Articulo 1

INTRODUCCIÓN –

La enfermedad diverticular del colon es una causa importante de ingresos hospitalarios y un

contribuyente significativo a los costos de atención médica en las sociedades occidentales e
industrializadas [1,2].

Este tema revisará la epidemiología, los factores de riesgo y la patogénesis de la diverticulosis y la

enfermedad diverticular. Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la
diverticulitis, el sangrado diverticular y la colitis segmentaria asociados con divertículos (colitis
diverticular) se analizan en detalle, por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
de diverticulitis aguda en adultos" y "Diverticulitis colónica aguda: tratamiento médico" y "Sangrado
diverticular del colon").

DEFINICIONES

● Un divertículo es una protuberancia en forma de saco de la pared del colon.

● La diverticulosis se define por la presencia de divertículos. La diverticulosis puede ser

asintomática o sintomática.

● La enfermedad diverticular se define como diverticulosis clínicamente significativa y sintomática

debida a hemorragia diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria asociada a divertículos o
enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática.

• La hemorragia diverticular se caracteriza por hematoquecia indolora debida a debilidad

segmentaria de los vasos rectos asociada a un divertículo. (Consulte "Sangrado diverticular del
colon").

• La diverticulitis se define como la inflamación de un divertículo. La diverticulitis puede ser aguda o

crónica, no complicada o complicada por un absceso diverticular, fístula, obstrucción intestinal o
perforación libre. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda en
adultos" y "Diverticulitis colónica aguda: tratamiento médico").

• La colitis segmentaria asociada a divertículos o colitis diverticular se caracteriza por inflamación

en la mucosa interdiverticular sin afectación de los orificios diverticulares. (Consulte "Colitis
segmentaria asociada con diverticulosis").

• La enfermedad diverticular sintomática sin complicaciones se caracteriza por dolor abdominal

persistente atribuido a los divertículos en ausencia de colitis macroscópicamente manifiesta o
diverticulitis. Esto también se ha descrito como diverticulitis ardiente, especialmente cuando el
engrosamiento de la pared está presente en ausencia de cambios inflamatorios en la tomografía
computarizada.

EPIDEMIOLOGÍA

● Diverticulosis: la prevalencia de la diverticulosis depende de la edad, aumentando de menos del

20 por ciento a la edad de 40 a 60 por ciento a los 60 [3,4]. La distribución de la diverticulosis
dentro del colon varía según la geografía:
• Las naciones occidentales e industrializadas tienen tasas de prevalencia del 5 al 45 por ciento,
según el método de diagnóstico y la edad de la población [5,6]. Aproximadamente el 95 por ciento
de los pacientes con divertículos tienen divertículos sigmoideos (imagen 1) [7]. Los divertículos
están limitados al colon sigmoide en el 65 por ciento de los pacientes; en el 24 por ciento de los
pacientes, los divertículos incluyen predominantemente el sigmoide, pero también están presentes
en otras partes del colon (imagen 2); en el 7 por ciento de los pacientes, los divertículos se
distribuyen por igual en todo el colon; y en 4 por ciento los divertículos se limitan a un segmento
proximal al colon sigmoide. La distribución de los divertículos también puede variar según la raza.
En un estudio prospectivo de 624 individuos sometidos a colonoscopia de detección en los Estados
Unidos, 260 (42 por ciento) tenían diverticulosis colónica [8]. Si bien la mayoría de los divertículos
tanto en negros como en blancos se localizaron en el colon sigmoide, la distribución de los
divertículos en el colon ascendente o la flexura hepática fue mayor en los negros en comparación
con los blancos (20 versus 8 por ciento).

• En Asia, la prevalencia de diverticulosis está entre 13 y 25 por ciento, y la diverticulosis es

predominantemente del lado derecho [9-13].

• La prevalencia de la diverticulosis ha aumentado tanto en el hemisferio occidental como en los

países que han adoptado un estilo de vida más occidental. Como ejemplo, Japón ha
experimentado un aumento en la prevalencia de la diverticulosis del lado derecho similar al
aumento de los divertículos del lado izquierdo en los países occidentalizados [14,15].

● Sangrado diverticular: entre los pacientes con diverticulosis, el sangrado ocurre en

aproximadamente del 5 al 15 por ciento y es masivo en un tercio de los pacientes [16]. El colon
derecho es la fuente de sangrado diverticular del colon en 50 a 90 por ciento de los pacientes [17-
20]. Una posible explicación para esto es que los divertículos del lado derecho tienen cuellos y
cúpulas más anchos, lo que expone una mayor longitud de vasos rectos a lesiones. Otro factor
contribuyente puede ser la pared más delgada del colon derecho [16].

