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S35-05 33 - Iii PDF
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Fibrilación auricular. Anticoagulación
Fármaco Dosis inicial Inicio del efecto Dosis de mantenimiento Efectos secundarios
Digoxina Hasta 1,5 mg/día, Toxicidad digitálica,
tanto vía oral como i.v. 2 horas 0,125-0,375 mg/día bloqueos, bradicardia.
Propanolol No precisa 60-90 min 80-240 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Metoprolol No precisa 4-6 horas 25-100 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en dos dosis asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Verapamil No precisa 1-2 horas 120-360 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis fallo cardiaco, interacción
con digoxina.
Diltiazem No precisa 2-4 horas 120-360 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis fallo cardiaco.
Amiodarona 800 mg/día 1 semana 1-3 semanas 200 mg/día Toxicidad pulmonar,
600 mg/día 1 semana hipotiroidismo,
400 mg/día 4-6 semanas fototoxicidad, neuropatía,
depósitos corneales,
arritmogenicidad.
b) ß-bloqueantes: son efectivos para controlar la fre- debemos separar el tratamiento agudo del tratamien-
cuencia ventricular tanto en reposo como duran- to de mantenimiento. Pero antes de pautar ningún fár-
te el ejercicio, aunque no hay datos concluyentes maco, es importante realizar tres consideraciones: en
que demuestren una mayor tolerancia al ejercicio. primer lugar, la FA no es una arritmia maligna, y, por
c) Calcio-antagonistas: dentro de este grupo de tanto, los fármacos a utilizar deben ser seguros; en
fármacos, estarían indicados el verapamil y el dil- segundo lugar, existe una alta tasa de cardioversión
tiazem; controlan la frecuencia tanto en reposo espontánea (que puede llegar al 48%), siendo el prin-
como en ejercicio, mejorando la tolerancia al cipal determinante la duración de la fibrilación; en ter-
esfuerzo; tienen la desventaja de poder empeo- cer y último lugar, la recurrencia de la fibrilación es muy
rar o desencadenar un episodio de fallo cardia- frecuente, sobre todo en FA persistente, independien-
co, por lo que no deben administrarse a pacien- temente del fármaco utilizado (sólo el 30% de los
tes con disfunción sistólica. pacientes permanecen en ritmo sinusal a los cuatro
d) Otros fármacos: la amiodarona es capaz de dis- años), siendo factores de riesgo la duración prolonga-
minuir la frecuencia cardiaca, aunque sus efec- da de la arritmia (más de uno-tres años), el tamaño de
tos adversos desaconsejan su uso como prime- la aurícula izquierda (mayor de 55 mm), la edad avan-
ra elección. zada (mayor de 60-75 años) y la existencia de enfer-
medad valvular mitral reumática.
Recuperación del ritmo sinusal
En pacientes sintomáticos, recuperar el ritmo sinu- Cardioversión aguda
sal puede suponer el cese de la sintomatología y, por
Los fármacos de elección son los antiarrítmicos de
tanto, la mejora de la calidad de vida, así como dismi-
clase IC (tabla 3), aunque se pueden utilizar otros fárma-
nuir el riesgo de embolismo sistémico; asimismo,
cos (digoxina, ß-bloqueantes y calcio-antagonistas no
recuperar el ritmo sinusal también disminuye el riesgo
han demostrado ser más eficaces que placebo para
de remodelado auricular que, como sabemos, puede
conseguir revertir la fibrilación). Tampoco hay que olvidar
perpetuar la fibrilación. Además, si la FA supone un
la cardioversión eléctrica, que tiene sus indicaciones.
compromiso hemodinámico, la cardioversión es obli-
gada, incluso mediante choque eléctrico si la situación a) Cardioversión eléctrica: indicada de forma
lo requiere (1, 6). urgente cuando existe compromiso hemodiná-
Si la cardioversión tiene éxito, tenemos que plantear- mico; de forma electiva estaría indicada como
nos la posibilidad de administrar fármacos que man- primera opción ante una fibrilación persistente, y
tengan dicho ritmo sinusal. Por ello, en este punto, de primera o segunda opción ante una fibrilación
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paroxística (tanto si se ha intentado una cardioversión en la FA, consiguiendo tasas de cardioversión del
farmacológica o no) y ante una fibrilación de duración 75 y 50%, respectivamente. Sotalol y dofetilide
desconocida. muestran una eficacia pobre en la cardioversión.
b) Antiarrítmicos IC (flecainida, propafenona): con-
siguen tasas de cardioversión que llegan al 90%
Prevención de las recurrencias
administrados por vía endovenosa, y al 80% por
vía oral; no deben administrarse a pacientes con Estaría indicado el tratamiento profiláctico en pacien-
insuficiencia cardiaca, disminución de la fracción tes con FA paroxística sintomática con más de un epi-
de eyección, isquemia aguda o trastornos sodio en tres meses, y en FA persistente. En el primer
importantes de la conducción. Además, debe caso, serían de elección los antiarrítmicos IC (siempre
vigilarse la duración del QRS por la capacidad que no estuvieran contraindicados por la cardiopatía de
arritmógena de estos fármacos. base). En el caso de la fibrilación persistente, la eficacia
c) Antiarrítmicos IA (quinidina, procainamida y diso- de los distintos fármacos parece ser similar; algunos
piramida): consiguen una cardioversión en torno autores proponen una terapia secuencial con distintos
al 50-60%. Su uso está limitado por su arritmo- antiarrítmicos en las sucesivas recurrencias (por ejem-
genicidad importante. plo, flecainida-sotalol-amiodarona) (tabla 4).
