Sistema de Gestión HSEC – Aseguramiento y Acción Correctiva.

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1. Introducción

Una investigación es un técnica de seguridad preventiva o reactiva que tiene como

propósito analizar los hechos para definir el conjunto de causas que directa o
indirectamente generaron un incidente a fin de definir y aplicar acciones correctivas y
preventivas orientadas a eliminar estas causas y evitar la repetición del incidente.
Causa Raíz es un método de solución de problemas que busca identificar y corregir
las causas que generaron un incidente. El método de causa raíz además es una
herramienta útil para la mejora continua.

Existen diferentes método de aplicación, a continuación se desarrollará el modelo

orientado a la investigación de eventos HSEC.

Para poder efectuar una correcta investigación se debe considerar las definiciones que
aparecen en el Glosario de Términos HSEC de la compañía.

Este manual es complemento del Procedimiento General de Gestión de Eventos

HSEC de Minera Escondida.

2. Propósito
Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un
análisis integral de los accidentes e incidentes. Describir los elementos de un modelo
básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones.

3. Método de Causa raíz

Como primer paso es necesario conocer las definiciones que son citadas durante el
proceso de investigación. Refiérase al Glosario de Términos HSEC para las
definiciones de incidente, cuasi incidente, lesión registrable, y otros términos.

Antes de comenzar la investigación el supervisor del área del trabajador afectado

debe:
 Tomar control en el lugar de los hechos
 Asegurar que al trabajador se le entreguen los auxilios médicos
necesarios, si aplican. Ver Procedimiento General de Gestión de Eventos
HSEC.
 Identificar fuentes de información o evidencia del lugar de los hechos
 Evite que la evidencia sea alterada o retirada del lugar
 Evalúe el incidente de acuerdo al Procedimiento General de Gestión de
Eventos HSEC.
 Notifique según el proceso descrito en el Procedimiento General de
Gestión de Eventos HSEC.

El modelo general de Causalidad de Incidentes y las consecuencias (ver Figura 1)

tiene los siguientes fundamentos:

 Todo incidente es una cadena de condiciones y acciones sub-estándar

(factores).
 Los incidentes se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando
uno de los eslabones (factores).

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Figura 1

Figura 1 – Causa de los Accidentes y sus consecuencias

3.1 Antecedentes
Comienza con las actividades de recopilación de antecedentes, datos y evidencia que
permita hacer un adecuado análisis de los hechos.

Reunir Evidencia: Se recomienda utilizar el método de las 4P

Papeles: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de

seguridad, registros de mantenimiento, registros de
entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.

Partes: Incluye el análisis de la información proveniente de las

herramientas, piezas, equipos o máquinas, el diseño del
puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado
utilizaba en el momento del accidente.

Personas: Son todas aquellas evidencias que se recogen del

trabajador lesionado involucrado en el incidente, los testigos,
supervisores, capataz, administrador, entre otros.

Posición: La información que es necesario recoger en relación con el

lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las
herramientas o los materiales. Se recomienda hacer
diagramas o dibujos o tomar fotos.

Los datos recolectados deben permitir capturar información relacionada con:

 Análisis del Incidente:

o Naturaleza de la lesión
o Parte del cuerpo afectada
o Tipo de incidente
o Agente de la lesión (si hay)
o Causas del incidente

 Tipo de pérdidas
o Propiedad
o Procesos
o Materiales
o H (Salud]), S (Seguridad), E (Medioambiente), C (Comunidad)

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  Demográficas
o Personas
o Tiempo
o Lugar

 Personales
o Nombre del afectado
o Turno
o Edad
o Sexo
o Experiencia en el cargo
o Etc.

Análisis de hechos: con la información recolectada y depurada se debe realizar un

análisis de los hechos que ocurrieron para determinar las causas que generaron el
incidente.

En resumen toda la información recolectada debe permitir llenar el “Informe de

Investigación de incidente” (Anexo 9) del Procedimiento General de Gestión de
Eventos HSEC.

3.1.1 Análisis de Causa

Hay dos grandes causas que generan accidentes: las personas y el medio ambiente
de Análisis de Causa

Hay dos grandes causas que generan accidentes: las personas y el ambiente de
trabajo. Los trabajadores causarán accidentes cuando lleven a cabo acciones sub-
estándares, el medio ambiente originará accidentes cuando existan condiciones sub-
estándares.

Una forma de poder explicar la secuencia de eventos que generan un incidente es el

método del efecto dominó, que explica que al caer la primera pieza del dominó (Falta
de Control) está hará caer a la siguiente y así sucesivamente hasta llegar a la última
pieza (la pérdida).
Figura 2.

