TEMAS DE CIRUGÍA GENERAL

CAPÍTULO DE TÉCNICA OPERATORIA

I UNIDAD: TÉCNICA QUIRÚRGICA

II UNIDAD: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Y AVANZADA
III UNIDAD: TORACOTOMÍA. DRENAJEPLEURAL. TORACOCENTESIS.
IV UNIDAD: LAPAROTOMÍA.
V UNIDAD: BIOSEGURIDAD EN CIRUGÍA.

CAPÍTULO DE CIRUGÍA GENERAL, ABDOMINAL Y ATENCIÓN DE QUEMADOS

I UNIDAD: HISTORIA DE LA CIRUGÍA

II UNIDAD: PRE Y POST OPERATORIO.
III UNIDAD: RIESGO QUIRÚRGICO
IV UNIDAD: COMPLICACIONES E INFECCIONES ENCIRUGÍA
V UNIDAD: ANTIBIÓTICOS Y ANALGÉSICOS EN CIRUGÍA
VI UNIDAD: MANEJO DEL PACIENTE EN EMERGENCIA
VII UNIDAD: CUIDADOS INTENSIVOS QUIRÚRGICOS
VIII UNIDAD: BALANCE HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDO-BÁSICO
IX UNIDAD: SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN PACIENTES QUIRURGICOS
X UNIDAD: MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO Y DEL TRAUMA CERVICAL
XI UNIDAD: MANEJO DE QUEMADOS
XII UNIDAD: CHOQUE
XIII UNIDAD: SEPSIS
XIV UNIDAD: PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL.
II EXAMEN DE CIRUGÍA GENERAL
XV UNIDAD: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA EN EL EMBARAZO Y PACIENTE QUIRÚRGICO
GERIÁTRICO.
XVI UNIDAD: ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
XVII UNIDAD: ULCERA PÉPTICA
XVIII UNIDAD: SANGRADO GASTRO-INTESTINAL
XIX UNIDAD: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL INTESTINO DELGADO
XX UNIDAD: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
XXI UNIDAD: APÉNDICE Y COLON
XXII UNIDAD: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FÍSTULAS GASTROINTESTINALES.
XXIII UNIDAD: PATOLOGÍA ANORECTAL BENIGNA
XXIV UNIDAD: ABSCESOS HEPATICOS Y CIRROSIS HEPÁTICA E HIPERTENSIÓN PORTAL.
XXV UNIDAD: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA BENIGNA DE LA VESÍCULA Y VIAS BILIARES.
XXVI UNIDAD: PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA: COMPLICACIONES Y SECUELAS.
XXVII UNIDAD: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL BAZO.
XXVIII UNIDAD: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO, PENETRANTE Y TRAUMATISMOS
VASCULARES ABDOMINALES.HEMATOMA RETROPERITONEAL.
XXIX. UNIDAD: LAPARATOMÍA DE CONTROL DE DAÑOS. REOPERACIONES EN CIRUGÍA DE
EMERGENCIA. SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
III EXAMEN DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUACIÓN CLÍNICA: En general, el riesgo general de cirugía es extremadamente
bajo en individuos sanos. Por lo tanto, la capacidad de estratificar el riesgo mediante
evaluaciones realizadas comúnmente es limitada.

Cuestionario de cribado: las preguntas de cribado aparecen en muchos formularios

estándar de evaluación preoperatoria institucional. Un instrumento de cribado
validado, derivado de 100 pacientes, comprende 17 preguntas que permitieron a las
enfermeras identificar a los pacientes que se beneficiarían de una evaluación
preoperatoria formal por un anestesiólogo (tabla 1) [1]. Las preguntas elegidas para
este cuestionario fueron ideadas para detectar condiciones preexistentes que
demostraron estar asociadas con eventos adversos perioperatorios.

Edad: Varios índices comúnmente empleados y validados consideran la edad como un

componente menor del riesgo coronario preoperatorio. (Ver "Evaluación del riesgo
cardíaco antes de la cirugía no cardíaca").

Algunos estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo de cirugía asociada
con el avance de la edad [2, 3]. En una revisión de 50,000 pacientes adultos mayores,
por ejemplo, el riesgo de mortalidad con cirugía electiva aumentó de 1.3 por ciento
para los menores de 60 años a 11.3 por ciento en el grupo de edad de 80 a 89 años [3].
Entre 1,2 millones de pacientes de Medicare sometidos a cirugía electiva, el riesgo de
mortalidad aumentó linealmente con la edad para la mayoría de los procedimientos
quirúrgicos [4]. La mortalidad operatoria de los pacientes de 80 años o más fue más
del doble que la de los pacientes de entre 65 y 69 años. Sin embargo, la edad no fue
un predictor significativo de complicaciones cardíacas después del análisis
multivariable en la cohorte de pacientes utilizados para derivar un índice de riesgo
cardíaco revisado [5].