● Diverticulitis: Aproximadamente del 4 al 15 por ciento de los pacientes con diverticulosis

desarrollan diverticulitis [7,21-23]. La incidencia de diverticulitis aumenta con la edad. La edad
media al ingreso por diverticulitis aguda es de 63 años [24]. Si bien la incidencia de diverticulitis
aguda es menor en individuos más jóvenes, aproximadamente el 16 por ciento de los ingresos por
diverticulitis aguda se encuentran en pacientes menores de 45 años [25]. A diferencia de Asia, la
enfermedad diverticular es predominantemente del lado izquierdo en los países occidentales, con
diverticulitis del lado derecho

La incidencia de diverticulitis está aumentando. Un estudio hospitalario a nivel nacional de

hospitalizaciones en los Estados Unidos mostró un aumento en las admisiones por diverticulitis
aguda en un 26 por ciento entre 1998 y 2005 [24]. El mayor aumento fue en pacientes de 18 a 44
años (82 por ciento). Las operaciones electivas para la diverticulitis también aumentaron en un 29
por ciento, con el mayor aumento en pacientes de entre 18 y 44 años (73 por ciento).

Aunque se observó una preponderancia masculina en series tempranas, los estudios posteriores
han sugerido una distribución igual o una preponderancia femenina [7]. De menos de 50 años, la
diverticulitis es más común en los hombres; hay una ligera preponderancia femenina entre las
edades de 50 y 70 años, y una marcada preponderancia femenina mayor de 70 años [27-29].

Se desconoce la prevalencia de colitis segmentaria asociada a diverticulosis (colitis diverticular) y

enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática (SUDD).
FACTORES DE RIESGO:

Varios factores del estilo de vida se han asociado con la enfermedad diverticular. Un estudio
prospectivo de cohortes evaluó la asociación entre los factores de estilo de vida y el riesgo de
diverticulitis en más de 51,000 hombres de 40 a 75 años [30]. Hubo 907 casos incidentes de
diverticulitis durante 757,791 años-persona de seguimiento. La ingesta alta de carne roja, fibra
dietética baja, falta de actividad física vigorosa, alto IMC (≥25 kg / m2) y tabaquismo (≥40
paquetes-año) se asociaron independientemente con un mayor riesgo de diverticulitis. Hubo una
reducción gradual en el riesgo de diverticulitis con un aumento en el número de factores de estilo
de vida de bajo riesgo (baja ingesta de carne roja, fibra dietética alta, IMC normal, actividad física
vigorosa y nunca fumador). La adherencia a un estilo de vida de bajo riesgo se asoció con un 50
por ciento (95% IC 20-71) menor riesgo de diverticulitis.

Dieta

Carne baja en fibra, alta en grasa y roja - La baja cantidad de fibra dietética y el alto consumo de
grasa o carne roja se asocian con un mayor riesgo de enfermedad diverticular sintomática. La fibra
dietética y una dieta vegetariana pueden reducir la incidencia de la enfermedad diverticular
sintomática disminuyendo la inflamación intestinal y alterando la microbiota intestinal [4,31,32]. En
un estudio de cohorte que incluyó a más de 47,000 hombres, después del ajuste por edad,
consumo total de grasa ajustado por energía y actividad física, se observó que la ingesta total de
fibra dietética estaba inversamente relacionada con el riesgo de enfermedad diverticular
sintomática (RR 0,58 quintil más alto versus menor quintil para la ingesta de fibra) [31]. El riesgo de
enfermedad diverticular aumentó significativamente con dietas bajas en fibra y altas en grasa total
o carne roja en comparación con dietas bajas en fibra y grasa total o carne roja (RR 2,35 y 3,32,
respectivamente) [31] ] (Ver 'Definiciones' arriba).

Sin embargo, el papel de la fibra en el desarrollo de la diverticulosis no está claro. Varios estudios
iniciales sugirieron que la baja cantidad de fibra dietética predispone al desarrollo de la enfermedad
diverticular, pero otros estudios han sido conflictivos [3,31,33-41]. La fibra tampoco reduce los
síntomas en pacientes con enfermedad diverticular sin complicaciones sintomáticas [39,40,42,43].