Figura 2 – Análisis Causal

El Proceso de investigación comienza haciendo el análisis desde la última pieza del

domino, “La Pérdida” para luego ir retrocediendo pieza a pieza del dominó hasta llegar
a “La Falta de Control”.

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Figura 3

Figura 3 – Proceso de Investigación de un Incidente

Pérdida / Costos: Tiene relación con la consecuencia y esta puede afectar a una de
las siguientes categorías:

Pérdida / Costos:
 Personas (desde lesión menor (primeros auxilios) hasta Lesión
con Tiempo Perdido (LTI).
 Propiedad (desde daño menor a pérdida catastrófica)
 Proceso (desde detención menor a paralización mayor
permanente)
 Ambiente (desde impacto no significativo a impacto significativo)

Incidente / Contacto: Es el acontecimiento ocurrido – el evento inesperado. Cuando

se produce el contacto con la fuente de energía o sustancia y esta sobrepasa el límite
(capacidad) del cuerpo o de la estructura se produce el incidente (accidente) que
genera la pérdida.

Causas Inmediatas / Síntomas: Son las circunstancias que se presentan antes del
contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se
refieren a condiciones o comportamientos inseguros, en otras palabras son los Actos y
Condiciones Sub-estándares. En el Anexo 1 se incluye una lista con las Causas
Inmediatas.

Causas Básicas / Problemas Reales: Son los factores personales (el factor humano)
y los factores del trabajo (el factor del ambiente o entorno), que explica porque existen
o se crean condiciones o acciones sub-estándares. Son aquellos factores que
contribuyen a la existencia de causas inmediatas, también son conocidas como
causas raíz o indirectas.

Factores Personales: Se pueden dividir en tres sub-grupos:

 Falta de conocimiento (no sabe)

 Falta de motivación o actitud indebida (no quiere)
 Falta de capacidad física o mental (no puede)

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Los factores del Trabajo: Se pueden dividir en:

 Desgaste normal o anormal

 Abuso por Parte de los usuarios
 Diseño inadecuado
 Mantenimiento inadecuado

Falta de Control / Administración: Se refiere a las falencias que tiene la organización

en términos de estructura, procesos y sistemas (Sistema de Gestión / Administración
del Trabajo – 1SAP / Procesos de Capacitación, etc.). Comúnmente se relaciona con
los sistemas de planificación, definición de estándares, programas, procesos de
monitoreo y control, definición de metas y objetivos, dicho de otra forma, la
administración general de la empresa.

3.2 Hacer
Acciones Correctivas/Preventivas del método de Causa Raíz: Son las medidas
orientadas a evitar la repetición del incidente. Las medidas correctivas deben estar
enfocadas en la Falta de Control y las Causas Básica identificadas en el proceso de
investigación dado que estos son los elementos de entrada que dan origen a la
pérdida.

Para definir las acciones correctivas/preventivas hágase las siguientes preguntas:

 ¿Qué se podría hacer para que este evento no vuelve a repetirse?

 ¿Quién es la persona (rol) más idónea para coordinar la
implementación de la acción?

Todas las acciones correctivas/preventivas de las investigaciones de incidentes con

lesión e incidentes significativos deben ser registradas en 1SAP como un aviso
subsecuente para asegurar su cumplimiento y monitoreo.

El registro de acciones correctivas/preventivas debe realizarse según el proceso de

Work Management de 1 SAP.

3.2.1 Jerarquía de Control

Las recomendaciones deben basarse en la Jerarquía de Control que se presenta en la

tabla a continuación.

La aplicación de la jerarquía de control se realiza desde arriba hacia abajo; mientras

más abajo es el paso por la jerarquía de control, mayor es la posibilidad de que el
riesgo permanezca y que se repita el incidente.

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Tabla 1 - Jerarquía de Control

Jerarquía de Definición
Control
Eliminar La eliminación completa del riesgo.
Sustituir Reemplazar el material, equipo o proceso por uno de menor
peligro.
Rediseñar Rediseñar el equipo o los procesos de trabajo.
Separar Aislar el peligro, poniendo guardas o barreras.
Administrar Proporcionar controles como capacitación, procedimientos, etc.
Equipo de Usar equipos de protección personal correctamente ajustados y/o
Protección equipos apropiados de control de contaminación cuando otros
personal controles no se puedan poner en práctica.

Eliminar el riesgo es más eficaz que proveer de equipos de protección personal. Por
ejemplo, instalar un sistema de eliminación de polvo para eliminar la exposición a sílice
en el lugar de trabajo en vez de suministrar respiradores y luego confiar que la gente
los va a usar correctamente.