Además de la menor influencia de la edad en el riesgo cardíaco perioperatorio, existe

una literatura más sólida que respalda la edad como un factor de riesgo independiente
para las complicaciones pulmonares postoperatorias. La edad fue uno de los
predictores más importantes relacionados con el paciente de riesgo pulmonar, incluso
después de ajustar por comorbilidades comunes relacionadas con la edad, en una
revisión sistemática [6]. (Ver "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio").

Por el contrario, algunos estudios han encontrado poca relación entre la edad y las
tasas de mortalidad debidas a la cirugía. Un estudio informó los resultados de la
cirugía en 795 pacientes mayores de 90 años [7]. Ningún paciente fue Clase I
clasificado por la clasificación de estado físico de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) (tabla 2); 80 por ciento fueron ASA Clase III o superior. A pesar
de las tasas de mortalidad perioperatoria más altas en adultos mayores, la
supervivencia a los dos años no fue diferente a la supervivencia actuarial en pacientes
emparejados que no se sometieron a cirugía [7]. Un estudio más grande de 4315
pacientes también encontró una mayor tasa de mortalidad y complicaciones
perioperatorias en individuos mayores, pero la tasa de mortalidad fue baja [8]. Entre
31 pacientes mayores de 100 años sometidos a cirugía que requieren anestesia, las
tasas de mortalidad perioperatoria y de un año fueron similares a las de los pares de
la población general [9].
Después de ajustar las comorbilidades más comunes con la edad, el impacto de la edad
en los resultados perioperatorios es modesto. Gran parte del riesgo asociado con la
edad se debe a un número creciente de comorbilidades, que pueden incluir deterioro
cognitivo, deterioro funcional, malnutrición y fragilidad [10]. Los pacientes geriátricos
pueden beneficiarse de las evaluaciones preoperatorias en esas áreas, pero la edad
no debe utilizarse como el único criterio para guiar las pruebas preoperatorias o para
retener un procedimiento quirúrgico [11]. Una calculadora de riesgo desarrollada por
el Programa de Mejora de la Calidad de la Cirugía Nacional del Colegio Estadounidense
de Cirujanos puede ser útil para evaluar el riesgo preoperatorio en un paciente mayor.

Capacidad de ejercicio: se debe preguntar a todos los pacientes sobre su capacidad de

ejercicio como parte de la evaluación preoperatoria. La capacidad de ejercicio es un
determinante importante del riesgo perioperatorio general; los pacientes con buena
tolerancia al ejercicio generalmente tienen bajo riesgo. (Consulte "Evaluación del
riesgo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca", sección sobre "Evaluación
preoperatoria inicial").

La guía del American College of Cardiology / American Heart Association sobre

evaluación cardíaca preoperatoria recomienda no realizar pruebas para pacientes con
buena capacidad de ejercicio (al menos 4 equivalentes metabólicos [MET])
independientemente del riesgo del procedimiento planificado (algoritmo 1) [12]. La
capacidad de los pacientes para gastar ≥4 MET se puede evaluar mediante
estimaciones de las actividades de la vida diaria; las actividades que gastan ≥4 METS
incluyen la capacidad de subir un tramo de escaleras, subir una colina, caminar a nivel
del suelo a 4 millas por hora o realizar trabajos pesados en la casa [12].

Alternativamente, se pueden usar escalas de actividad más formales. Un estudio

observacional de 87 pacientes encontró que, en comparación con el índice de estado
de actividad de Duke, la evaluación subjetiva por parte de los médicos generalmente
subestimó la capacidad de ejercicio [13].

En general, los pacientes sanos que pueden realizar estas actividades como parte de
su rutina diaria tienen un riesgo bajo de complicaciones postoperatorias importantes.
Esto fue ilustrado en un estudio de 600 pacientes consecutivos sometidos a cirugía
mayor [14]. Los investigadores definieron una capacidad de ejercicio deficiente como
la incapacidad de caminar cuatro cuadras o subir dos tramos de escaleras. Los
pacientes que informaron una capacidad de ejercicio deficiente tuvieron el doble de
complicaciones postoperatorias graves que aquellos que informaron una buena
capacidad de ejercicio (20 versus 10 por ciento, respectivamente). También hubo una
diferencia en las complicaciones cardiovasculares (10 versus 5 por ciento), pero no en
las complicaciones pulmonares totales (9 versus 6 por ciento).

