PUCE - POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CASO CLINICO
PAOLA GABRIELA MEZA BRITO
10/MAYO/2016
CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN
Paciente femenina adolescente de 16 años de edad, nacida y residente en Quito, soltera, instrucción cursa
2 año de BGU, ocupación estudiante, religión católica, mestiza, género femenino, grupo sanguíneo O RH
positivo.
MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE (MADRE)
Escapes de orina
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente adolescente de 16 años de edad que acude a consulta acompañada de su madre por presentar
escapes de orina desde hace 3 años de manera ocasional, indica que ha sido valorada por varios
profesionales de salud le han realizado estudios y le indicaron tratamiento con ejercicios, incluso
medicación que no recuerda pero suspendió por sequedad en la boca y no ha notado mejoría. Realizó
terapia de acupuntura por 3 sesiones con mejoría parcial durante ese tiempo y luego abandonó por
decisión de la madre. En los últimos 6 meses estos episodios han sido más frecuentes y afectan las
actividades deportivas y relaciones interpersonales con sus compañeros del colegio. La pérdida de orina se
presenta tanto en el día y ocasionalmente en la noche de escasa cantidad, se relaciona con esfuerzos
físicos como toser, saltar, reírse y se acompaña de necesidad imperiosa de ir al baño, niega otras molestias
urinarias, secreción vaginal, alza térmica.
REVISIÓN APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES: No refiere
RESPIRATORIO: tos, estornudos poco frecuentes.
CARDIOVASCULAR: No refiere
NEUROLÓGICO: No refiere
ENDOCRINO: No refiere
GENITO-URINARIO: pérdida de orina involuntaria con esfuerzos.
ESTADO DE ÁNIMO Preocupada.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Perinatales: Parto eutósico institucional, 39 semanas, sin complicaciones. (fuente madre)
Infancia: Crecimiento y desarrollo normal, inmunizaciones según esquema
Alergias: polvo
Clínicos: rinitis alérgica (no especifica)
Quirúrgicos: No refiere
HÁBITOS
Alimentarios: 4 veces al día, 2 comidas con la familia, predominio de consumo hidrocarbonatado,
consumo diario de bebidas con gas, líquido 1 litro diario. Consumo de agua de canela 3 tazas a la semana,
preparada por su tía.
Intestinal: 3 - 4 veces por semana, dificultad para la evacuación.
Miccional: 5 a 6 veces /día, a veces de mal olor, y concentrada.
Alcohol: Niega consumo
Tabaco: por una ocasión hace 1 año
Sedantes y otros medicamentos: Loratadina 10mg en episodios de rinitis, ocasional administrada por la
madre.
Consumo de drogas: Niega consumo
Sueño: 8 horas/día, normal. No episodios de incontinencia durante el sueño.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia 12 años, FUM: 25/03/2016, ciclos menstruales regulares, duración 3-4 días, no dismenorrea, no
ha iniciado de vida sexual

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

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CASO CLINICO
PAOLA GABRIELA MEZA BRITO
10/MAYO/2016
Madre: Rinitis alérgica
Abuela paterna: HTA
HISTORIA SOCIAL:
BE Conforme con la imagen corporal, autopercepción muy tímida, referente adulto su madre, proyecto de
vida claro.
H Hogar: vive con su madre y hermana menor en la casa de su tía materna con quien lleva una excelente
relación, así como con su familia. No mantiene comunicación permanente con el padre, si apoya
económicamente.
E Educación: Estudia en el colegio, 2do. BGU, buen rendimiento escolar, buena relación con los docentes,
sus compañeros se han burlado de ella, en 2 ocasiones por la situación que atraviesa, se siente rechazada
por un grupo de compañeros, si tiene amigas con las que puede contar.
A Actividades: No trabaja, pero a veces le ayuda a su mamá con la venta de productos por catálogo, le
gustaba jugar basquet y hacer ejercicios, por ahora suspendió. Horas TV /pantalla: 2 diarias.
D Drogas: nunca ha consumido, no le han ofrecido, pero conoce compañeros que consumen, no conoce de
vendedores. Dieta: descrita.
S Sexualidad: No ha iniciado vida sexual, se autoidentifica mujer, género femenino, heterosexual, no tiene
pareja, entre sus amigas conversan de temas relacionados a sexualidad.
S Suicidio/Depresión: PHQ-2 puntaje de 2 puntos, nunca intentos autolíticos, ni ideas suicidas. No
antecedentes en la familia.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Vive en casa prestada, no paga alquiler, construcción de cemento armado, piso de madera, tiene 2
habitaciones, comparte el cuarto con su hermana, cuenta con todos los servicios básicos, mascota: perro
fuera del domicilio.
Ingresos familiares económicos: de la madre empleada de un negocio de electrodomésticos, y venta de
productos por catálogo ingreso de 400 usd/mes.

EXAMEN FÍSICO
ANTROPOMETRÍA
PESO: 56 kg, TALLA: 1.60m, IMC: 21,8
SIGNOS VITALES
TA: 120/80 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 17 rpm Sat. O2: 92%
EXAMEN FÍSICO
Aspecto general normal
Paciente alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente.
NARIZ: cornetes sin edema, ni hipertrofia, no secreciones.
BOCA: Mucosas orales húmedas, piezas dentales en buen estado ORF: no congestiva, amígdalas normales,
no hipertrofia.
CUELLO: Tiroides OA no se palpa adenopatías
RESPIRATORIO: MV conservado, no ruidos patológicos
CARDIO-VASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
MAMAS: simétricas, de características normales, no masas palpables, pezón y areola normal. Tanner IV.
ABDOMEN: suave, depresible, no viceromegalias, no dolor a la palpación superficial ni profunda, puntos
ureterales negativos, tono muscular conservado. RHA presentes.
GENITO-URINARIO: Maniobra de valsalva (toser) salida de orina escaso goteo. TANNER III-IV
COLUMNA: sin alteraciones.
EXTREMIDADES: Simétricas, movimientos activos y pasivos conservados, no edemas, pulsos presentes.
Tono y fuerza, conservados.