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La medicina preventiva, dentro de la salud pública, es hoy día el principal objetivo de la mayor
parte de los programas sanitarios y constituye el futuro de la medicina.[3]
La endodoncia preventiva, significa la aplicación de todas las normas que han surgido del
conocimiento e investigación para evitar las enfermedades dentales y la realización de los
diferentes procedimientos odontológicos restauradores, apropiados para evitar la lesión pulpar
irreversible.
Al hablar de prevención los diferentes autores hacen clasificaciones de toda índole, Kuttler las
divide en: relativas al paciente y relativas al clínico [4], Ingle habla de acciones individuales,
colectivas y las que corresponden a los procedimientos en el consultorio dental. Massler la define
diciendo que la endodoncia preventiva debería incluir los siguientes objetivos:
Al parecer esta última clasificación abarca cualquier otra, y dentro de cada uno de sus incisos, se
puede incluir cualquier variante o adelantos que puedan surgir en cuanto a la investigación.
Justificación
Mayores avances se han realizado en la práctica de recubrimiento pulpar, con un amplio rango
de éxito, otros estudios han demostrado la capacidad inherente de la pulpa para sanar a través
de la formación de un puente dentinario mediante un sellado biológico y una restauración que
evite la microfiltración.
Langeland concluye de ésta forma: “La prevención del daño pulpar empieza con la prevención de
cualquier clase de trauma (caries, atrición, etc.) que requiere tratamiento. En el caso de la
terapia necesaria, el éxito es alcanzado solamente si cada paso de cada procedimiento se
efectúa según los métodos biológicamente aceptables para prevenir daño pulpar de naturaleza
iatrogénica.” [7].
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El término recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contacto directo entre los
materiales que se utilizan para el procedimiento de protección de la cavidad profunda prepulpar
y la pulpa, ya que existirá una capa delgada de dentina afectada. Fusayama y colaboradores
demostraron que, en la caries aguda, existe una capa profunda de dentina de hasta 2 mm
reblandecida y de color anormal, pero sin la presencia de microorganismos, susceptible de
remineralizarse y debe conservarse [9, 10]. Cuando se elimina la dentina infectada puede
remineralizarse y los odontoblastos forman dentina reparadora, evitando así la exposición
pulpar. [11]
Indicaciones
Contraindicaciones
Ventajas
El óxido de zinc con eugenol ha sido propuesto como una alternativa para los recubrimientos
pulpares indirectos, debido a su efecto antibacterial, analgésico y de poca toxicidad, además de
que es un buen sellador, que impide filtraciones y favorece la remineralización de la dentina,
quitando así el sustrato a las bacterias y nivelando con esto el pH [15, 16, 17].
Existe desacuerdo entre diversos investigadores, en relación a nuevos materiales para realizar
los recubrimientos pulpares tanto directos como indirectos (esto lo ampliaremos más adelante),
con la introducción en el mercado odontológico de adhesivos dentinarios a base de resina, se ha
ocasionado una revolución entre los conservadores y los innovadores. Ambos tiene estudios que
apoyan sus propuestas, pero hasta el momentos no hay algo definitivo. Cohen en su 8ª. Edición
al igual que Zeltzer y Bender recomiendan seguir procedimientos conservadores en tanto no
haya seguimientos histológicos e investigación a largo plazo, aunque reconocen las nuevas
aportaciones y sus resultados.
El hidróxido de calcio provoca una zona de necrosis estéril con hemólisis y coagulación de
albúmina, estimulando la formación de dentina terciaria.
A pesar de que la lesión sea arrestada o restaurada antes de llegar a .5mm de la pulpa, el
gradiente de difusión de metabolitos bacterianos puede alcanzar la pulpa iniciando así una
respuesta inflamatoria. Si la dentina reparativa es traspasada permitiendo la penetración de un
gran numero de bacterias, la respuesta vascular, inflamatoria y fagocítica será insuficiente
ocasionando necrosis pulpar. [18]
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Indicaciones
Pulpa envejecida.
Pulpa con patología irreversible.
Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición
Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existen otros factores que
debemos tomar en cuenta, que influyen directamente en el éxito o fracaso ante una exposición
pulpar.
“ Puedo salvar hasta restos de pulpa por más pequeños que sean. Ahora, en relación a la
composición y mezclado de mi recubrimiento infalible puedo decir:
Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis
del tejido pulpar subyacente y una inflamación del tejido contiguo. Asimismo, se forma un
puente de dentina en la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar vital inflamado. Aunque el
hidróxido de calcio es efectivo, no se conocen bien sus mecanismos de acción.
Experimentos con iones de calcio radioactivos inyectados por vía intravenosa demostraron, al ser
localizados en la dentina de reparación, que los iones de calcio procedentes del hidróxido no
participan en la formación de esta nueva dentina [28, 29, 30]. Por lo tanto, se comprobó que el
calcio del puente de dentina procede de la circulación sanguínea.
Algunos argumentan que el hidróxido de calcio no es el mejor material debido a que sus efectos
antimicrobianos son de corta duración y la microfiltración que puede ocurrir debajo de la
restauración. La resina adhesiva se ha reportado como una mejor opción.
Aunque el procedimiento aun es objeto de controversias, son numerosos los investigadores que
defienden la obturación directa de las exposiciones pulpares [31, 32], Cox et al [33, 34]
demostraron que la cicatrización de la exposición pulpar no depende exclusivamente de los
efectos estimulantes de un tipo particular de medicamento. Por el contrario, la cicatrización está
relacionada con la capacidad del agente de recubrimiento y del material de la restauración
definitiva para conseguir un “sellado biológico” contra las microfiltraciones bacterianas que
pueden aparecer a lo largo de la interfase de superficie.
En experimentos [35, 36] realizados se observó que independientemente del material con el que
se efectúe el recubrimiento pulpar directo, pudiendo ser cemento de silicato, cemento de fosfato
de zinc, amalgama y resina composite, hubo cicatrización normal, similar a la observada con el
hidróxido de calcio, siempre y cuando exista un adecuado sellado marginal. Bajo la acción de los
cementos ácidos y la resina composite, la existencia de un sellado marginal adecuado para
prevenir microfiltraciones bacterianas permitió una reorganización de las células con formación
de puente de dentina.
Asimismo, los resultados de estos autores concuerdan con experimentos realizados por
Kakehashi y colaboradores [38] exponiendo pulpas dentales de ratas comunes a su propia flora,
lo que dio lugar al desarrollo de lesiones pulpares y perriradiculares, pero en ratas gnotobióticas
(libres de gérmenes). No desarrollaron lesiones y comprobaron la aparición de cicatrización
pulpar formando puentes dentinarios, independientemente de la intensidad de la exposición
pulpar, lo que demostró que la ausencia o presencia de bacterias era un factor determinante de
la enfermedad pulpar.
Los que están a favor del recubrimiento con resina toman en cuenta lo anterior y Nakabayashi et
al, hablan del sellado biológico, que se realiza mediante la impregnación de resina de las fibras
de colágeno y la dentina vital previamente desmineralizada (capa híbrida) con ácido grabador.
Aunque la eficacia de la unión está demostrada, las fuerzas de contracción de las resinas y las
que soportan los dientes durante la masticación de los alimentos hacen que se puedan producir
fracturas y huecos por donde penetran las bacterias. Esto es especialmente importante en
aquellas cavidades que tienen sus límites de esmalte debilitado o de poco grosor, como son las
débiles paredes adamantinas de la zona gingival de las cavidades de clase II, donde es muy
difícil obtener un sellado totalmente eficaz.
La adhesión a la dentina de estos productos está dificultada por diversas razones, en primer
lugar la presencia de una mayor proporción de materia orgánica en la misma, la especial
estructuración hística con esa gran cantidad de túbulos abiertos, así como la presencia de
humedad procedente del fluido intradentinario. Se ha demostrado que la adhesión disminuye
con el tiempo.