d) Antiarrítmicos III: la amiodarona no ha demostra-
da eficacia en la cardioversión respecto a place-
Prevención de embolismos sistémicos
bo, aunque se utiliza en pacientes con IAM (infar-
to agudo de miocardio) o disfunción sistólica en La FA incrementa el riesgo de sufrir un embolismo
los que están contraindicados los antiarrítmicos sistémico, fundamentalmente un ictus. La capacidad
clase IC. El ibutilide es más eficaz en el flutter que de los anticoagulantes orales para disminuir dicho
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riesgo ha sido ampliamente demostrada en la literatu- gicas como los anticoagulantes clásicos, pueden
ra científica (10). Diversos estudios encuentran una incrementar el uso de estos fármacos en los próximos
disminución del riesgo de hasta el 86%. La clásica años, sobre todo en los pacientes geriátricos (13).
división entre fibrilación de origen valvular o no, o de Es importante remarcar que, aunque el paciente
valvulopatía reumática o no reumática, parece haber geriátrico es el que más se puede beneficiar del trata-
sido superada por la evidencia de que la reducción del miento anticoagulante por tener una mayor incidencia
riesgo es independiente de la etiología de la fibrila- de ictus, el riesgo de hemorragia secundaria a dicho
ción (11, 12). Sin embargo, aunque en la FA de origen tratamiento aumenta con la edad, así como el riesgo
valvular ya existía un consenso para indicar la anticoa- de interacciones medicamentosas (debido a la polifar-
gulación, en la de origen no valvular se calcula el ries- macia que habitualmente sufre este sector de la
go de sufrir un ictus en base a una serie de facto- población) y las alteraciones metabólicas que dificul-
res (1, 6, 9-11); éstos incluyen la edad (mayor de 75 tan el control adecuado del INR. Además, en los estu-
años), hipertensión arterial, diabetes mellitus, insufi- dios realizados con anticoagulantes no se valoran
ciencia cardiaca congestiva e ictus (tanto transitorio aspectos como la funcionalidad o la situación cogniti-
como establecido). Algunos autores añaden criterios va, imprescindibles cuando hablamos de pacientes
ecocardiográficos como la disfunción ventricular (frac- geriátricos. Por todo ello, la indicación de iniciar trata-
ción de eyección menor del 35%), hipertrofia del miento anticoagulante en un enfermo debe ser, en
ventrículo izquierdo, calcificación del anillo mitral o pre- geriatría, individualizada, valorando con detenimiento
sencia de trombos auriculares en una ecocardiografía los beneficios y los riesgos, e implicando en el trata-
transesofágica. Por tanto, está indicada la anticoagu- miento tanto al paciente como a los familiares o cui-
lación en pacientes con FA y, al menos, uno de los fac- dadores principales (1, 5, 11).
tores de riesgo citados previamente. En ausencia de
dichos factores se podría instaurar tratamiento con
Conclusiones
ácido acetilsalicílico a dosis de 325 mg/día, que ha
demostrado reducir el riesgo de eventos cerebrovas- 1. La FA es una patología muy prevalente en
culares en un 22% (10) (tabla 5). geriatría, que incrementa la morbimortalidad de
El objetivo de la anticoagulación sería alcanzar un los pacientes tanto per se (alteraciones hemo-
INR (international normalized ratio) entre 2 y 3 (11), dinámicas) como por sus complicaciones
puesto que un valor inferior no ha demostrado mayor (embolismo sistémico).
eficacia que la antiagregación con ácido acetilsalicílico 2. El tratamiento puede ir enfocado a restablecer
para prevenir el ictus, y un valor superior incrementa el el ritmo sinusal (y prevenir la recidiva) o a con-
riesgo de sangrado, sobre todo hemorragias intracra- trolar la frecuencia ventricular; no existiendo
neales. Además, el INR debe ser monitorizado si utili- evidencia de que una opción sea superior a la
zamos warfarina o acenocumarol, dado que su meta- otra.
bolismo está influido por muchos y diversos factores 3. En todo paciente con fibrilación se debe realizar
(fármacos, infecciones, descompensaciones metabó- una profilaxis antitrombótica, preferentemente
licas, insuficiencia renal...), y los estudios realizados con anticoagulantes orales (manteniendo un
con dosis fijas de anticoagulantes no han demostrado INR entre 2 y 3); si existe cualquier tipo de con-
eficacia. El desarrollo de nuevos fármacos como las traindicación para anticoagular, el paciente debe
antitrombinas (ximelagatran), que no requieren moni- recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico a
torización y no tienen tantas interacciones farmacoló- dosis de 325 mg/día (otros antiagregantes
1Factores de riesgo: ictus o embolismo sistémico previo, disfunción VI (IC o disminución del 25% en FE), edad >75, HTA.
DM, enfermedad coronaria, tirotoxicosis.
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