CAJA 1      MAPA DE PROCESO

. Enero 2017
EL SECRETO DEL ÉXITO ……..CICLO GESTION DE
RIESGOS

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN VERIFICACIÓN

EPF

PLANES DE
MAPA DEL MATRIZ DE PROCEDIMIENTOS VERIFICACIÓN Y
MITIGACION &
PROCESO RIESGOS DE TRABAJO AUTORIZACIÓN
CONTROL

CONOCIMIENTO /
APRENDIZAJE /
COMUNICACION

INVESTIGACIÓN
INCIDENTES

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MAPA DE PROCESO

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN VERIFICACIÓN

EPF

PLANES DE
MAPA DEL MATRIZ DE PROCEDIMIENTOS VERIFICACIÓN Y
MITIGACION &
PROCESO RIESGOS DE TRABAJO AUTORIZACIÓN
CONTROL

CONOCIMIENTO /
APRENDIZAJE /
COMUNICACION

INVESTIGACIÓN
INCIDENTES

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La importancia del Mapa en el ciclo gestión de
Riesgos
LA CONDICION

• Fecha y hora del Incidente: 01­11­2016
• Hora:  10:30 hrs
• Tipo de Incidente : Falla Operacional
• Potencial: Medio
• Lugar del Incidente: Planta Molibdeno  Bomba 710 PP1513
• Gerencia/Superintendencia: Mantención Procesos
• Empresa: Siemens S.A.

• Descripción del Incidente:
Mientras se realiza bloqueo operacional y verificación de potencial CERO en bomba
710PP1513 de Planta Molibdeno, personal Siemens en actividades de inspección visual al
costado bomba, específicamente en drenaje a piso, se activan sensores de H2S. De
manera inmediata personal evacua el área, avisando a supervisor directo y asesor en
prevención de Riesgo.
• Antecedentes : Los 3 sensores que detectaron la presencia de gas sulfhídrico fueron los
sensores portátiles de personal Siemens, los dispositivos fijos de la planta que están
instalados en plataforma superior y el sensor de operador CMDIC que estaba posicionado
también en la plataforma superior no se activaron. Personal involucrado no percibió olor
característico de este gas.
LA CONDICION

1.­Drenaje a piso que genera efecto sifón
transportando gas sulfhídrico desde estanque
al exterior al drenar línea.

. 2.­ Recreación posición de
trabajadores al momento de
activación sensores
Hallazgos Planificación.

Mapa de proceso no considera como entrada la verificación
de potencial cero.

La Matriz de Riesgos, si bien identifica medidas de control

ante la emanación de gas sulfihidrico en el área de
Molibdeno, no identifica el peligro de la emanación de gas
sulfhidrico durante el proceso de drenado de línea.
Hallazgos Ejecución .

Procedimiento de Trabajo no contempla medidas de

control especificas asociadas a la exposición de gas
sulfhídrico durante el proceso de  drenaje de línea.

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Hallazgos  en la Verificación .

VERIFICACIÓN

El VATS identificaba el riesgo a gas sulfhídrico

asociado al entorno, pero no lo identifica asociado a
alguna tarea específica del trabajo a realizar.
VERIFICACIÓ N Y
AUTORIZACIÓN

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Hallazgos  en el Aprendizaje .

No existen antecedentes anteriores que se pudieran

haberse considerado dentro de las lecciones
aprendidas.

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Causa Directa y Raíz.

Causas Directas:
1. Salida no controlada de gas sulfhídrico.
2. Personal expuesto innecesariamente a la emanación
de gas sulfhídrico durante proceso de drenaje de línea de
descarga de bomba.
3. Procedimiento de trabajo no especifica medida de
control asociada al peligro de emanación de gas
sulfhídrico durante proceso de drenaje de línea descarga
de bomba.

Causa Raíz
No se identifica el peligro de emanación de gas
sulfhídrico dentro del proceso de drenaje.
Plan de Acciones Preventivas (CAUSA RAIZ )

Plan de Acción Jerarquía Responsabl Fecha

e

Actualizar mapa de Proceso, incorporando prueba Ricardo
1 Administrativo /11/2016
de energía cero.  Segovia

Incluir en matriz de riesgos medidas de control

asociadas a exposición gas sulfridico al momento
Rodolfo
2 de drenar línea de descarga de bomba a Administrativa 03­11­2016
Contreras
intervenir o al momento que bomba paralela por
detención  drene,.

Modificar procedimiento con descriptivo de Rodolfo

3 ejecución al momento de aseguramiento de Administrativa Contreras
03­11­2016
potencial 0 y detención de equipo colindate .

Medir la efectividad del entendimiento del

Rodolfo
4 procedimiento de trabajo y matriz de riesgos Administrativa
Contreras 17­11­2016
actualizada, a través de un registro de evaluación.

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