frecuencia
Cardiaca 120 - 130
x minuto

Ansiedad de los padres Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
R/C Déficit de nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
conocimientos acerca incrementando sus Estimule e incremente el contacto físico con el niño de ansiedad:
de la enfermedad, conocimientos Brindar educación sobre la importancia de los
Procedimientos procedimientos. Padres:
realizados, amenaza de con comunicación
muerte EV/ nerviosismo Explique la importancia del uso de monitores, asertiva
y expresión de catéteres y otros dispositivos.
angustia. Verbalizan los
Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o principales
apoyo social que brinda la institución. cuidados al niño
con estatus
Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con convulsivo.
que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON STATUS CONVULSIVO

VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Controle FV y Saturación de O2
Perfusión tisular cerebral
DATOS inefectiva R/C a
Posición decúbito lateral y coloque tubo
OBJETIVOS orofaringeo
descargasparoxísticas
Perdida de la Valore escala de Glasgow sin sedación o
PACIENTE EV/convulsiones tónico clónicas
conciencia escala de Ransay con sedación
CON generalizadas
Trastornos de la Valore reacción pupilar, reflejos, tono muscular
Glasgow 10-11 puntos
personalidad Administre anticonvulsivantes
STATUS Nauseas, vómitos, Disminuya estímulos sensoriales y dolorosos.
CONVULSIVO sialorrea, Limpieza ineficaz de las vías
incontinenciaurinaria o aéreas R/C acumulo de Controle y valore la saturación de O2
fecal secreciones por Posición semifowler
Son de corta duración Compromiso del sensorio Ausculte ambos campos pulmonares
y generalmente evidenciado en presencia Aspire secreciones por boca u oro faringe
desecreciones nasofaríngeas, Valore las características de las secreciones
sialorrea y roncos

Monitorice FR y saturación de oxígeno

Hipertermia R/C alteración
del centro termorregulador
EV/ T° =/> 39°c, piel
caliente al tacto,
taquicardia
Patrón respiratorio ineficaz R/C
Posición semifowler.
déficit del nivel de conciencia post Valore el automatismo respiratorio.
Riesgo de desequilibrio
ICTAL EV/ respiración superficial y Administre oxigeno y tratamiento médico
nutricional R/C incapacidad
bradipnea Observe cambios en el nivel de conciencia
para ingerir alimentos por
disminución del nivel de Valore resultados de gases arteriales
Riesgo a desequilibrio hidro
conciencia, somnolencia. Prepare y participe en la intubación
electrolítico R/C efecto de Monitorice los parámetros ventilatorios
tratamiento diurético osmótico Valore resultados de AGA.
(manitol).

Controle y valore la temperatura
corporal.
Aligere cubiertas o ropa de
cama.
Aplique medios físicos
Administre antipirético (VO, IM o
EV) según prescripción medica
Valore el estado nutricional y nivel de
conciencia
Controle y valore ganancia de peso
Realice Balance Hídrico
Coloque Sonda oro gástrica o Sonda
Naso gástrica
Cuidados en alimentación enteral
Valore el residuo gástrico
Controle el Peso y balance hídrico RESULTADO
Valore signos de deshidratación y flujo urinario ESPERADO
Controle el Peso diario.
Restituya la pérdida de líquidos
Controle y valore densidad urinaria Recuperación total
Valore resultado de electrolitos séricos
Evalué el estado de hidratación
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GUIA N° 6
NOMBRE

Cuidados de Enfermería en pacientes con Cetoacidosis Diabética.

GENERALIDADES
Definición
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave y frecuente en la
diabetes mellitus, causado por la ausencia absoluta o relativa de insulina que puede
evolucionar rápidamente hasta provocar la muerte debido a complicaciones
secundarias como neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc.
Se presenta en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I, causado
por la suspensión de la administración de la dosis de insulina, aumento de la ingesta
de alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado ajuste de la dosis de
insulina o cambios fisiológicos bruscos (intervención quirúrgica, infección, estrés,
traumatismos)

Datos subjetivos y objetivos

• Deshidratación
• Letargo
• Confusión
• Poliuria polidipsia
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal, vómitos (puede simular un abdomen quirúrgico)
• Frecuencia respiratoria rápida (respiración de Kussmaul)
• Aliento Cetosico (con sabor a manzana)
• Choque
• Coma
• edema cerebral, íleo o infección

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.