Aunque la obturación directa de las exposiciones pulpares es una técnica que ha adquirido gran
popularidad, debe destacarse que aún no se han publicado estudios histológicos sobre su
evolución. Además, se han publicado casos de efectos desfavorables de la obturación directa
comparando: gravado ácido y resina composite con Dycal [40].
Estos resultados hasta el momento han llevado a concluir, que no es aconsejable hacer
recubrimientos pulpares directos con resina, hasta posteriores investigaciones.
K Langeland critica de manera irónica a los que realizan la aplicación de ácido fosfórico sobre la
pulpa y dentina, ya que desde 1976, Macho Rutberg y Langeland, demostraron, sus efectos
destructivos, aún aplicándola en dentina intacta. Spangberg S. The future promise of endodontic
biology. O.O.O., Vol 89, No. 6. Jun, 2000.
Algunos estudios clínicos no han encontrado diferencia significativa en el éxito final de la técnica
de recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio o eugenato de zinc. Tradicionalmente se
dice que debajo del eugenato de zinc, no se forma puente dentinario, sin embargo los estudios
realizados por L. Tronstad [41] reportaron rangos que van desde una completa curación con
formación de puentes dentinarios, hasta una variedad de grados de inflamación y necrosis.
La razón principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad de producir un sellado que
evita la microfiltración bacteriana, creando condiciones propicias para la organización de los
mecanismos de defensa de la pulpa dental.
Diversos estudios indican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y
estimula la producción de osteoblastos.
La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han de pasar 3-4 horas para que el
material fragüe. El procedimiento consiste en colocar el MTA en la exposición pulpar y realizar un
sellado temporal. Posterior al fraguado se colocará la obturación definitiva, para prevenir la
aparición de microfiltraciones bacterianas.
También hay que considerar su alto costo y la necesidad de estudios a largo plazo, como lo
señala K. Langeland al decir “Yo he encontrado 10 artículos, todos hechos por Torabinejad
hablando del material universal que resuelve todos los problemas pulpares y periapicales. La
última vez que nosotros escuchamos acerca de tan maravilloso material fue el N2 (Prohibido y
penalizado su uso en U.S.A.). Sin embargo estimados colegas, pensemos acerca de que el MTA
no ha sido probado independientemente de acuerdo con la norma ISO 7405” [48].
Existen informes sobre la limadura dentinaria liofilizada, estéril, autóloga (autógena) u homóloga
(alógena), que funciona como cemento para la formación de dentina reparativa cuando se coloca
sobre pulpas expuestas de animales de experimentación. Al parecer la porción no colágena de la
matriz induce la formación de tejido duro por parte de la dentina según Bang y Johannessen,
1972; Bang, 1973; Inoue, 1981.
Este efecto inductor también se ha observado con otras substancias como la limaya de esmalte,
hueso, colágeno, etc. Sin embargo, estadísticamente, el éxito con estas substancias no se acerca
al obtenido con el hidróxido de calcio. Las dificultades residen principalmente en relación con el
mantenimiento de la esterilidad, almacenamiento y la combinación con agentes antibacterianos
y antiflogísticos.
Con menor éxito y sin tanta popularidad como las anteriores se han descrito resultados diversos
con los siguientes medicamentos:
Glucocorticoides
Glutaraldehido
Cemento de policarboxilato
Antibióticos
El procedimiento para realizar el recubrimiento pulpar directo con las técnicas más actuales son:
La de hidróxido de calcio y la técnica adhesiva con resina, que describiremos a continuación:
1. Tomar una radiografía preoperatorio y hacer las pruebas
de vitalidad.
2. Anestesia local del diente a tratar y aislamiento con dique
de hule.
3. Se prepara la cavidad y de acuerdo con las indicaciones del
recubrimiento pulpar directo decidiremos el material y la
técnica a emplear.