La importancia de la capacidad funcional se confirmó objetivamente en otro informe

de 847 pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva [15]. En este estudio, la
capacidad de ejercicio deficiente, confirmada por la prueba de ejercicio
cardiopulmonar, fue un predictor más fuerte de mortalidad por todas las causas que
cualquiera de los factores de riesgo cardíacos convencionales del Índice de riesgo
cardíaco revisado.
Uso de medicamentos: los médicos deben obtener un historial de uso de
medicamentos para todos los pacientes antes de la cirugía y deben consultar
específicamente sobre los medicamentos de venta libre, complementarios y
alternativos. La aspirina, el ibuprofeno y otros medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) están asociados con un mayor riesgo de hemorragia
perioperatoria. La consulta específica sobre el uso de medicamentos complementarios
y alternativos también debe ser parte de la evaluación preoperatoria. Una discusión
detallada del manejo de la medicación perioperatoria se presenta por separado. (Ver
"Manejo de medicación perioperatoria").

Obesidad: Contrariamente a lo que se cree, en la cirugía no cardiaca, la obesidad no

es un factor de riesgo para la mayoría de los principales resultados posoperatorios
adversos, con la excepción de la embolia pulmonar. Ninguno de los índices de riesgo
cardíaco publicados y ampliamente diseminados para la cirugía no cardíaca incluye la
obesidad como factor de riesgo de complicaciones cardíacas postoperatorias.

Los estudios representativos relacionados con la mortalidad postoperatoria en cirugía

no cardíaca incluyen:

● En un estudio de control de casos emparejados de 1.962 pacientes sometidos a

cirugía no cardíaca, la obesidad no se asoció con una mayor mortalidad (1.1 por ciento
en pacientes obesos versus 1.2 por ciento en controles) [16].

● En una gran cohorte prospectiva multicéntrica de 118.707 pacientes sometidos a

cirugía general no bariátrica, la obesidad se asoció inversamente con la mortalidad
postoperatoria (odds ratio [OR] 0,85; IC del 95%: 0,75-0,99), un fenómeno
denominado "obesidad". paradoja "[17]. Los autores sugieren que el estado obeso
conlleva un grado bajo de inflamación crónica que puede ser "preparado" para
desarrollar una respuesta inflamatoria e inmune apropiada al estrés de la cirugía,
además de proporcionar una mayor reserva nutricional.

Otros estudios relacionados con las complicaciones en la cirugía no cardíaca

encontraron que la obesidad aumenta las tasas de infecciones de la herida, pero no
tiene ningún efecto sobre otras complicaciones postoperatorias excepto la trombosis
venosa profunda posoperatoria y la embolia pulmonar [6,18-23]. (Ver "Prevención de
la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos").

Sin embargo, en la cirugía cardíaca, algunos estudios han demostrado mayores tasas
de complicaciones para los pacientes obesos, incluido un aumento de la estancia
hospitalaria [24], infecciones de la herida [24,25], ventilación mecánica prolongada
[25] y arritmias auriculares [25,26].

Apnea obstructiva del sueño: dado el aumento de los riesgos de morbilidad

perioperatoria y la posibilidad de un manejo anestésico alterado, es razonable evaluar
a los pacientes para detectar la apnea obstructiva del sueño (AOS) antes de la cirugía
con uno de varios instrumentos de detección validados. La AOS aumenta el riesgo de
complicaciones médicas postoperatorias que incluyen hipoxemia, insuficiencia
respiratoria, reintubación no planificada y transferencia de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) [27]. La mayoría de los pacientes con AOS no están diagnosticados. La
prevalencia de AOS previamente no detectada es particularmente alta en pacientes
que se preparan para la cirugía bariátrica. El ASA recomienda el cribado de la OSA
antes de la cirugía no cardiaca [28]. Una discusión detallada de los riesgos
perioperatorios y el papel del cribado para la AOS se presenta en otro lugar. (Consulte
"Riesgo quirúrgico y evaluación y manejo preoperatorio"

Mal uso del alcohol: los pacientes que abusan del alcohol con regularidad tienen un
mayor riesgo de complicaciones postoperatorias [29]. En espera de más estudios, es
razonable evaluar a todos los pacientes por abuso de alcohol antes de una cirugía
mayor electiva. La detección del uso indebido de alcohol antes de la cirugía
identificará un subconjunto de pacientes con mayor riesgo de complicaciones médicas
postoperatorias. Si bien el beneficio de los programas dirigidos para dejar de fumar
antes de la cirugía no está bien establecido en la literatura, existe poco riesgo aparente
para dicha estrategia. El período preoperatorio también sirve como una oportunidad
para identificar a los pacientes que abusan del alcohol y son candidatos para la
intervención como parte del seguimiento de la atención primaria después de la
cirugía.