Semillas y nueces: el consumo de nueces, maíz y palomitas de maíz no se asocia con un aumento
en el riesgo de diverticulosis, diverticulitis o sangrado diverticular. En un gran estudio observacional
que incluyó a 47,228 hombres entre las edades de 40 y 75 años, hubo una asociación inversa
entre la cantidad de nueces y el consumo de palomitas de maíz y el riesgo de diverticulitis (HR nuts
0,8; IC del 95%: 0,63-1,01; 0,72, IC del 95%: 0,56 a 0,92) [44]. Además, no se encontró asociación
entre el consumo de maíz y la diverticulitis o entre el consumo de nueces, palomitas de maíz o
maíz y la hemorragia diverticular o la diverticulosis no complicada. (Consulte "Diverticulitis colónica
aguda: tratamiento médico", sección "Diverticulitis recurrente").

Inactividad física: la actividad física vigorosa parece reducir el riesgo de diverticulitis y sangrado
diverticular. En un estudio prospectivo de aproximadamente 48,000 hombres de 40 a 75 años que
no tenían enfermedad colónica conocida al inicio del estudio, el riesgo de desarrollar enfermedad
diverticular sintomática estaba inversamente relacionado con la actividad física general (RR 0,63
para extremos más altos versus extremos más bajos) después del ajuste por edad y grasa y fibra
dietéticas [45]. La mayor parte de la disminución del riesgo con el ejercicio se relacionó con una
actividad vigorosa, como trotar y correr. Los hombres en el quintil más bajo para fibra dietética y
actividad física tenían un mayor riesgo de enfermedad diverticular sintomática en comparación con
los hombres en el quintil más alto para ambos (RR 2.56, IC 95% 1.36-4.82).

Obesidad: la obesidad se ha asociado con un aumento en el riesgo tanto de diverticulitis como de

sangrado diverticular. En un gran estudio de cohortes prospectivo de 47.228 profesionales de la
salud masculinos, hubo 801 casos incidentes de diverticulitis y 383 casos de hemorragia
diverticular durante los 18 años de seguimiento [46]. El riesgo de diverticulitis y sangrado
diverticular fue significativamente mayor en aquellos con el quintil más alto de circunferencia de
cintura en comparación con el más bajo (diverticulitis RR 1.56, IC 95% 1.18-2.07; hemorragia
diverticular RR 1.96, IC 95% 1.30-2.97).

Otros: los fumadores actuales parecen estar en mayor riesgo de diverticulitis perforada y un
absceso diverticular en comparación con los no fumadores (OR 1.89, IC 95% 1.15-3.10) [47]. La
cafeína y el alcohol no están asociados con un mayor riesgo de enfermedad diverticular
sintomática [48].

Varios medicamentos se asocian con un mayor riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular,

incluidos fármacos antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y opiáceos [49-52]. Por el contrario,
las estatinas pueden asociarse con una disminución del riesgo de perforación diverticular (OR 0,44;
IC del 95%: 0,20-0,95). Además, los niveles más altos de vitamina D se han asociado con un
menor riesgo de hospitalización por diverticulitis [53]. En un estudio que incluyó 9226 pacientes con
diverticulosis no complicada y 922 pacientes con diverticulitis que requirieron hospitalización, los
pacientes con diverticulosis no complicada tuvieron niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25
(OH) D) prediagnósticos significativamente mayores en comparación con pacientes con
diverticulitis que requirieron hospitalización ( 29.1 versus 25.3 ng / mL). El riesgo de hospitalización
por diverticulitis disminuyó al aumentar los niveles de vitamina D (RR ajustado más alto versus el
quintil más bajo de 25 (OH) D 0.49, IC 95% 0.38-0.62).

PATOGENESIA

Diverticulosis: los divertículos se desarrollan en puntos de debilidad bien definidos, que

corresponden a donde los vasa rectos penetran en la capa muscular circular del colon (figura 1)
[18]. Un divertículo colónico típico es un divertículo "falso" o de pulsion, en el que la mucosa y la
submucosa se hernian a través de la capa muscular, cubiertas solo por la serosa (figura 1).