OBJETIVOS
Restablecer la Capacidad del organismo de utilizar la glucosa del organismo
como fuente de energía frente a su ausencia o deficiencia y disminuir el riesgo de
complicación irreversible.

PERSONA RESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
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AUXILIADORA
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Déficit de Paciente Controle y valore las funcione Deshidratación Paciente

volumen de recuperara el vitales. severa hidratado
líquidos R/C déficit de volumen
diuresis osmótica de líquidos Valore el estado de Hidratación. Hipovolemia Balance Hídrico
secundario a mediante la = /> 50 ml
hiperglucemia disminuían de la Canalice una vena de gran calibre
EV/ poliuria, ojos glucosa sérica Arritmia Cardiaca Flujo urinario :
U U

hundidos durante el tiempo Hidrate al paciente con CLNA al 0.9% < de 10 K

mucosa oral de hospitalización según el estado de deshidratación. 0.5 – 5cc / kg/ h
seca. • Leve a moderada: 5 ml/Kg/h. > de 10K
• De moderada a severa: 10 12 – 80 ml / sc/ h
ml/Kg/h.
Niveles de
• De severa a extrema: 15
U

potasio sérico
ml/Kg/h. 3.7 – 5.2mEql/ L
Inicie Dextrosa al 5% cuando la
glucemia sea menor de 250 mg/d.
Inicie tolerancia oral cuando no
presente vómitos

Realice control de diuresis horaria.

Balance hídrico y flujo urinario c/
6 h.

Reponga perdidas por diuresis según

grado de deshidratación.

Reponga los niveles de potasio (Hipo

potasemia) en vía segura y única
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Alteración del Paciente mejorara Controle y valore el test de Hemo Edema cerebral Paciente Regula
metabolismo de progresivamente el glucotren los niveles de
la metabolismo de la glicemia sérica:
glucosa R/C glucosa mediante Controle y valore la PA (hipotensión)
Hiperglucemia la regulación de la Glucemia:
U

EV/ aliento glucogénesis o Valore los resultados de electrolitos </0 250 mg/dl
cetonico glucosa séricos: hiponatremia severa, hipo
sérica>/= 250 potasemia (< 3,3 mmol/L).
mg/dl Presión arterial
U U

Inicie reposición de potasio si lo normo tensa

amerita 90-120/ 50-70
mm Hg
Inicie administración de insulina en
Bolo endovenoso.

Prepare infusión de insulina en

bomba infusora según indicación
medica

Administre insulina por vía sub

cutánea, cuando la glucemia es
menor a 300 mg/dl y la acetonuria es
negativa.

No inicie insulina hasta no tener un

resultado de potasio sérico > 3,3
mmol/L.
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Patrón Paciente mejorara Valore frecuencia respiratoria y la Acidosis metabólico Paciente mejora
respiratorio la Función saturación de oxigeno. Paro Cardio la Función
ineficaz RC/ Respiratoria respiratorio Respiratoria
acidosis Mediante la Valore las características de la
metabólica EV/ corrección de la respiración Frecuencia
U

respiración acidosis Respiratoria

metabólica Administre Oxigenoterapia de ajo o Lactante= 40 x`
Kussmaul, y de alto flujo según lo amerite Desequilibrio Preescolar= 30x`
saturación durante el tiempo electrolítico Escolar = 20 x`
de hospitalización Participe en la intubación y
colocación de Ventilación Mecánica Sat O2 = 95%
si es necesario Paro Cardio
respiratorio Electrolíticos
U

Monitorice y valore los parámetros séricos:

de la Ventilación Mecánica
Sodio: 135-145
Valore los resultados de gases mmol/L
arteriales.
Determine el grado de déficit de Potasio: 3.5-5.0
bicarbonato mmol/L
1. Leve: pH < 7,3 y bicarbonato < 15 Fósforo: (0.75-1.45
mmol/l. Mole/L) (2.5-2.45
2. Moderada: pH < 7,2 y bicarbonato < mg/100ml)
10 mmol/l.
3. Grave: pH < 7,1 y bicarbonato < 5 Magnesio: (0.7-1.0
mmol/l. mmol/L) (1.5-2.0
mEq/L á 1.7-2.4
mg/100 ml)
Administre infusión de bicarbonato de
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Calcio: 2.4 mEq/l