4. Para realizar un recubrimiento vital pulpar directo, es
necesario que el diente este asintomático. Por lo tanto,
habrá hemorragia que tendremos que controlar, por medio
del lavado del área con suero salino y secar con pequeñas
torundas de algodón estéril, algunos autores recomiendan
el uso de agentes como Hemodent [50]. Si el sangrado
continua y después de 3 intentos entonces la terapia
endodóntica será la mejor elección. [51, 52]
5. Desinfección de la cavidad incluye también la eliminación
del barrido dentinario. Existen diversos productos en el
mercado pero es importante que no sean irritantes para no
dañar más la pulpa, por ejemplo: Productos dentales Bisco.
6. Secar la cavidad de forma indirecta y sin mucha presión.
7. Colocación del hidróxido de calcio sin hacer presión para
no impactar material y debe estar directamente en
contacto con el tejido pulpar.
8. Se recubre con cemento de ionómero de vidrio con resina
modificado.
9. Colocación de IRM o aplicar el sistema de sellador de los
márgenes y resina de manera provisional.
Para la técnica de recubrimiento con sistema adhesivo desde el paso 7 haremos variaciones que
a continuación exponemos:
Pulpotomía
Ventajas de la pulpotomía en dientes temporales. Conservación del diente para que realice sus
funciones hasta su exfoliación, porcentaje alto de éxito, costo bajo si se toma en cuenta la
necesidad de realizar una pulpectomía o extracción y mantenedor de espacios, se puede realizar
en una sola cita incluyendo la restauración del diente mediante una corona de acero.
Al realizar la pulpotomía el tejido pulpar remanente debe preservar la vitalidad y función de todo
o parte del tejido radicular, para sanar después de la amputación de la pulpa coronal.
Idealmente el fármaco a utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y estructuras
adyacentes, debe promover la curación de la pulpa radicular o su mantenimiento y no interferir
con el proceso de reabsorción radicular.
El hidróxido de calcio no ha sido tan favorable Law [54] informó sobre un 49% de éxito. Via
[55], en otro estudio, reporta un 31%. En estos tratamientos se observó de forma general
reabsorciones internas con destrucción de raíz, debido quizá a la sobrestimulación y acción de
las células pulpares no diferenciadas. Schröder (1985) y Doyle et al (1962) vuelven a encontrar
las mismas reacciones histológicas.
El formocresol ha sido el material utilizado que ha mostrado mejores resultados, La pulpotomía
con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y actualmente es todavía la técnica más
utilizada. El formocresol produce sobre la pulpa radicular un primera zona amplia de fijación
acidófila, luego una amplia zona de coloración pálida con menor definición celular y fibrosa
(atrofia) y, a continuación, una amplia zona de células inflamatorias que se extiende hasta la
parte más apical, donde encontramos tejido pulpar sano. [56, 57].
El glutaraldehído en solución acuosa al 2-4% consigue una rápida fijación de superficie del tejido
pulpar subyacente con mayor cantidad de tejido vital remanente. Las autorradiografías de
glutaraldehído marcado con isótopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el
tejido pulpar hasta el ápice, tiene menor distribución sistémica y es eliminado del organismo
antes de 3 días [62]. Su acción citotóxica sobre los fibroblastos pulpares en de entre 15-20
veces menos que el formocresol. Sin embargo en la mayoría de los centros docentes se sigue
enseñando la pulpotomía con formocresol.
Al compararlo con el hidróxido de calcio, el MTA formó puentes dentinarios en menos tiempo,
causando inclusive menor inflamación a la pulpa. Para ampliar información consulte el siguiente
sitio Web:
http://www.uvmnet.edu/investigacion/episteme/numero2-05/colaboracion/a_mineral.asp
1. Anestesia local.
2. Aislar con dique de hule.
3. Con una fresa en forma de pera o de fisura a alta
velocidad, retire toda la dentina cariada antes de penetrar
en la cámara pulpar. Esto evitará el que la dentina
necrótica infectada penetre en el tejido pulpar radicular.
Penetre en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o
cuerno pulpar. Cuando logre esto prepare una cavidad que
tenga las paredes rectas y ligeramente convergentes al
orificio coronal de los conductos radiculares sin necesidad
de sacrificar la estructura sana del diente. Recuerde la
anatomía pulpar de cada diente.