La motilidad colónica anormal es un importante factor predisponente en los divertículos de

desarrollo. Los pacientes con diverticulosis tienen contracciones de segmentación exageradas en
las que las contracciones musculares segmentarias separan el lumen en cámaras (imagen 3). Se
hipotetiza que el aumento de la presión intraluminal predispone a la hernia de mucosa y
submucosa. La base neural de la motilidad anormal observada en pacientes con diverticulosis
sigue sin estar clara, aunque un informe encontró que un evento central parecía ser la regulación al
alza de los receptores M3 del músculo liso.

El desarrollo de divertículos específicamente en el colon sigmoide puede explicarse por la ley de

Laplace según la cual la presión (P) es proporcional a la tensión de la pared (T) e inversamente
proporcional al radio intestinal (R), donde k es un factor de conversión (P = kT ÷ R). Dado que el
colon sigmoide es el segmento del colon con el diámetro más pequeño, es el sitio de mayor
presión durante la segmentación del colon [56]. Cambios estructurales adicionales también pueden
disminuir la resistencia de la pared a la presión intraluminal. Como ejemplo, la mayoría de los
pacientes con divertículos sigmoideos muestran un engrosamiento de la capa muscular circular, el
acortamiento de las tenias y el estrechamiento luminal. No hay hipertrofia o hiperplasia de la pared
intestinal, pero se encuentra un aumento de la deposición de elastina en las tenias [57]. También
hay cambios estructurales en el colágeno que son similares a, pero de mayor magnitud que los que
ocurren debido al envejecimiento [58]. Los cambios estructurales en la pared también pueden ser
responsables de la aparición de divertículos a una edad temprana en los trastornos del tejido
conjuntivo, como los síndromes de Ehlers-Danlos y Marfan, y en la enfermedad renal poliquística
autosómica dominante [59]. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de los síndromes de
Ehlers-Danlos" y "Genética, características clínicas y diagnóstico del síndrome de Marfan y
trastornos relacionados" y "Manifestaciones extrarenales de la enfermedad renal poliquística
autosómica dominante".)

Sangrado diverticular: cuando un divertículo se hernia, el vaso penetrante responsable de la

debilidad de la pared en ese punto se cubre con la cúpula del divertículo, separado de la luz
intestinal solo por la mucosa (figura 2) [18]. Con el tiempo, los vasos rectos están expuestos a
lesiones a lo largo de su aspecto luminal, lo que produce engrosamiento de la íntima excéntrica y
adelgazamiento de los medios. Estos cambios pueden dar lugar a una debilidad segmentaria de la
arteria, predisponiendo a la ruptura en la luz. El sangrado diverticular ocurre típicamente en
ausencia de diverticulitis [18]. (Consulte "Sangrado diverticular del colon", sección sobre
"Manifestaciones clínicas").

Diverticulitis: la causa subyacente de la diverticulitis es la perforación micro o macroscópica de un

divertículo. Anteriormente se creía que la obstrucción de los divertículos (p. Ej., Por fecalitos)
aumentaba la presión diverticular y causaba perforación. Sin embargo, ahora se piensa que esa
obstrucción es rara (foto 3 e imagen 1) [35]. Se cree que el proceso primario es la erosión de la
pared diverticular al aumentar la presión intraluminal o las partículas de alimentos espesadas. Se
produce inflamación y necrosis focal, lo que produce una perforación. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda en adultos" y "Diverticulitis colónica aguda: tratamiento
médico").

La inflamación es con frecuencia leve, y una pequeña perforación está rodeada por grasa
pericólica y mesenterio. Esto puede conducir a un absceso localizado o, si se trata de órganos
adyacentes, una fístula u obstrucción. La mala contención del divertículo o absceso inflamado da
como resultado una perforación libre y peritonitis.

Colitis segmentaria asociada a divertículos: la patogénesis de la colitis segmentaria asociada a

divertículos (SCAD) o colitis diverticular no se conoce por completo. La causa puede ser
multifactorial, relacionada con el prolapso de la mucosa, estasis fecal o isquemia localizada [60].
Otras teorías sugieren que las alteraciones en la microbiota intestinal y la inflamación crónica
resultan en SCAD. (Consulte "Colitis segmentaria asociada con diverticulosis").

Enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática: la motilidad colónica alterada puede ser
una de las causas subyacentes del dolor abdominal y el estreñimiento en pacientes con
enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática (SUDD). En un estudio, los pacientes con
SUDD mostraron un aumento en la duración de la actividad contráctil rítmica de baja frecuencia,
particularmente en segmentos del colon con divertículos [61]. En otro estudio, se demostró que los
pacientes con diverticulosis tienen una densidad significativamente menor de células intersticiales
de Cajal en comparación con los controles, lo que sugiere que la motilidad colónica anormal puede
ser la base subyacente de los síntomas en pacientes con SUDD [62].