sodio en una vena de gran calibre según
indicación medica Cloro: 103 mEq/l

Bicarbonato: 28
Valore los resultados de electrolitos mEq/l
séricos

Reponga el déficit electrolítico de, sodio,

calcio y fosforo según indicación medica

Alteración del Paciente mejorara Controle y valore la escala de Edema cerebral Paciente
sensorio R/C progresivamente el Glasgow y /o escala de Ransay. recupera su nivel
incremento de la nivel de conciencia de conciencia
os molaridad mediante Valore reacción pupilar
secundario a disminución de la Paro cardio Glasgow 15
hiperglucemia osmolaridad E Administre Oxigenoterapia con bajo respiratorio puntos
EV/ Glasgow 11 hiperglucemia flujo
– 9 , estupor y /o Pupilas
somnolencia Canalice una vía periférica de gran foto reactivas a la
calibre luz

Administre Manitol al 20% según Lucido y

indicación medica orientado en
tiempo espacio y
Realice el balance hídrico estricto. persona

Reponga perdidas por diuresis.

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Ansiedad de los Padres disminuyen Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
padres R/C Déficit el nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
de conocimientos de ansiedad:
incrementando sus Estimule e incremente el contacto físico
acerca de la con el niño
conocimientos Padres:
enfermedad,
tratamiento y con comunicación
Oriente sobre la técnica de
amenaza de asertiva
administración de insulina e importancia
muerte EV por del control de glicemia capilar y sus
Preocupación y valores normales
nerviosismo. Verbalizan los
Brinde orientación sobre el sistema de principales
cuidados al niño
seguro y/o apoyo social que brinda la
con diabetes .
institución.

Brinde orientación sobre el apoyo

espiritual que cuenta la institución
(Capilla Capellanía)
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABETICA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE
CON
STATUS
CONVULSIVO
Ansiedad de los padres R/C
Déficit de conocimientos
acerca de la enfermedad,
tratamiento , amenaza de
muerte EV por preocupación y
nerviosismo
Interactue con paciente y familia.
Oriente sobre la técnica de
administración de insulina,
importancia del control de glicemia
capilar y sus valores normales
Brinde orientación sobre el sistema
deseguro y/o apoyo social
Oriente sobre el apoyo espiritual de
la institución.
Controle y valore las funcione vitales.
DATOS OBJETIVOS Déficit de volumen de líquidos Valore el estado de Hidratación.
Deshidratación R/C diuresis osmótica Canalice una vena de gran calibre
Letargo, confusión secundario a hiperglucemia ev/ Hidrate con CLNA al 0.9%
Inicie Dextrosa al 5% (glucemia menor de 250 mg/d.)
Poliuria polidipsia poliuria, ojos hundidos mucosa
Pérdida de peso Dolor Inicie tolerancia oral si no presenta vómitos
oral seca.
abdominal, Vómitos Realice control de diuresis horaria
Respiración de Realice Balance hídrico y flujo urinario c/ 6 h.
Kussmaul) Reponga perdidas por diuresis
AlientocetosicoChoque y Reponga potasio (Hipo potasemia) vía segura y única
coma
Alteración del metabolismo de
la glucosa Controle y valore el test de Hemoglucotren
R/C Hiperglucemia EV/ aliento Controle y valore la PA (hipotensión)
cetonico glucosa sérica>/= 250 Inicie administración de insulina en Bolo
mg/dl Admt. Infusión de insulina por bomba infusora
Administre insulina por vía sub cutánea, si glucemia
Alteración del sensorio R/C es menor a 300 mg/dl y la acetonuria es negativa
incremento de la No inicie insulina hasta no tener un resultado de
osmolaridad secundario a potasio sérico > 3,3 mmol/L
hiperglicemia EV/ Glasgow
11 – 9 , estupor y /o Patrón respiratorio ineficaz Valore FR y la saturación de oxigeno.
somnolencia RC/ acidosis metabólica Administre Oxigenoterapia
EV/ respiración Kussmaul, y Participe en la intubación y colocación de VM
de saturación Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica
Valore los resultados de gases arteriales.
Determine el grado de déficit de bicarbonato
Administre infusión de bicarbonato de sodio
Controle y valore la escala de Glasgow y Valore los resultados de electrolitos séricos
escala de Ransay. Reponga el déficit electrolítico de,Na, K, Ca y F.
Valore la reacción pupilar
Administre Oxigenoterapia
Canalice una vía periférica de gran calibre
Administre Manitol al 20% RESULTADO ESPERADO
Realice el balance hídrico estricto Recuperación
Reponga perdidas por diuresis.
Total
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BIBLIOGRAFIA

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