Aunque el objetivo de las recomendaciones es eliminar o sustituir el peligro vía

arreglos de ingeniería u otros similares, las medidas como los controles
administrativos a corto plazo, los equipos de protección personal o los dispositivos de
control de contaminación pueden ser necesarios hasta que se implemente una
solución de largo plazo.

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4. Completando el Informe de Investigación de Incidentes
Complete el formulario (archivo Excel) “Informe de Incidente Causa Raíz” - Anexo 9
del Procedimiento General de Gestión de Eventos y No conformidades HSEC.

Utilice los antecedentes recopilados para completar los “Antecedentes Generales”

requeridos en la sección A del informe.

Con la asesoría del Especialista HSEC de Ejecución de su área complete la Sección B

del formulario.

Para completar el resto del informe debe:

Buscar en la sección dos del formulario el código de campo que se debe llenar e
escribir el código en el campo según corresponda:

a. Parte del cuerpo

b. Naturaleza de la lesión
c. Tipo de Incidente
d. Agente
e. Análisis Causal
i. Causas Inmediatas
1. Actos Subestándar
2. Condición Subestándar
ii. Causa Básicas
1. Factores Personales
2. Factores del Trabajo
iii. Falta de Control / Administración (Elementos del Sistema de
Gestión HSEC – Anexo 3).

Definir acciones correctivas / preventivas. Las mismas acciones correctivas deben ser
registradas en 1SAP como aviso subsecuente según el proceso de Work Management
definido.

Complete el diagrama o fotografía según corresponda.

Una vez completado el formulario, genere un archivo PDF y adjunte el documento

cuando registro el evento en 1SAP.

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 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR
1 Acción de terceros
2 Actuar sin autorización
3 Conducta / comportamiento inadecuado
4 Desviarse de los Métodos /normativas aceptadas
5 Intervenir equipos energizados y/o en movimientos
6 Mal manejo de materiales, equipos e insumos
7 No advertir /señalizar
8 No usar equipo de protección personal
9 Omitir o neutralizar dispositivos de protección
10 Presentarse en condiciones anormales
11 Uso de vestuario o elementos extraños
12 Uso inadecuado de datos /información
13 Uso inadecuado de herramientas y equipos de protección
CONDICIONES SUBESTANDAR
14 Almacenamiento defectuoso.
15 Área/ Recinto congestionado o restringido.
16 Equipo de protección fuera de especificación
17 Factores/ condiciones ambientales anormales (Exposiciones al ruido, radiación o
temperaturas extremas)
18 Falta de protecciones / defensas
19 Herramientas / materiales / equipos defectuoso o inapropiado
20 Identificación y señalización incorrectas.
21 Orden y aseo deficientes
22 Problemas en sistemas de energías
23 Protección y defensas bajo norma o especificación
24 Sistemas de información deficientes
25 Sobrecarga /saturación de sistemas /instalaciones / equipos
26 Superficie de trabajo dañada / inadecuada
27 Vehículo / equipo en mal estado
28 Iluminación inadecuada
29 Ventilación inadecuada
30 Peligro de explosión o incendio

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 CAUSA BASICAS
N° Factores Personales
1 FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE HABILIDAD;
2 C
ENTRENAMIENTO
CAPACIDAD FÍSICA / FISIOLÓGICA
3 E
INADECUADA
CAPACIDAD MENTAL /
4
PSICOLÓGICA INADECUADA
5 MOTIVACIÓN INADECUADA
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Letra Especificación
A Falta de experiencia
B Orientación inadecuada
C Entrenamiento inicial inadecuado
D Entrenamiento de actualización inadecuado
E Instrucciones mal interpretadas
A A Instrucción inicial inadecuada
B Práctica inadecuada
Desempeño inestable
D Falta de dirección
E Falta de práctica
A Altura, peso, tamaño, fuerza , extensión inadecuada
B Rango de movimiento corporal restringido
C Habilidad limitada para mantener posiciones del cuerpo
D Sensibles a sustancias o alergias
Sensibles a límites sensoriales (temperatura, ruido, etc.)
F Deficiencia visual / deficiencia auditiva
G Otras deficiencias corporales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
H Incapacidad respiratoria
I Otras deficiencias físicas permanentes / temporales
A A Temores o fobias
B Desequilibrio emocional
C Enfermedad mental
D Nivel de inteligencia
E Inhabilidad para comprender
F Discernimiento pobre; coordinación y aptitudes de aprendizaje
insuficiente.
G Tiempo de reacción lenta
H Aptitud mecánica escasa
I Fallas de memoria (olvidadizo)
A El desempeño inadecuado es más gratificante
B El desempeño correcto se convierte en castigo
C Falta de incentivos / Incentivos de producción
inapropiados
D Frustración excesiva / agresión inapropiada
E Intento inapropiado por ahorrar tiempo o esfuerzo /
evitar lo inconfortable
F Instrucción inicial inadecuada
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 N° Factores Personales Letra Especificación
A Lesión o enfermedad
B Fatiga debido a carga o duración laboral
C Fatiga debido a falta de reposo
D Fatiga debido a sobrecarga sensorial
STRESS FISICO O E Exposición a peligros para la salud
6
FISIOLOGICO F Exposición a límites de temperatura
G Deficiencias de oxígeno
H Variaciones a presiones atmosféricas
I Limitaciones de movimiento
J Insuficiencia de azúcar en la sangre