También se ha formulado la hipótesis de que la hipersensibilidad visceral juega un papel

importante en la patogénesis de SUDD. Un estudio comparó la percepción del dolor visceral del
colon en respuesta a la distensión luminal en pacientes con SUDD, diverticulosis asintomática y
controles sanos. En este estudio, los pacientes con diverticulosis SUDD pero no asintomática y
controles sanos demostraron una mayor percepción de dolor tanto en el colon sigmoide con
divertículos como en el recto no afectado. El mecanismo de hipersensibilidad en pacientes con
SUDD puede estar relacionado con el aumento de los neuropéptidos y las alteraciones en la
inervación entérica después de un episodio de diverticulitis [63].

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD: los enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por
separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: enfermedad diverticular del colon").

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● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Diverticulitis (Lo Básico)")

● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: enfermedad diverticular (más allá de
lo básico)")

RESUMEN

● Un divertículo es una protuberancia en forma de saco de la pared del colon. La diverticulosis

simplemente describe la presencia de divertículos. Estos pueden no ser sintomáticos o
complicados. La enfermedad diverticular se define como diverticulosis clínicamente significativa y
sintomática. Los síntomas diverticulares pueden deberse a sangrado diverticular, enfermedad
diverticular no complicada sintomática, diverticulitis o colitis segmentaria asociada con
diverticulosis. (Ver 'Definiciones' arriba).

● La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad de menos del 20 por ciento a la edad de 40
a 60 por ciento a los 60 años. En el hemisferio occidental, la diverticulosis es predominantemente
del lado izquierdo, con tasas de prevalencia de 5 a 45 por ciento. Por el contrario, en Asia, la
prevalencia de diverticulosis es menor y la diverticulosis es predominantemente del lado derecho.
Entre los pacientes con diverticulosis, el sangrado ocurre en aproximadamente 5 a 15 por ciento, y
el colon derecho es la fuente de hemorragia diverticular de colon en 50 a 90 por ciento de los
pacientes. Aproximadamente del 5 al 15 por ciento de los pacientes con diverticulosis desarrollan
diverticulitis. (Ver 'Epidemiología' más arriba.)

● La fibra dietética se asocia con una disminución del riesgo de enfermedad diverticular
sintomática. Una dieta alta en grasa total y carnes rojas se asocia con un mayor riesgo de
enfermedad diverticular sintomática. No existe una asociación entre el consumo de nueces, maíz y
palomitas de maíz y el riesgo de diverticulosis y sangrado diverticular.

La actividad física vigorosa parece reducir el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular. La

obesidad y varios medicamentos (p. Ej., Fármacos antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y
opiáceos) se asocian con un mayor riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular. Las estatinas
pueden asociarse con un menor riesgo de perforación diverticular. (Consulte "Factores de riesgo"
más arriba).

● Los divertículos ocurren en puntos de debilidad en la pared intestinal donde los vasos
sanguíneos penetran (figura 1). El desarrollo de los divertículos es probablemente multifactorial, ya
que implica tanto aumentos en la presión intraluminal causados por anomalías en la motilidad
como anomalías histológicas en la pared intestinal, que disminuyen la resistencia a la tracción. (Ver
'Diverticulosis' arriba).

● La debilidad segmentaria de la arteria en la pared diverticular predispone a la ruptura en la luz,

dando como resultado una hemorragia diverticular (figura 2). En contraste, la causa subyacente de
la diverticulitis es la perforación micro o macroscópica del divertículo en sí. La inflamación es con
frecuencia leve, y una pequeña perforación está rodeada por grasa pericólica y mesenterio. Esto
puede conducir a un absceso localizado o, si se trata de órganos adyacentes, una fístula u
obstrucción. La mala contención del divertículo o absceso inflamado da como resultado una
perforación libre y peritonitis. (Consulte "Sangrado diverticular" arriba y "Diverticulitis" más arriba).

● Las alteraciones en el microbioma intestinal, la inflamación crónica y la hipersensibilidad visceral

han sido implicadas en la patogénesis de la colitis segmentaria asociada con divertículos y
enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática. (Consulte "Colitis segmentaria asociada a
divertículos" anterior y "Enfermedad diverticular sin complicaciones sintomática" más arriba).