4. Con una fresa redonda de mango largo del número 4 o 6
estéril, o un escavador endodóntico agudo en forma de
cuchara, extirpe el tejido pulpar coronario hasta los
muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos.
Tenga cuidado de no perforar el suelo pulpar. Elimine los
residuos.
5. Presione ligeramente un algodón estéril contra los moñones
pulpares. La hemorragia deberá ceder en uno o don
minutos.
6. Coloque el material de recubrimiento seleccionado:
Pulpotomía electroquirúrgica ha sido utilizada desde 1957 por Mack. En un estudio reciente se
obtuvo un rango de éxito de un 95% comparado con el formocresol cuyos resultados exitosos
fueron menores al 87% [63]. La técnica, siguiendo con los protocolos de anestesia y
aislamiento, continua con la amputación de la pulpa coronal, y después de conseguir la
hemostasia con pequeñas torundas de algodón estériles y haciendo presión, se ajusta a una
potencia de 40% (a 12 W) el Hyfrecator Plus 7-797 (Birtcher Medical Systems, Irving, CA) y
para suministrar el arco eléctrico se utiliza un electrodo dental 705ª. Se retiran con rapidez las
torunditas de algodón que están en el diente a tratar, y se coloca el electrodo de 1- 2 mm por
encima del muñón pulpar. Se desliza el eléctrodo y se introduce en el muñón pulpar durante un
segundo y se retira, se esperan 5 segundos. Si es necesario repetir el procedimiento hasta un
máximo de tres veces. Observamos el muñón pulpar seco y oscuro, después colocamos una
curación de eugenato de zinc.
Pulpotomía con láser. Recientemente han aparecido varios artículos sobre la utilización del láser
de dióxido de carbono para realizar pulpotomía en dientes temporales. Sin embargo no han
mostrado diferencias significativas, con el uso del formocresol y su uso debido a su alto costo
solo se justifica como una alternativa ante los efectos toxicos que se puedan presentar con otras
técnicas [64].
Cuando los dientes permanentes erupcionan, no están totalmente formados, es decir están
inmaduros, presentando sus paredes radiculares muy delgadas, con una pulpa muy amplia, el
ápice radicular todavía no se ha formado, por lo que al ser afectada la vitalidad pulpar, también
se pone en riesgo su desarrollo o maduración, que es aproximadamente de un 60 al 80% con
respecto al depósito de la dentina y la longitud radicular.
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Apexogénesis o Apicogenesia
Esto involucra una remoción parcial o total de la pulpa coronal afectada, permitiendo que la
pulpa sana remanente, se desarrolle y estimule la formación y maduración apical normal.
Hidróxido de calcio. Este es medicamento mas utilizado para lograr los objetivos de este
procedimiento, el uso del hidróxido de calcio en la pulpotomía. Su uso en la pulptomía en dientes
permanentes jóvenes, fue publicada por primera vez por Kaiser en 1964 [67] y fue popularizada
mas tarde por Frank, [68], desde entonces es el material mas aceptado solo o en combinación
con otros preparados.
El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 6 y 24 meses [69],
observando el diente a intervalos de 3 meses. Los factores que influyen en el proceso son
principalmente: estado del desarrollo del diente en el momento de la pulpotomía y el grado de
inflamación pulpar.
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Conclusión
Existe una corriente de clínicos que al hacer una comunicación pulpar, recomiendan optar
inmediatamente por realizar una pulpectomía vital, ante el temor de los efectos secundarios del
hidróxido de calcio, como es la estimulación de la calcificación pulpar, lo que puede obstaculizar
un tratamiento de conductos posterior, en caso de ser necesario.
Las nuevas corrientes nos llevan a valorar más la conservación de la vitalidad pulpar, mediante
la aplicación de diferentes medicamentos, cuyo efecto y acción sobre la pulpa, han demostrado
su valor terapéutico. Sin embargo, hay que valorar su uso y aplicación dependiendo del
diagnóstico pulpar.