En un estudio de 9176 veteranos varones de EE. UU., Un cuestionario de cribado para

el uso indebido de alcohol administrado en cualquier momento dentro del año
anterior a la cirugía correlacionó con precisión el riesgo de complicaciones
postoperatorias [30]. Hubo una relación continua entre las complicaciones
postoperatorias y los puntajes de riesgo usando el cuestionario de prueba-consumo
de identificación de consumo de alcohol (AUDIT-C) (tabla 3). Las infecciones del sitio
quirúrgico, otras infecciones y las complicaciones cardiopulmonares aumentaron en
los estratos de los grupos de riesgo según los patrones de consumo de alcohol. Un
ensayo llevado a cabo de manera similar con el cuestionario AUDIT-C antes de la
artroplastia articular total reveló resultados comparables [31]. Los pacientes con
puntajes AUDIT-C altos (9 a 12 de 12 posibles puntos) dentro del año anterior a la
cirugía también tienen estancias más largas, más días de UCI y tasas de reoperación
no planeadas más altas [32].

La mayoría de los ensayos de las intervenciones para dejar de fumar se han realizado
en el entorno no quirúrgico; un pequeño estudio en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal informó un efecto beneficioso del cribado del alcohol en las
complicaciones postoperatorias [33]. Se desconoce el período óptimo de abandono,
pero se requieren al menos cuatro semanas de abstinencia para revertir las anomalías
fisiológicas seleccionadas [29].

Uso de drogas ilícitas: para proporcionar una atención perioperatoria adecuada, es útil
preguntar a los pacientes sobre el uso de drogas ilícitas [34]. Los pacientes con uso
crónico de opiáceos pueden haber desarrollado tolerancia y requerir dosis más altas
de lo normal en el período intraoperatorio y postoperatorio. Los pacientes que abusan
de opiáceos, barbitúricos o anfetaminas corren el riesgo de la abstinencia de drogas
en el período postoperatorio. (Consulte "Intoxicación y abstinencia de
benzodiazepinas" y "Abstinencia de opioides en el entorno de emergencia" y
"Abstinencia de alcohol: epidemiología, manifestaciones clínicas, evolución,
evaluación y diagnóstico").

Fumar - Evaluar el consumo de tabaco y ofrecer estrategias para dejar de fumar puede
reducir la morbilidad y mortalidad postoperatoria, ya que los fumadores actuales
tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Dejar de fumar antes de
la cirugía puede reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, y los períodos
más largos de dejar de fumar pueden ser incluso más efectivos. Se debe alentar a los
fumadores a dejar de fumar inmediatamente antes de la operación. (Consulte
"Estrategias para reducir las complicaciones pulmonares posoperatorias en adultos",
sección "Dejar de fumar" y "Descripción del tratamiento para dejar de fumar en
adultos" y "Métodos conductuales para dejar de fumar").

En cohortes y estudios de casos y controles, el tabaquismo preoperatorio se asoció

con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, que incluyen morbilidad
general (riesgo relativo [RR] 1.52, IC 95% 1.33-1.74), complicaciones de la herida (RR
2.15, IC 95% 1.87 -2.49), infecciones generales (RR 1.54, IC 95% 1.32-1.79),
complicaciones pulmonares (RR 1.73, IC 95% 1.35-2.23), complicaciones neurológicas
(RR 1.38, IC 95% 1.01-1.88), y admisión a una UCI (RR 1.60, IC 95% 1.14-2.25) [35].
(Consulte "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio", sección sobre "Fumar").

Antecedentes personales o familiares de complicaciones anestésicas: la hipertermia

maligna es una complicación rara de la administración anestésica que se hereda de
forma autosómica dominante. Debido a la morbilidad y mortalidad potencial
asociadas con esta afección, la historia preoperatoria debe incluir preguntas sobre un
historial personal o familiar de complicaciones de la anestesia.