A Sobrecarga emocional
B Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
C Demandas extremas de decisiones de juicio o de
concentración
STRESS MENTAL O D Demanda rutinaria y monótona para una vigilancia sin
7 pormenores
PSICOLOGICO
E Actividad sin significancia o degradante
F Instrucciones confusas
G Demandas conflictivas
H Preocupaciones con problemas / Frustración
I Enfermedad menta
N° Factores del trabajo Letra Especificación
A Asignación de responsabilidades/relación de información poco
clara.
B Delegación de responsabilidades inapropiadas o insuficientes
C Entrega inadecuada de políticas, procedimientos
D Entrega de objetivos/metas/estándares que causan conflictos
Planificación / programación del trabajo, instrucción,
E
orientación, entrenamiento inadecuado
LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN Entrega inadecuada de documentos de referencias,
8 F
INADECUADOS directivas y publicación guías
Identificación /evaluación inadecuada de exposiciones
G
o pérdidas
Coincidencia discordante entre las calificaciones
H
individuales de la persona
Medición / evaluación / retroalimentación inadecuada o
I
incorrecta del desempeño

A Determinación inadecuada de las exposiciones a pérdidas

B Consideraciones inadecuados de los factores humanos
/ergonómicos
C Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño
9 INGENIERIA INADECUADA inadecuado
D Dirección de construcción inadecuada
E Determinación inadecuada de la preparación operacional
F Dirección inadecuada de la operación inicial
G Evaluación inadecuada de los cambios

A Especificaciones inadecuadas en los pedidos para los

vendedores
B Investigación inadecuada en cuanto a materiales y/o equipos
C Estilos de embarques y direcciones inadecuadas
ADQUISICIONES D Inspecciones inadecuadas de recepción y aceptación
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INADECUADAS E Información inadecuada respecto a datos de salud y seguridad
F Manipulación / Almacenamiento / Transporte inapropiado de
materiales
G Identificación inadecuada de material peligroso
H Recuperación y/o eliminación de desechos inadecuado

A Determinación de necesidades preventivas inadecuada

B Lubricación y servicio preventivo inadecuado
C Ajuste y ensamblaje preventivo inadecuado
MANTENCIÓN INADECUADA D Limpieza y reparación preventiva inadecuada
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E Comunicación correctivas de necesidades inadecuadas
F Programación correctiva del trabajo inadecuada
G Examen correctivo de las unidades inadecuado
H Sustitución correctiva de partes, inadecuada

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N° Factores del trabajo Letra Especificación
A Determinación inadecuada de necesidades y riesgos
B Consideraciones inadecuadas en cuanto a factores
humanos y ergonómicos
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS C Especificaciones o estándares inadecuados
12 D Disponibilidad inadecuada
INADECUADOS
E Ajuste / reparación y manutención inadecuados
F Recuperación y reclamación inadecuados
G Remoción y reemplazo inadecuado de ítems, inapropiados,
inexactos

A Desarrollo inadecuado de estándares

ESTANDARES INADECUADOS B Comunicación inadecuado de estándares
13 C Conservación inadecuado de estándares
DE TRABAJO
D Falta de dirección
E Inexistentes

A Planeamiento inadecuado del uso

B Extensión inadecuada del período de vida útil del servicio
USO Y DESGASTE C Inspección y dirección inadecuada
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D Cargamento o proporción de usos inadecuados
E Manutención inadecuada
F Utilización de personas no calificadas o no entrenadas

A Tolerado intencionalmente por la supervisión

15 ABUSO Y MAL USO
B Tolerado no intencionalmente por la supervisión

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